【关键词】医院；门诊收费；资金；安全管理
中图分类号：F27文献标识码：A文章编号：1006-0278（2013）08-078-01
随着经济的发展，最近几年，医院内部门诊收费人员运用自身职权贪污医院资金的犯罪事件屡次出现。认真研究这些经济犯罪案件，能够发现主要是由于医院的管理与监督制度不健全而引起的。所以医院应该在门诊收费的财务管理与监督方面做好工作。认真监督门诊收费的每个步骤，确保收入资金的安全性，使医院免受不必要的经济损失。
医院要想做好门诊收费工作，就需要医院领导转变观念，全面做好医院的各项管理工作。不但要重视医院业务水平的提高，而且也要重视医院门诊收费工作，制定关于门诊收费的各项规章制度，严格收费管理。随着时间的推移，门诊收费工作在医院的各项工作中显得越来越重要，因此要求医院必须要采取有效的管理措施与办法。做好门诊收费工作，才能保证医院整个财务管理工作的正常运行。
一、做好与科室的沟通工作
在医院内部要做好和各个治疗科室、辅助治疗科室的沟通工作，使医院内部人员具备团队意识，加强人员之间的联系，公开门诊收费当中出现的各种问题，以取得治疗人员的理解，从而达到加强凝聚力的目的。做好这项工作，可以促进治疗人员、药房与收费人员的沟通，使医院内部工作人员之间的矛盾减少，提高医院运行的效率。
二、掌握医院的各项规定与当前医保
随着国家的进步和经济的发展，社会医疗保险、农村合作医疗、城镇居民医疗保险已深入千家万户，这就要求医院的收费人员要熟悉以上这些方面的内容与规定，对病人做好宣传工作。比如不给予报销的项目有：1.服务类：医院挂号费、病历工本费、院外治疗费、点名手术费、自己单独请的护士费等。2.非疾病类：比如各种形式的美容费用、健美费用、整容费用、日常体检费用、减肥费用等。
三、建立健全门诊收费制度
建立健全关于医院门诊的收费管理制度，制订“门诊收费制度”，严格约束收费人员的行为，制订“收费人员岗位职责”，使收费人员的收费行为更加合理规范；同时制订“收费人员缴款制度”，要求门诊收费人员定时缴款，防止一些违法犯罪行为的出现；也要制订“门诊退款制度”，严格管理退款办法；制订“现金管理制度”，保障现金的安全，防止现金亏损现象的发生；要求医院内部人员全部依据医院的各项规章制度办事，要求门诊收费人员时刻检查自己的行为，并把其纳入年终考核。
四、严格管理收入现金
医院要设置汇总会计。门诊收费人员要在当日收费完成后及时总结，并填制当日现金报表，自行签字确认，然后一并交由汇总会计进行审核。汇总会计要认真审核每一位收费人员上交的日报表，同时把日报表的数目与实际现金数目进行核对，保证帐目与现金相符。经过严格审查后予以签字确认，然后把当日所得现金存入银行，假如当天现金上交银行不能完成，就要做好现金的保管工作，并于第二天存入银行。在一星期内汇总会计要不定期检查收费人员自己存有的现金。同时医院的财务管理单位也要经常检查收费人员留存的现金。从而保证收费人员所收现金全部上缴汇总部门。
五、严格管理收费票据
【关键词】集束化干预；医护人员；职业暴露
我院是一所大型综合性三级甲等医院，其优质的医疗和服务，吸引了许多前来就医的患者，由于门诊医务人员繁忙、工作强度高、患者病情变化快且复杂、侵入性操作多，医护人员暴露于患者血液、体液的风险高，极易受到病原微生物的侵袭。此外，由于门诊量大，人流量高，设备多，还可能导致医务人员受到长期理化因素的慢性损害。因此，进行有效的干预以降低职业风险十分重要。我院门诊部于2011年开始，通过集束化干预策略来降低门诊医护人员职业暴露风险，收到较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料我院门诊总占地面积为4万平方米，诊间为126间，有门诊内科、外科、妇产科、儿科、感染科、急诊内科、急诊外科、急救中心、注射室、皮肤科、神经科、耳鼻喉科、肿瘤科、眼科、口腔科、中医科、放射科、超声影像室、心电图、检验科、核医学科、中药房、西药房、康复科、过敏反应科、体检中心、挂号室、收费处等20多个科室。医生200人，护士325人，技术员及其他辅助人员410人，年门诊量最高达到351万人次，日门诊量最高1万2千人次，年门诊手术量6万3千人次。
1.2方法
1.2.1加强培训教育和宣传。把职业安全教育及标准预防的观念作为医护人员在职培训的重要内容，使门诊每位医务人员均能牢固树立安全防范意识，从而能够严格遵守操作规程，认真执行消毒隔离制度及医护人员防护制度等。培训分为：①现场授课学习：我院医院感染科每年至少组织1次大规模临床一线医护人员进行职业安全防护相关知识的培训并进行考核。我院门诊部每月至少1次对门诊医务人员进行检查、考核。②简报学习：由医院感染科编制的《医院感染简报》，每季度全院发行1次，供各科室工作人员阅览学习：③上网学习：通过我院内部网，公布医院感染最新规范、规定及各科检查结果，并附有原因分析和持续改进措施，医务人员可以不断学习、了解医院感染新知识。提高门诊医务人员对职业暴露风险的认识。④通过专栏阅读：门诊各诊室和洗手池旁张贴《七步洗手法》，治疗室张贴《医务人员职业暴露预防与处置方案》，以方便医务人员学习阅读。特别是在发热门诊，由于人员更换平凡，我们张贴《穿戴防护用品应遵循的程序》、《隔离衣的穿脱程序》等，使医务人员通过专栏，了解相关知识，从而加强防范措施。
1.2.2建立各项管理制度和流程：
包括“门诊消毒隔离制度”、“职业安全防护管理制度”、“门诊医疗废物收集运送管理规定”、“医务人员发生职业暴露后的处理流程”、“洁净手术室卫生清洁制度”、“门诊手术室安全管理制度、“门诊手术间管理制度”、“门诊洗手及巡回护士工作流程”、“门诊连台手术及污染手术处理流程”、“门诊保洁人员管理制度”等管理制度。通过制度进行管理，使各项管理环节有章可循，逐项落实。
1.2.3集束化干预方法
1.2.3.1设备：①应用锐器盒。使用过的注射器针筒和不要分开，直接投入到锐器盒中，锐器盒内锐器不能超过2/3。禁止将锐器针头回套针帽等危险操作，禁止将锐器直接投入到垃圾袋、垃圾桶、弯盘中，以免收集过程中发生手刺伤。锐器盒由保洁公司专人回收并登记、签字。②配备充足的手套、口罩。使用防护用品可有效地预防患者血液或其他体液飞溅至眼、鼻、口，从而避免了黏膜暴露。因此，可能发生血液、体液飞溅至医护人员面部时，应戴具有防渗透功能的口罩和防护眼镜。由于接触被血液、体液污染的物品可增加感染机会，因此医务人员在进行静脉穿刺、抽血、清洗手术器械等操作以及接触患者的血液、体液等污染物时均应戴手套。在可能有血液喷溅时，要戴护目镜、防水围裙等。特别是手、皮肤、黏膜有破口者更应该注意防护，戴好手套进行操作后洗手【1】。③手消毒剂：在治疗室及每间诊室均放置手消毒剂，医务人员接触病人后随时消毒手，以保证手卫生。④尽量使用安全性能好的医疗器械。⑤电离辐射的防护：门上张贴醒目标志，设置铅屏风，工作人员穿戴防护用具。对工作人员进行合理安排，避免短期内接触大剂量的X线。对于孕期人员，应避免接触X线。
1.2.3.2设施：①安装感应式水龙头；②各科室配备带盖污物桶；③洗手池旁墙上安装壁挂式纸巾盒，随时添加手纸巾，保证充足的手纸供应。④分别在儿科门诊、肿瘤科门诊建立静脉配置中心。在肿瘤科日间门诊防止生物安全柜。由于肿瘤科日间门诊抗肿瘤药物多，护士操作时可通过皮肤吸收，同时还可将粉剂溶解产生的气雾经肺吸收。长期频繁接触会因药物蓄积作用而产生远期影响，可引起白细胞减少，导致孕期自然流产率增高而且有致癌、致畸、致突变的危险【2】，因此，建立静脉配置中心及生物安全柜，可以有效防止上述问题发生。
1.2.3.3做好医疗废物的管理。各类医疗废弃物按要求分类包装，密封后填写医疗废物交接登记本，与专职运送人员交接、签收，及时送往医疗废物固定存放点，再进行处理。加强对放射性废弃物的管理。放射性废弃物具有放射性，应装入垃圾袋，双袋密封，注明日期，严格按照国家有关标准管理。放射性废弃物不能在医院内完全自行处理，须专人负责，按国家规定，及时送往放射性废弃物处理场处理。
1.2.3.4发生职业暴露后，严格按照职业暴露流程执行。附医护人员职业暴露后处理及上报流程。
1.2.3.5污染气体和消毒剂的防护。①注意保持诊室内空气流通，如安装空调、清风，定时开窗通风换气；②配制消毒剂时要戴好帽子、口罩、手套、防护眼镜，选择高效广谱低毒或无毒的化学消毒剂；③合理安排紫外线消毒灯的消毒时间；④收集标本时须戴上手套，注意勿将防腐剂打翻。
1.2.4考核和持续改进。把工作中职业安全防护作为医务人员全面考核的指标之一。门诊每月1次对医务人员职业暴露进行动态监测，检查门诊各科室硬件配备情况，督促各科室必须保证这些硬件的配备齐全；检查并督促门诊各科室落实各项防范职业暴露的措施，对存在的问题的科室，采取持续质量改进方法进行不断改善，以避免职业暴露的发生。
2结果
应用集束法干预措施后，门诊医护人员职业暴露发生率逐年减少，操作针头所致的职业暴露逐年降低。
3讨论
医院感染是评价医院综合医疗质量的重要指标。近年来医院感染愈来愈受到广泛关注。随着医学已进入循证医学时代，医院感染的预防与控制同样需要循证医学的证据去指引。随着循证医学理念的普及，渐渐衍生了“集束”治疗的概念。我院通过近年来预防医院感染的循证医学证据所组成的“集束化策略”，积极采
取有针对性的干预策略，制定有针对性的、科学的、可行的管理方法，做到科学化、规范化、制度化管理。使得门诊医务人员职业暴露风险降低，有效保证医务人员的职业安全。
参考文献：
[关键词]质量管理；门诊；难点；对策
[中图分类号]R197.32[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2011）07（b）-183-02
门诊是医院的窗口，是连接医院和社会的桥梁，是医院工作的重要环节。门诊工作的优劣、质量的高低是医院整体技术水平的直接反映，关系到医院的声誉与效益。门诊质量内容涵盖了门诊工作质量和门诊医疗质量两部分。因此，加强门诊质量管理，构建管理长效机制，解决门诊质量管理中的难点问题，对促进门诊各项工作步入持续、快速、健康发展的良性轨道起着非常重要的作用。
1门诊工作质量管理的难点
1.1门诊人员管理难度大[1]
医生是门诊工作的主要技术力量，绝大多数医务人员是由各临床和医技科室派出，人员经常轮换，流动性大，给门诊管理带来了难度。另外，出诊专家人员，由具有丰富临床经验和处理疑难杂症能力的退休专家和具备副主任医师以上资格的人员构成，前者由于退休人员难以纳入院一科两级管理体系，其到诊率不能得到有效保证，后者由于这些人员不仅担任科室领导职务，还要承担科室临床、教学、科研工作，甚至还要到外地出差开会或到外院会诊等，造成停诊或不能在规定的时间内出诊。此外，门诊护理人员大多是从地方招聘，门诊护理技术岗位又远不如临床科室，造成护理队伍不稳定，也为门诊人员的管理增加了难度。
1.2科室间、专业间协作与沟通渠道不畅造成门诊工作组织协调难
门诊是由多科室、多部门组成的综合体，诊疗工作涉及临床、医技、医药、护理、医院管理、电子技术等多个学科领域。参与门诊工作的人员分属不同的科室，具有不同的专业性，因此，要做到具有统一的工作标准和质量要求比较困难，尤其是在科室间、部门之间的工作协调上，缺乏统一和规范，容易造成相互推诿、扯皮、配合较差的现象。
1.3就诊环境与患者需求不协调
良好温馨的就诊环境是影响患者对门诊质量感觉的重要因素之一，包括硬环境和软环境两方面。硬环境是指建筑设计、绿化建设、医疗设备装备等可以直观看到和评价的，但受场地和资金的影响，门诊硬环境从根本上不能得到彻底改善，造成门诊流程上的不顺畅，增加了患者就诊的时间，降低了门诊工作的效率。软环境是指患者在就诊过程中所感觉到的一种氛围和待遇，包括就诊的环境卫生、路线设计及医护人员的工作态度等。由于环境卫生由保洁公司承担，门诊部只能负责加强监督；而医务人员大多隶属各科室，其门诊工作考核、评价也由各科室负责，这也给门诊的工作管理造成被动。
2门诊医疗质量管理的难点
2.1医疗质量监控难
由于门诊医师多采取定期轮换的方式，对于就诊的患者，尤其是多次复诊的慢性疾病患者，先后经过不同医师诊治，客观上增加了接诊医师对全面了解患者诊治全过程的难度，同时也造成了门诊患者医疗质量缺乏系统性、连续性[2]，加之门诊患者流动性强，在门诊诊断与出院诊断符合率、三次门诊确诊率、误诊率等方面不能进行有效地监控。
2.2门诊诊疗工作的时效性与医疗质量存在矛盾性
在门诊工作的8h内，患者就诊数量具有不可预见性，而且需要很强的时效性。有的医师上午接诊30人次，在有限的时间内，要处理好每一位患者，特别是疑难患者，要完成从询问病史、体格检查、分析病情、书写门诊病历、作出诊断、治疗方案、处理意见，并解答患者提问及要求等，是一项紧张的脑力和体力劳动，因此，在有限的时间内，既要完成对患者的接诊，又要保证医疗质量，导致诊疗工作的时效性与医疗质量的矛盾性成为门诊管理的又一难点问题。
2.3门诊医疗文书质量不高
门诊医疗文书作为门诊各项医疗活动的信息载体，综合体现了患者整个诊疗过程，同时也是保护医师与患者重要的法律依据。由于门诊受客观因素影响，患者较多时，为了保证完成诊疗工作，医师就会加快诊疗过程的节奏，缩短每个患者的就诊时间，存在问诊简单，简化体检过程，诊疗处置不全面，病历、处方书写不规范等问题，影响了门诊医疗文书的完整性和系统性，如何提高门诊医疗文书质量，是门诊工作常见却不容易解决的难点问题。
2.4门诊患者投诉多
由于患者来自四面八方，他们各人的职业、身份、性格、文化程度、生活经历等个体差异，加之所患疾病不尽相同，病种构成比较复杂，各人就医心态表现不一，门诊就诊时间又相对集中，在就诊过程中，因为就诊流程的不便，或对医疗质量和对医务人员态度不满，易产生纠纷，导致患者投诉。
3对策
3.1建立门诊出诊医师的全程管理制度
由于门诊医师出诊经常轮换，为管理带来了一定的难度，所以，应对门诊出诊医师，包括出诊专家，医院要建立和完善全程管理制度。
3.1.1门诊医师准入制度应明确出诊医师资质、行医年限等，由医院相关职能部门（我院为医疗科）建立审批制度，经审批后获得出诊资格。
3.1.2出诊人员相对固定原则上内科出诊医师门诊时间不少于1年，外科不少于半年。尤其是在节假日期间，加强门诊力量，实施医师首诊负责制，确保诊疗活动的安全有序。
3.1.3建立停/出诊管理制度对于因故不能按规定出诊的医师或专家应由相关职能部门审批后执行，停诊通知时间至少要提前1个工作日，当天专家无法出诊时，科室尽量安排相应技术资格的医师顶替，并向患者公布。
3.1.4实施奖惩制度将出诊医师的工作质量、服务质量、停诊率等与相应的绩效挂钩，充分调动各类人员在门诊工作的积极性。
3.1.5充分发挥门诊导医与分诊护士作用门诊护理人员与出诊医师相互配合，在导医分诊的过程中，了解患者基本病情并进行有效交流，提前解决部分问题，如测血压、心率，了解药物过敏史等，密切配合做好医师的助手，协助医师完成门诊诊疗工作。
3.2强化门诊部职能作用，做好工作组织协调
门诊工作中，门诊部对各个环节的组织、协调和质量监控起着重要作用，尤其是在出诊力量协调、科室间、专业间的会诊，以及解决门诊患者的投诉上，要发挥主观能动性。
3.2.1加强疑难患者会诊管理会诊和病例讲座是个体医疗行为的完善和补充，随着医疗技术的发展，专业分工越来越细，门诊工作也必须依靠多种专业科室和技术人员密切配合集体完成，实现早期正确诊断和及时准确处置。医院应建立门诊疑难病例会诊制度，对患者2次来院不能确诊的疑难患者，门诊部组织相应科室和专家进行会诊，必要时组织远程会诊，切实为患者解决医疗问题。
3.2.2及时解决患者投诉问题在接待患者来访和投诉中，大多数是对医疗质量或对医务人员态度的不满。对此，门诊部管理人员应采取主动态度，不回避矛盾，要尊重和理解患者，每月对门诊患者进行满意度调查，内容涉及服务态度、合理用药、门诊流程等，根据患者真实的感觉，作出客观分析，针对患者所反映的问题、意见和建议，制订整改措施，不断提高门诊服务质量。
3.2.3协调解决和分流高峰时段就诊患者门诊部随时注意门诊量的变化，在专科患者较多时，应及时与病房医师联系，加强门诊力量，化解诊疗工作的时效性与医疗质量之间的矛盾。根据门诊工作的特点，及时对门诊量的季节性变化进行分析，合理安排人力，在门诊高峰季节，提前做好安排，回避供需矛盾[3]。
3.3门诊服务重心前移，有效提高医疗质量
目前，各医院门急诊体制不尽相同，不少医院把急救工作从医院门诊部分离出来。因此，作为医院门诊发展趋势应把工作重心前移，即：把以一般诊疗为主要工作改向以院前急救和重症监护为主要工作，增加院前抢救现场的技术人力、设备仪器，使患者在院前现场基本脱离危险期后再接到医院救治[4]，较大地提高了医疗质量和专科救治水平。目前，我院尝试将急诊心血管内科和急诊神经内科的门诊服务重心前移，建立患者就诊绿色通道，取得了较好效果。
3.4充分利用电子信息，把好门诊医疗文书质量关
在对门诊进行基础医疗质量检查过程中，每月定期抽查病历、处方的质量及各种大型检查的阳性率，并与奖罚挂钩。目前，我院采用的军字一号工程系统，从挂号至患者离院全部实行数字化管理，尤其是门诊医师工作站的应用，在网上既能实现对门诊医师的医疗文书有效地检查监控，使门诊文书质量更加科学、系统、完善，促进了门诊基础医疗质量的提高。
3.5以患者为中心，加大对门诊投入力度
及时、准确、安全、有效的诊疗效果，是医疗服务质量的基本要求，要保证基本要求的实现，就要改善患者的就诊条件和就诊环境，简化就医程序，缩短候诊时间，医院要在人、财、物等方面加大投入，处处体现对患者的人文关怀，尽可能为患者就医提供便捷、高效、优质的医疗服务[5]。
总之，目前门诊质量管理的方法有很多种，如门诊医疗质量经验管理法[6]、门诊医疗指标管理法、ISO9000-ISO9400指标管理法等，这些方法的运用都是为了保证门诊医疗质量的提高。针对门诊质量管理的难点，找出解决的途径，建立完善的质量保证体系，使全员、全部门都成为质量管理的直接参与者，门诊质量才能得到有效提高，患者与医院才能获得双赢。
[参考文献]
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[5],李长芳.强化门诊人性化服务提高患者满意度[J].中国现代医生,2010,48(22):109-110.