【摘要】目的评价乳管镜定位超声引导下真空辅助空芯针微创旋切乳管内病灶的临床应用价值。方法
回顾性分析19例在乳管镜下发现乳管内隆起性病灶的乳头溢液患者，在乳管镜定位联合超声引导下，采用真空辅助空芯针微创旋切乳管内病变。结果
19例患者均找到乳头状病灶，导管内癌2例，导管内乳头状瘤16例，乳头状瘤病2例，导管内乳头状增生1例。肿瘤切除准确率达100%。结论乳管镜定位联合超声引导下真空辅助空芯针微创旋切手术定位准确，组织损伤小，病理取材方便，术后美观效果好，是目前乳管内病灶切除的可靠方法。
【关键词】乳管镜乳管内隆起性病灶真空辅助空芯针活检超声引导
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.11.014
乳头溢液是乳腺疾病三大症状之一，是乳管内病变的早期表现，乳管镜是病理性乳头溢液的首选检查方法。我们从2008年2月~2012年2月间对19例乳管镜下乳腺导管内隆起性病灶经乳管镜定位在超声引导下行真空辅助空芯针微创旋切手术，现将结果报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
我院乳腺外科从2008年2月~2012年2月间进行纤维乳管内视镜检查发现乳管内隆起性病灶19例，均为单发病灶，年龄26~53岁，平均40.0岁；乳头溢液时间最长3a，最短3d，平均2.3个月；19例均为单侧溢液，单孔性溢液16例，2孔性溢液2例，3孔溢液1例；新鲜血性溢液3例，陈旧性血性溢液3例，浆液性溢液13例。术前全部病例均行乳腺高频超声检查，6例血性溢液患者经乳腺高频X线检查，均无阳性发现。
1.2病灶定位
手术中用2%的利多卡因0.3~0.6ml行乳管内麻醉后，采用注水法进行纤维乳管镜检查，发现病灶后，退出镜身，扩张乳管后将乳管镜连接硬性外鞘管再次插入检查，使病灶位于乳管镜前端，留置乳管镜在乳管内定位。病灶距乳管开口距离2.0~5.0cm，平均3.5cm，病灶位于主乳管5例，一级乳管11例，二级乳管2例，三级乳管1例。
1.3手术方法
乳腺导管内病灶经乳管镜定位在超声引导下真空辅助空芯针微创旋切手术可分为顺行手术法和逆行手术法两种，两种手术方法只是切口位置不同，逆行手术法切口取乳管镜前方延长线上，距乳管内病灶约2.0~4.0cm处；顺行手术法切口取乳晕边缘，在乳管镜两侧3点钟或9点钟位置，两者切口长约5.0mm。用1%的利多卡因（0.1%肾上腺素）10~20ml局部浸润麻醉后，插入已联接外鞘管的乳管镜使病灶位于乳管镜前端定位，显示屏上显示病灶，手持法固定乳管镜避免镜身移位，经切口刺入微创旋切空芯针，在超声引导下使旋切空芯针位于乳管镜下方，使空芯针凹槽置于乳管镜前端病灶下方，逐条旋切乳管镜前端病灶区域组织，术中超声和乳管镜同步监测旋切过程，仔细检查旋切下的每条组织标本，病灶较大时可在标本中直接发现肿物，所有组织条送病理检查，术后可再次乳管镜检查，观察到病变组织已被切除。
2结果
全部病例标本病理均可找到乳头状病灶。19例中导管内癌2例，导管内乳头状瘤14例，乳头状瘤病2例，导管内乳头状增生1例。2例导管内癌患者进一步行保乳手术治疗。全部患者术后1年随访复查，患侧乳房无乳头溢液，乳腺超声检查未见复发。
3讨论
乳腺导管内病变是导致病理性乳头溢液最常见的原因，导管内乳头状肿瘤占35%~48%，乳腺癌占10%~15%［1-2］,尤其是乳头血性溢液患者中4%~31%最终诊断为乳腺癌。导管内乳头状瘤及导管内乳头状瘤病并称为导管内乳头状肿瘤。虽然两者都是良性乳腺肿瘤，但有报道导管内乳头状瘤癌变率为1.1%~28%［3-4］，导管内乳头状瘤病癌变率达10.70%~11.11%［5］，因此需要积极治疗。在我们的研究中，19例病例中除2例导管内癌，16例为导管内乳头状瘤，2例为乳头状瘤病。这些隆起性病灶均有手术的必要。然而这些隆起性病变初期仅有1~3mm大小，难以被传统的乳腺检查手段发现。乳腺超声、乳腺X线检查的敏感性与病灶大小显著相关，超声对2mm以下病变基本无法探及［6］。乳管造影对乳管内疾病的准确诊断率仅为59.5%，乳头溢液涂片细胞学检查的准确率也不到60%。这些检查方法均不能直观地反映病变情况，对乳管内微小病变的诊断敏感性极其有限。同时乳管内微小病变发展到能被影像学检查发现、甚至可被扪及的乳房肿块，常常需要数年至十数年的时间。而早期发现、早期诊断不仅可以挽救生命，更涉及能否保留乳房，以及避免化疗、放疗带来的损伤，意味着更好的治疗效果及更高的生活质量。乳管镜的发明为早期发现乳管内病变创造了条件，乳管镜直接进入乳管内观察，为乳头溢液患者提供了直视下发现及观察乳管内微小病变的检查方法。乳管镜对乳头状瘤和导管内癌的诊断符合率可高达89.29%和90.91%，明显优于超声检查（67.86%和54.55%）［6］、乳管造影（88.4%和84.6%）［7］和乳头溢液涂片细胞学检查（20%和75%）［8］。因此成为病理性乳头溢液的首选检查方法。
乳管镜发现导管内病变仅是早期诊断的第一步，更重要的是如何取出病变组织以获得病理诊断。目前临床上最常用的方法是在发现病变的乳管内注射亚甲兰示踪，行选择性溢液乳管所在腺叶切除术，完整切除病灶乳管所在腺叶。该手术切除范围较大，而乳管内乳头状瘤病变直径仅1~3mm，在手术切除的大体标本中常常找不到病灶，病理取材时极易遗漏而出现假阴性结果。自乳管镜发明以来，临床医生就在努力探索利用乳管镜直视的优点帮助取出病变组织的方法。1991年MAKITA等［9］在乳管镜直视下利用安装在其前端的空芯针在病变部位刮取组织活检，组织损伤小，但手术成功率有限，所取出的组织量少，病理检查成功率低。2000年，SHEN等［10］在乳管镜发现乳管内肿物后，将外套管与乳管镜一起插入病变乳管内直至病灶部位，退出乳管镜，将外套管向病灶方向推进，旋转外套管切割病灶，然后将空针筒连接至外套管吸出标本，这种方法创伤虽小，但标本量仍较少，并存在无法取出标本的可能。在乳管镜下发现肿物后，刘慧民等［11］利用乳管镜的冷光源在术中直视下定位病变位置，获得了满意的效果，提高了肿瘤切除率和病理诊断率，同时也减少了组织损伤。但由于光线的弥散特点，难以做倒病灶的精确定位，特别是病灶位于深部时，病理检查漏诊率仍然较高。
为进一步指引病理取材，1999年,DOMINGUEZ-CUNCHILLOS等［12］经纤维乳管镜外套管插入金属丝引导定位，更准确地切除病变部位。其后蒋宏传［13］、马宏民等［14］同样在乳管镜引导下将带钩的定位导丝经外套管留置于病变所在部位，导丝固定后位置不易移动，手术中在定位导丝的牵引下，有指向性切除病变组织。病理取材时定位导丝倒钩所在位置即为病灶部位，进一步提高了病理诊断的准确率，减少了漏诊。但定位导丝的缺陷在于导丝质地细软，手术过程中不易触及，切除的组织块仍较大，同时导丝在手术过程中由于牵拉也可能出现移位。
2007年，郝经光等［15］在乳管镜下发现肿物后，通过乳管镜注水口向导管内注射凝胶，起占位效应，通过B超下乳腺内定位凝胶位置即为病灶位置。然后采用Mammotome旋切刀在超声引导下精确切除病灶。但凝胶在手术过程中可能出现移位，尤其是术中挤压后凝胶容易弥散，影响定位的准确性。
我们利用乳管镜镜体本身在超声下显示出双线征的特点，采用真空辅助空芯针微创旋切系统在超声引导下切除病灶，手术的过程中可对切除的每条组织标本进行仔细检查，有时可在标本中直接发现肿物。术中超声可同步定位乳管镜和微创旋切刀所在部位，直观地指示手术切除范围。同时使用乳管镜和超声监测手术过程，保证病灶被完整切除。采用乳管镜、超声、真空辅助空芯针微创旋切系统联合定位的方法切除乳管内病灶，定位准确可靠、切除范围小，肿瘤切除活检率达100%，术后病理医生取材方便，可防止误诊、漏诊。该术式应注意以下几方面：①对于乳管内单发病变或病变较局限的患者，可使用真空辅助空芯针微创旋切切除病灶；②对于乳管内多发病变或弥散性病变，微创旋切术仅是活检的方式，不能以此取代进一步的手术治疗；③手术过程中注意调整乳管镜、空芯针、超声探头三者的位置，保持空芯针的旋切过程一直在超声的监测下进行，逆行法手术过程中要注意适时将乳管镜回退少许，避免乳管镜身被吸入空芯针凹槽而损坏乳管镜或空芯针;④外鞘管属于硬性金属管，通过推移外鞘管可以更容易在超声下同时显示乳管镜身和空芯针，也可避免旋切空芯针对乳管镜的损伤;⑤该手术切口仅0.5cm，术后美容效果好，手术瘢痕小，真正达到了微创和美观的效果。
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1.EUS对胰腺肿瘤的早期诊断
EUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在EUS声像图上多表现为低回声的实质性肿块伴周围正常结构层次的破坏，内部可见不规则的斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙不规则，典型者呈火焰状〔1〕；而小胰癌在EUS声像图上亦多表现为低回声，但大多内部回声规则，边缘不清。Nakaizumi等〔2〕报道EUS诊断胰腺癌明显优于体表B超(US)及CT，经手术证实诊断正确率分别为95%，78%，65%。病灶小于2.0cm的7例(88%)，US检查出5例(63%)，而CT仅检查出3例(38%)。可见病灶直径越小，胰腺癌越早期者EUS越显示其优越性。所检出的病灶直径小于2.0cm的7例小胰癌的EUS声像图71%表现为低回声，29%为等回声；57%内部回声规则，57%肿块边缘不清。Furukawa等〔3〕报道对31例直径小于2.0cm的小胰癌的诊断中，EUS的准确率为73.7%，较US，CT高(均为64.5%)。究其原因，US受腹壁脂肪、胃肠积气影响而显示不清；CT扫描因为小于2.0cm的小胰癌一般不引起胰腺外形的改变而检出率较低。
EUS能显示胰实质或胰管系统内5mm大小的肿块，敏感性很高，且能显示小胰癌的淋巴管转移。Palazzo等〔4〕报道EUS对胰腺癌侵犯门静脉的诊断明显优于CT及US，敏感性分别为100%，71%，17%。而Nakaizumi等〔2〕认为EUS诊断胰腺癌侵犯门静脉和脾静脉的敏感性在病灶小于3.0cm时为92%，100%，要优于病灶直径大于3.0cm时的60%，57%)。
肿瘤形成性胰腺炎是胰腺炎的一个少见类型，易与胰腺癌混淆，但EUS对胰腺炎患者胰腺中异常的肿块有很高的敏感性。Barthet等〔5〕报道对85例可疑并发胰腺癌的胰腺炎患者行EUS检查，其中5例阳性，临床上都有黄疸、消瘦，腹部平片上有钙化点，其中3例经组织学证实为胰腺癌，表现为低回声灶，边缘不规则，粗糙，钙化点局限在低回声周围；2例为假阳性，其余80例经随访没有胰腺癌的发生。EUS诊断肿瘤形成性胰腺炎总敏感性为100%，但其阳性预期值较低，仅为60%。
EUS对胰岛细胞瘤的早期诊断：胰岛细胞瘤系来源于胰岛B细胞的肿瘤，可分布于整个胰腺，通常直径小于2.0cm。US，CT及MRI由于分辨率的限制往往不能早期发现及定位诊断，但EUS却有其优越之处。有报道在CT及US均为阴性而EUS有80%的阳性率。胰岛细胞瘤在EUS声像图上表现为低回声团块；诸家报道它的诊断正确率在57%到90%之间，与肿瘤的位置大小有关。Shumacher等〔6〕报道14例胰岛细胞瘤，6例位于胰头，检出5例(83%)；8例位于胰尾，只检出3例(37%)。其中瘤体最小的仅为0.95cm×1.1cm。
2.IDUS对胰腺肿瘤的早期诊断
IDUS对胰腺癌的早期诊断：胰腺癌在30MHzIDUS的超声图像一般分为两型；一为分化较好的管状腺癌，表现为低回声灶，外伴强回声区，正常胰实质图像消失；二为乳头状腺癌，表现为胰管内病灶呈高回声，胰实质正常网状图像存在。IDUS能准确地探及小胰腺癌的位置及大小，明显优于US、CT和ERP等。Furukawa等〔7〕报道20例胰腺癌中乳头状腺癌2例，US、CT和ERP均未能检出，而IDUS则清晰地显示肿瘤位置、大小及胰管内扩散的程度；而对于3例直径小于2.0cm的管状腺癌，US无一显像，CT发现1例，ERP发现2例，而EUS及IDUS均全部显像。直径大于2.0cm的肿瘤中，几种方法的敏感性较为接近，分别为100%，80%，80%，93%，100%。IDUS对引起主胰管局部狭窄的胰腺癌的诊断也明显优于EUS、CT、ERP。Furukawa〔8〕报道其敏感性、特异性分别为IDUS(100%，91.7%)、EUS(92.9%，66.7%)、CT(64.3%，66.7%)、ERP(85.7%，58.3%)。
IDUS对粘液囊腺瘤的早期诊断：粘液囊腺瘤分主胰管型和分枝胰管型，前者为扩张的主胰管伴乳头状瘤，后者为扩张的主胰管伴囊肿形成。由于粘液囊腺瘤的胰管内充满粘液，故US、CT、ERP及EUS难以准确判断肿瘤的范围和评价其恶性程度，但IDUS能直接插入胰管而不会受其影响，能准确反映肿瘤大小及其对胰实质的侵犯。Taki〔9〕等报道66例粘液囊腺瘤中56例为分支胰管型，在IDUS图形上表现为不规则无回声区取代正常网状结构，部分肿瘤的囊壁上有高回声结节，此结节可作为手术的指征；32例手术病理证实囊腺瘤15例，其中13例为IDUS所检出；胰腺癌3例则全部诊断正确，敏感性和特异性分别为(87%、100%)，(100%、100%)，IDUS对该高回声结节的敏感性和特异性均达100%，而EUS仅仅为(47.2%、72.7%)。
IDUS对胰岛细胞瘤的早期诊断：IDUS对胰岛细胞瘤也有特征性的声像图，表现为主胰管周围散在的局限性微小高回声团块，Yasuda等〔10〕报道7例胰岛细胞瘤，直径均小于2.0cm。3例位于胰头，检出3例(100%)；4例位于胰尾，检出3例(75%)。IDUS均能对其准确定位并能对胰腺部分切除的可能性作出相应的评价。
3.EUS-引导下FNA对胰腺肿瘤的早期诊断
EUS-引导下FNA正越来越多地应用胰腺肿瘤的诊断，它不仅准确、安全而且经济。Chang等〔11〕报道47例因无痛性梗阻性黄疸，或上腹痛伴体重减轻，或自发性腹膜炎而怀疑胰腺癌经EUS检查发现有团块影者行EUS-引导下FNA检查，结果全部穿刺成功，100%有足够的样本，经病理检查胰腺癌25例，胰岛细胞瘤1例，淋巴瘤1例，10例有不典型细胞增生，10例无恶性细胞。该检查对胰腺肿瘤的敏感性、特异性、阳性预计值分别为64%、100%、100%、16%；仅一例出现发热(2%)。Kenneth等〔12〕报道44例患者行EUS-引导下FNA检查，其敏感性、特异性、准确性分别为92%、100%、95%，结果27%患者避免手术，57%患者避免更深入的检查或治疗，68%改变临床决定。
4.ECDUS对胰腺肿瘤的早期诊断
ECDUS是将EUS与彩色多普勒超声技术相结合的一项新技术，能描出肿瘤内部及其毗邻血管的血流，对肿瘤的大小、性质、侵犯周围脏器的情况作出评价。富山等〔13〕报道94例胰腺肿瘤行ECDUS检查，发现对胰腺内分泌肿瘤的血流描出率达100%；而肿瘤形成性胰腺炎及浆液囊腺瘤的血流描出率较低，仅为66.6%；胰腺癌则更低，仅为37%。ECDUS在对内分泌肿瘤的诊断中，敏感性、特异性均较CDUS、CT、ERP高，分别为ECDUS(100%、100%)，CDUS(86%、29%)，CT(71%、71%)，ERP(0、0)。
5.三维腔内超声对胰腺肿瘤的早期诊断
随着超声技术日臻完善，利用先进电脑软件可对腔内超声提供的声像信息进行三维影像重建，重建图像清晰直观立体感强，较易确定病变的形态特征，各结构的空间位置关系，浸润程度，扩散方向等等，为胰腺肿瘤早期诊断开辟了更广阔的天地。
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【摘要】
目的探讨微探头内镜超声（EUS）对食管黏膜下肿瘤（SMT）行内镜治疗的指导意义。方法食管SMT患者31例首先行微探头EUS检查判断病变的起源层次，然后采用高频电圈套器切除术、内镜黏膜切除术（EMR）以及囊肿穿刺术给予内镜下治疗。切除标本进行病理学及免疫组化检查。结果经微探头EUS诊断31例食管黏膜下肿瘤均起源于黏膜肌层或黏膜下层，其中平滑肌瘤或间质瘤27例，囊肿4例。27例平滑肌瘤及间质瘤中，21例采用高频电圈套器切除术，6例采用EMR方法切除；24例一次切除成功，3例加用热活检钳治疗。无穿孔并发症。4例囊肿中3例成功行内镜下穿刺治疗术，1例穿刺失败，改用高频圈套器切除术。内镜治疗取得26例标本，病理组织学结合免疫组化诊断为平滑肌瘤23例，间质瘤1例，恶性间质瘤1例，慢性黏膜炎症1例。病理与EUS诊断符合率为92.8%。结论微探头EUS对食管SMT有良好的判断价值，可以提高内镜治疗的安全性。
【关键词】食管黏膜下肿瘤内镜超声检查术内镜治疗
Abstract:ObjectiveToinvestigatethesignificanceofminiprobeendoscopicultrasonography(EUS)intheendoscopictherapyofesophagealsubmucosaltumor(SMT).Methods31patientswithesophagealsubmucosaltumorsunderwentminiprobeEUSexaminationfordiagnosisofthelayersofdiseasedtissues，followedbyendoscopictreatmentsincludinghigh-frequencysnarecauterization，endoscopicmucosalresection(EMR)andcentesisofcyst.Thepostoperativespecimenswereperformedforhistopathologicalandimmunohistochemicalexaminations.Results31casesofSMTdiagnosedbyminiprobeEUSwerederivedfrommuscularismucosaorsubmucosa，ofwhich23caseswereleiomyomasorstromaltumorsand4werecystsbyEUSdiagnosis.Ofthe27leiomyomasorstromaltumors，21casesweremanagedwithsnarecauterizationand6withEMR.24caseswerecompletelyresected，and3caseswereremovedbyadditionalmethodofhotbiopsyforceps.Therewerenocomplicationsofesophagealperforationinallcases.Ofthe4cysts，3weresuccessfullypuncturedbyendoscopybut1wasfailurewhichwasresectedbysnarecauterizationinstead.Thespecimensforendoscopictherapywereobtainedin26patients.Histopathologicalandimmunohistochemicalexaminationsconfirmed23casesofleiomyomas，1caseofstromaltumor，1caseofmalignantstromaltumor，and1caseofchronicmucosalinflammation.ThecoincidencerateofdiagnosisbetweenminiprobeEUSandpathologywas92.8%.ConclusionMiniprobeEUSisofconsiderablevalueinthediagnosisofesophagealSMT，anditcanenhancethesecurityofendoscopictherapy.
Keywords：esophagus;submucosaltumor;endoscopicultrasonography;endoscopictherapy
食管黏膜下肿瘤（submucosaltumor，SMT）的性质及起源层次在普通胃镜下难以判断，这给内镜下治疗带来了困难和风险，盲目切除SMT易于发生穿孔及大出血等并发症。内镜超声检查（endoscopicultrasonography，EUS）可以很好地解决上述难题。近年来，我们对31例食管SMT患者应用微探头EUS来辅助SMT的内镜治疗，收到了良好效果。
1资料和方法
1.1临床资料经胃镜检查发现的食管隆起性病变31例，均为我院2006年3月—2008年7月住院患者。所有病例全部进行EUS检查均诊断为起源于黏膜肌层或黏膜下层的食管SMT，除外起源于固有肌层的SMT。31例患者中，男性18例，女性13例，年龄28～76岁，平均年龄48.3岁。食管上段病变7例，食管中下段病变24例。
1.2方法
1.2.1微探头EUS检查方法应用OlympusGIF-240型电子胃镜、OlympusEU-M30超声系统、MH-240型超声微探头（频率为20MHz），采用脱气水充盈法检查。术前按胃镜检查要求常规准备。胃镜检查确定食管隆起性病灶后抽吸食管腔内气体，用注水器注入纯净水，使病灶完全浸入水中。自活检孔插入超声微探头，抵达病变部位，转换超声图像，同时观察内镜与超声图像。观察病灶的起源层次及性质，并测量其最大直径。
1.2.2内镜治疗方法直径1cm、向食管腔内隆起明显的SMT采用内镜黏膜切除术（endoscopicmucosalresection，EMR）予以切除：黏膜下注射1∶10000肾上腺素生理盐水使病灶充分隆起后高频电圈套器切除。切除标本经内镜取出送病理检查。少数病例内镜下切除后创面有少量组织残留，用高频电热活检钳夹除。EUS诊断为囊肿的病例行内镜下穿刺治疗术。
术中部分病例有少量出血，处理方法：应用钛夹法、黏膜下注射法或局部去甲肾上腺素喷洒法进行止血治疗。局部创面较大、较深者给予钛夹封闭。
2结果
2.1微探头EUS探查结果与内镜下治疗情况31例食管SMT患者中，微探头EUS诊断为起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤或间质瘤27例，来源于黏膜下层囊肿4例，直径0.4～2.0cm。4例微探头EUS诊断为囊肿的病灶行内镜下穿刺治疗术，其中3例成功，1例穿刺未获成功，改用高频电圈套器直接切除后病理证实为食管平滑肌瘤。其余27例患者中，21例采用高频电圈套器直接切除，6例采用EMR方法切除；24例一次切除成功，3例有残留组织加用热活检钳治疗。切除标本常规送病理检查，其中2例切除标本未能取出。5例患者应用钛夹止血或封闭创面，6例行黏膜下注射法，5例行局部去甲肾上腺素喷洒法进行止血治疗。
2.2内镜治疗术后情况3例术后有少量黑便，10例术后有胸骨后疼痛、烧灼感，给予奥美拉唑或泮托拉唑常规剂量静脉输注后，3～5天症状皆缓解，黑便消失。无穿孔并发症。
2.3病理检查结果内镜切除标本的组织病理学特征为：平滑肌瘤以梭形细胞或上皮细胞为主要，与间质瘤鉴别困难而不能确定组织来源时，进行免疫组化CD117、CD34、S-100、Desmin、平滑肌肌动蛋白（SMA）等染色。以CD117、CD34阳性，且S-100、Desmin、SMA阴性诊断为间质瘤，CD117、CD34为阴性，Desmin、SMA阳性，结合组织形态学诊断为平滑肌瘤。26例标本中，病理检查诊断为平滑肌瘤23例，间质瘤1例，恶性间质瘤1例，慢性黏膜炎症1例。病理与EUS诊断符合率为92.8%。
3讨论
3.1EUS对食管SMT的诊断价值EUS具有内镜直视检查及超声扫描的双重优点，能将消化道管壁分为5层结构，目前已成为判断SMT的性质及起源层次的最佳方法。微探头EUS具有高频率的特点，比专用超声内镜分辨率更高，更适合于较小及浅表病灶的检查。起源于黏膜肌层的食管SMT往往较小，应用微探头EUS的脱气水检查法可以较好地显示出来。我们在对食管隆起性病变的检查中，可以判断0.4cm大小SMT的性质及起源层次。但微探头EUS在显示较大病灶以及较深层次结构时远处回声衰减明显，不易观察到病灶的全貌。由于本组资料均为黏膜肌层及黏膜下层的食管SMT，故微探头EUS的这一局限性未产生影响。
3.2食管SMT的病理学特征近年认为消化道间叶源性肿瘤以间质瘤为最常见，在食管以平滑肌瘤为最多。平滑肌瘤与间质瘤在组织学及大体形态上难以区分，多以梭形细胞为主，两者的鉴别主要依靠免疫组化检查［1］。本组资料中组织病理学不能明确鉴别的病例，均行免疫组化CD117、CD34、S-100、Desmin、SMA等染色，结果显示食管黏膜肌层来源的SMT23例为平滑肌瘤，1例为良性间质瘤，另1例为恶性间质瘤。
3.3常见食管SMT在EUS下的声像表现间质瘤或平滑肌瘤位于黏膜肌层或固有肌层，呈低回声改变，边界清楚，内部回声多均匀。间质瘤与平滑肌瘤在EUS的表现上难以区分，有学者认为平滑肌瘤回声较固有肌层回声稍低，而间质瘤则稍高，但实际EUS检查中往往难以准确判断［1-2］。囊肿位于黏膜下层，呈无回声改变，有时与血管瘤鉴别困难，需与胃镜检查结合进行判断。脂肪瘤为SMT中回声最高的病变，多位于黏膜下层。本组1例食管平滑肌瘤回声较低，EUS误诊为囊肿，穿刺失败后，经内镜切除送病理检查确诊，原因为在判断EUS图像的低回声与无回声上存在偏差，与术者早期开展EUS的经验不足有关。另外，EUS对间质瘤的良恶性判断特异性不够高［3］。一般认为，病变较大、边界不清楚、内部回声不均匀或囊样改变者恶性可能性大；反之，病变较小、边界清楚、管壁层次清楚、回声均匀者多为良性。良恶性的鉴别常常需要手术或内镜切除标本来确定。我们在内镜下治疗1例恶性间质瘤，EUS图像为稍不均匀的低回声，病变直径约2cm，来源于黏膜肌层或黏膜下层，采用黏膜下注射后圈套切除的方法成功切除肿瘤，病理及免疫组化检查皆证实为恶性间质瘤。患者本人及家属考虑年龄大而放弃追加手术，3个月后复查胃镜见愈合的溃疡面，目前仍在密切随访中。
3.4食管SMT内镜治疗方法的选择对于起源于黏膜肌层直径1cm的食管SMT可用EMR方法增加切除的安全性。文献报道也可应用透明帽法或双腔镜等方法。
EUS有助于判断食管SMT内镜下治疗的可行性及风险，可以大幅度提高内镜治疗的安全性，避免盲目切除所带来的食管穿孔等严重后果。通常认为，起源于消化道管壁1～3层的病变，即起源层次不超过黏膜下层者，为内镜治疗的适应证；而源于固有肌层的SMT则为内镜治疗的禁忌证。近年这一禁区有所突破，有报道肿瘤主体位于第3层的固有肌层SMT可以应用EMR方法切除［4］。彭贵勇等［5］尝试对起源于固有肌层的间质瘤进行内镜下部分切除以改善食管梗阻症状，无穿孔并发症，但未能完整切除间质瘤。近来周平红等［6］采用内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）治疗消化道固有肌层肿瘤，10例中发生1例胃底穿孔，使用多枚钛夹夹闭创面后成功愈合。我们认为起源于固有肌层的SMT穿孔几率高，内镜下治疗需慎重，对这类患者不宜盲目行EMR治疗。因此，食管SMT在内镜下治疗术前进行EUS检查是重要的，甚至是必须的。故认为EUS对SMT治疗方案的选择有重要辅助意义。
本组资料证实微探头EUS检查对食管SMT有良好的判断价值，可以为其进行内镜下治疗提供重要依据，大幅度提高内镜下治疗的安全性。
【参考文献】
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［5］彭贵勇，代建华，房殿春，等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值［J］.中华消化内镜杂志，2006，23(2):102-105.