关键词：进修医生；管理；培训；心脏超声
首都医科大学附属北京安贞医院小儿心脏中心是国内综合医院中最大的儿童心血管中心，是我国唯一一家实行小儿心血管疾病内、外科医疗管理一体化专科模式的心脏中心，也是北京市胎儿心脏超声产前诊断中心，中心由小儿外科、小儿内科、小儿重症监护、超声心动图室及心电图室组成。其中，超声心动图室每年培养长期及短期的进修医师约40人，由于进修医生进修时间不同，业务水平参差不齐，给进修医生管理工作造成了一些困难，但经过不断的探索与实践，总结了一套实用性强和见效快的进修医生管理与培训方法，现总结如下。
1加强岗前培训教育
近几年，随着小儿心脏中心在国内外影响的不断扩大，每年慕名来中心进修医师不断增加。为了使进修医生尽快了解我院的规章制度，熟悉中心超声心动图室的工作流程，在院里组织进修人员统一岗前培训教育结束后，中心超声心动图室的进修医生管理人员会对进修医生进行进一步的培训，包括中心的管理制度、劳动纪律、岗位职责、安全条例等，此外还针对中心的工作特点进行工作流程和大型仪器使用规范等的培训，岗前培训结束后，将参加由超声心动图室组织的考核，以了解每一位进修医生的专业基础知识及实际操作能力[1]。
2了解进修医生特点
小儿及胎儿心脏畸形的检出率与超声医生的经验、资格、考虑畸形的类型和仪器的质量有关，在我国不同地区及不同医院的小儿及胎儿超声诊断水平差距很大。目前，由于我国儿科医生面对高医疗风险、高负荷工作和与之不相适应的劳动报酬等原因，加之自1999年开始中国内地部分医学院校陆续撤销了儿科学专业，致使近年来儿科医生数量增加缓慢，甚至停滞不前，且流失现象日趋严重，再加上小儿心血管专业是一个专业性极强的稀有学科，在国内专门从事小儿超声心动图检查的医生非常少，造成了小儿超声心动图检查医生的培养严重滞后于临床的发展；同时随着胎儿产前超声在各级医院的广泛开展，胎儿超声心动图成为了各级医院检查的一个重要方面，但从事产前超声检查的医生均是各级医院超声诊断科的医生，绝大多数医生并无先天性心脏病的基础及临床知识，致使诊断信心不足，而且对检出的胎儿先天性心脏病常难以做出准确诊断，也一定程度上造成了临床的过度引产。为了尽快解决这些问题，近年来，各级医院均加强了小儿及胎儿超声心动图专业人才的培养。根据医院的进修医生管理制度，小儿心脏中心只接收临床专业本科或以上学历、在二级甲等医院以上医疗单位从事超声专业满3年以上的进修医生，但进修医生总体表现出胎儿及小儿先天性心脏病专业基础薄弱、相关小儿心血管专业知识零散、匮乏、陈旧及操作能力差等特点，这些均给进修医生培训工作造成了一定的困难。
3开展系列专题讲座
小儿心血管专业是一门多学科结合的综合性专业，与其他专业相比，具有其特殊性；在学科范畴上属于儿科学、心脏内科学和心脏外科学的专业交叉，在学科基础上依靠心脏解剖学、病理生理学和遗传学的专业汇集，在学科发展上需要医学影像学、麻醉学、重症医学等的专业支持[2]，因此，要成为一名合格优秀的小儿心脏超声检查医生，需要具备多专业的基础及理论知识，同时还要具备扎实的超声医学知识。为了使进修医生在进修期间对先天性心脏病有全面的了解，进修医生管理人员组织安排超声带教教师及科内超声专家开展了一系列的胎儿及小儿先天性心脏病超声专题讲座，在每个专题具体内容的安排上重视心脏解剖、先天性心脏病分类、转归及新生儿先天性心脏病常见临床表现的有机结合，使进修医生对小儿及胎儿先天性心脏病的超声表现、操作技巧及诊断思维有全面深入的认识，同时组织进修医生参加我中心1次/w的教学活动，进行渐进的、规范化的先天性心脏病知识普及及讲座，使进修医生对小儿外科手术方式及各种先天性心脏病的临床演变过程及转归有所了解，帮助进修医生构建完整的先天性心脏病知识体系和临床思维模式，并培养科学的思维模式[3]。
4安排科内轮转
目前，小儿心脏中心超声心动图室分为门诊和住院部两个部分，门诊超声心动图室主要负责门诊患者的小儿及胎儿超声心动图的检查，住院部的超声心动图室主要负责住院患者的术前诊断、术后复查、床旁及食道超声心动图检查工作，此外还负责特需门诊小儿及胎儿的超声心动图检查工作。为了提高进修医生的学习效果，避免进修医生过度拥挤在一个诊室学习的现象，针对超声心动图室的工作特点，在充分考虑进修医生的个人意愿及进修目标的基础上，将进修人员划分为门诊和住院部两个小组进行轮转，并对有特殊学习要求的进修医生进行个体化的时间安排，使每个进修医师在有限的学习时间内尽量多了解并掌握各种不同疾病的超声诊断及操作技巧。
5鼓励参加学术会议及学习班
小儿心脏中心每年会组织各种先天性心脏病继续教育学习班，包括小儿内科、小儿外科、胎儿及小儿先天性心脏病超声心动图学习班及胎儿筛查技术培训班，我们鼓励进修医生积极参加我中心举办的各种学习班，同时，北京地区每年都会举办若干场国际、国内和地区的小儿及胎儿超声心动图会议，这些会议云集了国内外的超声知名专家，我们支持大家在业余时间去参加会议，以了解小儿心血管专业的内外科及超声心动图最新发展动态，并开拓眼界和思路。
6结业考核
为了督促进修医生学习，提高学习效果，巩固学习成果，在进修结束时我们会对进修医生进行结业考核[4]。由专人参考《超声医学》、《小儿心脏病学》、《小儿心脏内科学》等专业书籍建立考评题库，内容涵盖常见小儿及胎儿超声心动图所涉及的超声专业知识，同时兼顾相关基础知识及临床相关知识，如解剖学、病理生理学、小儿内科学及小儿外科学等。进修结束前一周组织进修医生参加考试，考试内容主要为基层及县市级医院常见的一些先天性心脏病的超声心动图表现及常见超声漏诊及误诊分析，其中基础理论占30%，专业理论占70%，总分100分，60分以上为考评合格。
小儿及胎儿心脏超声进修医生的管理及培训是小儿心脏中心工作中的一个重要方面，经过多年进修医生的管理和培训工作，我们逐步在工作中探索并总结了上述这套行之有效的进修医生管理方法，也希望这套培训及管理方法对小儿及胎儿心脏超声的发展起到一定的促进作用。
参考文献：
[1]罗小楠，鲍向红，李晓康.提高临床进修医生教学质量[J].中国卫生质量管理，2011，18（1）：30-31.
[2]崇梅.小儿心血管临床专业学位研究生培养模式探索[J].安徽医药，2013，17（8）：1450-1452.
工业探伤仪进入医学殿堂
1956年，瑞典的LLeksell教授首先将工业超声引入医学殿堂。
在国内，1958年，上海第六人民医院归国华侨安适先生在国外资料中看到，可用工业探伤仪作医学超声诊断的报道，就向医院领导提出进行超声诊断研究的设想，得到当时的朱瑞镛院长的支持，向江南造船厂借来一台工业用A型超声探伤仪，同时请来有关的工程师，并在医院内积极组织有关各科医师参与超声的研究工作。
研究获得初步成功，引起医学界的重视，朱瑞镛院长成立了上海市超声医学会应用研究小组(后改为上海市超声医学研究组)，自任组长，定期开会开展研究工作，并发表多篇论文，先后举办了4期超声诊断学习班，编写了国内第一本超声诊断专业书籍《超声诊断学》。至此，中国超声界也奠定了坚实的第一步，上海六院因此成为“中国超声诊断发源地”。
国内以及世界超声仪器的发展
早期中国超声医学发展的速度几乎与国际水平持平，1961年，上海第一医学院仪器修配厂就研制成功60-1型A、BP超声诊断仪，就是现在最常用的B型超声的雏形。不久该厂就和中山医院徐智章教授合作研制成功国内第一台M型超声，这为心脏疾病的超声诊断开创了先河。之后，上海宇宙医疗仪器厂也和仁济医院一起开发出了D型(Doppler，多普勒)超声诊断仪。至此，目前常规超声诊断所涉及的“基本武器”均已齐备。
国际上，1952年美国DHHowry和Bilss最早开始使用静态B型超声做肝脏标本的显像。到了20世纪60年代，就有了类似现在的实时显示人体内情况的各类B型超声显像仪，期间代表人物多多，不胜枚举。超声也成为了各大国际大型医疗厂商重点研发的项目，纷纷投入巨额资金研发。至20世纪80年代，彩色多普勒技术终于大放异彩，使大家第一次在银幕上亲眼看到了人体内血液流动的状况，那就是我们通常所说的彩超了。
关键词：疼痛；介入治疗；超声诊断学；教学；培训
【中图分类号】R614
近年来，超声技术被广泛应用于急慢性疼痛的介入治疗，在很多治疗中替代了传统的利用解剖标志盲探或在X射线、断层扫描（CT）或核磁共振（MRI）成像与透视放射性标记等辅助手段。超声的优势显而易见，成本低廉、可视化神经、血管及周围邻近组织、具有较高的分辨率、可明显降低透视辐射方法的潜在辐射和造影剂危险性等[1，2]。理论上讲，对于技术熟练的操作者而言大部分的疼痛介入操作都能在超声引导下完成，包括神经阻滞、神经根阻滞、星状神经节阻滞、椎间孔注射、关节面阻滞、硬膜外腔注射、关节腔内注射、周围神经刺激器植入和骨盆疼痛的介入治疗（如神经痛、梨状肌综合征）等。
超声是一项操作性和实践性非常强的专业技能，强调实施连续多切面以及动态观察疾病的超声影像学表现，其检查结果与操作者的检查技巧及实践经验相关性很大。因此，即使对于科班出身的超声专业人员超声技术的培训也非常重要。而疼痛？埔缴若想充分安全有效地使用超声这个新武器，无疑应当接受超声操作和影像识读等系统正规的培训。在医师培训比较发达的欧美国家，超声教学已经成为麻醉专业住院医师的重要培训项目，75%的麻醉住院医师培训项目中都有单次注射或连续周围神经阻滞技术的教学[3]。由于超声在疼痛介入治疗的应用是后起的新技术，其培训相对滞后，即使是欧美国家也仅有48%的培训项目要求疼痛专科医生进行超声技术的学习。2014年的一项调查显示，在超声技术已被普遍应用于慢性疼痛治疗的美国，疼痛专科医生培训项目约有92项左右[4]。我国在近几年来关于超声在疼痛介入治疗中的培训突飞猛进，疼痛医生学习超声技术的热情高涨、需求强烈，但是仍然存在很多亟待解决的关键问题。
1.缺乏针对超声引导下疼痛介入治疗规范的培训标准和长期的培训项目，缺少超声基础知识和基本技能的培训。
近几年来，各大医院在超声引导下的急慢性疼痛治疗培训班如雨后春笋般林立。总的看来，特点有二，一是多为短期培训班，从一天到数天不等；二是以单个治疗方法为单元的培训方式居多。这种培训方式的优势是可以在短期内让疼痛专科医生以模仿的方式动手进行超声引导下的疼痛介入操作。但是由于教学时间短暂，对超声设备的特点和选用原则、各种组织器官的超声影像特点、各种切面概念和探头与穿刺针配合原理等基本超声知识介绍明显不足。然而如超声原理等基础知识对于正确识别超声影像其实具有重要价值。如此学员才能“知其所以然”地理解为什么人体囊性组织多呈无回声，实性组织多呈低回声或中等回声，而气体、骨骼等组织与其他组织所形成界面时会呈全反射型，才能与解剖知识结合灵活地在多切面识别不同组织结构的超声图像[5]。对于很多零基础的疼痛专科医生，在尚不能正确识别脂肪、肌肉、肌腱韧带、神经、骨质等组织结构、不理解平面内/平面外进针途径或短轴＼长轴扫描切面、不懂得针对扫描部位特点合理选择低频高频探头的情况下，照葫芦画瓢地模仿式介入操作是危险且低效的。超声基础知识和基本技能的培训是需要时间和反复练习的。因此，未来的疼痛医生超声培训需要规范化阶梯化的长期培训项目。一阶段的早期培训应当以介绍超声设备、常见组织结构（神经、血管、骨质、肌肉和肌腱韧带等）的超声影像识别、超声探头的正确持握和放置、不同超声切面的空间概念、探头和穿刺针的位置关系等基本知识为主，为下一步的实际应用打好基础。二阶段的高级培训更适合有一定超声基础和实践经验的人员，例如开展以治疗项目为主的短期培训班，以短期集训的方式教授或加强针对某疾病的具体超声引导下介入治疗方法。
2.应建立专门针对疼痛疾病超声引导下介入治疗的知识数据库，为疼痛专科医生提供自我培训和练习的丰富资源。
超声引导下疼痛的介入治疗需要疼痛医生将疼痛与超声的专业知识结合应用。一般需要三大方面的知识积累：大体及超声解剖知识、超声基础知识和疼痛临床知识。超声与疼痛的诊疗都需要有扎实的解剖基础，只有较好地了解正常的人体解剖和断层解剖，才能正确认识正常组织的超声图像并鉴别异常图像，对病变做出准确定位。此外，还需要结合超声基础知识和疼痛临床知识把声像图与疼痛疾病的病理生理改变结合起来分析[6-8]。目前，多数疼痛专科医生都承担着沉重的临床工作任务，专门外出学习的机会有限，对超声技术的学习以自学自练为主，方式主要是传统的课本自学+临床带教，信息来源非常有限，培训效率较低。
然而在超声医学领域中，一些专家正致力于建立信息资源共享概念的超声知识库。知识库的建立和共享可以允许医师在日常工作时随时根据需通过疾病名称等检索与所治疗疾病相关的病理生理、大体和超声解剖的文字和典型图像资料，还可以迅速调阅非典型的超声图像后与当前的病例图像进行对比观察和分析[9，10]。但是目前市场上比较缺乏专门针对疼痛疾病的超声诊断和治疗教材，对于不典型病变的超声影像积累更是少之又少，不利于缺乏超声知识和技术的疼痛医生在大量实践中进行自我学习和提高。建议借助疼痛学领域内较高的学术组织或平台，与超声专科医生携手，建立专门针对疼痛疾病超声引导下介入治疗的知识数据库，按照疾病种类或操作技术逐步收集与疾病及操作相关的文字知识、解剖图片、超声图像、示意图甚至动画演示等，并在专家审核的基础上鼓励全国具有超声引导下疼痛治疗资质与资源的医院和个人上传共享知识资源，同时支持各级疼痛医生查阅观看各种数据库内资料，为疼痛专科医生提供自我培训的丰富可靠的资源。但是知识库的建立是长期而复杂的，涉及到疼痛医学与超声医学、计算机专业的学科交叉，需要疼痛、超声、解剖和计算机专业技术人员的密切协作，更要求跟踪超声医学发展的前沿和动态，不断对知识库的内容进行更新和完善，以保持知识
库的先进性和完整性[9]。
3.超声引导下疼痛介入治疗的培训需要超声诊断学专科医生的参与协作。
超声影像所显的基本图像是大量的二维斜切面，人们很难将超声图像上的二维断面解剖与人体三维空间解剖结构结合起来，而介入治疗时穿刺针的介入使这种空间关系更加复杂。而且超声检查可以从不同方位、多侧面、多角度观察病变，这是超声相对于其他影像检查的优势所在。疼痛医生往往只是对照典型图像照猫画虎，难以在头脑中建立立体图像，对实际不同切面的超声影像的识别没有把握，似是而非。如果请具有丰富实战经验的肌骨超声专科医生参与到我们的培训工作中，协助我们有效地使用超声仪器，指导我们正确地识别典型或非典型超声图像，将为疼痛专科医生迅速有效地掌握超声引导技术提供捷径。无论是长期的培训项目还是短期的集训班，超声引导下疼痛介入治疗都应当请超声诊断的专科医生积极参与，为超声检查的质量把关。但是超声专科医生同样存在缺乏疼痛临床知识和介入治疗临床意义的问题，需要疼痛t生与其进行全面的沟通，才能更好地协助疼痛医生有效掌握超声引导技术。
参考文献：
1.吴安石.超声在麻醉领域的现状与未来[J].北京医学，2014，36（8）：617-618.
2.NixCM，MargaridoCB，AwadIT，etal.AScopingReviewoftheEvidenceforTeachingUltrasound-GuidedRegionalAnesthesia.RegAnesthPainMed.2013；38（6）：471-480.
3.HelwaniMA，SaiedNN，AsaadB，etal.Thecurrentroleofultrasounduseinteachingregionalanesthesia：AsurveyofresidencyprogramsintheUnitedStates.PainMed.2012；13：1342-1346.
4.AsaadBO1，ReinselRA，DeVeauxE，etal.ASurveyonTeachingUltrasound-GuidedChronicPainProceduresinPainMedicineFellowshipPrograms.PainPhysician.2014；17（6）：E681-9.
5.张万蕾，李建国，周庆环，陈丽君.超声医学的发展趋势及超声医学教学的探讨[J].
中国医学装备，2008，5（3）：13-15.
6.勇强.PBL教学结合超声模拟系统及远程监控系统在超声教学中的应用[J].
继续医学教育，2015，29（3）：29-30.
7.游岚岚，朱小虎，查晓霞等.医学影像专业超声医学教学改革探索[J].中国医药导报，2011，8（11）：118-119.
8.程文，张丹丹，孙一欣等.传统与现代化并存的超声教学[J].卫生职业教育，2011，29（8）：48-49.
9.吴晶晶，朱向明，张青陵等.探讨超声知识库的构建及其在临床与教学中的应用价值[J].中国超声医学杂志，2012，28（5）：478-480.
10.傅建群.超声工作站综合知识点查询及教学、科研模板的开发与应用[J].中国医疗设备，2011，26（5）：76-77.