目的探讨典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中的应用价值。方法2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习生123人，按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。采用随机对照研究的方法，观察多媒体教学病例库在教学资源不足情况下，对实习生认识疾病特征、建立临床思维及掌握相关理论及新进展中的作用。结果研究组和对照组实习生结束对研究疾病的实习后试卷考试分数差异有统计学意义。研究组实习生的总分数（57.09±3.49vs49.54±6.21，P＜0.05）、病案分析（19.23±2.12vs16.32±5.67，P＜0.05）、基本知识（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）、基本理论及新进展（18.53±2.32vs14.62±4.54，P＜0.05）各单项得分均显著高于对照组。结论典型多媒体教学病例库在妇产科本科教学中具有弥补教学资源不足的作用，使学生在短期内对疾病的特征有立体的、多方位的理解，对本科教学具有很重要的实用价值。
关键词
典型病例库；医学生；医学教育
随着医患关系的变化，伴随医学生人数急剧增加，教学任务加重，示教患者不足的矛盾日益尖锐。多媒体教学系统的建立，可以通过采集典型病例的视频资料，文字、图片、影像学资料、动画和摄像材料，以病例为基础，以问题为引导，以多媒体交互为形式的教学手段，层层深入演示疾病的发展，剖析症状体征的表现，培养学生良好的临床思维能力，可以在一定程度上缓解教学资源相对不足的局面。因此建立妇产科基本病案库，依据常见妇科疾病临床表现特点，每一种疾病收集4-8例病例，每例病例反应出疾病的某一特征，试图通过4-8例典型病例，囊括该疾病的全部临床特征。在临床资源不足的情况下，实习医师先通过基本病案库中典型病例的分析，认识疾病、诊断疾病，逐渐培养良好的临床思维[1-2]。本研究是在妇科基本病案库建立的基础上，分析实习学生通过对基本病案库中典型病例的分析、处理后对疾病特征的认识、疾病诊断和鉴别诊断的思路、临床处理的策略及基本理论、基本知识的掌握情况，探讨基本病案库在教学资源补充中的应用价值。
1材料与方法
1.1一般资料
2012年8月至2015年12月在妇产科学临床实习的五年制中国医学生123人，按随机方法分为研究组61人和对照组62人。以异位妊娠为研究疾病。
1.2研究方法
研究组实习生对基本病案库中5例异位妊娠病例进行病史询问（代教老师作为标准化患者）、查体（模型），得出可能的疾病谱，并提出需要做哪些检查，代教老师给出相应辅助检查的结果及影像学图片，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。5例病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。5例异位妊娠囊括不同临床特征的同一种疾病，包括破裂型异位妊娠、输卵管妊娠流产型、未破型异位妊娠、药物流产后腹痛、间质部妊娠。对照组实习生由带教老师带领床边对1-2例术后异位妊娠或异位妊娠保守治疗患者进行病史询问、查体（模型），得出可能的疾病，并提出需要做哪些检查，带教老师给出相应辅助检查的结果，学生提出初步诊断及诊断依据，并提出鉴别诊断及鉴别诊断要点，最后提出处理意见。病例分析过程中学生针对不能回答的问题查阅文献、了解相关进展。带教老师可以针对学生分析过程中的疑问进行引导。对异位妊娠病例的分析后，两组实习生接受同一命题考试：包括病案分析、异位妊娠的基本知识、基本理论、研究进展。对两组学生考试成绩进行比较。
1.3统计学处理
计量资料采用t检验，用（x_±s）表示，计数资料采用χ2检验，P＞0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组实习生的年龄21岁～23岁，研究组年龄22.13±1.02岁，对照组年龄22.09±1.11岁，经t检验两组年龄显著无统计学意义（P＞0.05），两组实习生性别比经χ2检验比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2学生临床思维建立的作用比较
研究组和对照组考试总得分均数比较：命题总分数60分，研究组实习生得分50分～59分，平均57.09±3.49分；对照组实习生得分49分～59分，平均49.54±6.21分，经t检验两组实习生实习后考试总得分，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组临床病案分析题得分均数比较：病案分析总分数20分，研究组实习生得分18分～20分，平均19.23±2.12分；对照组实习生得分13分～20分，平均16.32±5.67分，经t检验两组实习生病案分析得分差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.3学生学习兴趣及医学理论的影响比较
研究组和对照组基本知识题得分均数比较：基本知识总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组和对照组基本理论和研究进展题得分均数比较：基本理论和研究进展总分数20分，研究组实习生得分16分～19分，平均18.53±2.32分；对照组实习生得分10分～19分，平均14.62±4.54分，经t检验两组实习生基本知识得分差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1多媒体典型教学病例库建立的意义
妇科多媒体典型教学病例库的建立是研究组成员在日常工作中依据真实病例筛选出能够反应疾病某一特征的病例，选择病例数依据疾病本身的特征，比如本研究所采用的异位妊娠5个病例分别代表了不同分型异位妊娠的特征。通过不同特征典型病例的分析，使学生能够立体的理解疾病的特征，通过几个典型病例的分析后使学生对异位妊娠的临床特点有了全面的理解，不同病例其诊断思路和鉴别诊断不同，使学生开动脑筋，主动的学习基本理论和基本知识，能够有理有据的完成诊断和鉴别诊断，临床思维逐渐建立。本研究中实验组学生由于接触到更多的实际病例，通过不同特点病例分析，临床思维更活跃，在病例分析中明显占据优势，与对照组学生相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。在对不同病例的处理策略制定中，学生必然提出各种方法，其中不乏完全脱离常规治疗的方法，也暴露出学生思维的局限性和灵活性，也因此提出可能的研究进展，使学生在临床实习中了解临床科研的基本方法。多个不同特征典型病例的分析使学生懂得医学的复杂性、规律性，可探索性，因此提高学习兴趣。研究结果也显示经过多个典型病例分析后学生对相关的基本知识、基本理论和研究进展都有了明显改善，相对于缺乏多方位讨论条件的对照组同学，实验组同学更具有探索精神，而对医学的兴趣和责任感是一个医学生最需要的品质[1-2]。但Faramarz等人的随机选取的临床病例纳入病例库未能显示其在医学教育中的积极作用，考虑与病例的优选有关[3]。通过研究认为典型病例库的建立，对临床教学有着非常重要的意义，尤其在弥补临床资源不足的情况下。但是建立典型病例库需要付出艰辛的努力。典型病例必须具有代表性、侧重性，病例库病例必须能够囊括疾病的全部临床特征、不同的治疗方案，尚有不能解决的临床问题。通过不同临床特征的典型病例的分析，学生在病例资源不足的情况下依然可以对一种疾病有比较全面、立体的认识。典型病例库建立过程中经过多次、多层次医师的讨论，严格筛选，在临床教学中起到了很好的作用[1-2]。
3.2多媒体典型教学病例库的应用及发展
将建立的多媒体典型教学病例库应用于临床教学，将典型病例多媒体资料用于理论授课中，加强医学生对理论知识的理解和记忆。在临床见习、实习阶段，将典型病例提供给医学生，并积极配合PBL等自主学习方式，加强医学生的自主学习能力，培养医学生分析问题及解决问题的能力。将建立好的多媒体教学病例库放到教学网页上，使医学生在课后学习及复习阶段能够通过网络查询到学习的病例资料，可极大方便学生对临床知识的学习[4-5]。未来多媒体将在临床教学及教学效果评价中发挥越来越多的作用[6]。
随着医学科学的发展，多媒体典型教学病例库需要不断丰富、调整和扩充，其中一部分病例组建考核病例库，用于临床能力考核。在考核过程中，将某一真实病例的多媒体资料作为考题发放给学生，比较试卷考试更能够真实反映学生的实际能力。今后需要建立针对住院医师、专业型研究生及主治医师的典型病例库，弥补临床教学中病例不足的问题，重点训练不同阶段医学生、研究生及主治医师的临床思维和临床科研思路。
作者：王淑珍翟妍刘军李金凤桑翠琴蒋英王秋曦单位：首都医科大学附属北京朝阳医院妇产科
参考文献
【摘要】目的研讨医疗质量管理干预对病案撰写质量的作用。方法随机抽取我院2009年和2011的住院病史各126份，进行前后对照研究。结果干预前2009年病案撰写质量平均得分9223分、甲级率9048%，干预后2011年病案撰写质量平均得分9484分、甲级率9762%，两组间存在显著性差异。结论通过加强医疗质量管理，综合应用各种管理措施，可明显提高病案撰写质量。
【关键词】医疗质量管理；管理措施；病案质量病案是患者病情在医疗过程中的如实反映，是医师进行医疗工作的依据，是医学教学和科研的重要资料，又是具有法律效力的医疗文书。高质量的病案，不仅反映病案撰写人员的学术水平和工作态度，同时也体现科室和医院科学管理的水平［1］。因此，认真抓好病案的撰写，是提高医疗质量，加强医院管理的一项极其重要的基础工作。
随着现代化社会经济的飞速发展和人们生活水平的不断提高，人们对于医疗保健和医疗安全的要求也越来越高。在临床医疗工作中，由于医疗文件书写存在这样那样的问题而引起的医疗纠纷逐渐增多，这也是导致《医疗事故处理条例》加速出台的原因之一。《医疗事故处理条例》第八条指出:医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明［2］。由此可见，医疗文件书写质量被提到了相当重要的地位。如何规范病案撰写标准，提高病案撰写质量是医院管理者需要研究探讨的课题。本研究通过对2009年和2011年的住院病史进行前后对照、比较分析，以了解病案撰写质量及存在问题，为加强医疗质量管理，采取各种管理措施提供依据，从而真正从根本上提高病案撰写质量。1资料与方法11一般资料(西安)临潼疗养院2009年和2011年的住院病历。12方法121抽样方法采用系统抽样的方法，分别抽取2009年和2011年的住院病史各126份，进行前后对照研究。122评价方法以卫生部发放的《住院病案质量评审表Ⅱ(入院录之病案)》对病案进行评价。123统计学分析原始数据采用SPSS130软件进行统计处理，统计学方法主要为t检验和χ2检验。2结果21干预前后病案撰写质量干预前2009年病案撰写质量平均得分9223分、甲级率9048%，干预后2011年病案撰写质量平均得分9484分、甲级率9762%，经t检验和χ2检验，两组间差异均有统计学意义(P
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［摘要］目的对30例孕产妇死亡法医学鉴定案例进行医疗行为与孕产妇死亡的因果关系分析，探讨孕产妇死亡原因及医疗纠纷产生的原因。方法收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例，综合系统法医尸体解剖、法医病理组织学检查和临床专家会诊意见等资料，进行死亡原因和医疗行为关系的分析研究。结果30例中个体门诊15例（50%），其中非法行医10例（33%）。10例非法行医案例中，大出血后未抢救4例，缩宫素使用不当导致产道严重损伤并大出血2例，使用缩宫素并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血3例，臀位生产接生不当致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血休克死亡3例，药物引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后并发肺羊水栓塞死亡7例。其中，不少死亡是由于责任心不强或从业人员业务素质不足所导致。结论产科出血肺羊水栓塞剖宫产术后感染并肺动脉栓塞等是严重威胁产妇生命的产科并发症，极易导致医疗纠纷。应该高度警惕上述并发症的发生，加强责任心，提高基层产科从业人员业务素质，提高对产科急重症识别诊断和救治能力，从而减少孕产妇死亡率和医疗纠纷的发生。同时还应加大孕期保健知识的宣传力度，提高孕产妇及家庭成员的自我保健意识，使他们在关键时刻积极主动地配合孕期保健和医疗救治，不因愚昧而失去抢救时机，这也是降低孕产妇死亡率及减少纠纷发生的关键所在。
［关键词］孕产妇；法医学鉴定；尸体检验
近年来医疗纠纷日益增多，其中以手术科室的医疗纠纷较为多见，而手术科室中发生于妇产科的医疗纠纷比例达到20.5%［1~3］。孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区人民健康状况、妇幼保健工作情况和社会经济文化水平的重要指标之一。笔者通过对30例引起纠纷的孕产妇死亡案例尸检情况进行分析，探讨孕产妇死亡及引起纠纷的原因，以期能为医院产科降低孕产妇死亡率以及避免纠纷的发生提供参考。
1临床资料
本文收集昆明医学院司法鉴定中心1995~2005年受公安机关和卫生行政机关委托检验鉴定的孕产妇死亡纠纷案例30例。30例均经过系统的法医尸体解剖和法医病理学检查；并综合临床专家的意见深入分析每个案例的死亡原因和医疗行为之间的关系。
2结果
2.1一般资料及法医病理鉴定结果30例死亡的孕产妇中，年龄在35岁以上6例（20%），28~34岁15例（50%），28岁以下9例（30%）。农妇和外来务工人员18例（60%），下岗职工3例（10%），单位职工6例（20%），个体户3例（10%）。分娩中或分娩后迅速死亡21例（70%），抢救后昏迷数天死亡5例（17%），剖宫产术后10余天猝死3例（10%），输液时死亡1例（3%）。产道损伤致失血性休克12例（40%），胎盘植入致失血性休克3例（10%），肺羊水栓塞9例（30%），剖宫产术后感染并肺动脉栓塞3例（10%），过敏性休克1例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。
2.2就诊的场所和诊疗中存在的问题30例中个体门诊15例（50%），其中10例（33%）没有营业执照及行医资格证书，属非法行医；县级医院（包括县妇幼保健院和县计生服务站）9例（30%）；市级医院6例（20%）。10例非法行医案例中，出现大出血后没有积极抢救4例，乱用缩宫素、粗暴引产致产道严重损伤并大出血2例，乱用缩宫素致产道损伤后并发肺羊水栓塞死亡2例，输液意外死亡1例，人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血1例。20例合法行医案例中，胎盘植入致大出血后积极抢救3例，对臀位接生危险性认识不够，盲目自信，致产妇死亡3例（其中母子双亡2例），宫口撕裂大出血、出现休克症状时没有引起注意死亡3例，药物引产，引产中并发呼吸循环衰竭1例，剖宫产术后过早出院、对肺动脉栓塞警惕性不高3例，肺羊水栓塞死亡7例。
3讨论
3.1死亡原因分析
3.1.1产科出血本组案例中产科大出血死亡共16例（53%），占孕产妇死因的第一位，这与国内相关报道相接近［4］。根据尸体解剖所见，本组案例引起产科出血的原因，12例系软产道多处严重损伤引起，3例因胎盘滞留、子宫肌壁胎盘植入引起，1例因人流术后未做认真检查，术后3日宫外孕破裂出血引起。造成产妇死亡的原因均不同程度与不恰当使用缩宫素、接产专业技术水平有限、缺乏相应的抢救条件及专业人员匮乏有关。本组案例中有1例妊娠5个月在个体诊所引产者，尸体解剖发现子宫颈与子宫体之间完全断裂，子宫颈外口组织广泛撕裂、挫碎及大面积组织内出血。该例子宫及产道严重损伤的原因之一就在于产程中不恰当地使用了缩宫素，其次是因为诊所中缺乏相应的抢救条件。更重要的是，该诊所执业人员不具备相应的业务素质和应有的责任心，最终不可避免地导致了孕妇的死亡。
3.1.2肺羊水栓塞本组案例因肺羊水栓塞引起死亡9例，占30%，与马润玫等报道的云南省孕产妇死因及其顺位比例相比略为偏高［5］，这可能与羊水栓塞发病率低但死亡率高［4］，以及死亡发生较突然家属难以接受而易引起纠纷使该类尸体检验比率增高有关。尸体检验发现9例死者子宫体或宫颈均存在不同程度的损伤，这与在病理状态下羊水通过子宫血窦进入母体血液循环有关，而子宫体或宫颈血窦的病理性开放是引起羊水栓塞的重要原因之一［6］。上述9例病理切片均证实肺血管内有羊水成分如脱落上皮细胞、胎粪毳毛等，上述成分的检出为肺羊水栓塞的诊断奠定了病理形态学基础。
高度警惕肺羊水栓塞的发生并正确地处理各种产科情况，以及准确地进行临床诊断是肺羊水栓塞预防和治疗的关键［6］。本组9例中仅3例在死亡前被正确诊断并进行了相应的救治，但仍于昏迷数天后死亡；而另6例则根本没有意识到肺羊水栓塞发生的可能性。以上说明肺羊水栓塞早期不易被发现，同时也提醒产科医生应高度警惕此症，尤其在发现产道损伤时更是如此。
3.1.3产后感染并肺动脉栓塞本组案例因剖宫产术后感染并肺动脉栓塞引起死亡3例，占10%。剖宫产术后产褥感染引起血栓形成、肺动脉栓塞致产妇死亡，国内在分析孕产妇死亡原因时很少报道，而国外资料报道肺动脉栓塞为剖宫产后孕产妇死亡主要原因之一［7，8］。我国所报道的孕产妇肺动脉栓塞发生率较低，笔者认为这可能与我国尸检率较低以及死亡多发生于医院外而缺乏有效的跟踪访问等多种因素有关。本组案例中有1例在某医院行剖宫产术后5天出院，术后17天在住所中猝死。尸体解剖见右肺动脉主干及其分支广泛栓塞，子宫静脉及髂静脉内血栓形成；肾盂腔内见多量黄白色脓性分泌物，子宫内膜面手术切口愈合不良，切口周围组织坏死伴炎性渗出。分析本例死亡原因，产褥感染及由之所致的子宫静脉及髂静脉内血栓形成是本例的主要死因，而肺动脉栓塞则是本例的直接死因。本案例说明孕产妇肺动脉栓塞死亡可在产后相当一段时间发生，若未能注意上述疾病的发生发展规律，就容易忽略死亡与剖宫产术及产褥感染之间的内在联系，而该类案例若不进行尸体检验也就无法证实肺动脉栓塞、产褥感染以及由之所致的子宫静脉及髂静脉内血栓的存在。因此，尸体检验是该类死亡案例死因诊断的关键所在。
剖宫产术后产妇因创伤及炎症的存在使血管内皮受损，加之长时间卧床或下床活动减少可致血流缓慢，以及孕妇血液处于高凝状态，使剖宫产术后产妇具备血栓形成的三大条件［9］，致产妇处于血栓栓塞的高危境地。由于肺动脉栓塞一旦发生其危险性高、死亡迅速，故更易误为医方有错而引起纠纷。因此，产科医生应对肺动脉栓塞有充分的认识和足够的重视，同时应采取相应的预防措施如尽早下床活动、减少卧床时间及相应的药物防治等，以尽量减少血栓形成及肺动脉栓塞的机会。
3.1.4年龄及经济因素本组案例中年龄在28岁以上者占21例，达70%，说明年龄偏大也是孕产妇死亡原因中一个不可忽视的因素，这与以往报道结果一致［10］。本组案例孕产妇中农妇和外来务工人员占18例（60%），其经济能力在其选择医疗场所及住院时间和治疗方案时起关键作用，贫困仍是造成孕产妇死亡的主要因素之一。
3.2医疗行为分析及引起纠纷的原因分析
3.2.1非法行医者医疗行为是具有社会危害性的违法行为，其过错表现为多样化。（1）金钱驱动，利益为上，对患者不负责任。几乎所有的非法行医者的行医目的都是为了经济利益。本组10例非法行医案例中有4例产妇被错误使用缩宫素，出现大出血时并没有引起非法行医者重视。当家属要求转院时，行医者一直以正常的分娩出血为由拒绝转院，产妇出现休克后也未积极抢救，最终产妇死于失血性休克。（2）盲目扩大营业范围，实施危险诊疗行为。非法行医场所大多设备简陋且不规范，行医者没有足够的知识储备和必要的抢救器械用于突发事件的处理。一旦诊治中发生不良的后果就极易导致患者的死亡。本组案例中有2例非法行医诊所根本没有相关的设备和专业产科人员，但擅自扩大营业范围，结果在引产中致产道严重损伤（其中1例宫颈与子宫体完全断裂），造成孕妇死亡。（3）诊疗行为的不规范。非法行医者大多数没有经过正规医学院校的培训，缺乏相应专业知识，甚至对一些常识性的专业规定都没有足够的了解，出现稍微复杂的情况就很可能不知道怎么处理。如本组案例中有1例在审查时，竟然说不知道失血性休克的临床表现。
3.2.2合法医疗单位发生医疗纠纷更多的与医院医疗技术水平的高低及医务工作者责任心的大小等因素有关如本组案例中有1例就存在对产后失血病人观察不仔细，病人家属多次提出病人情况不好，而护士以产妇产后劳累而解释，产妇终因失血性休克而死亡。再如本组案例中有3例，虽然行医者了解臀位生产的危险性但轻信能够避免，再加上家属因经济原因也希望自然生产，最终导致了产妇死亡的悲剧发生（其中2例母子双亡）。
本组30例案例中，县级医院（包括县妇幼保健院和县计生服务站）9例，市级医院6例，个体诊所及非法行医诊所共15例。其中个体诊所所占的比例值得关注，经了解这些诊所不但设备落后，技术条件差，而且对危重病症的发生、发展及其后果普遍缺乏应有的认识，再加上经济利益的驱动，盲目收治也导致了上述种种严重后果的发生，从而进一步引发医疗纠纷的产生。笔者认为，一个医疗单位是否发生医疗事故及其发生频率，虽然与医院的大小、医院硬件条件的好坏及医院管理的水平有一定关系，但更与医院医疗技术水平的高低及医务工作者责任心的大小等因素有关。
一般人认为产妇如无其他并发症，分娩时不至于出现危及产妇生命的后果，所以一旦产妇在生产中或生产后死亡，家属则极易怀疑医疗有误而引发纠纷。尽管医疗纠纷总的发生率日益上升，但医疗纠纷中非医疗事故远比医疗事故多，其比例约为2.5：1［1，2］。本组资料中有6例最终定为无医疗过错。笔者认为，对于合法执业的产科医生来说，发生了医疗纠纷也并不可怕，不应未经尸检查明原因就双方“私了”，而应及时进行法医解剖，查明死因，查清医疗纠纷的原因和性质，为合理地调处纠纷和保护医患双方的合法权益提供科学依据。同时法医尸检对反思诊治过程、总结经验教训和进一步提高医疗水平也具有重要的现实意义。
综上所述，产科出血、肺羊水栓塞、剖宫产术后感染并肺动脉栓塞等均是严重威胁产妇生命且易导致医疗纠纷的产科并发症。应该高度警惕上述并发症的发生，加强责任心，提高基层产科从业人员业务素质，提高对产科急重症识别诊断和救治能力，从而减少孕产妇死亡率和医疗纠纷的发生。同时还应加大孕期保健知识的宣传力度，提高孕产妇及家庭成员的自我保健意识，使他们在关键时刻积极主动地配合孕期保健和医疗救治而不因愚昧而失去抢救时机，这也是降低孕产妇死亡率及减少纠纷发生的关键所在。
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作者单位:161006齐齐哈尔医学院病理教研室
通讯作者：赵春明法医病理学是研究涉及法律有关的伤、残、病、死的变化及发展的规律，目的是为暴力性案件的侦查或审判提供医学证据,运用相关的医学专业知识解决有关暴力性死亡和非暴力性死亡的死亡征象、死亡原因、死亡方式、死亡时间、死亡地点、个人识别，以及致伤物推断和确定的一门科学［1］。法医病理学是一门应用性很强的学科，在掌握基础知识的基础上，更强调实际应用。
国内外学者十分重视培养学生的独立分析问题、解决问题的能力，法医学的特殊性也要求学生不但有坚实的理论基础，更要有发现问题、分析解决问题的能力。以往的法医病理教学，以讲授为主，课堂形式单一，学生往往是被动学习，对书本知识只能机械的掌握，对实际案件的分析和鉴定能力更是缺乏。而国内尸检现状以及我院现有的实习条件不允许学生参加一定数量的尸检观摩，缺乏对学生理论联系实际能力以及创造力能力的培养，以至于学生的想象力、现场重构推断能力、动手能力都比较差。
现场重建作为一个概念被明确提出，大约是在20世纪90年代初的美国。在西方发达国家，警察部门中一般设有专门的现场勘查部门和专门的人员，现场重建与情景再现是公安、司法机构近年来较为关注的问题。实现现场和死亡相关的其他问题相结合，使法医技术人员更好地将专业技术与实际工作相结合，为侦查破案发挥更大更直接的作用。通常，可以使用DNA检验，血液检验，作案手法等方法来完成命案现场重建。
情景再现法是指应用多媒体、实物演示、角色扮演、实验操作等多种手段创设课堂教学情景,将认知与情感、形象思维与抽象思维、教与学巧妙地结合,充分发挥课堂教学中学生的积极性、主动性和创造性,改变学生单纯接受知识的被动教育局面的一种教学方法［2］。
在法医病理学教学中引入“现场重建与情景再现”既能克服传统填鸭式教学的单一枯燥的缺点，调动学生的积极性，更重要的是将书本上的知识与法医检案的实际工作联系起来，将自己作为一名法医，从案件入手，综合考虑案发现场、尸体检验发现以及应用专业技术手段做出科学的论断，使学生对职业有了更加深入的了解。运用所学知识对案件进行分析、综合、提出可能性，并在多种可能性中反复论证，达到去伪存真，最终培养了学生的逻辑推理能力，理论联系实际，提出问题、分析解决问题的能力，将对他们的职业生涯产生积极影响，有利于将学生培养成为综合应用性人才。
1再现案例选择
案例内容要与讲授的理论知识相结合，具有代表性。引导学生对教材内容的学习，选择的案例必须与课堂讲授的理论知识有相关性，易于使学生将案例中所讨论的问题与将要学习的知识或已学过的知识联系起来。法医病理学主要涉及四个方面内容：机械性损伤、机械性窒息、猝死以及中毒。在实际检案中，部分案件具有较为明确的特征，如自缢案例：现场平静，体表见颈部缢痕，体表及尸检表现符合自缢特点，在排除中毒等他杀可能后基本可以定性。这一类案例可以应用于相应的章节，与理论内容互为补充，使同学更好的理解理论。还有相当多的案例现场较为复杂，尸体损伤多样，尸检见器官病变较多或是有中毒迹象，这类案例需要学生在基本掌握法医病理学理论知识后进行综合分析，确定伤病关系，各个因素对死亡的参与度，死亡原因等。
案例内容需具有完整性。完整的案例主要包括案件介绍，现场情况(环境描述、现场照片、示意图、录像、现场尸体描述、照片等)，尸检情况(尸表及解剖记录、损伤示意图、照片、录像等)以及其他的线索。在教学中要选择主体内容完整、照片录像等资料较为详尽的案例。完整的案例可以展示案件的细节，有助于学生在充分了解情况下，根据理论知识和实际生活经验做出合理的推测。
由于法医病理学涉及的案例多是刑事案件或是医疗纠纷问题，在案例选择过程中也要充分考虑案例的时效，是否结案等因素。
2课程设计及实施
在理论讲授结束后，选择相应的案例进行重建和再现。将案例先发给学生，使其在课余时间查阅资料，以小组形式讨论案例，按照案件场景进行现场重建。在课堂上，学生以多媒体、实物演示、角色扮演等多种手段模拟现场情景。例如某一案例，现场为办公室，死者为女性，尸体斜行仰卧于室内一壁柜与茶几间，致命伤在颈部，其头部及足部可见血泊，现场未见致伤物。学生在重建现场过程中，如认为是自杀，则由同学演示当时死者活动，自杀的，动作以及心理活动等，力求演示符合案发现场；同样，有同学认为是他杀，则由同学分别扮演受害者和疑犯，演示疑犯进入现场过程，行凶过程，推测行凶目的及与死者关系等。通过演示、角色扮演，本组同学或是其他同学可发现其中不符合现场场景、尸体损伤或者与生活经验不符等问题，演示后，同学再就这些不合逻辑的问题进行探讨，修正演示细节。通过反复的演示、发现问题、讨论、修正，最终可以得到较为符合事实的结论。教师在现场重建和情景再现过程中要发挥积极的引导作用。教师在讨论中必须专心倾听学生的陈述，鼓励学生畅所欲言，做出必要回应和沟通，开启师生之间对话的通道，以求达到良好的课堂效果。
3授课效果评价
通过现场重建和情景再现教学，学生对学习法医病理学的兴趣大大提高，能够将学习的理论内容与法医实践联系起来，同时加强了理论学习的效果。学生在分析案例时不仅要回顾理论知识，还要进行资料检索，查阅最新的医学信息，这提高了学生学习能力，提高了学生提出问题、分析问题、解决问题的能力，去伪存真、综合全面分析问题的能力。为今后在工作中全面把握案件特点，进行有针对性的工作奠定了坚实的基础。
在教学过程中也要明确现场重建及情景再现教学的位置，使其发挥应有的作用而不是滥用。要将其作用圆满地发挥出来，就必须避免盲目追求方法而脱离学生的学习实际，避免对案例本身情节的过分渲染而远离法医病理学理论。这是正确运用现场重建及情景再现教学法的前提。
参考文献
【关键词】医学检验；临床实习；教学模式
医学检验专业是沟通基础医学和临床医学的桥梁[1-2]，属于多技术和多学科交叉的实验诊断性和实践性强的应用学科。临床实习是医学检验教学的重要组成部分，是学生以后能够独立工作的基础途径。临床实习要求学生在理论联系实际的过程中锻炼自主发现问题、分析问题和解决问题的能力，尤其是培养学生的临床思维能力。然而，医学检验专业的临床实习教学工作还面临着许多困难[3-4]，例如实习时间相对短暂、师资力量相对薄弱以及学生临床知识相对欠缺等。面对挑战，为了能够更好地培养新时期医学检验专业人才，首都医科大学附属北京同仁医院实验诊断学教研室依据医学检验专业发展的要求[5-6]，结合目前实习教学中的问题，直面挑战，积极探索医学检验临床实习教学新模式，为培养新时期的医学检验人才提供有效可行的实习途径。
1医学检验专业临床实习教学现状
第一，教材方面，目前传统课堂讲授内容更新不及时，不能反映学科的前沿和发展动态；另外首都医科大学四年制医学检验专业学生的课堂教学以检验专业内容为主，临床医学的内容过少，在实习的过程中学生的临床知识内容明显不足，临床思维能力欠缺。第二，师资力量方面，作为教学医院的首都医科大学附属北京同仁医院检验科日常工作量大，带教教师都是兼职带教，既要兼顾临床一线工作又要进行实习带教，造成师资力量相对薄弱的局面。第三，学生方面，很多学生在实习过程中缺乏主动性；尤其是面对严峻的就业形势，在实习的中后期大多数学生忙于参加各种形式的招聘和面试，因此影响了实习质量。
2医学检验专业临床实习的发展趋势
随着医学检验专业的发展，大量现代化仪器设备的使用，临床检验工作的重心发生了巨大的变化。检测体系的建立、检验质量的保证、检验过程的分析和检验结果的审核与解释目前是目前检验科工作的重中之重[7-8]。这就要求医学检验专业教育特别是临床实习阶段的教学必须要与时俱进，因此实习带教教师在教学过程中注重理论与实践的结合，侧重学生临床思维能力的培养。建立激发学生学习积极性、培养学生创新意识和实践能力的教育和考核体系，已经成为提高检验医学人才培养质量的必然要求[7]。
3医学检验专业临床实习的教学目标
第一，融会贯通、增强学生分析和处理临床问题的能力。临床实习过程就是要求学生在课堂已掌握理论知识的基础上把理论上升为实践经验，结合临床实际工作，能够融会贯通分析和处理临床工作常见问题。第二，增强学生临床思维，提高与临床沟通的能力。随着医学的发展检验医学专业的桥梁作用越来越明显，实验室与临床的积极沟通有助于实验室检验质量的提升，有助于临床诊疗技术的提升，有助于检验医学和临床医学的发展，更有助于新时期检验医学人才的培养。
4医学检验专业新型临床实习模式的探索与实践
4.1教学内容与时俱进
随着现代化大型自动化设备流水线的使用，医学检验专业学生的临床实习内容也应与时俱进。由于大型自动化设备本身的重复性很高，使检验前和检验后过程的差错占检验错误的百分率逐年提高[9]。首先临床教师在带教实习过程中应要求学生关注检验前和检验后过程，强调检验前、中、后各过程之间的关联性，并注意检验前和检验后过程知识的系统讲解，从而与全面质量控制的理念相适应[10]。其次，在引导学生建立全面质量控制的观念基础上带教教师应注意讲解实验结果的质量控制、校准程序(计量学溯源)、生物参考区间和可报告区间等，这有利于学生得出正确的实验室临床解释，掌握变异的潜在来源，为他们今后的临床工作打下坚实的基础。再次，实习教学内容应加强学生临床思维的培养，引入实际病例，拓宽临床疾病知识，使学生将医学检验的知识和临床医学知识更好的衔接，提高与临床沟通的能力[11]。
4.2带教教师导师制教研室选拔各专业组具
有高级职称且丰富知识经验的教师作为实习带教导师，通过面试谈话和学生双向交流，学生根据专业兴趣选择自己的导师，导师根据学生的理论基础选择心仪的学生，每个导师负责指导1~3名学生。同时导师选择有余力的优秀学生进行临床科研思维的培养，例如课题选择和设计、科研方法的应用、文献检索以及论文写作等。通过导师制使每个学生对实习阶段所学更能有所侧重，更有利于激烈的就业竞争，同时为医学检验专业科研人才的培养打下坚实的基础。
4.3发挥检验医师作用，教学中注重学生临床思维的培养
近年来由于医学检验专业发展迅速，临床与实验室的合作越来越频繁，与临床沟通交流已成为检验科日常工作的一部分[12]，尤其是检验科的日常检测指标在临床诊断过程中发挥着越来越重要的作用，因此教学中也应注重培养学生与临床相结合的意识，提升检验工作者的咨询服务质量[13]。检验医师是检验科内既掌握一定的临床知识又深悉检验科工作的医师，他们主要负责与临床沟通交流；因此，在教学过程中应充分发挥检验医师的优势，教授学生个体化实验诊断和实验室与临床沟通等方面的内容，如检验所需的样品类型、样本采集注意事项、临床指征、检验程序的局限性和提供检验结果解释等[14-15]；尤其是通过实际病例讨论教学使学生增强新知识的掌握和记忆，让学生形成良好的临床思维，加强临床沟通能力，适应现代医学检验专业发展的需求。
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(20__)01—0070—01
命案现场勘验是法医的一项重要工作任务。但近几年没有
得到足够的重视，甚至有的认为法医就是检验尸体，现场勘验可
有可无，从而导致临案法医的作用被弱化和检案水平得不到提
高。笔者就此结合案例进行相关探讨。
案例介绍
【案例1】某日下午，本县一招待所客房内一80岁老妪死
于床上，刑技人员处理现场后即将尸体交由法医检验，发现：(1)
死者颈部有4道勒索(第1条为长条毛巾，其他3条为长短不一
的布条)，都在颈前部打有死结，其索道间绞夹着头发和衣领等，
勒索相应处软组织出血；(2)颜面部青紫肿胀，左耳道出血，心血
呈暗红色流动性；(3)左额部有2clti×3cm头皮下血肿，相应处
有表皮剥脱，颜色新鲜，但颅内无异常。故认为系他人勒颈致
死，痕检人员勘验发现：门窗完好，现场不凌乱，但死者床上、床
旁地面有散在血痕。认为是工具打击所致，熟人作案可能大。
现场走访调查：死者系该招待所老板之母，平素老板之妻及子，
嫌弃老人并有打骂行为，从而将死者儿媳、孙子为重大嫌疑对
象。数天后，复核现场认为：(1)现场有死者换下衣物，死者身上
整齐地穿有3套崭新的衣服鞋袜，而与当时气候炎热比，较为反
常；(2)死者横躺于床中间，左手伸向盛有相同布条的包(其中大
毛巾证实为死者本人使用的)；(3)死者枕头左侧有一片血痕，而
床头左侧地面上，尸体左侧床单上及死者左侧衣襟有十余处稀
疏并呈点滴状血痕。说明死者左耳出血后还能坐起来，低头并
有缓慢移动身体的过程，不符合他人暴力侵害所为。故此推断：
死者洗完澡后整齐地换上了已准备好的“寿衣”，躺在床上后用
长毛巾勒颈致左耳道出血(说明勒颈力较弱，致窒息时间较长而
出血)，但未死，于是可缓慢地起身移到床头左侧地上包内拉出
布条再勒颈致死。同时经查证，死者当日上午在下楼时不慎跌
倒撞伤额部。综合现场及尸检分析，说明死者系自杀。
【案例2】某日凌晨，群众发现酗酒者林某死于公路旁，头
面部多处伤痕，出血，路面上有血迹。林某平素有酒醉随地就睡
的习惯，故多认为交通肇事可能性大，但法医除认真检验尸体
外，还注重对衣着及现场环境的勘验和分析：(1)死者腰系皮带
被抽甩出数米，现场有拖拉痕；(2)头面部软组织多处挫裂伤，而
颅内正常；(3)胸腹部皮肤片状挫伤伴胸腹腔出血；(4)死亡现场
并非死者生前饮酒和回家的习惯路线。故现场综合分析认为：
死者系生前受到多次暴力作用，坠地翻滚，出血性休克死亡。经
调查，确系有一青年酗酒后滋事，对其戏弄性多次踢打，致死者
高处坠地后又有拖拉尸体行为。
讨论
上述两个案例都是通过认真地现场勘验，并充分利用命案
现场——犯罪的场所及场所内相关的“有形”或“无形”的物证。
重现了作案人与作案过程，从而为判明案件的性质，作案的动
机、目的，刻画作案人的种种形象，对侦破案件起到了重要的作
用。但是，在基层的临案人员，对此并未引起足够的重视。只注
重尸检水平的提高，认为法医主要任务就是尸检，是不可取的。
案例1，初检法医是依照教科书上关于他勒的一般规律，如索道
间夹杂着死者的毛发、衣领，尸体上有附加损伤等而认定的。另
外，认为现场勘验应是痕检技术人员的工作，法医到现场后就是
负责尸体检验而已。其实，痕检技术人员在现场上较多重视的
是作案人的进出路线及如何发现和提取足迹、手印等，对于命案
现场上的许多物证都不会引起足够的重视，有时即使发现，也不
会及时主动提交给法医，如毛发、血痕等生物检材；许多微量物
证，如死者指甲缝中的粘附物等的发现、提取以及尸体的姿态、
尸体的位置和空间、尸体与周围物品的“关系”等的分析、判断。
则应该是法医的主要任务。案例1中痕检技术人员也认为现场
静止，但现场上有血痕，也认为他杀可能性大。案例2，发现尸体
处于公路边，尸体检验发现胸、腹腔脏器出血，曾一度认为属交
通肇事形成。所以，法医若不重视对命案现场的勘验和研究，即
使进行认真的尸体解剖检验，也可能做出不当的甚至错误的现
场分析结论。
法医的命案现场勘查是现场工作的重点和难点，没有建立
在现场“物证”的基础上【】]的分析都是主观臆断的和片面的。临
案法医首先要将与尸体有关的“有形物证”，包括现场的毛发、血
痕，人体组织等生物检材，死者衣着及表面附着物和有关的“无
形物证”，包括尸体存在的具体场所、环境、尸体的姿态，尸体与
周围物品及其他证据的关系等，都要观察、发现或(和)提取，再
结合尸体剖验，综合分析重建现场。只有这样才能真正做到为
侦查破案服务，即为侦查提供与命案有关的线索、方向和证据。
上述两个案例成功之处，就是现场物证发挥了重要的作用。
参考文献
[1]陈东才现场尸体检查．见：郭景元主编．中国医学百科全书法医学．上