医疗纠纷调解协议书
医疗机构名称：
医疗机构法定代理人：
调解机构：
患者的姓名年龄性别籍贯住址职业协议地点：
患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议；本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如下协议，由医患双方共同遵照执行。
第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）
第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。
调解机构（代表人署名）：
医方代表人签字：
医方法定代表人（签章）：
患方签字：
签注日期：年月日
甲方：
乙方：
经甲乙双方充分友好协商，签订专卖店费用返还协议，规定内容如下：乙方经营专卖店满两年，甲方返还乙方以下费用:
1、乙方在经营前所购买冷藏柜的费用，金额元/台。
2、乙方装修专卖店的门头和背景墙的费用元/店。为了统一形象，装修由甲方指定装修公司装修。
3、上述费用由经销商全额支付，共计元，自合同签订日起，甲方按照两年时间每月分解返还:当月完成指标量（以实际发货为准），则次月返还元等价货
4、乙方仅能从甲方指定处获得产品供应，在任何情况下乙方不允许经营甲方竞争对手的任何产品。乙方在经营过程中，如果出现一次串货现象，甲方将不再返还任何费用。
5、乙方一期投放冰柜台，共计元（大写），乙方当月完成指标量（以实际发货为准），甲方则次月返还元等价货物，返还日期年月日至年月日。
6、本协议有效期为年月日至年月日。
7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，本协议经双方签字或盖章后生效。
8、其他未尽事宜，双方协商解决。
甲方（盖章）：乙方（盖章）：
代表（签名）：代表（签名）：
签署日期：年月日签署日期：年月日
甲方：医院：
乙方(或患方直系亲属)：
患者基本情况：
姓名：性别：年龄：住址：住院号：
患者于年月日在甲方住院,诊断为：
住院天，后造成纠纷。
经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方
1.医疗费：元
2.误工费：元
3.护理费：元
4.营养费：元
5.住院伙食补助：元
6.精神损害抚慰金：元
共计人民币：元。
三、补偿款给付时间：
乙方或直系亲属凭身份证（复印件）、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份，甲乙双方各执一份，公证处公证一份，报卫生局备案一份。
甲方：乙方（或直系亲属）：
卫生行政主管部门:
年月日
协议书
甲方：泾县昌桥乡中心卫生院乙方：
身份证号码：
甲、乙双方本着为了使患者能够得到完整的医疗护理服务，确保医疗安全，经双方协调自愿达成以下协议：
一、甲方的权利和义务
1、在执业范围内进行医学诊查，疾病调查、医学处置，出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗护理方案。
2、在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯。
3、遵守法律、法规，遵守技术操作规范及遵守职业道德，履行职责，尽职尽责为患者服务。
4、关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
5、宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
二、乙方的权利和义务
1、有要求医护人员对其隐私保密的权利。
2、有获得有关本人疾病信息的权利。
3、有对本人进行治疗时知情同意的权利。
4、有遵守院规，不得随意外出，服从医嘱与医务人员全面合作的义务。
5、有遵从医嘱及时出院，并保护自己，按时复诊，减少复发的义务。
三、特别强调事项
1、综上所述的甲、乙双方的权利和义务，双方应共同遵守。
2、乙方住院期间宜安心治疗，不得任意离院外出。乙方已被告知其本人病情以及外出对本人健康甚至生命的危险，并明白外出的危险包括上述医疗风险及其他不可预知的`风险，本人自愿承担外出的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人免除所有医务人员和医疗机构的一切责任。
3、乙方已被告知，外出期间发生意外时，应立即与住院所在科室联系，以便可以当即采取各项紧急措施。
4、住院病人的贵重物品应自行妥善保管，丢失自负。
5、住院病人需陪护一人，陪护离院时必须得到病人及院方同意。本协议双方签字后存入病历中保存。
甲方（盖章）：乙方或代理人（签字）：年月日年月日
代理人与患者关系：联系电话：