【关键词】心理痛苦；癌症患者；心理痛苦温度计；横断面研究
中图分类号:R730.59文献标识码：A文章编号：1000-6729(2010）012-0897-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.省略
【Abstract】Objective:ToestimatetheuseoftheDistressThermometer(DT)forcancerpatientsinChina,andtomakeadescriptionofpsychologicaldistressprevalenceofChinesecancerpatientsandexploremainfactorsrelatedtodistress.Methods:TheChineseversionofdistressthermometer(DT)andproblemlistwereusedtoscreenpsychologicaldistressin4815newin-patientswithcancerinBeijingCancerHospital.DescriptivestatisticswereadoptedtoanalyzethedistressprevalenceandmainfactorscausingdistressinChinesecancerpatient.Somesocio-demographicandmedicalstatusesofthesepatientsprovidedbythestatisticsofficeinthehospitalsuchasage,gender,cancersiteandjobwereanalyzedtoexploretheirinfluenceondistressprevalenceandthepredictorsofsignificantdistress.Results:Thetotalprevalenceofsignificantdistresswas24.2%.Thetoptenfactorsrelatedtodistresswereworry,fatigue,sleep,pain,economy,memoryloss/concentrationdifficulty,nervousness,eating,nausea,andtinglinginhands/feet.Amongallthecancerpatients,13.5%haddistresscausedbyemotionalproblems.oflogisticregressionanalysissuggestedthatfemalewasariskfactorforpsychologicaldistress(OR=1.459).Conclusion:TheDistressThermometerhassignificantapplicationvalueinclinicaloncologybecauseofitsrapidityinscreeningfordistresslevelandcausesofcancerpatients.Itisworthbeingusednationwideincancerpatientsafteritsreliabilityandvaliditytest.
【Keywords】psychologicaldistress,cancerpatient,distressthermometer(DT),cross-sectionalstudies
“心理痛苦”被定义为：由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）社会的和/或精神本质上的体验，这些体验可能会干扰患者应对癌症、躯体症状及抗癌治疗的效果［1］。心理痛苦可表现脆弱、悲伤、害怕等正常的情绪反应，也可出现严重表现，如抑郁、焦虑、恐惧、社会孤立感、存在和精神危机［1］。癌症患者的心理痛苦在癌症治疗过程中常常被忽略，国内外很多大样本的研究已经证实，癌症患者的心理痛苦很常见并且会带来很多负面的影响，比如影响生存质量、疼痛、对治疗的依从性和满意度等［2］。美国国立综合癌症网（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）推荐使用心理痛苦温度计（DistressThermometer，DT）作为快速识别心理痛苦的筛查工具以来，其在世界各国的肿瘤临床得到了广泛应用。该网站文献中既有在不同癌症类型患者中应用的描述［2-7］，也有在某种特定癌症类型患者中使用的研究［8-9］。
由Roth医生等首次制定的DT是一个从0（无痛苦）~10（极度痛苦）的单一条目量表，用于筛查患者的心理痛苦［10］。NCCN推荐使用此量表作为痛苦管理临床实践指南中的重要筛查工具时，增加了一个包含34个条目的“问题列表（ProblemList,PL）”（包括：实际问题、交往问题、情绪问题、身体问题、信仰/宗教问题5个分目录）。国外文献中对DT在癌症患者中使用的效度研究有很多报道。其中，Jacobsen等证实以医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale,HADS）和简要症状目录（BriefSymptomsInventory-18,BSI-18）为参照结果显示，DT临界值取4分时敏感度和特异性为0.77和0.68，曲线下面积分别是与HADS对照为0.80，与BSI-18对照为0.78，其他研究得到相似结果［3,11-13］。国内的相关研究显示，以HADS为参照，曲线下面积为0.80，P＜0.001；临界值取4分时敏感度和特异性分别是0.80和0.70［14］。本研究使用中文版“心理痛苦温度计”和“问题列表”（见附录）对北京肿瘤医院首次住院并确诊为恶性肿瘤的患者进行筛查，对显著心理痛苦患病情况进行统计和分析。
1对象与方法
1.1对象
采取方便取样的方法，对北京肿瘤医院2007年9月1日到2008年1月3日间首次住院治疗并且经病理确诊为恶性肿瘤的4815例患者进行问卷筛查，收回有效问卷4815份，其中男性2534人，女性2281人，年龄10~95岁，平均（55±13）岁。排名前5位的类型分别是肺癌（22.2%），乳腺癌（14.7），大肠癌（结肠癌与直肠癌总和）（12.9%），胃癌（8.2%），淋巴瘤（6.4%）。
1.2工具
心理痛苦温度计（DT），为一个单项条目的心理痛苦自评工具，包括从0~10之间11个尺度（0-无痛苦；10-极度痛苦），指导患者在最符合他/她近一周所经历的平均痛苦水平的数字上做出标记。国外对心理痛苦温度计的测量学评估显示将分界点定为4分能够得到最好的敏感度和特异性［3.11-13］。NCCN根据不同国家的报道对最初的指南进行了修改将推荐的分界点修订为4分，即心理痛苦温度计得分≥4分的患者需要转诊到专业的心理学专家和精神科接受进一步的评估和治疗。本研究中以DT≥4分者为显著心理痛苦。心理痛苦温度计还包括一项问题列表（problemlist,PL）。该问题列表涵盖了癌症患者患病后遇到的各种问题，被分成了5个目录：实际问题、家庭问题、情感问题、灵性/宗教担忧和躯体症状。中文版由北京肿瘤医院唐丽丽等多位精神科和心理学专家进行翻译并根据我国癌症患者和肿瘤临床的实际情况进行了相应校对，问题列表也分为5个目录共包括40个问题。
1.3研究步骤
请各科室护士长协助选择科室内的责任护士，由专业心理社会肿瘤学家对其进行指导语培训，由经过培训并合格的护士向患者发放问卷，经患者及家属同意，请患者自填问卷。视力较差、文化程度较低的患者，由负责的护士阅读来协助患者自主做出选择。将所填问卷收回后，由专业的心理学工作者对得分≥4分的患者进行心理访谈，以了解患者的详细情况和所需要的帮助并给予初步心理指导。从北京肿瘤医院住院统计室搜集并记录入组本次研究患者的部分人口社会学资料。
1.4统计方法
使用SPSS11.5软件包对数据进行处理，通过相关分析及回归分析探讨各项人口社会学因素对心理痛苦的影响。
2结果
2.1心理痛苦发生情况和问题列表
4815名受试中出现显著心理痛苦的人数为1165人，检出率为24.2%。但由于心理痛苦温度计在我国癌症患者中使用的分界点仍未确定，本次研究比较我国癌症患者心理痛苦温度计得分情况，即从0~10每个得分出现的癌症患者人数。
家的对比，结果显示我国癌症患者DT得分与美国和英国癌症患者DT得分相比明显向左侧的低分数偏倚。在入组本次研究的所有癌症患者中，由情绪问题引起心理痛苦的患者比例为13.5%（图2）。引起患者心理痛苦的各种因素中主要的10个因素分别为（根据描述频率从高到低）：担忧，疲乏，睡眠，疼痛，经济问题，记忆/注意力下降，紧张，进食问题，恶心以及手脚麻木，其中担忧、睡眠、记忆力下降/注意力无法集中3个问题属于情绪问题列表（图3）。
2.2癌症患者出现心理痛苦的相关因素
2.2.1年龄与发生心理痛苦的相关分析
以10岁为一个阶段，将研究对象的年龄划分为9个等级，与DT分值进行Spearman相关分析，结果显示两者无统计学意义相关（r=-0.19,P=0.188）。
2.2.2不同癌症类型患者出现心理痛苦的比较
对不同癌症类型患者DT在4分及以上者进行比较，结果显示，显著心理痛苦发生率最高为胰腺癌（31.9%），最低为食道癌（13.5%），两者差异有统计学意义（χ2=46.358,P＜0.001）。
2.2.3癌症患者出现心理痛苦的多因素分析
以显著心理痛苦发生率为因变量，将性别、年龄、癌症类型作为自变量，进行二分类Logistics回归分析，进入标准为P0.1。结果显示：性别作为自变量具有统计学意义；根据模型发现：女性是显著心理痛苦发生的危险因素(OR=1.459,P＜0.01)；年龄和癌症类型等变量无统计学意义。
3讨论
心理社会肿瘤学目前在国内尚处于起步阶段，癌症患者心理痛苦的研究较少，本次研究是国内首次使用NCCN指南中推荐的DT对临床癌症患者进行大样本的筛查，结果显示癌症患者显著心理痛苦（DT≥4分）的检出率为24.2%，与国外研究数据如美国Zabora等研究结果（35.1%）［15］及加拿大Carlson等研究结果（37.8%）［16］相比较低。各个国家不同人群心理痛苦检出率的不同可能与样本的选择、筛查和诊断工具以及文化差异等有关。目前国人对“心理”及“心理问题”等词语仍然存在抵触情绪，尤其癌症患者不想被诊断为癌症后还要负担另一种疾病，也称之为“病耻感（stigma）”［17］；心理痛苦虽然比之前的词汇更容易接受，但仍有不少患者选择低分甚至是0分来掩饰真实的内心感受，这可能是导致我国癌症患者显著心理痛苦检出率较其他国家低且DT分布较其他国家向左侧偏移的文化因素。
本次研究对PL的分析显示患者描述频率最高的3类问题分别是：担忧，疲乏和睡眠问题。Carlson等的研究结果显示，加拿大汤姆贝克癌症中心的癌症患者描述频率最高的3类问题分别是：疲乏、疼痛和情绪问题［16］。担忧在我国癌症患者中最常见，疾病引起的躯体问题以及实际生活中的问题都会引起患者各种各样的担忧；疲乏在本次研究和Carlson等的研究中描述频率都很高并且未对疲乏进行处理的患者占有较大比例；睡眠问题无论在门诊还是在住院癌症患者中也很常见，进一步的访谈发现大多数患者的睡眠问题是由适应障碍以及焦虑和抑郁情绪引起。由情绪问题引起的心理痛苦患者比例为13.5%，表明这部分患者需要接受心理治疗甚至是精神科药物治疗，而其他原因引起的心理痛苦需要相应的科室工作人员给予帮助。PL在日常工作中能指导临床医生针对患者出现的不同的问题进行有效的处理，并在需要的时候将患者及时转诊到合适的部门。
女性个性特征会影响面对癌症时的应对方式。癌症患者应对策略的研究显示男性比女性更多采取应对和回避的方式［18］，应对和回避都是面对应激事件时的积极应对方式，能有效减轻患者的心理压力。而女性患者多采取消极的应对方式［19-20］，有研究发现这种应对方式与抑郁的发生成正相关［21］。
尽管有文献报道癌症患者心理痛苦发生与年龄呈微弱的负相关关系［15］，但不同的研究并未得出一致的结论。本次研究年龄与心理痛苦之间不存在相关。不同癌症类型患者心理痛苦检出率存在差异，但并不能成为独立的危险因素。疾病的进展程度及所处的阶段直接影响患者生存质量及心理状况。本次研究未对这些因素进行统计和分析，不能排除其对研究结果的影响。
研究发现，DT是一项快速、简便的心理痛苦筛查工具，大多数患者很容易接受并且3分钟之内可以完成填写；既能及时关注癌症患者的心理状况，又不会给临床工作带来更多的负担，因此DT在我国肿瘤临床中有很大的应用价值。
本次研究也存在很多不足，由于是大规模的临床调查，对研究对象的人口社会学特征记录不够详细，对婚姻状况、收入和社会保险，疾病TNM分期、预后，患者身体状况等数据未做完整记录，无法分析这些因素对心理痛苦的影响。国外文献报道了疾病分期及身体状况对DT得分的影响，但未得到统一的结果。Shim等对韩国癌症患者研究显示DT得分与年龄、性别、婚姻状况，癌症类型、分期、诊断时间、复发转移情况无关［11］；Zabora等研究发现未婚、肺癌患者心理痛苦检出率较高［15］。以后的研究工作中会针对这些不足之处作出相应的改善，以期对心理痛苦及相关因素进行更加深入的分析。另外，我科室正在进行DT在中国癌症患者中应用的信度和效度研究，从而为DT在国内的推广使用提供测量学上的依据，进一步推动DT在中国肿瘤临床的应用。
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1对象与方法
1．1调查对象
2010年5月选择某地四所高校即将毕业的护理专业本、专科生240人作为研究对象。
1．2方法
1．2．1调查工具
采用由McCaffery和Ferrell设计的护士对疼痛的知识和态度调查问卷(nurses’knowledgeandattitudesurveyregardingpain，NKASRP)［2］，分2个部分。第一部分为一般情况，包括受调查者的性别、年龄、实习时间、实习医院、实习科室、是否接受过疼痛知识或培训等。第二部分为答题部分共有39题，包括疼痛知识(9题)、疼痛评估(8题)、疼痛药物(17题)和疼痛干预(5题)4个维度。每题1分，答对1题为1分，总分39分。原始问卷由主要研究者、1名内科教授、1名高校英语老师进行中英文翻译和反翻译，并请2名疼痛专家进行内容效度的测定。对50名护生进行预实验，该问卷内在一致性信度Cronbach’s为0．81。
1．2．2调查方法
每所院校联系1名老师帮助实施，在统一标准的基础上，利用学生返校时间，采取随机抽样的方法对学生进行问卷调查。在进行调查前，由教师向学生说明研究的目的及填写的注意事项，学生完成后当场收回。发放调查问卷240份，收回有效问卷229份，有效回收率为95．4%。
1．3统计学处理
全部有效数据输入SPSS13．0统计软件包进行分析处理。数据以均数±标准差(x±s)表示，不同教育程度护理专业大学生疼痛知识分类得分进行单因素方差分析，不同疼痛经历护理专业大学生疼痛知识分类得分进行两独立样本t检验。α=0．05。
2结果
2．1一般资料
男15人(6．6%)，女214人(93．4%)。年龄20～23岁。实习医院均为三级医院，平均实习10个月。在校期间接受过疼痛知识的有79人(34．5%)。实习期间接受过疼痛知识培训的有52人(22．7%)。有189人(82．5%)认为自己在疼痛知识的掌握方面存在不足。其中三年制专科74人，五年制专科77人，四年制本科78人。
2．2护理专业大学生疼痛知识掌握情况(表1)
表1护理专业大学生疼痛知识掌握情况
2．3不同教育程度护理专业大学生疼痛知识分类得分比较(表2)
2．4不同疼痛经历护理专业大学生疼痛知识分类得分比较(表3)
3讨论
关键词：非布司他；别嘌呤醇；痛风；血尿酸
痛风是嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少而引起的一组关节炎，临床特点为高尿酸血症、反复发作的急性单关节炎、尿酸钠盐结晶形成的痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎，若不系统治疗可发展成痛风性肾病，尿酸性尿路结石等，本病分原发和继发性两大类。严重的患者可以出现关节残疾，肾功能衰竭，最后死亡。欧美地区痛风发病率为0.13%～0.37%。我国近年痛风的发病率直线上升，并有年轻化趋势[1]。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年11月～2014年12月门诊及住院痛风患者100例，男98例女2例，平均年龄49岁。入选标准：①符合美国风湿病学院（ACR）急性痛风性关节炎的诊断标准；②血尿酸≥428μmol/l；③既往有痛风发作史；④做关节双源CT示有绿色沉淀物。
1.2研究方法非布司他组服用40mg非布司他片（杭州米养心药业有限公司生产，40mg/片），1次/d，1片/次。别嘌呤醇组服用0.25别嘌呤醇胶囊（黑龙江澳利达奈德制药有限公司，0.25/粒）1次/d，1粒/次，两组均治疗6个月。
1.3观察指标治疗前做双源CT测尿酸盐结晶的大小、多少。用美国柯达750型干式全自动生化分析仪测定血尿酸，治疗前及治疗后7d、1个月、6个月分别测血尿酸。
1.4统计学分析采用SPSSI7.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，以P
2结果
两组患者治疗前与治疗后血尿酸对比非布司他组治疗前与治疗后7d、1个月、6个月比较，差异有统计学意义P0.05），治疗前与治疗后1个月、6个月差异有统计学意义P
3讨论
尿酸是人类嘌呤的最终产物，其有两个来源一个是内源性占80%，一个是外源性占20%，内源性中大部分尿酸来源于自体细胞代谢的内源性嘌呤。人类尿酸合成速度取决于细胞内5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）的浓度，而PRPP合成酶、次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶、黄嘌呤氧化酶为其中重要的酶。黄嘌呤氧化酶活性增加，加速次黄嘌呤转化为黄嘌呤，黄嘌呤转化为尿酸。别嘌呤醇也是抑制尿酸的生成，但因为别嘌呤醇存在严重的不良反应，所以临床上不能长期应用。因而不能长期控制血尿酸在较低水平，容易形成痛风石，进而出现肾结石及肾功能不全。本例研究非布司他与别嘌呤醇均能降低血尿酸，但非布司他降低血尿酸迅速7d起效，并且无严重不良反应。别嘌呤醇降血尿酸起效慢。国外已有多项针对非布司他降低血尿酸疗效的研究[2-3]，显示非布司他能有效降低血尿酸的水平，且轻度或中度肾功能损害的患者使用剂量和疗效不受影响。这更加证明非布司他疗效及安全性。
非布司他是一个新的抗痛风药物，他起效迅速，副作用较少。并且对别嘌呤醇无效及高尿酸持续时间长的患者一样有效，患者认可度较高。目前本品在中国国内上市销售时间很短，从安全性，有效性及临床应用的效益/风险比等方面综合分析，非布司他市场前景广阔，值得推广。
参考文献：
[1]中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2004，8（3）：178-181.
【关键词】“痛感”设计；情感体验；工业设计
一、对“痛感”情感的概念研究
理解“痛感”设计，我们必须从疼痛的定义心理学生理学特征入手，从而对“痛感”情绪有一个更深刻的认识。
根据国际疼痛协会（IASP）的定义，“疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤有关的不愉快的主观感觉和情感体验”。[1]
正如有关疼痛的生理研究提示给我们的，尽管疼痛带给人的是种不愉快的体验，然而它也是人类确证自我、保护自我的必经之路。英国医生布兰德说：“疼痛以及其他相关的感觉分布于全身，提供了一种‘自我’的界限。”[2]人们如果失去疼痛，丧失“十指连心”痛这一活生生的感受之后，不仅由此丧失了对自己身体的自卫能力，更重要的是，失去疼痛感的人们在某种程度上也丧失了自我。
二、“痛感”情感的特征剖析
“疼痛永远是主观的”应当看到正是那些触及到人体肌肤之痛、甚至灵魂震撼的反常体验，凝结着一种创造性冲动，成为一种最粗糙、最直接也是本质的尝试与经验建构，对我们认识审美经验的形成、阐释设计发生的原理提供某种有益的启示。
“痛感”情感的表达是一种反思，一种叛逆，其具有某种打破常规的特质。它具有以下几个方面的特征。
（一）“痛感”情感的表达具有多样性。作为一个开放的、宽容的文明社会，不妨以更加客观、包容的态度面对这些文化的多样性，不但对于同一文化背景下的各种主流文化需要有宽容的精神，对于不同文化背景之下的各种现象更需要以宽容的精神去对待。
（二）“痛感”情感具有复杂性。包含了通过感知引起人们生理变化的情绪，即感性情感，又包含了与更深刻的社会意义相联系的更高层次的情感，即理性的情感。
加拿大麦吉尔大学的罗纳德・梅尔加克就人类感性一面的角度出发，他曾经用了许多年的时间来收集人们用来形容他们疼痛的词语，他发现了70个通常会被用到的词语，并将它们进行了分类，诸如：“针刺、滚烫的、灼烧般的、令人精疲力竭的、讨厌的、不可忍受的……”[3]这种复杂性使得“疼痛”一词的含义具有了多种成分，同时，在人们使用它的各种场合，这些不同含义的内涵又往往是互相组合的，实际上是以非常个性化的方式在表达着人们各自的疼痛感受。
（三）“痛感”情感是一种有目的性的情感。英国学者迈克・费瑟斯通说：“平凡与日常的消费品，与奢侈、奇异、美、浪漫日益联系在一起，而它们原来的用途和功能则越来越难以被解码出来”[4]在这种状态下，设计师往能冷静而客观地根据外界情境为设计作品选择合适的外衣，设计赋予的如同艺术作品般的优美品质，在很多情况下，是一种使它更吸引消费者的充斥情感和符号的设计。
根据“痛感”情感以上的特征，作为产品设计师，一方面，使用者从心理上使人产生紧张情绪，满足了特定消费群体的情感需求；另一方面，使用者通过对紧张情绪的释放以及“痛感”情感的进一步思考，从中体验到更加强烈的形象感染力，而这种情感经验本身就是快乐的源泉，引起使用者情感上的共鸣。
三、产品设计中对痛感需求剖析
随着社会经济形态的不断演变产品设计也逐渐朝着更加个性化、情感化、人性化的方面转变。产品设计也向追求感官体验、心理等方向发展，愉悦人的精神为主的体验设计。“痛感”设计就是通过感官、情感、心理等方面激发刺激人的精神，强调人的参与和体验，使产品更具吸引力。
（一）“痛感”设计的审美价值
当谈到痛苦到快乐的感觉，都是由生理疼痛融合了心理层面情绪的主要内容，并最终在情感上得到升华成为种审美的精神体验。从某种意义上来说，那些带有疼痛经历的现代时尚产品，恰恰是以创造了社会流行的“疼痛”经历，并不断满足着人们内心的渴望。
图1现代首饰设计
图2现代高跟鞋设计
上图（图1、2）是一件现代首饰设计和现代高跟鞋设计，单从造型设计表现上看，夸张造型，能迅速吸引人们的眼球，首饰的尖角很尖锐且抵在皮肤上会带来的痛感，高跟鞋的坡度和中间断开的设计会给人带来痛感，我们可以认为，首饰佩戴者之所以乐于将这样的首饰佩戴在身上，特立独群的人愿意穿这样独特设计的高跟鞋。疼痛原本不仅是种不愉快的感觉，还是一种令人焦虑或抑郁的情绪体验。而在这里生理的痛感已经避免了不适，似乎成为“小痛”，甚至相反，疼痛在心理层面上几乎转化为刺激下的和美感。
图3、4是2款烟灰缸的设计，从第一眼看到他们就会被他们吸引，十字架造型和计时颜色的变化，都告诫吸烟的人们吸烟有害健康，古怪的造型很给人留下深刻印象。当人们使用它时，却有了一种建立于心理层面的“痛感”情绪，是一种理性的情绪，不同于前面的生理的痛感。它是通过产品在形态色彩上给予的视觉感受，然后这种感官刺激将影响人的操作行为，与产品的互动中获得情感体验，在某种情境下会引起使用者的反思，并从中获得成就感、等高级情感。
“痛感”设计通过设计语言的传达，以实现这种“感受――体验――反思”的过程，即通过刺激感受引发心理层次的变化，具有审美价值的同时还有一定的教育意义。
（二）痛感设计的个性化需求
个性化需求具有差异性和独特性和特点，这在很大程度上是人们求新求异本性的反映。所以产品的个性化设计需要打破常规的思考模式，有别于人们正常的认知习惯，营造意外和惊喜，这样做往往能够与同类产品拉开差距，建立独特性，强烈吸引消费者的吸引力。正如“痛感”设计，有着自己的个性、独特性不是不顾目标群的现实状况，哗众取宠，而是深入挖掘目标群的内心情感世界，洞察目标群的价值观及其变化，同时利用由技术创新和理念创新带来的设计上的创新，给人带来耳目一新的个性化体验。
“痛感”设计通常是利用一种逆反式模式，运用反常规的设计为切入点，目的是提供一种意外、惊喜的个性化的设计。这正如人们坐云霄飞车的感觉一样，一方面是人本能的害怕。另一方面是充满了好奇心的探险，两种相矛盾的情感冲撞在一起会给人带来意外的惊喜。逆反式的个性化设计在操作层面上要有别处心裁的方式，它既要违反消费者认知和其它类似商品的设计，又要在得到消费者的理解后，使他们会报以会心的微笑，这需要微妙的把握好逆反的尺度。
四、结语
“痛感”是人类情感的重要组成部分，我们在产品设计中看到了他的活力所在，并且能在其中对未来的设计找到一些有益的借鉴，以便充实和丰富现代设计艺术。“痛感”设计也是一种人类表现自我，确证自我传达观念的设计方式、思考方式、生活方式，是关注人的个性化的情感的体现，更能激发人内心的感觉。也是对我们这个现实条件下的世界感知方式的一种尝试，人们对于它的态度，也同样反映着人们对于这个世界，对于这个世界中人与人之间关系的认识。
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关键词：纳粹大屠杀影响《德国流亡者》
伯纳德・马拉默德是二十世纪杰出的美国犹太作家，他对美国文学作出了巨大贡献。马拉默德一生共完成了8部长篇小说和65部短篇小说，其中很多作品获得了各种文学奖，是与艾萨克・辛格、索尔・贝娄和菲利普・罗斯齐名的作家。基于他的生活经历，马拉默德在文学作品中创造了各种各样的犹太人物。其中包括他的短篇小说《德国流亡者》中的主人公奥斯卡・加斯纳，马拉默德在大学期间在德国犹太难民家中做家教。其中一名学生是经济学家，在失去所有欧洲客户和合同后打开煤气自杀，他就是《德国流亡者》中奥斯卡・加斯纳的原型。本文主要通过分析奥斯卡失去经济保障、失去母语、失去身份、失去希望这四个方面反应奥斯卡的痛苦。目的是帮助读者理解纳粹大屠杀给犹太人带来的痛苦和纳粹大屠杀对犹太民族的负面影响。
一、失去经济保障的痛苦
马拉默德在故事的开篇就为读者展现了奥斯卡的生活条件。奥斯卡住在闷热昏暗的旅馆，炎热的天气使他更加难受。奥斯卡曾经受过良好的教育，有着自己的事业，所以不难推断出他曾过过体面的生活，有着自己的交际圈。但是移民到美国后他却要为最基本的食宿担心。他耷拉着肩膀，眼神里满是忧郁和沮丧。
奥斯卡是刚来到美国的德国犹太难民，几个月前刚刚从纳粹大屠杀中逃生。除了书籍和朋友赠送的一些礼物外，他几乎什么都没有。他曾在水晶之夜前来过美国，找到工作后返回柏林办理移民手续，却被整整推延了六个月。
纳粹党人很想把犹太人赶出德国，但是在这之前先要把犹太人的钱搜刮干净。许多犹太人因为得到一份移民许可倾家荡产。奥斯卡的新工作是在纽约公共研究学院，他必须就他所要教授的课程做一次英语演讲，但是他能说的只是一口蹩脚的英语。如果要找一个语言教师辅导他英语，每小时就要花去5美元。由于经济拮据，他不得不找本文的叙述者马丁・高柏帮助他。马丁・高柏也是犹太人，但是涉世没有奥斯卡深，文化也没有奥斯卡高。初见马丁，奥斯卡“眼中的一丝犹豫像水下的潜流一样弥漫开来”①，竟要找这样一个孩子求助。
失去经济保障引起的焦虑和不便只是奥斯卡遭受的痛苦中极小的一部分，却不容忽视。因为如果他那时很富有，在美国的生活就会更好一些，不用整日担心能否保住工作或者填饱肚子。
二、失去母语的痛苦
奥斯卡和许多其他移民一样都遇到了语言问题，但他的问题更严重，因为他要靠英语保住工作。他“或发错辅音，或弄错名词和动词，把各种习惯用语混在一起”②，这些问题只要奥斯卡勤加练习就很容易克服，难以克服的是他内心的敌人。他曾经是柏林有名的评论家和记者，对文学有着独到的见解。但就是这样一个以写作为生的人现在连一页纸都写不出来。他现在就是“在自己很陌生的语言中整理思绪的流亡者”（Davis49）。对此，作者解释说：“对于许多能言善辩的人来说，最大的损失乃是丧失语言――他们无法表达自己心中所要表达的思想。你有一些绝妙的想法，可一说出来，就变成了破瓶子的碎片。”③奥斯卡语言的丧失约束了他的表达能力，打击了他的写作热情。
“奥斯卡能逃得过希特勒，却逃不过语言”（Avery141）。他挣扎着，努力地参照字典写演讲稿，结果只写出支离破碎的文字，他的想法感受无法用英语表达。这种语言的丧失引起的痛苦不止属于奥斯卡一个人，是所有不精通英语的流亡者们共有的。另一个流亡者说自己简直是个，自己是个犹太人这一事实都成了他的负担。奥斯卡也一样，没有了语言，他就成了可怜的躯壳。
三、失去身份的痛苦
“德国难民”这一标题暗示奥斯卡在纳粹大屠杀后很难再维持德国犹太人的身份，也暗示屠杀犹太人的同时，纳粹德国人要将自己的一部分文化彻底根除。奥斯卡移居美国逃避迫害，却发现自己还是身处困境。他的内心不断追问为什么德国人一定要消灭犹太人才罢休。奥斯卡是犹太人，但同时也是德国人，血液中流淌着德国文化，因此他不能忍受纳粹党人的种种罪行。奥斯卡痛恨自己的德国犹太人身份，犹太民族自古以来经历过无数荣辱兴衰。犹太人没有自己的国家，祖祖辈辈都分散在各个民族和国家中。他们来到一个国家，就会和当地文化发生冲突，仿佛犹太人就是种族隔离、不讲道义、受苦受难的代名词。奥斯卡移民到美国后，一时间还不能改变穿着、生活习惯、讲话方式和思维方式，这些与美国人的不同使他对自己的身份产生困惑，不知所措。一方面他必须适应新文化，另一方面却紧紧抓住犹太文化不放。他无法发泄这些痛苦的折磨，看待世界的方式慢慢产生偏差，最后选择自杀以结束痛苦。
四、失去希望的痛苦
纳粹党人入侵波兰时，奥斯卡克服重重困难完成了演讲稿。那时他满怀希望，认为勇敢的波兰人能够战胜纳粹党人，而且他有自信做一次成功的演讲，这些都使他欢欣鼓舞。写完演讲稿，奥斯卡马上在马丁的帮助下练习发音和语法，马丁注意到了奥斯卡的变化。所有练习非常枯燥，但是奥斯卡没有放弃，因为他觉得自己还有美好的未来。最后奥斯卡的演讲很成功，可是三天后他却用煤气自杀了。马丁无法理解奥斯卡的自杀，因为他没有意识到奥斯卡的命运与从前国家的命运是息息相关的。
奥斯卡最关心的是人类的灾难而不是自己的事业和安全。在演讲的最后他用英文和中文朗诵了惠特曼的诗：
“上帝的精神便是我自己的兄弟
而一切出生的人也都是我的兄弟
一切女人都是我的妹妹
和我所爱的人
而造化的骨架便是爱……”④
爱流露在整首诗的字里行间，奥斯卡坚信着这种爱，但是法西斯主义却践踏了这份神圣的爱。当意识到大量犹太人被残忍地杀害而他却无能为力时，他再也不能忍受内心的折磨，自杀成了他唯一的解脱方式，他“通过煤气灶创造了自己的毒气室”（Avery142），实际上是以死亡对抗纳粹的暴行。
实际上在纳粹入侵波兰之前，奥斯卡就已经经历过心理上的死亡了。他害怕听新闻报道，害怕听到同胞被杀害的消息。每晚他都噩梦连连，他梦到纳粹党的人折磨他，甚至强迫他看那些尸体。这些梦都反映了他对人道的渴望，也反映了大屠杀给他带来的心理创伤。
奥斯卡逃过大屠杀来到美国，尝到了自由的滋味及无限的机会和可能性。表面上看这是他走向美好生活的转折点，但是他仍旧是德国逃出来的流亡者，不能融进美国文化。对于奥斯卡来说，“犹太人就意味着永久的异化，是不被社会系统接受的现象”（Alter25）。马拉默德曾经说他很理解为什么德国流亡者移民美国后变得忧郁。他说：“不了解一个城市都会使我感到孤独，更别提那些被驱逐出德国的人了。”（qtd.inDavis49）在巨大的压抑下，犹太人的个人自由不再重要，只有整个犹太民族的解放才能确保个人的自由和快乐。
戴维斯说奥斯卡自杀是因为他的妻子。奥斯卡移民美国的时候没有带着妻子，尽管他怀疑她像她母亲一样是个反犹分子，但是他还是爱着她。他内心深处很想在美国定居后和妻子团聚。奥斯卡的妻子曾寄给他一封信，内容大概是她在过去27年里对奥斯卡都是忠诚的。他妻子后来甚至皈依了犹太教以证明自己。她被用卡车运到波兰占领区的一个边城小镇杀害，和她“一同遇难的还有的犹太教信徒和他们的妻子儿女，还有一些波兰士兵及少数吉普赛人”⑤。奥斯卡得知这一消息后精神世界彻底崩塌，他更加确定惠特曼诗中的人性不存在于德国土地上。另外，奥斯卡对于妻子的死有着深深的自责感和愧疚感。离开妻子他还是一样能活，但是会不停追问如果一开始就选择信任妻子，结局又会怎样呢？奥斯卡妻子的悲剧结局和纳粹分子的残忍恰到好处地安排在文末，使读者最后终于知道谁应该对奥斯卡的死负责。
五、奥斯卡痛苦的根本原因――纳粹大屠杀的负面影响
纳粹大屠杀是纳粹德国在第二次世界大战中对犹太人大范围的屠杀，在这次大屠杀中超过600万犹太人被杀。大屠杀始于1933年对无辜犹太人的迫害，终于1945年二战结束纳粹集中营的俘虏被解放，大屠杀结束。
奥斯卡一系列的痛苦和他最终自杀的悲剧是由大屠杀引起的。他曾经用支离破碎的英语痛苦地说是纳粹毁了他的事业，迫使自己离开德国，使他像“鹰口中滴着鲜血的一块肥肉”⑥。纳粹使他失去良好的表达能力，失去生活的信心和生存的意志。作为众多受害者中的一员，奥斯卡的痛苦反映在所有大屠杀幸存者的精神状态上。起初有人认为大屠杀幸存者只是那些逃过最终屠杀方案的人，但后来对幸存者的定义扩大到“所有设法逃过大屠杀的人”（Frank160），包括那些在美国寻求避难所的犹太人。
纳粹分子对欧洲犹太人的系统化屠杀给幸存者造成了无法抹去的创伤。在最开始几年里，只有两种抵抗方式：逃跑或者自杀。这些幸存者被囚禁在噩梦中无人解救，他们经受内疚感、焦虑感、人格问题和精神问题。最常见的就是愧疚感，他们对失去所爱之人感到愧疚，对苟活于世感到愧疚，对任人宰割感到愧疚，甚至还会愧疚没有自杀的勇气。珍妮・博尔卡就是幸存者之一，在一次采访中她说在大屠杀后相当长的一段时间里她都不相信上帝的存在。她一直不断地问自己一个问题“为什么我还活着？”（Menszer“whyamIalive”par.1）。
纳粹分子对犹太人的罪行令人毛骨悚然。他们把犹太人像牛一样装进火车运到集中营，强迫其劳动并且经常恐吓他们。“曾在纳粹集中营里历经磨难，并于1986年获得诺贝尔和平奖的著名美国学者埃利・威塞尔曾这样表述被解放的那一天作为幸存者的内心感受：快乐是空的，感觉是空的，情感是空的，希望是空的”（qtd.in张倩红75）。大屠杀之后不久有大约30万无家可归的幸存者在欧洲寻求避难所，过着流亡者的生活。奥斯卡作为一名幸存者，即便逃过了大屠杀的迫害，也逃不过他是犹太人这一事实。他的命运和整个犹太民族的命运是休戚相关的，因此他的痛苦是无法避免的。
马拉默德结合自己的生活经历和移民背景写成了《德国流亡者》，充分展现了德国难民在美国漂泊的生存状况。通过对奥斯卡痛苦的分析可以看出纳粹大屠杀是导致他自杀的元凶。纳粹大屠杀对整个犹太民族的影响不容忽视，幸存者也为各种心理问题困扰。本文的意义就在于通过解读《德国流亡者》提醒人们欧洲最黑暗的一段时期，正视纳粹的邪恶罪行。人们应永远铭记纳粹大屠杀并进行深刻反思，确保此类悲剧不再发生。每个社会都应以史为鉴，尊重种族差异，消除偏见和排外思想。
注释：
①②③④⑤⑥本文中的译文倘若无特别说明，均参考新沂译.德国流亡者.山东文学，1994（08）.
参考文献：
[1]Alter，Iska.TheGoodMan’sDilemm.NewYork：AMSPress，1981.
[2]Avery，Evelyn，ed.TheMagicWorldsofBernardMalamud.Albany：StateUniversityofNewYorkPressInc.，2001.
[3]Davis，Philip.BernardMalamud：AWriter’sLife.NewYork：OxfordUniversityPressInc.，2007.
[4]Frank，Ellis.TheHolocaustIndustry：ReflectionsontheExplotationofJweishSufferingbyNormanG.Finkelstein.NationalObserver.May22，2011：160-165.
[5]Menszer，John.WhyamIAlive.1999.Apr.16，2012.http：//.
《三十几岁，幸福没那么难》是韩国博士李武石所著，这是一本和大多数心理治疗类书籍都不太相同的著作，他认为，有的人虽然在事业上取得了成功，可是却无法处理好复杂的人际关系，也许是因为不太懂得处事原则，但更多情况则是因为我们都有一个“内心小孩儿”，这个小孩，就是内心深处的障碍，它来自于童年所造成的伤害，在以后的日子里以无意识的形态出现，左右着我们的行为，只有明白并且消除这个“内心小孩儿”，我们才能建立良好的人际关系。
博士讲了一个叫做“休”的治疗过程，他因为处理不好与同事的关系而遭到辞退，博士从过程中得知休小时候因为父亲的漠视和严厉而产生愤怒与孤独，所以工作中便总会把爸爸所带来的阴影施加到同事身上，意识到这一点，休做了改变并成功治愈。
像“休”一样，活在内心世界里而不自知的人还很多很多，内心小孩儿让我们痛苦，我们把它锁在心理监狱里，我们因为害怕所以对它视而不见。没有治愈的童年导致了性格上的不成熟，不懂事的大人不仅自己会很痛苦，也会让身边的人很痛苦，而我们只有直面自己的内心，才能摆脱痛苦。
人有愤怒、嫉妒、依赖等九种负面性格，你具有哪一种呢，内心的痛苦被唤醒后，你会感到愤怒，但那座山必须要翻越。之所以说三十几岁，一切都还来得及，那是因为我们正处在事业的辉煌期，将自己治愈，同样的痛苦便不会再复制到自己的孩子身上。
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三十几岁，有幸读到此书，是人生中非常好的转折，让我们试着去谅解父母所带来的痛苦，让我们给孩子一个健康的人生，让我们直面内心，重构幸福。真的，一切都还来得及。
30几岁,幸福没那么难
【图书信息】
书名：《30几岁,幸福没那么难》
作者：[韩]李武石
出版社：中信出版社
出版日期：2011年6月
定价：28.00元
书号:978-7-5086-2546-1
【内容简介】
30多岁的主人公金休，是一家大企业的首席执行官，一人之下万人之上，每天拼命工作，却在毫无准备的情况下被老板“炒鱿鱼”，多年来努力构建的美好生活瞬间崩塌。休陷入了人生的低谷。在李无石医生的帮助下，休才发现自己存在严重的人际关系问题，而那些无意识下出现的愤怒、自卑、孤独、多疑等情绪竟然来自儿时父亲对自己的指责……
【作者简介】
李武石，博士，从业30余年的精神科专科医师，现任韩国全南大学校医科大学精神科教授，韩国神经精神医学会会长。拥有国际精神分析师资质，是美国精神分析学会会员。
代表著作有《精神分析的初期（理由）》《和患者的对话（集贤殿）》《安娜・弗洛伊德的哈佛大学讲座（一个医学者）》《对文森特・梵・高生命的精神分析》等50多部能够让心灵得到自由和平静的自我分析类书籍，是韩国最炙手可热的心理学专家。
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