对医学伦理学的界定直接与对生命伦理学的界定有关，即医学伦理学与生命伦理学是谁包括谁亦或是两个各自独立的学科？WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。
DanielCallahan在《生命伦理学百科全书》第二版中的生命伦理学条目中，把医学伦理学与生命伦理学相比，认为“医学伦理学是古老的学科，代表很窄的范围，只强调医生的道德义务和医患关系，虽然在现今这仍很重要，但已不足以囊括所有的问题”。“生命伦理学则是指生命科学中更广阔的道德领域，包括医学、生物学、环境中的重要方面、人口和社会科学等。医学伦理学作为一个部分包括在生命伦理学当中，与其他题目和问题共同构成生命伦理学。”
《国际伦理学百科全书》也把医学伦理学的学科范围归为生命伦理学。
从我国对医学伦理学发展阶段的划分，可看出与以上不同的看法：医学伦理学经历了古代医德学，近现代医学伦理学（传统医学伦理学）和生命伦理学。也有学者认为，当今的医学伦理学已开始发展到了一个新阶段，人口和健康伦理学阶段。可见，我国主要是把生命伦理学作为医学伦理学的一个阶段涵盖进去的。J．StuartHorner在《应用伦理学百科全书》中对此的界定也是如此：医学伦理学与生命伦理学经常混淆，但后者是前者的一个方面，只不过后者这30年一直占主导地位。
医学伦理学的定义
英国的ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》一书，并首次提出“医学伦理学”这一名词。他没从正面给医学伦理学下定义，但从有关的材料可以分析出他对医学伦理学概念的理解。他认为：“职业伦理学是‘人性的知识’与‘广泛的道德责任’之间的综合”，“医学伦理学的一般体系是使无论是官方正式的行为还是医学领域之间相互的交往都受文雅和正直原则所指导”。这种观点在19世纪被广泛接受。20世纪20年代，美国的药理学教授ChaunceyLeake对上述观点提出质疑。他认为：“Percival对‘医学伦理学’这个名词使用不当……，它仅指来自于职业中的、用来管理职业中各成员彼此交往的成规、礼节。……但真正的伦理学与成规、礼节不同，而应从哲学的角度理解。他认为：“真正的医学伦理学是基于伦理学理论并用之来处理医患之间、医生与社会之间的关系。”20世纪70年代，美国的医学伦理学权威K．D．Clouser对医学伦理学的理解与Leake的观点并无本质区别，他在《生命伦理学百科全书》第一版中提出：医学道德与一般的日常道德没有区别，含有与一般道德相同的规则。我国对医学伦理学的定义多采用：“运用一般伦理学的道德原则，来解决医疗卫生实践和医学科学发展中人们相互之间、医学与社会之间的关系而形成的一门科学，它既是伦理学的分支（应用规范伦理学），又是医学的组成部分。”
以往无论是国内还是国外都有过分强调医学伦理学是应用规范伦理学的一个分支的倾向，对医学伦理学容易有这样的误解：即把医学伦理学只理解为应用规范伦理学，以为运用一般伦理学的道德原则即可解决具体问题。不仅事实并非如此，而且其中也忽视了医学本身对医学伦理学的作用。一方面，医学的本质和目的是为了维护病人的健康，治疗疾病，由此可见医学本身含有一种固有的伦理学——为病人谋利益。而且许多伦理问题的产生是医学科技发展的结果。另一方面，伦理道德对医学伦理学的作用也同样明显，如陈实功《外科正宗》中有“先知儒理，然后方知医理”之说，二者的结合便是中国古代的儒医；欧洲中世纪的医德观是基督教式的医德观；从英美医学伦理学中自主原则领先的医患关系模式到南部欧洲的仍以相互信赖式的医患关系为主导模式更能看出伦理道德因素对医学伦理学所起的作用。简要说来，医学科技与伦理道德二因素相互作用是医学伦理学发展的主要线索。
医学伦理学的研究对象和内容
医德（医生的职业道德）是医学伦理学最主要的研究对象，有说法认为医德学是医学伦理学的同义语，是一门学科。邱仁宗同志认为医学伦理学与医德学之间的关系不仅是个名称问题，它们之间有两点不同：医学伦理学在内容上要比医德学广，医德学一般都是义务论的，不引用任何价值论，并不加以证明。我们所称的古代医德学，其实还不是一个系统的应用伦理学学科，因为它只研究医生应遵循的道德规范和准则，只研究医患关系。医学伦理学则是一个系统的学科，表现为研究对象从医患关系这一核心扩展到医务人员之间、医务人员与社会之间、医学与社会之间的关系。
杜治政同志认为，当代医学伦理学的研究内容主要由六个方面构成：医学道德的主体与客体及其相互关系、临床医学中的伦理问题、生命技术及其他高新技术应用中的伦理问题、卫生政策的伦理学、健康伦理学、医学伦理学的基础理论研究。这是典型的把生命伦理学看成医学伦理学的一个发展阶段的说法。
其实，不管医学伦理学和生命伦理学之间是谁包括谁，就象《应用伦理学百科全书》中所强调的，医学伦理学这一名词，它不是一个静止的术语，“它的含义和原则已经随着医学被管理成一个职业，到医疗照护被提供和资助，到医学之外的社会整体中的文化因素的改变，而改变”
医学伦理学的历史发展
希波克拉底学派可能是最早对医疗职业和医生的行为提出规范的，但其思想能流传这么久远，主要是因为基督教的思想与之在某些方面一致，特别是不能堕胎和为患者保密的思想，而这两者在古希腊并不是医学界的主流思想。当时许多论述都强调疾病的预后，希波克拉底时期的预后可起到安全保险作用，使医生知道他能做什么和不能做什么，从而保护医生避免因治疗失败或拒绝治疗而受到指责。传统的基督教强调诚信对于战胜疾病的重要作用，认为医生应不顾自己的危险来抢救病人，要求医生持一种慈善的观念和对穷人的责任的价值观，事实上早期的基督徒也是这样做的。没有什么能比医院这种新兴机构更能显示出犹太教和基督教的博爱精神了，它们服务于病人、老人、穷人和流浪者，虽然多负责食宿，很少的医疗，但与其它相比已是很好的了。基督教对医学甚至所有科学的控制，很少能见到教会允许之外的书籍，仅见的是为数不多的希波克拉底和盖伦的著作。中世纪时期的黑死病夺去了无数人的生命，医生们没有好的救治办法，很多医生逃离瘟疫，但许多教士却依然留在城市，为死去的人做祈祷，使那些笃信上帝的人临死前得到精神上的安慰，也使死者的家属感到欣慰。
在文艺复兴时期，尤其是科学革命给机械科学、物理学和化学带来了巨大成功之后，医学也迈出了更坚定的步伐。哈维的心血运动论最终取代了盖伦的关于血液运动的学说，以后在以机械论为主导的哲学思想的指导下，以解剖学和生理学为主的实验医学在18世纪取得了突飞猛进的发展。19世纪的病理学有了长足的进步，在麻醉和防腐两项技术出现之前，外科的全面进步是不可能的，19世纪后期，外科有了真正的进步。近代的实验医学家头脑中有尊重科学的道德理念，认为医学的最高尚的任务莫过于延长人的寿命。由于一系列新的科学的诊断和治疗方法的出现，从而为医生关心、同情病人，为治疗疾病、解除病人的痛苦提供了科学的现实的保障，这都是最基本的医学人道主义的体现。18世纪的早期，英国对医生的伦理学规范已很少提到希波克拉底，而是强调礼节，包括服饰和行为举止，即英国的绅士和淑女风度。近代英国对医学伦理学贡献较大的主要有4个人：JohnGregory1772年出版了《关于医生责任和资格的讲义》；ThomasGisborne认为医生不应减弱基督教的慈善色彩，同时认为必须建立一个竞争型的职业，因为他坚信对财富的渴望是至关重要的；ThomasBeddoes强调应用法律手段把庸医赶走；ThomasPercival在1803年出版了《医学伦理学》，主要是为了防止和解决医院内部纠纷。其中的宗教色彩已大大减弱，即医德开始了科学化和世俗化的进程。ThomasPercival最大的贡献是为美国医学会1847年首次的伦理学法典提供了样本。转贴于
20世纪初，人们已经开始注意到医院开支的攀升，尤其是二战后，医院被视为医学诊治的精华之地。在X线之后，影像诊断随着1972年计算机断层摄影和核磁共振等技术的问世而大踏步前进，大量资金花费在了医疗设备上。大约在1960年，第一批免疫抑制剂问世，使得器官移植进入了新时代，当然也带来了道德和法律的困惑，如何时取器官，移植给谁等问题。20世纪随着医学科研的增加使医疗服务取得明显进步，同时也引起更多的伦理学问题，1946年的纽伦堡法典和世界医学会1964年对此修改而成的赫尔辛基宣言（2000年是最新版本）是医学科研中涉及人体实验的重要文献。
20世纪中叶以前，传统的医学伦理学主要局限于临床的医疗实践中，为培养医生提供职业道德行为规范。二战后，延长寿命已不是难事，在医学伦理学的持续发展中加入了新的内容，20世纪50年代，美国的JosephFletcher和PaulRamsey等非医生（这两人均是神学家）所写的一些文章使人们开始审视医学和医学科技在社会的道德层次上产生的影响：首先是以往被封闭在医学之外的哲学家、神学家、律师、社会学家和心理学家对医学职业提出了他们特殊的看法；其次，随之而来的是这些看法对医学的发展有益，医疗职业中的人对这些外部的看法开始予以接受；第三，医学伦理学扩展其范围，应用到更广的社会伦理学问题领域，如一个社会中卫生服务设施分配的公正性等。因此，在60年代后，医学伦理学本身已经开始从原来全部关心指导临床医生行为的准则和法典中转向社会中的健康和疾病的伦理学方面，70年代后美国开始了对病人自主性的重视，这是当今的医学伦理学中的重要转变。
医学伦理学的本质是为了病人的利益，但具体什么才符合病人的利益，这随着时代的变迁和人们观念的变化而变化。表现在医学模式上，就是从以往普遍持有的“治病”到现在的“治生病的人”，在20世纪50年代之前，延长寿命就是对病人最大的善，而二战之后，延长寿命并不是唯一追求的目标，生命质量是人们所重视的主要内容，表现为病人的意愿是否得到尊重。
生命伦理学(bioethics)
《生命伦理学百科全书》第二版对此词条的解释的第一句话就是：“圣经中有一句话说太阳底下没有新事物。但自从20世纪五、六十年代起，从生命伦理学的兴起看出，那么这句话并不正确。”由于新科技的问世和文化及观念的改变，人们重新对生与死、对疼痛的忍受、对自己生命的权利、对他人和社会的义务等进行思考，于是产生了一个全新的领域——生命伦理学。它代表一种全新的观念的转变，它不仅是指开创一个新领域（伦理学和生命科学的交叉），而且代表一种学术思想、政治因素对医学生物和环境的影响等。狭义地说，生命伦理学仅指在面向科学技术的巨大变化时产生的新领域，广义地说，它已经延伸到法律、政策、文化、历史学科，大众媒体，哲学，宗教，文学等社会科学学科。本辞条所说的生命伦理学是指广义的，即它的研究范围已从临终病人床边的医务人员个体所面对的道德上的困惑，延伸到全社会公民和立法者在努力制定平等的健康或环境政策时所面对的公众的和全社会的选择。
对生命伦理学的界定
生命伦理学一词最早由美国威斯康星大学的生物学家和癌症研究者VanRensselaerPotter在1970年提出。然而，很快就被在华盛顿工作的荷兰胚胎生理学家和产科学家AndreHellegers和其他与他共同工作并在1971年在乔治城大学成立肯尼迪人类生殖和生命伦理学研究所的同事用来指称不同的含义。VanRensselaerPotter用此指称“一门把生物学知识和人类价值体系知识结合起来的新学科”，它是科学和人文学科中间建起的一道桥梁，帮助人类生存，维持并促进世界文明。AndreHellegers和他的同事则狭义地把此应用到医学和生物医学研究中的伦理学领域。WarrenReich在1971年准备编写《生命伦理学百科全书》时，开始时用的《医学伦理学百科全书》名称，可见，医学伦理学和生命伦理学已是两个不同的概念。西方多数认为医学伦理学是一种传统上的提法，范围很窄，只强调医生的道德义务和医患关系，它已不足以囊括现今所有的问题。因此从范围上看，生命伦理学指称生命科学中的广袤的道德问题领域，如医学、生物学、环境科学，人口和社会科学等，把传统的医学伦理学包括在生命伦理学中。转贴于
在某种程度上，RaananGillon的生命伦理学辞条更加全面。RaananGillon在《应用伦理学百科全书》中的生命伦理学条目中写到：从字意上看，生命伦理学是研究产生于生物学实践领域（包括医学、护理、包括兽医在内的其它卫生保健职业）中伦理学问题的学科。它的研究范围很广，除了生物科学研究中的伦理学，还包括环境伦理学（包括环境污染和人与动物和自然界中其它部分之间的关系），性、生殖、遗传和人口中的伦理问题和各种社会政治道德问题，如失业、贫穷、歧视、犯罪、战争和迫害对人群健康的负面效应。涉及到此学科中的人员也很广，除了医生、护士、生命科学家、患者、受试者外，在学术领域还涉及到哲学、道德神学、法学（这是生命伦理学中的三大学科）、经济学、心理学、社会学、人类学和历史学。
DanielWikler在第三次国际生命伦理学会议上的主题报告——生命伦理学家和社会责任中提出：生命伦理学的主题一直在变化，生命伦理学已经历了三个阶段，第四个阶段正在诞生的过程中。第一阶段以某些专业行为准则的形成为标志，如不允许做医学广告，禁止诋毁同行等，此阶段应称为医学伦理学阶段；第二阶段就是琼森（AlbertR.Jonsen）在他的《生命伦理学的诞生》中和他的历史学家同行所说的生命伦理学阶段，在这个阶段中，医生的处境发生了根本性的变化，公众开始对古老的医学职业中的家长主义、讲真话等提出挑战，此阶段的生命伦理学家是病人权利的学术同盟。生命伦理学家需要新的哲学理论和方法，这些新的哲学理论和方法不是个人行动的道德，也不是用传统的伦理原则去定义医生的职业，而是用社会和政治哲学，尤其是分配社会的公正。第三阶段的生命伦理学家已研究了卫生保健政策和卫生经济的许多细节，许多国家政府中的卫生官员都曾向生命伦理学家进行咨询。第四阶段的生命伦理学可称为人口保健的生命伦理学，它不仅象第二阶段一样包括专业行动准则、医疗工作者和公众，也象第三阶段超越了传统的医患关系范围，横跨生物和社会科学、人类和管理科学，而且还有自身的特点：高技术医学的出现和应用不是中心问题，而只是其中之一，不再注意医生的两难推理和谁能得到稀有卫生资源等难题，而将注意力集中在多种影响卫生保健的因素上。从美国社会不断增长的不平等，到许多发展中国家的许多病人都存在的病人疾苦之间的共同点看，有许多信号告诉我们，就较大多数人口而言，卫生保健状况在变坏而不是在提高，我们应把目标放在更大多数人的公共保健系统上，为了完成这个任务，我们要获取那些不熟悉的领域的知识，如公众保健、国际保健、花费—效用分析、保健量制以及将要出现的许多新领域的新知识。
生命伦理学产生的历史背景
生命伦理学最先产生在美国，有其独特的历史背景。生命伦理学在广义上，是从1900年开始的。20世纪医学的发展可从对医疗服务投入的钱的数量、享受到服务的人的数量、医务人员和专家的数量、医疗服务系统的复杂性和科学技术的含量程度等方面看出。伦理学问题的产生，可从三条主要的线索看出：医院角色的变化、科学技术的主导性和医学专家化的发展。
早在19世纪晚期，美国的医院在数量上以很快的速度在增加，最终成为提供医疗服务的主要源泉，随着医疗器械和技术在诊断和治疗中的不断增加的介入，在医院中集中提供医疗服务变得比较有效并经济，并能满足人们的需要。1946年的Hill-Burton法案，为地方性的医院提供联邦支持，新的普遍性的医疗保险倾向于给医院性的医疗服务而非私人诊所或家庭式服务提供补偿，这为美国的医院的革命打下基础。
1900年左右，科学的医学已成为医疗实践中不可分割的一部分，美国医学会改革医学教育制度，以提高医疗服务的水平。政府不断支持医学科学，尤其是在二战期间和之后，把科研引进医学教育和对病人的照护之中。20世纪50年代美国国立卫生研究院开始成立并支持临床科研，于是涉及到受试者的实验，受试者可能是病人和健康的志愿者，且数量在不断增加。
由于医学科学和技术知识的增加，使很多的医生走进越来越窄的领域，只能使自己局限于某一专业。随着1917年眼科学会的成立，越来越多的专科学会成立。20世纪上半叶，医生的社会和经济地位明显得到提高，渐渐从中等升至上等，这些非常明显地使他们与很多病人在生活态度和生活方式等方面不同。
总的来说，这三方面在20世纪60年代开始浮现。医院中医疗服务的专业化促进了医疗照护的非人性化和组织性，同时疾病的社会、行为、环境和人性化方面被忽视，而过于强调疾病的生物和生理方面，因此病人抱怨医生已失去的病人从整体方面照护的能力，从以前熟悉的密切的关系转变成“床边的陌生人”。
对生命伦理学的产生容易有这样的一个误解，即生命伦理学多被简单地理解为只是因为生物医学高科技的出现才产生的，这是其中的主要因素，但事实上，生命伦理学的产生是多种因素共同作用的结果。除了以上医学方面的因素，把公众卷入医疗的伦理学问题中的文化和社会运动也起到史无前例的作用。复杂的医学技术和其人道的使用之间，增长的城市化和随之而来的人口分布的不均匀增加了享受医疗服务的障碍；较高的生活水平和受教育程度的提高，使（病）人的思维更加复杂，自我保护的意识明显提高；五、六十年代政府对生物医学科研的加大投入引起受试者保护问题；人们购买医疗保险的能力在30年代因以雇佣为基础机制的引入而戏剧性地得到提高，现由于太注重技术化，美国的医疗服务成本急剧上升，民众购买保险的能力减弱，大部分的美国人仍不能得到足够的医疗照护。另外，60年代末的消费者权益运动（起始于60年代对低劣食物的抗议）开始影响医疗服务制度，70年代的病人权利运动是更大的民事权利的一部分，妇女运动也把人们的注意力引入到对女病人的关心，也影响人们对生育控制和人工流产问题以及家庭和人口政策问题的看法。同时期的和平运动和日益增长的生态运动把人们的注意力引到由于战争、环境和污染问题而引发的国际健康问题。因为核武器对人类的健康的威胁，医生的社会责任在1971年被提出。这些思考对医学在维护世界人口的整体健康和完好方面的角色发出挑战。以上这些社会和文化方面的趋向和生物医学科学的发展一起共同构成了20世纪60年代末开始的生命伦理学运动，而且这些也是20世纪80年代美国的社会和政治危机。总之，今天我们所了解的生命伦理学根植于公众对个人权利、社会公正和环境质量问题的关心，这些标志着美国在那个时代的文化特征。
从具体事件看，20世纪60年代以后，人们广泛使用肾透析、器官移植，但在透析对象的选择上遇到难题；1967年的心脏移植的成功引起死亡标准的讨论以及哈佛提出了脑死亡标准；流产在医学上很安全，避孕药丸、产前诊断、ICU的广泛使用、人工呼吸机等均已普遍出现，但昆兰案件的撤掉呼吸机和安乐死问题引起普遍关注；人们从传统上死在家里到现在的死在医院里，观念上发生了戏剧性的转变；二战后生物医学研究取得成果后的应用，美国的几起未得到病人的知情同意所做的人体实验引起道德上的谴责；RachelCarson的《寂静的春天》的出版，掀起了保护环境的浪潮；美国的民主权利运动、个人主义、女权运动也在兴起……但人们在与之平行的文化进程方面又远未跟上这些变化，这是生命伦理学为何能引起公众如此关注的一个主要原因和历史背景。
毫无疑问，美国在生命伦理学领域处于领先地位，最重要的标志是1969年成立的后在1971年更名为海斯汀报告和1971年成立的肯尼迪研究所。但不能否认，欧洲也做了大量工作。1963年英国成立了医学伦理学学会和医学伦理学研究所（注：英国多数称医学伦理学而非生命伦理学），后者在1975年创办了医学伦理学杂志(JournalofMedicalEthics)，1985年创办了医学伦理学简报(BulletinofMedicalEthics)。哲学的批评式医学伦理学在德国、前苏联和南欧发展起来。医学伦理学在天主教传统的国家本身就是天主教道德神学的一部分，后渐渐适应新技术的发展，转变原来的行医与科学无关的观念。亚洲和非洲的生命伦理学发展较慢，到20世纪八、九十年代渐渐发展起来。社会主义医学伦理学在一些社会主义国家也发展起来。
需要注意的是，由于关系到人类生命健康，每个国家的政府必然会通过政策法规等的制定等来对生命伦理学领域的问题进行宏观控制。这不是某一个国家的问题，也不是西方特有的问题，而是全球性的问题，但同时，某个发达国家发生了某类生命伦理学问题，并不意味着发展中国家也一定会出现同样的问题。
生命伦理学的理论问题
作为一门学科，生命伦理学中有三个普遍性的核心问题：我应该做一个什么样的人，才能过道德的生活并做出道德上好的决定？当我的行为可能影响其他人的状态和健康时，我的责任和义务是什么？作为社会的一个成员，我应为社会的公共利益做什么？第一个问题与美德论有关，强调人的品行和一个有修养的人应具备的价值观和目标；第二个问题承认一个人的行为会对他人产生影响，并努力理解我们人与人之间的关系——我们应为他人做什么，我们应从他人那期望得到什么；第三个问题把我们的社会关系更深入一步，看到人们之间的相互依存关系。
生命伦理学基本的伦理学前提是：尊重自主性；最大多数人利益的功利主义；社会公正；四原则；案例分析；美德伦理学；描述伦理学；女性主义伦理学和地域文化生命伦理学。
生命伦理学研究的问题：卫生服务人员与被服务人员之间的关系；生与死的问题；病人的利益和其他人利益；分配公正问题；概念问题（即各术语的含义）；医学科学实践中的伦理学问题-纽伦堡的促进；生命伦理学，科学技术和社会；环境伦理学。面对这些问题，有两个重要的任务需要澄清：一个是事实和价值观之间应划分出一条清晰的线，分清什么是医学问题，什么是价值观（伦理学）问题（一个医生好的医学决定不等于是好的伦理学决定）；另一个任务是发展解决伦理学问题的方法论。
生命伦理学已出现多样性的特征，随着生命伦理学问题的日渐增加，需要更多的方法论来指导。现在，至少有四个领域已明显地出现了，它们分别是理论生命伦理学、临床伦理学、管理和政策生命伦理学、文化生命伦理学。但在实践中它们经常交叉，不能清楚地分割开。
生命伦理学的职能
邱仁宗同志认为：人们在证明某一生物医学决定正确时，总是处于某种概念和价值的预设框架内，哲学家的工作能够帮助人们批判地评价与某一行动有关的概念和价值观念，这就是生命伦理学的作用所在。生命伦理学是一种哲学，它要超越特定的社会集团、专业、宗教等，提供一种在多元信念前提下对什么是对、正确、好的共同观点。生命伦理学从哲学和多学科角度对临床实践进行伦理学分析，对医学和生命科学中的问题引发对整个社会的伦理思考；在医疗领域中的医生和其他人员意识到他们身上的责任增加了，能看到由于社会因素对健康的不良影响，如不健康的饮食、吸烟、缺乏锻炼、环境污染和其它的环境威胁、人口过剩、政治分歧、失业、贫穷、犯罪等问题。
【摘要】本文在深入探讨灾疫时期医疗卫生资源分配的伦理困境、实施隔离检疫措施的伦理困境和履行应急救治职责的伦理困境的基础上，提出了灾疫时期公共卫生行动的伦理建议。要对公共卫生实践进行伦理规制，确立伦理原则作为评价公共卫生行动的框架，并建立科学的决策机制;依法构建行之有效的公共卫生安全应急体系;准确把握灾疫现状，优化配置医疗卫生资源，实现医疗资源效用最大化。
【关键词】灾疫时期;公共卫生;实践;伦理困境
灾害（洪水、地震等）和疫情（传染病、瘟疫等）日益频发，不断削弱着人类生存的稳定性机制，迫使民众不断思考着生命与生存的相关问题，灾疫时期的公共卫生成其为一个不可回避的伦理维度。在应对灾疫的行动中人们往往普遍关注公众群体的利益与健康，由此导致了公共卫生资源分配、疫病防治的卫生干预以及群体利益和个体利益冲突等伦理问题。显然，这涉及人类如何正确地面对灾疫，为重建生命健康和安全提供价值引导，构成了公共卫生伦理独特的道德意蕴。因此，在应对灾疫中，我们既需要解决医学问题，又需要思考公共卫生伦理学问题。探讨其间公共卫生行动的伦理困境，引导人们探寻解决灾疫时期公共卫生伦理困境的方法，为制定灾疫时期的公共卫生应对政策、法律法规以及评估应对行动能否得到辩护提供伦理学依据。
一、灾疫时期医疗卫生资源分配的伦理困境
医疗卫生资源分配中涉及的伦理学问题主要是如何保证分配公益与效用、公平与公正问题。[1]灾疫的频发，使得短时段内需要救护的人数迅速增加，显然会造成医疗卫生资源需求超出可承受的范围，出现医疗卫生资源短暂匮乏的情况。要解决医疗资源分配上的具体矛盾，在资源配置方面应考虑伦理问题的评价，即得到伦理学辩护的医疗卫生资源分配标准是不仅保证卫生资源分配的受益最大化，而且确保分配的公平性、公正性。
公正是社会最基本的伦理道德原则，公正分配意味着有比例地进行各个方面的利益调节，意味着合理利用资源、提高使用效率。而公开透明是公平正义的基础，事关民众知情权、参与权、监督权能否实现及多大程度上的实现。莱因霍尔德・尼布尔在《道德的人与不道德的社会》中指出：“要实现的最高道德理想，与其说是无私，不如说是公正，社会必须以保障人们在一切生活领域中的机会平等为目的。”公共卫生伦理与医疗资源配置休戚相关，要对医疗资源实现合理、客观地公平配置，就应对伦理问题和相关伦理原则进行充分把握，只有这样才能有效应对重大灾害和疫情给人类带来的灾难。灾疫时期卫生资源分配效益最大化表明充分利用有限资源保护大多数民众的生命和健康，达到资源利用的效用最大化。一则挽救最大多数人生命和健康的医学效用，二则确保社会正常功能的社会效用。
确保公正地分配医疗资源，政府首先需要制定在灾疫中适合所有人的医疗卫生资源的分配方案。公正合理的医疗卫生资源分配方案需明确优先分配的卫生资源种类、优先分配条件，并明确伦理学辩护依据。政府应鼓励人民群众参与讨论分配方案，使分配方案趋于合理化，并确保在决策过程中分配信息的公开、透明。一般而言，具备充足的医疗卫生资源是顺利应对灾疫必备的物质基础，而我国医疗卫生资源分配的不公正往往表现为资源的匮乏与浪费现象并存、重治疗轻预防等方面。目前，公平地分配医疗卫生资源强调的是重视社会经济状况欠佳的群体，避免社会对弱势群体的忽视，而要实现公正合理分配就必须注重伦理问题评价，以解决卫生资源分配中的具体冲突，协调公众与私人、集体与个人利益的均衡。
二、灾疫时期实施隔离检疫措施的伦理困境
隔离检疫措施一般是指将感染者与健康人群相互隔离，以防止传染病的扩散与流行，是为公众利益而实施自主性的公共卫生干预措施。在公共卫生的隔离检疫中，个人的“权利”必然受到公共“善”的侵蚀，即个人自由权利与民众健康利益的冲突。[2]具体来说，强制隔离措施的实施通常是强制性要求公众遵守规定，对部分不服从者处以拘役等惩罚，某种意义上这表现为限制了人的自由权，侵犯了个人自主性和自我决定权，这是反对实施检疫隔离措施者所持的正当理由。
突发性灾疫时期，每一社会成员都成为潜在的感染者或者疫病的传播者，每个人的生命与健康都可能受到威胁，处于相互传播疾病的网络之中要优先考虑生命健康权。检疫隔离措施的实施在一定程度上限制了个人自由，引发人的生命健康权利与自由权利之间的矛盾，得到伦理辩护的检疫隔离措施必须要具备实施的公正程序，保证公正地分配风险、受益与负担，保障决策信息的透明度。就个人层面而言，需考虑当个人自由权与生命健康权产生了冲突时孰重孰轻的问题，就群体层面而言，需考虑如何权衡个人自由权与他人生命健康权的问题。实际上，检疫隔离是控制传染源的关键性措施，减少与患者和疑似患者接触的人数，减缓传播的速度，从而减少病害。显然，这一措施可以有效地控制突发性病疫的流行，控制传染源、切断传播途径。
三、灾疫时期履行应急救治职责的伦理困境
突发性灾疫中公共卫生应急救治职责的伦理学问题主要是各利益主体如何承担责任，保障民众健康的最大化和对其伤害的最小化。公共卫生应急工作涉及到社会生活的各领域，可能引发一系列的连锁反应，因此需要保证信息畅通、反应快捷、职责明确。灾疫救治工作要重点解决公共卫生事件应急处理工作中存在的信息不准确、应急准备不足等问题，形成统一、高效的应急处理机制。同时为了有效预防与消除突发公共卫生事件的危害，需要专门的伦理道德来指导公共卫生从业者的行动规范[3]，以利于维护民众的身体健康和生命安全，保障社会稳定秩序。
我国《突发公共卫生事件应急条例》中明确了政府部门的基本职能，规定了个人所承担的责任，二者均要树立高度的使命感和责任感，努力实现国家权力和个人权利的有序协调[4]。政府应对突发灾疫中的公共卫生事件有统一的指挥与领导，完善公共卫生事件信息报告责任制度和处理指挥系统，强化急救医疗网络体系的建设，提高对公共卫生事件的救治能力。对个人而言应增强团结协作意识，亦必须履行相应的责任和义务，配合相关部门的调查、采样分析与检验工作，与传染病人有过密切接触者应配合卫生部门采取的措施。政府和个人应团结协作、紧密配合，增强职责和使命认识，提升奉献和担当意识，自觉履行社会所赋予的职责，切实应对灾疫时期的种种突发公共卫生事件。
四、灾疫时期公共卫生行动的伦理建议
在灾疫时期公共卫生实践中，为保障好民众健康，公共卫生干预是必须的，然而公共卫生干预将不可避免地面临群体利益与个人权利之间的矛盾，对部分公民的人身权、财产权造成一定程度的侵害。因而建议：
第一，对公共卫生实践进行伦理规制，确立应对这些伦理困境的伦理原则，作为评价公共卫生行动的框架，为解决灾疫时期公共卫生实践问题提供理论依据和行为规范。
第二，依法构建行之有效的公共卫生安全应急体系，不断提升灾疫时期应对公共卫生安全的能力。应以维护健康为中心构建高效的应急体系，加强各级政府应急预案管理工作，为灾疫爆发时公共卫生工作的有序开展提供有力保障。
第三，准确把握灾疫现状，整体评估公共卫生问题方案，优化配置医疗卫生资源。应理清灾疫时期公共卫生行动思路，充分挖掘现有医疗资源，平衡医患供需，实现医疗资源效用最大化。
【参考文献】
[1]王春水.流感大流行应对中公共卫生伦理学问题研究[J].中国医学伦理学，2009.22（3）127-128.
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[关键词]人的尊严生命尊严价值原则伦理原则
[中图分类号]B82-057[文献标识码]A[文章编号]1007-1539（2013）06-0118-07
近四十余年中，生命伦理学取得了巨大成就，解答了许多临床和研究实践中的生命难题，使生物医学技术在总体上沿着道德合理的方向前行；一系列生命伦理文件、法律、法规以及伦理委员会制度不仅为践行生命伦理提供了制度保障，还为其他应用伦理学学科的体制化提供了借鉴；生命伦理学的勃兴还带动了医学伦理学、医学法学、生物法学、医学卫生管理学、生命哲学等相关学科的发展。然而，近年来国内频繁出现的医疗事故、食品安全事故、生产事故反映出我们在生命价值观层面存在严重问题。生命伦理学是否应该在重塑生命尊严方面作出贡献？是否应该把生命尊严的价值理念推向国家立法、决策管理以及人们的行为？回答是肯定的，但遗憾的是，生命伦理学除了三项基本原则（不伤害/有利、尊重、公正）之外，并没有一个统摄各项原则的价值观。再回眸学界，一个“幽灵”徘徊在生命伦理学田野已近十年，那就是关于“尊严”是否有用的争论。这一牵动全球的学术论争之所以旷日持久，至今悬而未决，也与学科缺乏对基本概念、基础理论的研究有直接关系。
应该说，生命伦理学在初创阶段不要忙于建构理论，应当脚踏实地研究、解决实际问题，并在其中积累经验、积淀理论的“颗粒”，是一条正确的学科发展思路。然而，今天，现实和理论的双重挑战说明以原则“解难题”的研究范式不可能走得更远。生命伦理学的继续发展亟须加固学科的基础理论，尤其需要申明自己的价值观念。这项工作就是为生命伦理学“立心”。可否以“人的尊严”（涵盖人的生命尊严和人格尊严）为生命伦理学“立心”？这不仅是一个理论问题，许多活生生的案例告诉我们，这样一个尝试十分必要，而且意义重大。
一、“尊严”价值观与生命伦理实践
1979年美国保护生物医学与行为研究之人体对象委员会（CommissionfortheProtectionofHumanSubjectsofBiomedicalandBehavioralRe-search）（暨第一届美国国家生命伦理委员会）了《贝尔蒙特报告：保护人体研究对象的伦理学原则和指南》，提出不伤害/有利、尊重、公正三项基本原则。三十多年来，三项原则不断充实，被赋予明确的伦理内涵和道德要求，运用中显示着有效性和完备性，逐渐被认同为全球生命伦理学的基本原则。但是我们还是遇到了困扰：当三大原则在决策时发生冲突该怎么办？为说明此种情形，我们以一个尚存于记忆中的悲剧为例。
2007年11月21日下午3点左右，湖南来京人员肖志军和妻子李丽云来到了朝阳医院京西分院看感冒。此时，李丽云已有9个多月的身孕。接诊医生诊断李丽云感染了重症肺炎。李丽云在入住妇产科二病房后，医生们诊断肺炎导致产妇的心肺功能严重下降，产妇和胎儿都有危险，必须马上行剖宫产。按照规定，手术前必须得到患者或家属的签字同意。由于李丽云陷入昏迷，肖志军成为唯一有权签字的人。当医生将手术单递给肖志军时，肖志军拒签。医生两次对李丽云进行心肺复苏，肖志军仍然拒绝，他在手术通知单上写：坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。第三次手术机会丧失后，晚7点20分李丽云因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。李丽云死亡后，其父母朝阳医院，认为朝阳医院没有对李丽云采取有效的救助措施，最终造成一尸两命的惨剧，负有不可推卸的责任。2009年12月18日，北京市朝阳区人民法院一审根据司法鉴定中心出具的鉴定结果，判定首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区的医疗行为与李丽云的死亡后果之间没有因果关系，法院驳回了李丽云家属的诉讼请求。李丽云的父母不服一审判决提出上诉。20lO年3月24日，北京市第二中级人民法院开庭审理此案，2010年4月28日作出终审宣判，驳回了死者李丽云家属的上诉，维持原判。北京市朝阳医院认为，院方对患者提供了积极的医疗救助与人道主义关怀，在患者“丈夫”签字拒绝手术的艰难情况下，已经使用了法律范围内所有可以使用的办法救助患者，充分履行了医院与医务人员的职责。患者“丈夫”的不配合与明确拒绝手术治疗是影响患者预后的原因。口’
“肖志军拒签致妻死亡案件”在全社会引起强烈反响，更在人们的道德良心上划下了一道深深的切口。入院时身无分文的李丽云母子死在具有救治条件的医院病房里，不是因为经济原因（医院已经决定免费入院治疗），而是因为未能获得关系人肖志军的签字。也就是说，一纸不同意手术治疗的知情同意书居然成为抢救两条人命不可逾越的障碍。医院为了获得签字，不惜动用了神经科主任判断肖志军的精神是否正常；不惜紧急调查患者户籍试图联系她的家人；不惜上报北京市卫生系统各级领导，但得到的指示是不得到家属同意不能进行手术。一个谁也不愿意看到的结局（也非肖志军的意愿）就在惊动了医院、派出所、病友、卫生管理部门的情况下居然一步步演化成了事实！更加令人痛心的是悲剧发生以后我们找不到一个责任人，医院因为“履行了医疗方面法律法规的要求”可以免责，肖志军也在自我“纠结”中杳无音讯。为避免类似的惨剧再次上演，我们必须从生命伦理和卫生立法两个层面进行深刻反省。
在肖志军拒签手术知情同意书致李丽云死亡的案件中，发生了“尊重”与“不伤害/有利”两个生命伦理原则的直接冲突。“不伤害/有利”原则要求医疗机构对病患施以伤害最小受益最大的医疗措施；“尊重”的伦理原则要求医疗机构履行知情同意手续。然而，知情同意的意义除了尊重病人的医疗自外，还有保护病人健康利益之意义。因为本人才是自己生命健康权最坚定的捍卫者，赋予痫患知情同意权，就是希望病人对医疗措施究竟是否是最佳的选择作最后把关。可见，保障患者知情同意权的目的很大程度上是为了保障患者的生命健康权，“尊重”在许多场合是为了实现“不伤害/有利”于病患和受试者的目的。因而，在医疗实践中“不伤害/有利”与“尊重”两大原则之间通常表现为目的与手段、实质和形式的关系。这一天系原理原本应当由生命伦理学所强调，并成为医疗决策的指南，但因为缺乏核心价值的指引，当面临两大原则的现实冲突时，生命第一的道德直觉、保护病人和受试者利益的生命伦理精神都未能在关键时刻发挥应有的行为支配作用。经全面客观地审视，生命伦理学如不申明自己的价值观，有以下负面作用。
第一，缺乏价值观的指引，立法中可能出现以形式损害实质、以程序合法性架空实质合法性的问题。《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，把“尊重”具体体现为“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字”，意味着急救手术也需要患者和家属或者关系人同时签字才能启动。进一步的表述是“无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”这段话容易被理解为只有在“无法取得患者意见又无家属或者关系人在场”的情况方属“其他特殊情况”，可以在报请“医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。而肖志军现场签字拒绝手术并不属于“其他特殊情况”。从表面上看，《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，对患者知情同意权高度强调，充分体现了“尊重”的伦理原则，但实际上却埋下了紧急施救受制于关系人签字同意的隐患，不能阻却当关系人恶意或由于认知局限、害怕担责等原因拒绝签字而致使医疗机构放弃救治的情况发生。这样的法律规定实际上是没有摆正“不伤害/有利”与“尊重”两个伦理原则互为目的与手段、实质和形式的关系，没有厘清知情同意权从属于紧急救治权、人的生命健康权高于医疗自的关系，终致以“签字”形式损害“救人”实质、以程序合法性架空了实质合法性的结果发生。某些国家就预设了医方紧急施救权否定患者或其关系人同意权的法律空间，比如，经两个以上主治医生判定，不紧急施救将危及患者生命时，在征得科室或医院负责人同意的情况下，医方可以无需获得患者或其关系人的签字同意，甚至可以否定他们所作出的不利于抢救生命的选择而实施紧急救治。急救未获成功，医方不会因为没有征得患方同意而担责。
第二，价值观的缺失，导致三大原则孰者优先的讨论难成共识。很多年以前，就有生命伦理学学者（包括笔者）提出，应该确立“不伤害/有利”在生命伦理学三大原则中的优先地位，以便在原则发生冲突时保障病患的生命健康利益。但这一提议始终存在争议，一些学者认为“尊重”原则应具有优先性，每个人有权决定对自己的生命健康处置。然而在临床实践中，由于认知局限、恐惧、不信任、经济困难等方面的原因，病人可能作出不利于自己的医疗选择（即所谓的“非动机表意”，意指病人表达的处理意见与其希望经过最佳治疗康复的动机不一致），关系人同意权的情况就更为复杂。笔者之所以在此问题上始终坚定地认为“不伤害/有利”原则具有优先性，主要是出于对国情的考虑。我国经济社会发展极不平衡的现实导致公众素质差异很大，加之贫困人口较多、医疗保障不够健全、医患关系紧张等社会现实因素的存在，病人、家属或关系人作出不利于患者利益选择的情况可能会比发达国家多，而“尊重”与“不伤害/有利”原则之间的抵牾也就不会是小概率事件。如果我们不顾国情盲目追随发达国家的“先进”观点，就有可能为那些因以“尊重”的名义而伤害病人的行为留下理论空间甚至法律空间。正是在关于原则优先性的争论中我们感到生命伦理学靠原则“打天下”的研究范式已显不足。在三大原则之上必须有一个起统摄作用、决定原则排序的价值观。这个价值观指引我们：生命伦理学的所有原则、法律赋予医患双方的所有权利、医疗和研究机构的所有行为都应最终指向保护人的生命健康这一价值目标。没有这一价值目标的导引，不仅医学实践有可能背离救死扶伤的宗旨，生命伦理学界也会在价值取向、原则优先性、权利位阶关系等方面难以达成一致意见。
第三，价值观不明确，生命伦理学难担生命教育的时代重任。“生命是第一位的”价值观尚未植根于我们民族的精神世界，就难免在法律解读、行为选择上表现出对生命的漠视或伤害。李丽云的悲剧是全社会的，一味指责法律缺陷和医疗机构行为失当都有失公允，从中反思整个民族的生命价值观是悲剧唯一的积极意义。其实，多年来社会转型期难以计数的生命悲剧一直在发酵着民众对生命尊严的共鸣和向往，催生着中华大地上破土而出茁壮成长的生命教育和“三生教育”（即生命、生存和生活教育），不断加重我国治理食品安全、生产安全以及推进“新医改”的社会压力。然而，民众的愿望需要借助理论才能走进课堂、政坛和法律。在此方面，生命伦理学责无旁贷。如何让生命尊严的价值理念深植于我们民族的精神世界？生命伦理学有着广阔的社会舞台，但它必须从为技术“解难题”的繁务中厕身于社会，把生命尊严和人的尊严作为自己的价值观，旗帜鲜明地走上课堂和政坛，为公民的生命教育提供理论支撑，为新政新法添上保护生命的浓墨重彩。
总之，生物学世纪为生命伦理学提供了服务技术的大舞台，气势恢弘的中国转型为生命伦理学提供了服务社会的大舞台。为了扮演好两个角色，生命伦理学在继续“解难题”的同时，需要奠定学科的理论基石
一价值观。生命伦理学完整价值观的丰满有待时日，但许多现实案例足以说明，“生命尊严”和“人的尊严”这样一些似乎是不言而喻的价值理念确实需要在生命伦理学理论中得到申明，让它给这一学科“立心”，也给法律和社会“立心”。如此，在复杂的、稍纵即逝的生死抉择中价值观的“在场”才不致使“在场”的人集体迷失方向。
二、“尊严”价值观与“尊严无用论”
医疗、研究和生活实践中原则发生冲突是生命伦理学研究范式所遇到的第一个困扰。我们遇到的第二个困扰发生在理论界。
2003年，美国学者露丝·麦克琳（RuthMack-lin）在《英国医学杂志》上《尊严是一个无用的概念——不外乎意味着对于人及其自的尊重》，直接挑战“尊严”概念在医学伦理学和生命伦理学中存在的必要性。麦克琳认为，当生命伦理学家诉诸“人的尊严”时，要么是指尊重病人或受试者的自主性，要么指尊重尸体与其家属的感情。总之，“尊严”一词除了尊重人外没有别的含义，因此，它是一个无用的概念，完全可以被“尊重”取而代之，可以没有任何内容损失地从医学伦理学和生命伦理学中删去。麦克琳的观点遭到绝大多数同仁的反对，也与国际法和国际生命伦理文件经常以“人的尊严”为宗旨的现实相悖。国内外很多学者和美国总统生命伦理学委员会都曾经撰文予以反驳。然而，时隔十年，反驳中的理论建构并未完成，主要表现在：“尊严”的内涵尚未得到充分挖掘；“尊严”在生命伦理学中的理论位置没有明确；什么情况下“尊严”受损的标准也未达成统一。这些理论“悬案”导致学界始终存在对“尊严”概念的使用混乱，这正是导致麦克琳反感并否定“尊严”概念的主因。
解铃还得系铃人。“尊严无用论”挑战生命伦理学的理论“软肋”，回应它的最好办法就是以“尊严”为突破口，建构生命伦理学自身的价值理念。不从价值观层面系统阐释“尊严”慨念，“人的尊严”、“生命尊严”的传统信念就会因缺乏理性内涵而被视为“空洞的口号”（麦克琳语），甚至被贴上宗教词语的标签。所以，生命伦理学应该感谢麦克琳，她敏锐地发现了“尊严”概念在生命伦理学中的使用混乱，以极端否定的主张敲响了生命伦理学反思其内在不足的警钟，拉开了全球生命伦理学系统研究“尊严”的序幕。
“尊严”与“尊重”的内涵相差何处？“尊严”的基本词义是“尊贵”和“庄严”，意指一种独立而神圣不可侵犯的地位和身份。生命伦理学之“生命”特指人的生命。生命伦理学的研究对象是人类处置自己生命行为的道德方面，而动植物伦理研究的主流应归于环境伦理学或生态伦理学。所以，在生命伦理学语境中，“尊严”特指人高于物和其他生命形式的那份尊贵和庄严。从这一基本含义出发，我们来缕析“尊严”一词在生命伦理学中所容纳的丰富内涵。
首先，“尊严”是一种价值表达，它是人类对自身崇高价值的认定。“人的尊严”首先要表明的是，人具有高于物和其他生命形式的价值地位，表明人处在价值体系的最高位阶，是一种目的性价值而不能仅仅被当做手段。其次。“尊严”是一种情感表达，它抒发着人类感到自己的生命和人格神圣不可侵犯的情绪情感。“尊严”一词之所以伴生着严肃、凝重、肃穆的内心感受，就是源于它深厚的感情内涵。再次，“尊严”是一种道德要求，它要求所有人，所有国家、政党和组织都必须对其国民的生命和人格给予高度尊重，对之保持敬畏之心，确认其庄然不可侵犯的道德地位。
在解析“尊严”的词义之后，“尊重”与“尊严”的概念差异也就清楚了。“尊重”仅仅是对所指向的事物予以“尊敬”、“重视”的道德态度，而“尊严”则是人类对自身崇高价值的认定以及在此基础上延伸出来的人类自尊情感和自我保护的强劲道德要求。因此，“尊重”与“尊严”的概念存在差异。第一，“尊严”首先是一种关于人的价值观。人的价值地位是“尊严”概念的“内核”，情感内涵和道德要求是附着于价值“内核”并与之保持一致的“结构”。但“尊重”主要指涉的却不是一种价值观，而是一种直接的道德要求，其内涵比较单纯，就是要求对某种事物予以尊敬、重视的道德态度。第二，“尊重”与“尊严”的适用范围不同。“尊重”适用于一切值得人尊敬、重视的事物。我们常说不仅要尊重人，也要尊重动物、尊重自然、尊重规律，但我们却不能说动物有尊严、自然有尊严、规律有尊严。可见，“尊重”的适用范围较广，“尊严”的适用范围却极其有限。一般而言，只有人以及由人组成的国家、民族才可谓之“尊严”。第三，“尊重”与“尊严”虽然都有道德要求的内涵，但在要求的强度、力度上存在明显差异。如果说“尊重”是“应该”，那么“尊严”是必须。这种差异根源于价值客体的价值地位之不同，只有那些配享“尊严”的事物人们才必须无条件地予以敬畏并给予最严密的道德保护。反之，世界上值得“尊重”的事物有很多，如果都说它们有尊严，就把尊严泛化了，显然与我们的道德直觉和道德理性都不相符。第四，“尊严”具有浓厚的感彩，表达着人类自爱、自尊、自我保护的强烈情感，“尊重”却缺少这份情感意蕴，它主要是基于理性认识而得出的道德态度，比如，我们基于生态科学和生态自然观得出要“尊重自然”的理性认识，但不会充满感情地说“要捍卫自然的尊严”。
既然“尊严”具有多于“尊重”的内涵“盈余”，它在生命伦理学中就绝非一个“无用”的概念，就不能被“尊重”取而代之。那么，“尊严”于生命伦理学又有何用呢？如果把“尊严”当成一个道德标签，直接用于道德评价，势必造成使用混乱的问题。例如，在有关安乐死的论辩中，反对方可以以维护“生命尊严”为理由坚决反对安乐死，与此同时，支持方却可以以维护终末期病人的人格尊严（具体表现为他们的自和有尊严地生活、死亡的权利）为理由，呼吁国家启动安乐死立法。在是否准许器官买卖的争论中，支持方认为尊重供受双方的自是维护他们的尊严，反对方则认为把人体器官作为赚钱的工具有损供体的生命尊严和整个人类的尊严。可见，由于“尊严”内涵的复杂性和多义性使其极容易出现歧义，从而导致使用混乱。在上述两个例子中，“尊严”就有“生命尊严”和以尊重自为主要内容的“人格尊严”之别。正是因为对二者不加区别地谓之“尊严”，才会出现针对同一项生物医学技术支持方和反对方都以“尊严”去证明自己的观点。这种荒唐的情形正是导致出现“尊严无用论”的一个重要原因。经此辨析我们看到，不是“尊严”无用，而是“尊严”内涵的丰富性和多义性使其不宜直接被用于道德评价，而是应将其当作生命伦理学的基本价值理念。对“尊严无用论”最有力的反驳莫过于阐明“尊严”使用混乱的真正原因；对“尊严无用论”最有建设性的回应莫过于将其定位于生命伦理学的价值观层面，并对其概念内涵、外延给予明确界定，对“尊严”的种类进行系统梳理。
但“尊严无用论”走上了另一条路，它主张以“尊重”取代“尊严”，实质上是把“人的尊严”理念等同于“尊重人”的理念，这在理论上将窄化“人的尊严”所涵盖的丰富内涵，大大弱化了“生命尊严”的价值地位，还可能消解或淡化“生命至上”的传统信念，在实践中则可能误导人们过于强调对自的保护而忽视尽最大可能挽救生命的责任担当。由此可见，“尊严无用论”引发的论争非同寻常，它是生命伦理学长期以来缺乏基本概念研究的一个逻辑产物，它所挑战的不仅仅是一个“尊严”概念，而是生命伦理学至今阙如对生命价值观直接表述的内在缺陷。
三、价值原则与伦理原则
道德有多种来源，可以来源于、道德直觉、情绪情感、理性论证等。中世纪的基督教哲学家托马斯·阿奎那提出要把信仰建立在理性的基础上。近代以后，理性主义伦理学成为伦理学的主流。理性主义方法如何论证道德？最常见的就是以价值论为出发点的论证路径，即先确立道德对象的价值地位，继而逻辑地推衍出它的道德地位，此时再要求道德主体对特定的道德对象奉行一定的道德原则和道德规范。在公民主体性彰显的现代文明中，对道德的理性主义论证是必不可少的，因而一种道德体系的价值观或价值论基础也是必不可少的。人们首先要达成价值共识，才有可能形成道德共识。有了价值共识和道德共识，内心自律和外在的社会舆论才可能发挥维系道德的作用。应用伦理学是规范伦理学在某一特定领域的应用，其目的是要建立特定主体（或群体）对于特定对象的伦理原则和道德规范，那它首先需要确立特定对象的价值地位。所以，应用伦理学一般需要自身特定的价值观，这个价值观是整个学科的理论基石，也是应用研究中进行道德论证和伦理辩护的逻辑出发点。
生命伦理学面世四十余年，没有以理论形态表述其价值观，不是说生命伦理学没有价值立场，也绝不表明生命伦理学不需要价值观奠基。究其缘由，一种可能是人们认为其道德对象——人的生命的重要性不言而喻，无需刻意论证它的价值地位；另一种可能是生命伦理学自1979年就有了不伤害/有利、尊重、公正三项基本原则。三原则有可能被认为既是伦理原则也是价值原则。然而，通过以上案例和概念分析，有三点应该是比较清楚的。
第一，三项原则不是生命伦理学的价值原则而是其伦理原则（尽管“公正”同时也可作为价值原则）。价值原则是价值观以原则形式的表述，其功能是论证道德的合理性和必要性，是回答道德“为什么”的问题；伦理原则是价值原则的逻辑延伸，其功能是阐明总体的道德要求，是回答道德“是什么”的问题。价值原则与伦理原则各有其功，不能互相取代。一般而言，价值原则是伦理原则的价值论依据，由它导引出伦理原则并决定伦理原则的排序及相互关系。在生命伦理学中，不伤害/有利、尊重、公正三项原则有着共同的道德目标，那就是最大限度地维护人的生命健康利益以及其他合法权益。这一道德目标的价值论基础不是别的，就是“人的尊严”和“生命尊严”所意蕴的价值理念，因此，“人的尊严”和“生命尊严”是生命伦理学的两项价值原则。
第二，生命伦理学的价值原则需要反复宣明并向立法、管理和教育实践渗透。如前所述，生命伦理的应用范围非常广泛，除了医疗卫生保健和生命科学技术，还有卫生立法、食品安全、生产安全、交通安全、人口政策、生命教育等牵涉人的生命健康的立法、管理、教育及实践领域。在所有这些领域中，人们实际上经常面临人的生命健康与其他利益之间的权衡和取舍。由于利益关系的多维性和复杂性，所有人在任何情形之下都会坚持人的生命高于一切的主观预期未免太过天真。非法行为自不待言，就是国家的立法行为也有可能走偏。早在2。08年震惊中外的三聚氰胺事件促成了我国食品安全法于次年实施，但这个法律是否有效遏制了食品安全事故的高发态势？事实早已作答。我们可以研读一番此法的“法律责任”部分，对违反本法规定、生产经营非法、有害、有毒食品的责任人的处罚是：“没收违法所得、违法生产经营的食品和用于违法生产经营的工具、设备、原料等物品……违法生产经营的食品货值金额不足一万元的，并处两千元以上五万元以下罚款……货值金额一万元以上的，并处货值金额五倍以上十倍以下罚款；情节严重的，吊销许可证。”这样的处罚力度同发达国家的相关立法和司法实例有天壤之别，我们不禁要问，究竟是中国人与外国人的生命价值不同，还是立法者内心的生命价值观有别。
第三，生命伦理学的价值原则与法学中的“尊严”原则可以相互贯通。“人的尊严”、“人性尊严”、“个人尊严”在第二次世界大战之后成为国际法和许多国家的宪法原则。“尊严”入宪已经成为一种世界潮流，之所以如此，就是鉴于以往对个人生命价值的理性认知和法律保护并没有能够阻挡法西斯对人类个体生命的史无前例的践踏和摧残。反思战争根源，极大地强化了人类对“生命尊严”和“人的尊严”的思想共鸣和情感共振，凸显了“人的尊严”在国际法及国内法中作为价值原则的必要性和重要性。不可否认，法学界和伦理学界有学者把“人的尊严”定位于一项单独人权，即不受侮辱的权利——尊严权，但目前结合我国国情，国内宪法学占据主导地位的观点仍然是将“人的尊严”定位于价值原则，认为它是所有人权的价值基础、价值来源或价值依据，还有学者提出我国也应该把“人的尊严”作为一项宪法原则，以有力对抗种种漠视、侵犯包括生命健康权在内的各种人权的思想与行为。
【关键词】探索性医疗技术准入;伦理审查;生物医学研究伦理审查委员会;人类尊严原则
医疗技术是指用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系，包括医疗方式、程序及相关的组织系统。按照医疗技术的发展程度和应用范围的不同，《广东省医疗技术准入管理暂行办法》将医疗技术分为3类：(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术;(2)限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一定条件时方可使用，技术难度大、技术要求高，省级卫生行政部门公布的技术项目;(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目。
鉴于探索性医疗技术的安全性和有效性处于未知状态，极易侵害人的生命权和健康权，并且可能带来伦理、社会、人类生态等一系列问题，所以要对探索性医疗技术准入进行严格的审查。我国探索性医疗技术准入审查工作相对滞后，迄今只有广东、上海等几个省市制定了关于医疗技术准入的、并不完善的法规。伦理审查是探索性医疗技术准入审查的重要方面。加强探索性医疗技术准入的制度建设，探讨探索性医疗技术准入的伦理审查已经成了我国医疗卫生体制改革的重要课题。本文对此作了一定的探讨，以期进一步推动和规范我国探索性医疗技术的伦理审查。
1探索性医疗技术准入的伦理审查的组织主体
探索性医疗技术的伦理审查由生物医学研究伦理审查委员会(以下简称委员会)隶属的医疗技术审查专家组(以下简称专家组)具体实施。
1.1生物医学研究伦理审查委员会的设置
国家设立全国生物医学研究伦理审查委员会，负责全国性的探索性医疗技术的伦理审查工作。该委员会由国家卫生部统一领导，由来自全国的高等学校、科研院所和医疗部门的专家、学者组成。委员会实行集体领导制，设主任委员1名，副主任委员4～6名。主任委员负责召集会议，所有重大事项须经主任委员和副主任委员会议集体讨论表决。委员会下设若干专家组，包括药品审查专家组、医疗器械审查专家组、医疗技术审查专家组以及国家卫生部批准设立的其他专家组[1]。
各省、自治区、直辖市设立省级生物医学研究伦理审查委员会，负责所在地区的探索性医疗技术的伦理审查工作。该委员会由各省、自治区、直辖市卫生厅领导，并且接受全国生物医学研究伦理审查委员会的业务指导。省级生物医学研究伦理审查委员会的组成和机制参照国家生物医学研究伦理审查委员会。
1.2医疗技术审查专家组的组成
医疗技术审查专家组隶属于生物医学研究伦理审查委员会。医疗技术审查专家组拥有专家11～13人，这些专家(以下简称专家)来自临床医学、临床药学、医学伦理学、卫生法学、卫生统计、卫生事业管理、生物医学工程和科技哲学等学科专业。专家组设组长和副组长各1人。实行组长负责制，副组长协助组长开展工作，当组长无法履行职权时，由副组长暂时组长一职。专家实行聘用制，聘期5年，可以连任。专家应当具备以下条件：(1)具有良好的业务素质、扎实的专业功底和丰富的实际工作经验;(2)热爱医学工作，具有崇高的职业道德，较高的社会声望和良好的社会声誉，从未受过行政处罚及刑事处罚;(3)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构，并担任相应专业高级技术职称3年以上;(4)健康状况良好，能够胜任工作[1]。
1.3医疗技术审查专家组的工作制度
医疗技术审查专家组应当遵守如下工作制度：(1)专家组至少每3个月召开1次会议，每次会议须有2/3以上专家出席才能召开，会议决议须经1/2以上与会专家表决通过才能生效;(2)专家在项目评审过程中必须坚持严肃、认真、公正的态度，对送审项目提出客观的评审意见;(3)对于送审项目，专家应当在收到材料的3个月内提出意见;(4)如果专家与送审项目有利益冲突，应该回避;(5)未经送审项目作者许可，专家不得引用、泄漏送审项目资料;(6)在委员会及其专家组内，专家享有相应的表决权、选举权、被选举权和劳动报酬权;(7)专家应当积极参加委员会或专家组工作，遵守相关工作纪律，履行相应工作义务。如果不参加委员会或专家组工作与活动超过1年，或者严重违反工作纪律，经委员会讨论通过，对专家予以除名[2]。
2探索性医疗技术准入的伦理审查范围
从伦理学角度分析探索性医疗技术准入，既要审查探索性医疗技术本身，又要审查实施技术的主体(即医方)，还要审查技术实施的客体(即患方)。
2.1对技术本身的审查
在探索性医疗技术准入之前，一方面要审查技术本身是否具备有效性、安全性和经济性，只有有效、安全和经济的探索性医疗技术才能获得准入资格;另一方面要从伦理的角度考察其社会适应性，探索性医疗技术准入不能违背传统伦理道德，不能有伤社会风化，否则就不具备伦理准入资格。例如，如果利用有脑但有严重缺陷的胎儿以及流产、引产产生的淘汰性胎儿作为器官移植的供体，那就意味着将胎儿完全视为纯粹的物品，完全否定了胎儿的一切权利，损害了人类的尊严，违背了“人是万物之灵”的基本伦理原则。因此，从伦理道德角度来看，该探索性医疗技术不具备伦理准入资格。
2.2对技术主体的审查
在我国，由于医疗技术管理制度还不健全，一些医疗单位在经济利益的驱动下，不顾自身技术设备条件，随意开展人工生殖、器官移植等探索性医疗技术。为了改变这种混乱的现象，必须对开展探索性医疗技术的实施主体进行审查。开展探索性医疗技术的医疗主体，除了需要具备相应的资格(比如三级甲等医疗机构)和相关的条件技术(比如技术、设备、人才条件)等实质要件以外，还应当具有高尚的医风医德、良好的从业信誉等伦理要件。
在实践操作中，我国可以组织医院、患者、社会人士和政府部门，从医生职业道德的落实、医疗事故的发生概率及其处理状况等方面，对医疗主体的医风医德等伦理要件进行一年一度的考核，考核结果分为优秀、良好、合格、不合格4个等级，凡是获得优秀、良好或合格的，可以授予探索性医疗技术准入资格;凡是考核不合格的，取消探索性医疗技术准入资格。
3探索性医疗技术准入的伦理审查原则
3.1安全性原则
探索性医疗技术，尤其是对人体有创伤性的外科、诊断技术，如果没有充分的临床前动物试验基础，可能对患者的生命健康造成重大伤害。安全性是决定探索性医疗技术是否临床准入的首要考虑因素，是保护患者权利的第一道防线。安全性评估，不仅要根据临床前、临床试验结果看该医疗技术本身对人身的风险，还要考察其在临床试验中可能对人类的风险，并对其做出预测。如动物与动物之间的器官移植试验可能导致不同动物之间的病毒传染风险，进而威胁到该物种的生存;对动物的干细胞研究，对其基因的改变可能导致新的物种出现，而这种风险的后果是人类无法预测的[3]。
3.2不伤害原则
医学高新技术的应用必须有利于患者，不能伤害患者。生物医学中的伤害主要是指身体上的伤害，包括疼痛和痛苦、残疾和死亡，精神上的伤害以及其他损害，如经济上的损失。探索性医疗技术要承担其对患者不伤害的义务，不能带来有意的伤害或并无恶意甚至无意的伤害。不伤害原则要求从事高新医学技术的医务人员所选择的医疗行为必须对病人有益处。在临床实践中应坚持选择适应证最佳、疗效最佳、副作用最小、痛苦最轻、消耗最少的最优化手段[4]。
3.3人类尊严原则
任何医疗技术的准入，其目的都是造福于人类，而不是伤害人类。人类尊严原则是伦理道德的最低要求，是技术准入的起点[5]。人类尊严原则是科学与道德对行为主体共同的最低要求，超越这一要求，两者都不能接受，因此人类尊严原则是底线原则，可以成为准入和不准入的界限和门槛。例如，人类胚胎体外培养以14天为“度”，超过14天则伤害了人类尊严。有了这个“度”，伦理规范和法律规范就有了交接点。
3.4社会公正原则
探索性医疗技术准入的伦理审查必须坚持公平原则。这一原则主要体现在卫生资源的微观分配和医疗服务之中。面对众多医疗服务的需求者，公正原则要求医务人员在一视同仁、平等对待患者的前提下，坚持医学的科学标准，兼顾社会价值，按病情轻重缓急提供必要的医疗服务和医疗高新技术。特别在稀有资源的微观分配中，为了尽可能达到公正，要求首先制定一些规则和程序来决定哪些人属于可以得到这种资源的范围，这可以根据年龄、成功的可能和希望、预期的寿命等医学标准进行初筛;随后再制定一些规则和程序，从以上医学可接受的范围中最后决定具体哪些人可得到这种资源。这组规则和程序可以参照患者年龄的大小、地位和作用、过去对社会的贡献和成就、潜在的贡献等一些社会标准去制定[6]。
4探索性医疗技术准入的伦理审查程序
专家组在审查探索性医疗技术准入时，坚持申请、受理、审查、中止和终结的基本程序。
(1)递交申请。申请准入探索性医疗技术，必须事先填写《探索性医疗技术准入伦理审查申请书》，连同相关证明材料，一起递交医疗技术审查专家组。
(2)受理申请。医疗技术审查专家组在收到申请后立即审查送审材料是否齐全，并在5日内决定是否受理该申请。对于材料不齐全的，专家组不予受理，并书面说明理由;对材料齐全的，专家组决定受理，并通知申请人缴纳相关费用，然后在交费后30日内将申请人提交的《探索性医疗技术准入伦理审查申请书》以及所有相关资料转交专家组。
(3)进行审查。专家对探索性医疗技术准入的伦理审查，主要包括以下事项：①审查探索性医疗技术本身是否符合生物医学伦理和社会伦理规范;②审查探索性医疗技术准入主体是否具有相关资格和条件，是否具备良好的医风医德;③审查探索性医疗技术准入的客体是否具有适应证和禁忌证，是否充分行使了知情同意权;④审查探索性医疗技术准入是否预期收益大于可能风险;⑤审查探索性医疗技术准入的客体选择和技术使用是否遵循公平公正原则。
(4)中止审查。中止审查并非必经程序。如果有下列情形之一的，专家组可中止探索性医疗技术准入伦理审查：①当事人未按规定提交有关材料;②提供的材料不真实;③申请人拒绝缴纳费;④有碍于探索性医疗技术准入伦理审查的其它情形。一旦上述情形消失，专家组应当在该情形消失之日起5日内恢复审查程序。
(5)终结审查。专家组应当在接到申请之日起，1个月内审查完毕，并撰写探索性医疗技术准入的伦理审查报告，然后在接到申请之日起45天之内将审查报告送达申请单位。审查报告应当载明审查结论，明确是“审查合格、支持准入”，还是“审查不合格、严禁准入”，并且需要说明理由和依据。报告1式3份，其中1份提交生物医学研究伦理审查委员会，1份送交探索性医疗技术准入申请人，另1份由医疗技术审查专家组存档[1]。
参考文献
[1]王岳.从“开颅戒毒”谈医疗机构医学伦理委员会管理的立法[J].中国卫生法制，2005，13(2):1314，20.
[2]孙慕义.医院伦理委员会的组织、功能与章程[J].中国医学伦理学，2002，15(2):12.
[3]李大平.探索性医疗技术临床准入立法的基本原则和基本制度[J].法律与医学杂志，2007，14(2):89101.
[4]李海燕.高新医学技术发展对医德产生的影响及应遵循的伦理原则[J].医学与社会，2002，15(6):5355.
关键词：生命伦理；治理；
Abstract:Lifescienceandbio-technologyhavebroughtalotofseriousethical，socialandlegalIssues（ELSI）whileitbringsbenefitsforpeople.Becausethereareopendiscussionsandhotdebateaamongstakeholdersrelatedtobioethicalissues，governanceisusedtodealwiththeissuesintheinternationalsociety.Thepaperexpoundsthemaincontentsofethicalgovernance，andexaminestheprogressanditsprobleminthefieldofBioethicsandbiopoliticsinChina.Finally，theauthorsprovideseveralrecommendationsonthebioethicalgovernancecapacitybuildingconcerningtheoflifescienceandbiotechnologyresearch.
KeyWords:Bioethics;governance.
生命科学和生物技术（以下简称生命科学技术）是21世纪最重要的科技领域之一，它们的发展将会给医学、制药和农业等领域的发展带来革命性的变化，为人们预防和治疗疾病，改善生活质量做出巨大贡献。但同时，生命科学技术的发展也会引起一些不确定性和风险、甚至是负面效应，带来一系列伦理、法律和社会问题。转基因技术、克隆技术、人类胚胎干细胞等生命科学技术前沿的研究引发的伦理、社会和法律问题，已成为世界各国普遍关注的热点之一。为了使生命科学技术造福于人类，控制和减少其负面效果，需要解决相关的种种伦理问题，并制定相应的伦理规则、政策和法规。自20世纪50年代生命伦理学诞生以来，国际上已形成了解决生命伦理问题的各种理论、方法和机制。随着生命伦理问题重要性的日益显著，许多国家不仅制定各种相关的法律法规，而且在国家宏观管理层面建立了相应的决策和咨询机制，例如，世界上约有50多个国家建立了国家政府一级的生命伦理委员会[1]，并且形成了各种公众参与决策的机制。
我国自20世纪80年代后期以来，随着生命科学技术的发展，对于生命伦理的研究取得了很大的进步，相应的法规与准则也不断完善，但在许多方面还存在着需要改进的地方，特别是需要加强宏观管理和政策协调。由于生命伦理问题包含的领域广泛，影响面广，几乎涉及到社会的方方面面，而且生命伦理问题已成为一个跨国界和跨文化的议题，因此有必要从国家层面上把生命伦理问题作为一个整体考察。本文在分析生命伦理问题本质的基础上，以伦理治理（EthicalGovernance）这一新概念为核心，分析我国生命伦理研究与管理的成绩和存在的问题，提出加强我国伦理治理机制的若干建议。
一、生命科学技术领域的伦理问题及其治理
（一）生命伦理问题的本质
生命科学技术发展带来一系列非技术问题，包括伦理的、法律和社会的问题（ELSI），这些问题主要有：对人类生命和健康的安全性问题；有关侵犯人的权利和尊严的问题；辅助生殖技术引发的家庭伦理问题；由基因歧视、商业机密泄漏和利益冲突等带来的社会问题；对环境和生态系统的影响问题；有关“扮演上帝”等议题的宗教问题；涉及到基因决定论、医学目的等的哲学问题；涉及到R&D资源分配、伦理审查制度的政策管理问题；涉及到生命科技立法和执法的法律问题；国与国之间的资源争夺与合作问题；生命科学研究和评价中的伦理学问题等。在这些问题中，伦理、社会和法律问题是相互十分复杂地交织在一起的，而不是简单的堆积，其中伦理问题处于核心地位。国际学术界一个基本的共识是：对伦理问题的认识及解决的好坏，直接影响着其他社会和法律问题的理解和解决。
所谓生命伦理问题是指生命科学的研究及其成果的应用、医疗保健中的治疗和预防决策都涉及应该做什么和应该如何做的问题。[2]“应该做什么”或“该不该做”为实质性伦理问题，“该如何做”为程序伦理问题。其中，前者是生命伦理的根本问题，在生命科学研究和医疗实践所面临的道德难题中，追问最多的一个问题就是“该不该做”。例如：是否应该开展生殖性克隆技术研究？是否允许人与动物的嵌合体？该不该为了达到增强后代的记忆力（或身高）的目的而干预生殖细胞系的基因呢？人类是否应该为了科学研究而在14天内毁掉一个胚胎呢？该不该为了民族和国家的利益而强行采集珍贵的人类遗传样本呢？对于这些实质性伦理问题认识和解决的好坏直接关乎到对程序伦理问题及其他社会和法律问题的认识和解决。“应当如何做”是主要指技术和管理层面的措施，例如，在基因治疗中怎样保证受试者的权益、如何预防不良的事件，用于研究的人类胚胎干细胞应该通过什么样方式获得，伦理审查委员会应该如何权衡人体试验中的“风险”与“受益”，应该如何符合伦理地开展“治疗性克隆研究”。“该不该做”与“如何做”的问题是紧密联系在一起。当反对某项研究或治疗的实质性伦理成立时，在程序上，下一步的任务就是如何制定严格的措施来达到此目的；而当赞成某项研究或治疗的实质性伦理成立时，在程序上，下一步的任务就是在技术层面和管理层面上如何做好的问题。
生命伦理问题触及关于生命、人和社会之间的根本价值观念，其中最重要的包括生命观、安全观和公平公正观。
1.生命观：生命科学技术使人干预和改变生物体与生命的自然本性，触及到生命观的核心。例如，人类胚胎干细胞实验提出的重要伦理问题是早期胚胎究竟是不是“生命”？“生命”是什么？一个人何时成为一个“人”？对这些问题的回答并不那么简单，不同宗教、文化价值的人有不同的答案。人类胚胎干细胞实验的反对者认为，胚胎干细胞来自早期胚胎，而从胚胎中提取干细胞必定会损毁胚胎，胚胎就是生命，就是人。因此，研究胚胎干细胞就是“毁灭生命”，甚至无异于“杀人”。以布什政府为代表的美国保守派就是这样的观点。这样的观点立足于他们的生命观。在他们看来，卵子受精的一刹那，就是生命的开始。而赞成胚胎干细胞研究的人则认为，胚胎干细胞只是胚泡中的内细胞群，没有滋养层的支持，不可能独立发育成胎儿，所以它们并不是胚胎。与生命观紧密联系的是人的尊严问题。生命是神圣的，敬畏人的生命体现了对人的生命尊严的维护和尊重。例如，在人类胚胎干细胞研究中，天主教人士就认为，为了销毁人类胚胎而制造人类胚胎，这是对人类尊严的严重侵犯。
2.安全观：这是贯穿于生命伦理各个领域的一个问题，像转基因食品安全性，基因治疗、干细胞的安全性问题等。安全性是由于技术的不完善或可能的负面效果带来的，但它不仅仅是技术问题，该不该应用、如何应用技术还是一个伦理和社会问题。例如，对于转基因作物和食品，尽管转基因食品可能会与天然食品同样安全，但并不能排除它们的安全隐患，事实上现在没有一个政府或联合国组织会声称转基因食品是完全安全的。如何对待和使用转基因作物与食品，不同国家的态度和做法是不同的，如美国和欧洲国家，起作用的就是伦理态度。对于安全性问题，需要根据“不伤害”的伦理原则制定技术安全性标准、安全性规程。
3.公平和公正观：生命科学的发展对公平和公正提出了严重的挑战，例如，在研究资源的分配、研究受益分享和风险承担等方面，带来了面向大众还是少数人或利益集团等尖锐的问题以及各国怎样分享利益等复杂问题。
其他重要的伦理、社会和法律问题还包括对生物技术对环境和生态系统的影响问题、生物技术产品使用者的知情权问题，生物技术应用中的隐私和歧视问题、生物技术对专利权的挑战问题等。
对于这些问题必须做出伦理上的辩护，常常需要多学科的辩护，在此基础上制定相应的规则和法律。
（二）治理——解决生命伦理问题的机制
现代生命伦理涉及的领域广泛（如人类基因组计划、基因治疗、人类干细胞研究、克隆技术、辅助生殖、转基因作物与食品等），而且每一个领域中，伦理问题与社会和法律问题缠绕在一起，影响面广，几乎涉及到社会的方方面面：科学界、医疗界、学术界（哲学、法学等）、政府、私人团体、公司、公众等，各方在解决这些问题都有自己各自的立场和利益，这给问题的解决带来一定的难度。而且，随着国际科技交流和合作的深入发展，生命伦理问题成为一个跨国界和跨文化的议题。
根据国际趋势，解决涉及不同意见和观点、影响到各个方面的重要议题，越来越多是采取治理（governance）的方式，即通过各种相关利益者参与的方式，解决共同关心的问题。“治理”一词在20世纪90年代以来得到广泛的应用。英文中“治理”一词源于拉丁文和希腊文，原意为“控制”、“引导”和“操纵”。长期以来它与“统治”（government）等同使用，主要是指政府的合法化的指挥和控制行为。90年代以来，学者们赋予了“治理”一词新的含义，与自上而下的“统治”一词明显不同。罗茨（R.Rhodes）在“新的治理”一文中指出：治理意味着“统治的含义有了变化，意味着一种新的统治过程，意味着有序统治的条件不同于以前，或以新的方法来统治社会。”[3]按照全球治理委员会（TheCommissiononGlobalGovernance）1995年给出的权威定义：“所谓治理是各种公共的或私人的个人和机构管理其共同事物诸多方式的总和。它是使相互冲突的或不同的利益得以调和并采取联合行动的持续过程。这既包括有权迫使人们服从的正式制度和规则，也包括各种人们同意或认为符合其利益的非正式的制度安排，它有四个特征：治理不是一套规则，也不是一种活动，而是一个过程；治理过程的基础不是控制，而是协调；治理既涉及公共部门，也包括私人部门；治理不是一种正式的制度，而是持续的互动”。[4]与统治相比，治理是一种内涵更为丰富的现象。它既包括政府机制，但同时也包含非正式、非政府的机制。治理的实质在于，它强调的是机制，强调的是不同社会角色为了共同目标的协调行为，而不只是自上而下的权威和制裁，强调非正式的合作、协调，同行的监督、公众参与等方式。
科学与治理议题从上世纪末本世纪初开始在欧洲兴起[5]，出现了一系列著作，[6]［7］[8]它指的是以各种方式或机制把有关不同利益者带到一起，以使科学技术为保护和促进人民的幸福和安康服务为目的，管理科学技术带来的变化的所有决策过程。[9]
在治理的思想下，对于涉及不同意见和观点的生命伦理问题可以采取“伦理治理”（EthicalGovernance）的解决方式[10]，即以各种方式或机制把政府、科研机构、医院、伦理学家（包括法律专家，社会学家等）、民间团体和公众带到一起，发挥其各自的作用，相互合作，共同解决面临的生命伦理问题以及社会和法律问题。这种机制的核心是坚持科学性与民主性的统一。
根据国际经验，从国家层面看，生命科学技术的伦理治理机制包括：（1）通过全球对话，建立共同的伦理准则；（2）制定伦理准则和法律法规；（3）加强决策服务的科学咨询；（4）设立伦理审查；（5）促进公众参与。
1.通过全球对话，建立共同的伦理准则
生命伦理是人类共同面临的问题，解决这些问题有赖于全球对话，使国际社会建立一些共同的认识基础和评价标准。事实上，国际上形成的一些伦理准则已成为各国公认的准则。例如，1948年颁布的《纽伦堡法典》为“二战”后人体实验的开展提供了最重要的伦理指南。1963年由世界医学协会的《赫尔辛基宣言》更是将《纽伦堡法典》细则化，此后不断更新的《赫尔辛基宣言》反映了新时期国际社会对医学研究的伦理要求。1978年，由美国政府发表的《贝尔蒙报告》所倡导的“尊重”、“有利/不伤害”和“公正”原则被多数国家采纳。1993年世界医学理事会（CIOMS）和世界卫生组织在日内瓦制订的《涉及人类受试者的生命医学研究国际伦理准则》（2002年修订）成为指导各国制定相关伦理审查办法的指南。虽然对一些复杂问题，各国并不能很快地达成一致意见，如2005年第59届联合国大会并没有就“治疗性克隆”达成一致意见，但是，解决这个问题仍然需要各国对话和相互理解。
2．确定伦理准则和监管
通过制定具体的伦理准则和法律法规：（1）明确科学家的责任，使生命科学界和医学界有章可循，保证负责任的科学研究，预防科学界的不端行为；(2)保证生命科技发展中的安全，降低研发中的风险；（3）保证研究参与者和公众的权益，促进公众对科学研究和应用的理解；（4）促进生命科技发展与国际规范接轨。
有了伦理准则和法律法规，还需要加强监管和执行。发达国家在生命伦理领域都有严格的监管机制，主要的特点是：（1）在政府机构设立新的专门机构，或者明确、调整现有的职能部门，明确责任分工。例如，对于基因治疗，美国是由国立卫生研究院（NIH）、人体研究保护办公室（OHRP）和食品与药品监管局（FDA）等3个联邦机构共同实施监管。NIH下属的重组DNA咨询委员会（RAC）和生物安全委员会（IBC）分别负责对基因治疗研究项目的伦理审查和政策咨询、风险评价和研究监控，FDA也负责对基因治疗的监督和审查，OHRP侧重于对受试者的保护；（2）在现有伦理准则或法律框架下出台针对基因治疗的实施细则。在基因治疗进入临床研究前的1985年，美国的RAC就针对体细胞基因治疗制订了指导准则——《考虑要点》（PointstoConsider），并探讨审查此类研究方案的细则。
3．为决策服务的科学咨询
伦理规范、政策和法律法规是规范和解决生命伦理问题的重要手段，而科学咨询是这些手段的重要基础。科学咨询是为决策提供科学证据，包括提供专业上的信息，解释重要科学数据、信息的意义和重要性，确保它们的质量等。科学咨询有助于保证科学上的可信性，澄清争论，促进政策的可接受性。坚实的科学咨询是政策和法规制定的合法性和可靠性的保证，同时也有助于生命科学技术自身的发展。
在一些发达国家，在国家层次上都设有专门的生命伦理咨询委员会，为国家相关决策提供咨询。例如，美国国家生命伦理委员会的主要任务之一就是对当下涉及的生命伦理问题及其对社会的影响提出一个比较全面的评估，并以报告的形式提交给行政当局，作为制定政策的参考。1997年英国多莉羊诞生后，美国政府能够在短时间采取有效的措施，就是依靠国家生命伦理顾问委员会提出的咨询建议。
4．伦理审查
为了把伦理指导原则和准则落在实处，把有效处理与解决生命科学技术和医疗实践中所遇到的伦理和价值问题，有效地保护受试者，必须建立一种正式的伦理审查机制。国际上普遍上采用的机制就是建立生命伦理委员会。生命伦理委员会是设在政府、研究机构、医疗协会、医院的决策咨询组织。为政府服务的生命伦理学委员会的功能主要是为政府决策提供咨询，而其他类型伦理委员会依据公认的国际伦理准则和国家制定的伦理准则，从伦理学角度审查人体试验研究，保护受试者权益。
生命伦理委员会是一个民主的机制，它涉及不同的观点和学科，以便在科学研究自由、专业知识以及人权和公众利益直接之间做出调和。生命伦理委员会的成员主要是来自多个学科的专家，例如生物学、医学、伦理学、法学、哲学、社会学、政府管理学等学科，在许多国家，通常还会有宗教学专家。另外，往往还会有一名非专业人士，如患者代表和社区代表等。生命伦理委员会可以给这些代表各种利益群体的人士提供一个互相交流和协商的平台，运用各种知识来寻求合适的解决方案。
5．公众参与
发达国家的实践表明，公众参与相关的生命科学技术决策是沟通科学与社会的一条有效途径。公众参与的意义不单单是从专家获得科学技术信息，而且科学家应该认真听取公众意见，形成真正的对话，这不仅可以充分反映民意，也可使相关的政策措施有效地实施。
公众参与生命科学技术决策被越来越多的国家采纳，并发展出一系列新的方法，例如，社区为基础的研究（Community-basedresearch），共识会议（ConsensusConference），情景研讨班（Scenarioworkshops）等。实践表明，各种形式的公共参与十分有效。
二、我国生命伦理研究与管理的成绩和存在的问题
（一）我国生命伦理研究与管理的成绩
我国的生命伦理学诞生于20世纪80年代后期，标志性的事件有两个：我国第一部《生命伦理学》专著的出版（邱仁宗，1987年），有关安乐死和生殖技术的伦理和社会问题的全国研讨会的召开（1988年）以及对汉中安乐死案件和上海人工授精案件的公开辩论（1988年）。20多年来，我国生命伦理学取得了很大的发展，主要表现在:（1）形成了一批专业化的研究队伍和成果。中国协和医科大学、华中科技大学等大学建立了生命伦理学研究中心，开设了相关课程，培养了一批研究生，出版了教材和专著。不少生命伦理学方面的学者参与了科技部、卫生部等国家层面的伦理咨询和政策制定；（2）国家相关部门出台了一些重要的相关法律法规，例如，《涉及人体的生物医学研究伦理审查办法（试行）》（卫生部，1998年，2007年），《人类遗传资源管理暂行办法》（科技部、卫生部，1998年），《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》（科技部、卫生部，2003年12月）；（3）伦理委员会的建设初见成效。1998年，卫生部设立了“卫生部涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会”，该组织在2000年改称“卫生部医学伦理专家委员会”。其他类型伦理委员会也初见成效，包括医疗行业协会委员会（如中国医师协会道德建设委员会）、医疗/医院伦理委员会（如很多三甲医院都有医院伦理委员会）和研究伦理委员会（如从事人类辅助生殖技术、器官移植、药品生产的机构的伦理审查委员会；（4）国际交流与合作深入开展，越来越多的国家和国际组织重视与中国的交流与合作，标志性的事件是，2006年8月第八届世界生命伦理学大会在北京成功召开。
（二）我国生命伦理领域需要解决的问题
1．宏观管理机制缺乏
生命科学伦理涉及到不同的领域和不同的行政部门。在我国，与生命伦理问题有关的行政部门（卫生部、科技部等）分立，很难建立起一个全国统一的法规与管理办法，而在解决一些涉及范围广的生命伦理问题时，如基因资源的管理，需要建立一种全面的决策和咨询机构。
2．对政策法规相关的伦理问题关注力度不够
近十多年来，我国在重要的生命科学领域制定了一系列政策法规，对规范我国相关生命科学技术领域的发展起到了重要的作用。但是，还存在一些需要改进和完善的地方，主要表现在对相关的伦理问题关注力度不够。例如，卫生部的《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》（1993年）、原国家药监局的《新生物制品审批办法》附录九：“人基因治疗申报临床试验指导原则”（1999年）和《人基因治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》（2003年），主要侧重于技术标准和操作规范，在伦理规范方面的规定过于简单。《人的体细胞治疗及基因治疗临床研究质控要点》反对生殖细胞系基因治疗，但没有任何论证。
3.伦理审查机制不健全
虽然我国的伦理审查体系已经初建成效，但从总体上看，还存在一些需要解决的问题，其中一个重要的问题是在国家层面上还没有一个为国家生命伦理议题提供全面咨询和审查的生命伦理委员会，如直接向国务院负责的生命伦理委员会。其他需要解决的主要问题有：（1）审查制度无法真正贯彻落实，有时只是走过场；（2）科学家保护受试者权益的意识较差，保护受试者权益的防范措施有限；（3）对于医务人员以及科研人员在生命伦理方面的教育培训还不普及；（4）相当多的伦理委员会委员没有接受过专门的伦理审查培训，水平参差不齐，对自己的定位不清，对国内外伦理准则和管理法规了解程度也不够；（5）相关人员对伦理审查活动职责缺乏基本的认识，对伦理审查时有较强的抵触情绪等。
4．伦理意识有待于提高
在我国，与生命伦理相关的领域，伦理意识还比较淡薄。例如，在基因治疗伦理审查方面，国内有两种观点：（1）只要不违反科学原理和相关法规就可以了，没有必要进行伦理审查；（2）既然西方已经充分讨论了相关的伦理问题，也有较成熟的伦理审查制度，直接“拿来”，或略加修改即可，没有必要在小题大做。
赛百诺公司“重组Ad-p53腺病毒注射液”（英文名为Gendicine）的问世让我们看到上述两种认识的片面性和严格监管的必要性。当国内媒体为之欢呼雀跃时，国际科学界却意见不一，一些科学家质疑临床试验数据的可靠性和监管的严格性。[11]
5．公众参与意识不强，培训不够。
许多医院在医学伦理管理方面为保护患者的权益，把患者代表引进伦理管理委员会，但是多数情况并不成功，许多患者代表基本上不说话，基本不发挥作用。
三、加强我国生命伦理治理机制建设的设想
中国，与世界主要发达国家一样，把生命科学技术作为国家的战略研究领域，大力推进，并利用其成果为国人造福。同样，我国也面临着解决生命科学技术前沿进展带来的伦理问题，应该吸收国际上的先进经验，从“伦理治理”这一观念出发，建设和完善中国解决生命伦理问题的机制。
“伦理治理”一词对于中国来说，还是一个新颖的概念，它第一次由2006年启动的中欧合作项目BIONET引入中国生命伦理学界，但是没有得到很好的理解和解释。此项目由欧盟第六框架计划资助，英文名为EthicalGovernanceofBiologicalandBiomedicalResearch:Chinese-EuropeanCo-operation，中方把这一项目的名称翻译为“生物学和生命医学的伦理管理：中欧合作”。中方专家与欧方专家在对governance一词的理解和解释上存在着一定的差异。中方专家把governance解释为“管治”，认为好的管治应该有：好的管理条例，包括伦理上可以辩护的规范、条例的实施是可行的；条例的实施、贯彻，包括教育和培训；监督／督察；奖惩制度；管理机构；专项预算。欧方专家强调governance指的是非等级分层管理的术语，指相互合作、协调和商议，不仅仅在国家组织（例如政府部门、市政、法院等）之间，还包括大量的非政府组织（科学机构、医疗机构、律师、学术杂志、病人团体等），不仅包括写下来的规则，而且包括非正式的工作惯例、同行间相互监督等。[12]中欧双方专家对governance的不同理解，客观上反映了双方实际所处的伦理制度环境不同，相比于欧盟各国，我国在规范制定及管理上比较落后，且非政府组织参与不够。不过，也存在着认识问题。把governance解释为传统的自上而下的“管治”或“管理”，没有充分地把握这一概念的意义。中国生命伦理问题的解决固然需要好的管治或管理，而且还应该加强，但同时应该包括更多的社会角色参与，并建立和发展更丰富的机制使不同参与者充分互动和合作，因此用崭新的“治理”或“协同治理”[13]更能表达governance含义。
中国作为一个正在建设和谐社会的国家，作为一个在世界上负责任的大国，需要建立一种政府、科学团体、科学家、生命伦理学家、公众等各个角色共同参与的生命伦理治理机制，开展前瞻性的生命伦理研究，积极开展国际交流与对话，参与制定国际伦理准则，大力开展相关的教育培训，建立和完善伦理审查制度和机制，主动、及时地应对生命科学技术发展带来的各种伦理难题。
（一）加强政策法规的制定和咨询
1.建立国家生命科学研究伦理与政策的协调机制。
成立国家生命伦理学委员会。委员会直接向国务院负责，其职责是为国家提供生命科学研究和生物技术应用方面的政策咨询，规范和统一国家各个生命科学技术领域的伦理准则，制定地方及机构伦理委员会应遵循的一般性原则，指导具体工作，培训人员。委员会可以在原卫生部生命伦理委员会的基础上扩大组成。
在一些重要的领域，建立和完善由科技部、卫生部、农业部等相关部门参加的生命科学研究伦理与政策协调机制。
2.改进和完善政策法规的制定和实施
改进和完善政策法规的制定过程。生命伦理问题涉及不同的利益者，各利益相关者的立场和利益不同，政策的制定应该尽可能地汲取不同利益者的意见，特别是公众的意见。
完善现有的法律法规。随着生命科学研究的不断进展，新情况和问题会不断出现，因此，有必要在充分考察新发展的基础上，完善有关的政策法规。例如，对于2003年科技部和卫生部联合出台的《人胚胎干细胞研究的伦理指导原则》，我们认为应该在充分酝酿的基础上进行补充和完善，尤其是增加审查涉及到胚胎干细胞来源方面的具体规定。
（二）大力倡导科学家的社会责任，沟通科学与公众
国家各种综合性和专业性科学团体应该发挥团结、统一科学界的凝聚作用，发挥沟通政府、科学家和公众之间的桥梁作用，制定科学家的研究伦理准则，以各种形式大力倡导科学家的社会责任。
积极开展促进公众理解科学的各种活动，例如，就生命伦理的某些重点和热点问题（如转基因食品）开展科学界与公众界的对话，并吸取各种媒体参与。
（三）加强伦理审查
伦理治理的核心是加强伦理审查，促进科技发展与伦理之间形成良性互动。除了上面所建议的成立国家生命伦理学委员会，应该在以下几个方面加强伦理审查：
1.发展和完善各级伦理委员会。建立省级医院伦理委员会、研究伦理委员会，并给下属医院及研究机构的伦理委员会提供指导、培训、咨询。机构伦理委员会负责对本机构内研究方案进行独立、公正、及时的伦理审查，而且要对研究进行后续伦理监督和评价。有条件的医院和研究机构，应该单独或联合建立伦理委员会，条件不成熟的单位则可以通过已建立的单位进行审查。
2.明确并完善涉及人体的生物医学研究伦理审查委员会的职能：（1）制订严格的入选和排除标准，以保护受试者和保证人体试验顺利进行；（2）伦理审查委员会应独立地从伦理和科学技术上把关，对方案做出同意、否定或暂缓的决定；（3）组织专家开展对研究者、资助者、各级伦理委员会成员、媒体和其他相关团体及个人进行伦理学培训，定期组织专家进行专题学术研讨会；（4）伦理委员会要建立网站，公布联系方式，广泛征求各界的反馈信息，并在网站上。
3.委员会成员的选择要综合考虑各种的因素。委员会的成员在学科、年龄、性别方面的分布要合理，既要有生命科学、医学方面的专家，也应有法律、伦理学、社会学、心理学等领域的专家；既要有专业人员，也应有能代表社区利益和社会道德价值观的公众；既要有德高望重的老专家，也应多吸收德才兼备的中青年学者参加；同时男女委员比例要适当，还应该考虑委员的民族、地理分布等因素。委员们应能胜任委员会的工作，并且有一定的时间保障。尤其需要注意的是，应避免有明显利益倾向的人参与，以保证委员会工作的客观性和公正性。
4.加强生命伦理知识培训。由国家有关部门与各类生命伦理机构（如卫生部医学伦理专家委员会、中华医学会医学伦理学分会等）合作，对医护人员、机构伦理委员会委员进行有争对性、有步骤的培训，并针对具体伦理案例举办讲座、讨论会等，在医务人员与科研人员之间普及生命伦理学知识及相关规范。
（四）促进公众参与科学决策
加强对公众普及生命科学知识，促进公众参与决策。通过多种途径，使公众、尤其是广大患者及其家属获取相关科学前沿领域的知识：（1）医学广告；（2）科普读物（如、报纸、网络，等）；（3）公开辩论（如口头交流、课堂教学、短期培训、民间论坛等；（4）专门的教育培训；（5)政府公示（如法律法规、不良事件处理意见）；（6)专业期刊和学术交流。在拥有了必备的科学知识后，公众参与的生命科学和医学决策的程度和深度将会大大加强。
国家要确立公众参与决策的机制，并提供必要的保障，调动公众参与的热情，促进公众以适当的方式和途径参与重大科学决策。公众提出的问题、建议应通过适当的途径为科学决策者采用，公众能对重大科学决策的实施过程和结果进行追踪监督和评价。
(五)加强生命伦理学研究
1.加强中国生命伦理重大问题的研究。必须结合中国的情况深入研究一些重大的生命伦理学问题，为加强和完善相关的立法提供科学依据。
2.加强对国外生命伦理学研究的消化吸收。消化吸收国际生命伦理学的最新成果，对我国制订生命科技前沿领域中的伦理规范或法律法规以及解决重要的生命伦理问题具有重要的参考意义。
3.加强国际交流与合作。随着全球化的发展和科学国际化的趋势增强，生命伦理在国际交流和合作中产生发挥的作用会越来越大。加强与相关国际组织、国际生命伦理学界的交流有助于增加相互了解，解决共同面临的问题。
4.向公众传播相关的生命科学伦理知识。生命科学伦理学界应该担负起向公众传播生命伦理知识的责任，提高公众的认识，使他们正确地了解生命高新技术发展给人们生活带来的变化。
参考文献
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关键词道德难题人道主义功利主义义务论
MedicalMoralPerplexity:theConflictbetweenUtilitarianismandDeontology
Abstract:Thedisputingbetweenutilitarianismanddeontologyisbasicconflictinethnics’theory，withthesamesoasthemodernmedicalethnics.Medicalhumanismisalwaysthebasicspiritofmedicalethnics，confrontingtheutilitarianismandaxiology，howtoresolvethecontroversyhasdifferentattitudes.Amongthem，thegeneralviewpointistomeditatetheconflict;someoneevenattemptstouseurelativeethnics，eclecticethnicstoresolvetheconflictatall.Thisattemptisactuallyinvain.Theutilitarianismledintothemodernmedicalethnicsorbioethicscannotdisplacethemedicalhumanismintokenofdeontology.Inmodernpersifiedmedicalmoraltheories，howtopursuit“reasonablebalance”basedonmedicalhumanismisthefundamentaloutletofthecontemporarybioethics.
KeyWord:moraldilemma;humanism;utilitarianism;deontology
医学伦理学与生命伦理学的理论研究一直是国内研究的薄弱环节。作为应用的规范的伦理学，道德理论与原则体系的研究是一项基础性的工作。而作为医学伦理学与生命伦理学最基本理论的人道主义和功利主义，是各类相关著作与论文提及最多的概念。但在理解两者之间的关系与作用方面，存在不少误区。
1．义利之争：生命伦理思想的基本对立
现代医学伦理学或生命伦理学兴起的一个基本背景就医学道德难题的涌现。可以说该学科兴起的一个重要原动力是现代医疗生活面临着大量的医德的难题，需要有这么一门学科，这么一群人着力研究，寻找合理的道路，正如首次提出生命伦理学的Potter所说，“生命伦理学是为人类更好的生存开处方”。
现代医疗生活的复杂性使得伦理学进退维谷，使得分析或判断的结论往往莫衷一是。所以现代医学伦理的焦点演变为解决医德难题。美国上一个世纪70年生的“爱琳案件”可以看作一个起点[1]
爱琳案件：美国迈阿密布曾发生一起不寻常的诉讼案。一个女孩刚出生就被发现患有严重疾病，是让她自然地死去还是使她尽可能长久地活下去？她的父母和医院方面请求法官公断。晕个名叫爱琳的女婴一离娘胎，医生便发现她的背部有个红色肿瘤，如果不动手术，脊髓液流到脑中就将造成致命感染或畸形发育。即便实施了手术，让孩子自生自灭。可是医院方面不同意，说手术有成功的可能，爱琳可能长大成人。医生们同时也承认孩子将终生瘫痪，但他们坚持要为孩子动术。
该案例道德冲突的焦点是义务论的生命神圣与功利主义的生命价值。由此我们考察一下现代医学伦理学的道德难题，大多数与人道主义与功利主义的冲突相关。
其实义利之争始终是伦理学的一个焦点问题。古今中外的伦理思想史均有描述，只不过传统的伦理学在理论的冲突中，更多地将天平倾向与道义论。
现代医学面对的最大的伦理学挑战是道义与功利的冲突。几乎所有的生命伦理学难题均与人道主义与功利主义有关联。例如人体实验、安乐死、优生学、残废新生儿处置。
其实，面对许多涉及义利之争的道德难题，伦理学只有永远面对，而无法根本化解。
传统的伦理学或医学伦理学的往往是“舍利取义”的选择，那么，是否现代伦理学或医学伦理必然是“舍义取利”？
2．功利与价值：现代医学伦理学的理论特点
功利主义与价值论的应用，显然是现代医学伦理学或生命伦理学区别与传统的医务伦理学的一个基本特点。没有该理论的存在，无法构建现代医学伦理学的理论框架。问题是功利主义以及相关的原则能否替代义务论、人道主义以及相关的原则？作者考察了一些著作、教材、论文，发现在这两个基本理论的关系上存在不少缺陷，具体说，就是功利主义与价值论应用存在大量的误解。
根据作者多年的体会，中国医学伦理学理论的最大误区，就是功利主义与价值论的不恰当的使用。在此，简单举几个实例：
笔者曾经出了一个简单的医学伦理学问题：一项医学研究，可以拯救200万儿童的生命，但不可避免地要伤害20名儿童的健康乃至生命，这项研究是否可行？在没有学习过医学伦理学的学生中测试，回答有些困难。但是对于一些从事医学伦理学教育的工作者，回答竟然也令人吃惊：可以讨论或可以做。
该问题实质上是医学研究中伦理学“义利之争”的极端化与尖锐化，但回答应该是十分明确的。人道主义的原则必须绝对压倒功利主义或有人主张的集体主义。
在对待生命的态度方面，是人道主义与功利主义与价值论冲突最尖锐的领域。国内的一些论著在讨论该问题是问题较多。
作者出过一道考题：现代医学伦理学对待人的生命最基本的态度应该是A、生命价值论B、生命神圣论C、生命质量论D、生命质量与价值论。绝大多数学生回答的是“D”或“A”。
作为人道主义的“生命神圣论”有局限性，但并不意味可以用功利主义的“生命价值论”替代其地位。人类古往今来对待生命的最基本态度应该是对生命神圣性的尊重。生命价值论只能是对生命神圣论的补充与完善。
国内的一些论述在两种观点中制造了太多的模糊结论。例如“人的生命之所以有神圣，就在于它是有价值的，即有价值的生命是神圣的，毫无价值的生命，即使延长1小时，也并不神圣。”[2]在这里，“生命价值”成了“生命神圣”的前提条件，如此伦理观如何人道？试推理，任何时候人的生命价值均有不同，那么人的生命权利是否也有所不同？
对于安乐死的伦理学证明，也表现出人道主义与功利主义的冲突。安乐死的出发点是人道主义还是功利主义，是一个生命伦理学的大是大非问题。从解除病人的痛苦，尊重病人选择死亡方式的权利，维护病人的人格尊严出发是人道主义的立场；从生命的质量，生命的价值，以及避免医疗资源的不必要的浪费等，是功利主义主义的立场。前者是安乐死的正确立场，而后者是经不起推敲的。因为，据此当生命呈现负价值，在消耗医疗资源的病人均应该安乐死。这时的安乐死道德吗？只有从人道主义出发，符合病人权利的安乐死才是道德的，其他根据均不是安乐死的出发点。
3．医乃仁术：并没有过时的医学伦理学理论基础
“医学人道主义自本世纪60年代以来，特别是80年代以来，却遇到了严重的挑战，其内容的局限性日益明显，使得我们难以摆脱医学伦理学困境，因此，人道主义的伦理学显然不适应新的情况了。”[3]
医乃仁术是中国古代医学家对医学的定性，对于现代医学同样如此。医学是人道的事业，人道主义的精神始终是医学灵魂。
医学人道主义一直就是医学界坚持的最基本的道德思想。除去古代包含在各种医家道德思想里隐含的人道思想，就近代医学道德文献中处处均可以看到“人道主义”字眼。
世界医学会1949年采纳的《日内瓦协议法》中指出：“我庄严地宣誓把我的一生献给人道主义的事业......决不利用我的医学知识违背人道法则。”
1975第29届世界医学大会通过的《东京宣言》中指出：“实行人道主义而行医，一视同仁地保护和恢复躯体和精神的健康，去除病人的痛苦是医师特有权利，即使在受到威胁的情况下，也对人的生命给予最大的尊重，并决不应用医学知识作相反于人道法律的事。”
1977年第六届世界精神病学大会通过的《夏威夷宣言》就是针对“由于可能用精神病学知识、技术做出违反人道原则的事情”，提出了精神科医生应遵循的10条道德标准。
面对医学道德难题的现代医学伦理学或生命伦理学，仍然应该将人道主义作为最主要的理论或指导思想。医乃仁术对于现代医学并没有过时。
作者在上个世纪80年代出版的《现代医学伦理学》一书中，坚持将医学人道主义作为最基本原则，而在原则指导下的大部分医学道德原则，均来源于人道主义的理论思想：例如尊重生命、有利无伤、自主原则、公正原则、保密原则、病人权利等等。与功利主义相关的原则有生命价值原则、公益原则等等[4]。国内其他的许多教材延续了这一规范理论构思。
考察以下当代中国医学伦理学教学与研究，缺少的不是功利主义和价值论，而是人道主义与医学人道主义。
4．消除两极：医学中“人道功利主义”的谬误
人道功利主义是上个世纪90年代国内医学伦理学界提出的一个道德理论的新概念，认为：人道功利主义原则是生命神圣论与生命质量论的有机结合和高度统一。用动机与效果相统一的观点，用道义与功利相统一的观点去看待人的生命的问题，去解决人的生命的问题这是人道功利主义原则核心要求，也是人道功利主义的出发点和归属点。人道功利主义原则的理论点是“德”“得”相通，“义”“利”统一；理论机制动机与效果的统一；理论取向是义利兼顾，以义为先；基本信条是人道必须顾及功利，功利必须以人道为前提。人道以功利为内容，功利以人道为目的。在各种生命利益冲突时，坚持个体生命利益服从群体生命利益，暂时的生命利益服从长远的生命利益。[5]
人道功利主义主要误区在于奇迹般地化解两个完全对立的道德理论。我们可以作这样的假设，一个对立的理论，均可以如此化解的话，这个世界既简单又美妙。但是对立的化解，可能是极端的出现。
两极存在的重要价值在于维持一种必要平衡。而且每一种道德理论均有独立存在的价值。例如理想主义与悲观主义是一种思想的对立。通常我们鼓励积极的理想主义，但是悲观主义对于人类的思想也有积极的价值。就以生命伦理学建立的基本背景为例。现代医学科学技术的发展，现代人类生存的困惑，均是生命诞生的重要背景。但是，真正的生命伦理学确立的思想背景与悲观主义有直接关系。可以说，生命伦理学建立的重要背景不是理想主义，而是与其对立悲观主义。如果我们没有对人类生存的忧患，没有对科学技术发展深刻担心，又和谈“为人类生存开处方”？罗马俱乐部是一个以悲观主义为思想基调的学术组织，曾因发表《增长的极限》为人类敲响警钟。西方的生命伦理学恰恰是在以悲观主义为思想基调的对人类生存的忧患与困惑中诞生的。
人道主义与功利主义对立不可避免。在现代社会这种对立更为尖锐。这就要求现代医学伦理学或生命伦理学坚持人道主义思想，坚持医学人文精神；此外，还必须用伦理学的智慧，在对立中寻找“合理的平衡”。
5．合理的平衡：生命伦理学的理论出路
就医学传统来看，医学人道主义显然是医学实践中行为选择的一个最重要的根据。这是由于医学亘古不变的本质所决定的。此外，现代社会是一个多样化、多元化的社会，道德思想也不例外。例如对前述“爱琳案件”的看法，赞成或反对的意见一定很多，但没有绝对可以说服他人的伦理学根据。统一的、一致的道德规范体系在现代社会成为了一幢空中楼阁。但这并不意味着规范伦理学不在需要统一的理论体系，只是说这种统一性下面必须具有一定的包容能力。[5]
道德理论的多元化是现代医学伦理学或生命伦理学的一个基本的境遇。单一的理论与多极理论是区别传统与现代伦理学的重要标志。多极必然导致冲突，因此生命伦理学面对困惑并不奇怪。
医学人道主义的确在多元化道德理论的挑战，但绝不是放弃人道主义的基本点。道德理论在应用中有的策略问题，道德原则也可能在应用发生变形。但基本点不会改变。例如国际生命伦理学的权威，恩格尔哈特在其《生命伦理学原理》中主张的“允许原则”。[6]该原则在规范伦理背景应该是“人权”或“病人的权利”。涉及到人的权利理论更靠近人道主义，而不是功利主义。
现代医学人道主义的基本精神主题为：生命、人性、权利。[7]无论怎样去够建现代医学伦理学或生命伦理学的理论框架，一个基本点无法根本改变，那就是只能是人道主义的生命伦理学，而不是其他。
医乃仁术是医学的精神，也是生命伦理学永恒的精神。我们可以用更多的道德理论来“合理地平衡”我们的选择，但绝对不是替代。多元理论并不意味着混乱的理论体系。在国内的许多医学伦理学著作突出的特点就是理论的混乱。
现代医学伦理学或生命伦理学应该建立的是以人道主义为基本点的多元理论平衡理论体系。
参考文献
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