关键词居家护理失眠老年人
中图分类号：R473.74文献标识码：A文章编号：1006-1533（2013）22-0034-03
Studyoftheinterventioneffectofhome
nursingontheelderlyinsomniainthecommunity
HUYanhong，ZHOUQi，ZHANGYifei，ZHANGLin
（ChenjiaqiaoCommunityHealthServiceCentreofChangningDistrict，Shanghai201103，China）
ABSTRACTObjective：Toobservetheinterventioneffectofhomenursingontheelderlyinsomnia.Methods：Onehundredcasesover60yearsoldinChengqiaoCommunitywerecollectedandrandomlydividedintotwogroupswiththenumbertablemethodfromNov2011toApr2013.Theinterventiongroupof50patientswasintervenedwithhomenursing，andthecontrolgroupwasnotintervened.ThediversitiesofvaluesbetweentwogroupswerecomparedwithAthensinsomniascalebeforeandafterintervention.Results：Thescoreoftheinterventiongroupwassignificantlylowerthanthatofcontrolgroup（t=-6.346，P
KEYWORDShomenursing；insomnia；theelderly
失眠是指无法入睡或无法保持睡眠状态，导致睡眠不足，又称入睡和维持睡眠障碍（disorderofinitiatingandmaintainingsleep，DIMS）[1]。老年人由于脏器功能衰退、血管硬化等原因，造成大脑供血减少，继而发生失眠[2]。据统计失眠患者中65岁以上老年人占56.7%[3]。经常性失眠的患者容易产生焦虑，而焦虑等又导致睡眠障碍，形成恶性循环。为探索社区失眠患者护理干预方法，2011-2013年我们在程家桥社区对失眠老年人进行居家护理干预，报告如下。
1对象与方法
1.1对象
来源于2011年11月程家桥社区的失眠老年人。纳入标准：①本社区常住老人，性别不限；②阿森斯失眠量表（Athensinsomniascale，AIS）评分≥4分；③本人自愿，并签定知情同意书。排除标准：①患有严重的心、脑、肾、肝、肺及关节疾病者；②有镇静安眠药副反应者；③依从性差，不能完成全程干预者。符合条件的失眠老人共100人，其中男26人，女74人；年龄60～82岁，平均（72.92±8.56）岁。采用数字表法分为干预组和对照组各50名，两组患者性别、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1干预组
①控制基础疾病对基础疾病的治疗和控制可以减轻老年人的病痛和心理负担，有助于治疗失眠；②提高睡眠效率组织老年人适当参加一些文体活动，有利于提高夜晚睡眠质量；③改善就寝条件分析老年人睡前不良刺激（如黑暗、噪音干扰、光干扰、寝具不适等），对卧室中的灯光、噪声、温湿度进行控制，尽量减少环境对睡眠的影响；④改变不良生活习惯不在睡前喝咖啡、浓茶，不观看刺激性强影视节目，不要强迫入睡，采用不定时就寝法，打破引起失眠的条件反射；⑤进行心理疏导开展个别或集体心理辅导，睡前用温开水泡脚、听音乐、足底按摩、喝牛奶等方法，以缓解紧张情绪、促进血液循环、缓解失眠症状，推广三线放松功锻炼[4]；⑥进行服药指导讲解镇静安眠药的基本知识，掌握正确的服药时间，必要时在医生指导下加服抗焦虑药物；⑦开展健康教育睡眠相关健康教育每月进行1次，电话个别指导每月2次，由课题组医师及护士负责讲课。干预时间为1年。
1.2.2对照组
常规居家生活照护，社区护士电话咨询睡眠情况并记录好表单，门诊常规药物治疗，并做好用药情况记录。
1.3评判标准
采用阿森斯失眠量表进行干预前后评分。AIS包括入睡时间、夜间苏醒、比期望的时间早醒、总睡眠时间、总睡眠质量、白天情绪、白天身体功能、白天思睡8个问题，对过去1个月内遇到的睡眠障碍进行自我评估。采取4级评分，无得1分，轻度得2分，显著得3分；严重得4分。AIS评分6分为失眠[5]。
1.4统计学方法
采用SPSS15.0软件进行统计分析。本研究计量资料符合正态分布，计量资料采用t检验，组内比较采用配对检验，P
2结果
干预前，两组AIS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月、干预结束后，干预组AIS评分均低于干预前，差异有统计学意义（P0.05，表1）
干预6个月和干预结束后，两组AIS评分比较，干预组均低于对照组，t检验，差异有统计学意义（P
3讨论
居家护理是对需要照顾的个人及其家庭，在自己居家环境中，获得定期的专业健康照顾和护理服务，达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的，是为患者提供持续性医疗护理，使其能得到全面照顾[5]。居家护理工作主要由社区卫生服务中心的护理人员承担，指导老年人自己或家居家护理一些常见的慢性病是一种适合社区护理现状的方法。
失眠是老年人普遍存在的健康问题，直接影响到老年人的生活质量，也容易诱发其他疾病。引起老年人失眠的因素，主要有社会、个人行为、不良睡眠习惯和心理因素等，这些因素联合作用导致老年人失眠且越来越严重[6]。开展居家护理对失眠老人进行干预是行之有效的方法，失眠老人居家护理主要针对失眠的危险因素干预，这在综合性医院是难以做到的。指导老年失眠患者的家人，发挥社会和家庭力量，给予老年人更多的关心和爱护。通过对老年人或家属进行失眠相关知识的健康教育；开展心理护理干预、改变不良睡眠卫生习惯和睡眠行为、开展用药指导和饮食指导、对睡眠环境进行改造等，来改善和提高老年人的睡眠质量。
在居家护理过程中，护理人员要耐心倾听老年人的诉说，对老人提出的问题和疑虑应详细解释和指导，用积极性语言达到护理效果。廖爱和等[7]的研究表明，心理干预能有效消除不良心理因素对睡眠的影响[9]。三线放松功是我国传统气功从身体的三个侧面依次进行放松的功法。所谓三线，即把人体分为前、后和两边三个侧面，每个侧面为一条线。放松训练时，从每条线由上向下依次进行放松。三线放松功与国外的放松训练比较有以下特点：它不需要事先绷紧肌肉，而是直接进行放松；三线放松功着眼于宏观控制，不要求对个别肌肉逐一进行放松。三线放松功可加快疲劳的恢复过程，迅速有效地让老年人入静放松从而快速进入睡眠状态，作为一种辅助手段对失眠、恐怖、焦虑等心理障碍有较好的改善作用，且易学、易会、安全的特点[8]。
阿森斯失眠量表是临床常用的睡眠障碍的评估量表之一，具有较高的信度和效度，对许多类型睡眠障碍能作出比较准确的判断与分类。采用该量表评估，能够获得睡眠障碍的量化依据，有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果。
本研究结果说明，居家护理干预能缩短社区老年失眠患者的入睡时间，延长睡眠时间和提高睡眠质量，降低老年人白天思睡的发生率，并有助于提高失眠患者的生活质量，值得在社区推广应用。
参考文献
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[7]廖爱和，陈国伶.家庭访视护理存在的问题及对策[J].护士进修杂志，2003，18（4）：344-345.
失眠是最为普遍的睡眠障碍，是由心理因素、环境因素、疾病因素和药物因素等各种原因引起的。我国有很多人群存在失眠问题，其中老年人所占的比重最大。长期的失眠会对老年人的身体健康产生很大的影响，对老年人的健康造成威胁。选取2012年10月至2014年10月期间在我院治疗的的100例老年失眠患者，
对部分患者实施护理干预，效果显著，现将相关结果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2012年10月至2014年10月期间在我院治疗的的100例老年失眠患者为此次研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各50例。观察组男性23例，女性27例，患者年龄为61～81岁，平均年龄为（65.2±2.8）岁，对照组男性24例，女性26例，患者年龄为60～80岁，平均年龄为（66.1±3.2）岁。两组患者在性别、年龄等一般资料上无显著差异，无统计学意义（P>O.05），具有可比性。
1.2纳入与排除标准
纳入标准：（1）患者年龄≥60岁；（2）符合失眠诊断标准且失眠症状持续一个月以上；（3）患者意识清楚，无语言障碍。排除标准：（1）存在智力或认知障碍；（2）由精神障碍或躯体疾病导致的失眠。
1.3方法
1.3.1观察组
观察组患者在常规护理的基础上给予护理干预，具体措施如下：（1）心理护理：老年人比较容易产生焦虑失眠等状况，这些不良情况会严重影响患者的睡眠状况，要注重与老年人的交流，使老年患者队失眠有一个正确的认识，倾听老年人的想法，减轻老年患者对失眠的恐惧心理；（2）改善睡眠环境：要为患者营造一个舒适的睡眠环境，减少外界的刺激，将病房内的温度、湿度进行控制，保持病房环境的清洁、温馨[1]；（3）睡前护理：调整患者不良的睡眠习惯，加强患者睡眠的规律性，避免睡前吸烟饮酒，睡前做适当的按摩，可以在睡前适当饮用牛奶，尽量减少患者使用催眠药；（4）针灸护理：对患者实施针灸护理，使患者的大脑皮层达到平衡，调节大脑兴奋状态；
1.3.2对照组
对照组患者采用常规护理方法进行护理，进行常规入院指导和出院指导，必要时使用催眠药物。
1.4评价方法和指标
平均入睡时间：对患者的睡眠时间进行记录，分为1h内、1-2h和2h以上；睡眠时间：患者入睡后到凌晨起床的时间。满意度：在患者出院后以随访的形式进行调查，分为满意、基本满意、一般和不满意四个等级。睡眠效率：睡眠效率=睡眠时间/卧床时间×100%。
1.5统计学分析
对两组数据均运用统计学方法和采用SPSS18.0统计学软件，计量资料采用（均数士标准差）表示，计数资料采用卡方检验，以P
2.结果
2.1两组患者入睡时间
对比两组患者的入睡时间，对照组入睡时间明显低于常规组，两组对比差异显著，具有统计学意义（P
2.2两组患者睡眠时间和睡眠效率比较
对比两组患者的睡眠时间和睡眠效率，观察组优势明显，两组对比差异显著，具有统计学意义（P
2.3两组患者护理满意度的比较
观察组患者30例满意，14例基本满意，3例一般满意，3例不满意，总满意率为94%（47/50）；对照组患者15例满意，14例基本满意，11例一般满意，10例不满意，总满意率为80%（40/50），两组对比差异显著，具有统计学意义（P
3.讨论
失眠对于老年人的生活质量有严重的影响，危害老年人的身体和心理健康，提高老年失眠患者的睡眠质量是老年医学工作的重点。对于存在失眠障碍的老年人来说，需要寻找失眠发生的原因，对症治疗[2]。
[关键词]老年人；高血压；睡眠异常；护理
[中图分类号]R473.5[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2009）01（a）-096-02
睡眠是人们的生理需要，除可消除疲劳、使人体产生新的活力外，还与提高免疫力、增强抵抗疾病的能力关系密切[1]。老年人睡眠障碍是一个常见的现象，随着年龄的增大，睡眠质量会逐渐下降[2]。有研究证实[3]，老年人高血压患者睡眠障碍的发病率显著增加，睡眠质量也较正常人差，觉醒次数显著大于正常人群，睡眠持续时间也短于正常人群，而不良的睡眠会进一步使高血压患者的血压显著升高。住院患者作为特定的人群更需要有充足的睡眠，但受多种因素影响，其睡眠形态紊乱的发生率高达50％[4]，影响患者精神，体力的恢复及疾病的康复。因此认真分析住院老年高血压患者睡眠障碍的原因，制定并严格执行正确的护理对策，从而保证患者住院期间较好的睡眠质量，对提高降压效果十分重要。
1住院患者睡眠障碍的可能原因
据调查，42.5％的住院老年高血压患者存在睡眠不良[5]。其中焦虑和患者入院后对医院环境短时间内不适应的是引起睡眠障碍的主要原因。第一，老年人退休后，随着社会和家庭地位及人际关系的改变，出现心理落差，直接或间接地影响了患者的心理活动。第二，患者往往会担心疾病对身体的影响，如治疗效果如何、长期服药是否会产生严重的不良反应等。焦虑情绪易引起患者血压升高、心悸、头痛、易醒等不适，导致睡眠障碍，降压效果不理想。第三，住院期间影响睡眠质量的因素是医院环境。老年人习惯于相对固定的安静环境，入院后短时间内对医院环境很难适应，如床或枕头的高度不适，病室内灯光、气味等；特别是噪声，诸如其他患者及陪护人员的说话声、脚步声、打鼾、病房信号灯的铃声、护士夜查房开关门声、厕所冲水声、院外噪声等均会干扰其睡眠。第四，夜尿增多，咳嗽等干扰睡眠，主要与高血压、前列腺病变，某些降压药物的使用（利尿剂可致小便次数增多、血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽等）、精神因素等有关。
2护理干预方法
患者入院后在给予高血压常规治疗和护理的基础上进行个体化护理干预。主要包括，①为患者创造舒适的睡眠条件和睡眠环境：关闭不使用的机器，尽管降低噪声；病室光线、温度、湿度适宜；应用屏风或提供单间保证个人隐私空间；定时通风，保证空气清新；将打鼾患者安置在单人间病房，避免病友相互影响；在可能的情况下，医疗护理操作安排在白天集中进行，将晚间必须进行的操作安排于患者自然觉醒时进行，减少患者被动觉醒次数。②维持正常的睡眠周期：护士与患者共同制定活动、休息、睡眠时间表，并督促和监督其有规律活动。一般情况下，白天除午间30～40min休息外，嘱咐患者白天不再睡眠，可安排其与他人聊天、读报、看电视等，晚间准时休息，使患者清楚感受昼夜交替的信息，建立合理的睡眠周期。尽可能满足患者睡眠习惯，如睡前洗漱、洗澡、看书、体育活动等；嘱照顾者给患者用热水泡足，轻轻梳头，按摩百会穴等诱导睡眠。③健康教育：护士参与医疗方案的制定，指导患者合理用药：讲解睡眠、疾病相关知识，用药原则等，解除患者紧张焦虑情绪；指导患者培养良好睡眠习惯；及时了解患者每天睡眠情况及主观感觉，帮助分析影响睡眠的原因，及时消除干扰因素。④对严重失眠患者遵医嘱咐当使用镇静剂。
3尽量控制住院期间睡眠的干扰因素
住院期间干扰患者睡眠的大部分因素是可以控制的。如对于焦虑的患者，劝说其保持情绪稳定，学会自我调节，鼓励其多与其他患者交流，并取得患者家属和子女的协助。高血压需要长期治疗，有些患者担心其预后和药物不良反应，除向他们多讲解疾病相关知识外，还可以列举一些成功病例，使其树立起治疗疾病的信心，保持乐观情绪，改善睡眠，提高降压疗效。对于焦虑情绪严重的患者，与其主管医生协商后给予抗焦虑治疗。
最大程度地给患者创造舒适安静的睡眠环境。患者入院后，主管护士详细地介绍病区环境、主管医生和护士、同室病友，尽快消除其陌生感。保持病室通风良好，消除异味，保持室内温度、湿度适宜。对于打鼾患者，尽量将其与睡眠时对声音敏感的患者分开。治疗护理等操作尽量安排在白天进行。常向家属宣传病室保持安静的重要性，嘱咐陪护人员患者睡眠期间尽量避免发出声音等。制定并执行护理干预措施后，睡眠不良患者的睡眠情况明显改善。
4正确的护理干预有助改善睡眠，提高降压疗效
“睡眠不良”患者接受护理干预后出院时匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）（＜7为睡眠良好，＞7为睡眠障碍）评分明显下降，提示所采取的护理干预对提高高血压老年患者住院期间睡眠质量是有效的。林梅兰等[6]证实老年睡眠障碍患者在实施心理干预、睡眠行为干预后，PSQI评分明显下降，护理干预对其入睡时间、睡眠时间、睡眠效率都有所改善。
以往的研究表明睡眠质量异常与高血压有关[7]。如Scheer等[8]观察32～59岁中年人群，其中期平均每晚睡眠不足6h的人，2年后高血压发病率比睡眠充足的人高1倍多。睡眠不良会使高血压患者的血压显著升高。据吴萍等[5]研究：睡眠不良患者入院和出院时收缩压和舒张压水平均明显高于睡眠良好患者。出院时，“睡眠良好”患者收缩压和舒张压水平均降至正常范围；“睡眠不良”患者PSQI评分及血压平均水平也明显低于入院时，舒张压降至正常范围，提示良好的睡眠质量后对于降低血压是有益的。引起高血压老年患者睡眠障碍的原因复杂多样，在其住院期间，通过正确的护理干预，最大程度地避免影响睡眠的因素，帮助患者建立良好的睡眠习惯，不仅能提高患者住院期间降压治疗的疗效，而且对出院后改善睡眠质量及维持血压稳定都十分有益。
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[关键词]睡眠障碍；老年人；Meta分析
[Abstract]ObjectiveToevaluatetheeffectofnursinginterventiononelderlypatientswithsleepdisorders.MethodsSuchdatabasesasCochraneLibrary，PubMed，WebofScience，CNKI，VIPandWanfangDatabaseweresearchedforliteratureonnursingcareforelderlypatientswithsleepdisorders.TheReviewManager5.0softwarewastakenforanalysis.ResultsTotally12studiesincluding1658caseswereeligibletothecriteria（865casesintheexperimentalgroupand793casesinthecontrolgroup）altogether.TheMeta-analysisshowedthatcomparedwiththecontrolgroup，PSQIscore[MD=-2.16，95%CI（-2.47，-1.84），P<0.00001]，sleeptime[MD=49.75，95%CI（42.60，56.89），P<0.00001]werefoundtobesubstantiallyhigherintheexperimentalgroup，andsleeplatency[MD=-7.25，95%CI（-8.96，-5.54），P<0.00001]，hospitaltime[MD=8.51，95%CI（5.34，11.68），P<0.00001]werelowerintheexperimentalgroup.ConclusionNursinginterventionscanalleviatesleepdisordersinelderlyhospitalizedpatientsandimprovesleepquality，whichcontributetorehabilitationofdisease.
[Keywords]Sleepdisorders；Elderly；Meta-analysis
睡眠障碍（sleepdisorders）是由多种因素引起的睡眠与觉醒交替紊乱以致睡眠质与量的异常以及睡眠中发生异常行为，常表现入睡困难、睡眠表浅多梦、早醒、嗜睡等。睡眠障碍是老年人最常见的病症之一。国外研究报道，42%的老年人（≥65岁）长期失眠[1]。国内研究发现，60岁以上老年人中57%有睡眠障碍[2]。睡眠障碍会导致老年人注意力不集中、倦怠、情绪低落，从而引发一系列躯体、心理问题，如跌倒、抑郁、心血管意外等。老年住院患者由于受医院环境、治疗以及疾病影响，住院期间比平时更容易经历睡眠障碍。研究显示，80%以上的内科老年住院患者（≥60岁）会出现睡眠障碍[3]。长期反复的睡眠障碍不仅影响原发疾病的康复，还会引起一系列并发症，与住院老人的身心健康息息相关，因此得到越来越多的医护人员的重视。
目前，我国老年住院患者一般只是在出现严重睡眠障碍时给予药物治疗，但长期药物治疗会产生许多副作用并且效果也逐渐降低。护理学创始人南丁格尔指出睡眠对健康和治疗至关重要，因此提高患者睡眠质量是护理实践工作的一项基本职责[4]。这充分体现了睡眠障碍护理的重要性。综合护理干预通过消除影响因素、改善睡眠环境、心理干预、睡眠健康教育和药物指导等方式，使住院老人睡眠质量大大提高，从而促进疾病康复。但是综合护理干预对老年睡眠障碍的效果缺少大样本随机对照性研究。为进一步求证综合护理干预对老年住院患者的影响，本研究对当前公开发表的原始研究进行客观评价，为提高老年住院患者睡眠质量提供更可靠的临床证据。
1资料与方法
1.1检索策略
利用theCochraneLibrary、PubMed、WebofScience、中国知网、维普数据库、万方数据库检索所有中/英文公开发表的随机对照试验。检索时间均为建库至2015年1月。同时，手检纳入文献的参考文献和同行评议文摘。中文检索词为“老年患者或住院老年人&睡眠障碍&护理干预或护理”，英文检索词为“sleepdisorders&nursingcareornursing&elderlypatientsorolderpatients”。
?1.2文献纳入标准
1.2.1研究类型
综合护理干预影响住院老人（年龄>60岁）睡眠质量的随机对照试验，无论是否采用盲法。
1.2.2研究对象
根据《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）诊断为不同程度睡眠障碍的患者。
1.2.3干预措施
对照组采取常规护理，即医疗机构根据患者的疾病类型及指南要求而采取的护理。试验组在此基础上进行睡眠综合护理干预，如改善睡眠条件、给予心理支持等。睡眠干预的持续时间为1周～3个月。
1.2.4观察指标
①住院时间（d）；②睡眠质量：匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分、睡眠时间、睡眠潜伏期；③基础疾病治愈率（%）。
1.3文献资料提取和质量评价
由2名研究者独立进行文献检索和资料提取，提取内容包括文题、作者、发表年限、样本量等。由2名研究员根据Jadad量表[5]对纳入随机对照试验文献进行质量评价，内容包括随机序列的产生，随机化隐藏、盲法、撤出与退出4个方面。总分为7分，1～3分的实验研究被视为低质量研究，4～7分为高质量研究。
1.4统计学方法
采用Rev-Man5.0软件进行资料分析，首先进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%可认为研究同质，选用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1，I2≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需进行合并时，选择随机效应模型[6]。计量资料选取加权均数差值（WMD）及其95%置信区间（CI）表示。当某个Meta分析结果的纳入研究数≥10个时，可进行漏斗图分析来判断有无发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1文献检索结果
初检出中英文文献共342篇，经过筛选最终纳入12个对照研究[7-18]，共1658例受试者。其中2个[12-13]为半随机对照试验，10个[7-11，14-18]为随机对照试验。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究试验组和对照组患者在性别、年龄、患病等方面差异均无统计学意义（P>0.05），即基线具有可比性。见表1。
2.2纳入研究的偏倚风险评价
12篇纳入的文献均为随机对照试验研究。所有研究均提及“随机”但未说明具体的随机方法，均未报道分配隐藏和盲法[9-20]（护士实施干预措施难以实现研究者盲法，但可以做到患者和结局测量者单盲），所有研究结局数据完整，无失访人数。所以Jadad量表得分均为4分，可认为研究的质量一般。
2.3Meta分析结果
2.3.1睡眠质量相关指标
2.3.1.1PSQI评分11个研究[7-12，14-18]比较了综合护理干预对PSQI评分的影响，共1438例。各研究间未发现异质性（P=0.07，I2=43%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在PSQI评分上差异有高度统计学意义[MD=-2.16，95%CI（-2.47，-1.84），P<0.00001]（图2），试验组的PSQI评分高于对照组。基于OR值绘制漏斗图（图3），漏斗图显示形状对称，各研究分布较为集中，提示无明显发表偏倚。
2.3.1.2睡眠潜伏期5个研究[8，10，13，15-16]比较了综合护理干预对睡眠潜伏期的影响，共798例。各研究间未发现异质性（P=0.82，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在睡眠潜伏期方面差异有高度统计学意义[MD=-7.25，95%CI（-8.96，-5.54），P<0.00001]（图2），试验组的睡眠潜伏期短于对照组。
2.3.1.3睡眠时间5个研究[8，10，13，15-16]比较了综合护理干预对睡眠时间的影响，共798例。各研究间未发现异质性（P=0.44，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在睡眠时间上差异有高度统计学意义[MD=49.75，95%CI（42.60，56.89），P<0.00001]（图2），试验组的睡眠时间长于对照组。
2.3.2其他指标
2.3.2.1住院时间3个研究[11-12，18]比较了综合护理干预对住院时间的影响，共526例。研究间存在明显的异质性（P=0.0003，I2=87%），探讨其来源可能是包含半随机对照研究[12]所致，故采用随机效应模型对其分析。Meta分析结果显示：两组在住院时间上差异有高度统计学意义[MD=8.51，95%CI（5.34，11.68），P<0.00001]（图4），试验组的住院时间少于对照组。
2.3.2.2基础疾病治愈率3个研究[11-12，18]比较了综合护理干预对基础疾病治愈率的影响，共526例。各研究间无明显异质性（P=0.9，I2=0%），固定效应模型Meta分析结果显示：两组在基础疾病治愈率上差异无统计学意义[OR=1.28，95%CI（0.79，2.08），P>0.1]（图5）。
3讨论
3.1综合护理干预对老年住院患者的积极影响
由Meta分析的结果可以看出，除了基础疾病治愈率，试验组老年患者PSQI评分、睡眠潜伏期、睡眠时间、住院时间均有所改善，说明相对于常规护理，实施综合护理睡眠干预更能提高老年住院患者睡眠质量，减少住院时间。随着年龄增长，老年人睡眠的质和量逐渐下降[19]。老年睡眠障碍患者精神不济，免疫力下降，严重影响其身心健康及生活质量。但大多数老年人认为睡眠障碍在老年期出现很正常，这种观念使得他们不会主动寻求帮助[20-21]。所以，护士要对提高老年患者睡眠质量给予足够的重视，主动帮助睡眠障碍患者解决睡眠问题。纳入的研究中护士充当支持、教育的角色，在有限的时间内对老年睡眠障碍患者进行综合睡眠干预，即帮助患者找到和解决影响睡眠的重要因素；关心和尊重患者，给予患者精神支持，减轻心理负担；努力为患者提供良好的睡眠条件和环境；进行有关睡眠卫生知识、心理疗法、用药原则等方面的健康教育，从而多方面全方位改善老年住院患者的睡眠质量。
?3.2本研究的局限性
本系统评价尚有局限性，有待进一步完善：①纳入的均为中文研究，缺乏严谨的、高质量的随机对照研究；②睡眠干预措施和患者病种不完全相同，不同睡眠干预措施及不同疾病对结果都可能产生影响；③测量睡眠质量的指标不足且敏感性效果不够，降低了研究的说服力。
3.3对临床工作的启示
虽然本系统评价具有一定局限性，但由于纳入研究质量尚可，因此可以为临床工作提供证据基础。即护士在临床中应主动评估老年住院患者睡眠质量，及时发现睡眠障碍患者，并在常规护理的基础上加以积极合理的睡眠干预措施，以改善老年患者睡眠质量，促进疾病康复。另外，纳入的研究中的睡眠综合护理干预虽大体相同，但每个研究的具体实施方式有所区别，所以在结合上述主要干预措施之外，还要基于临床具体情况以制订最适合老年患者的睡眠干预措施。
综上所述，实施综合的睡眠护理干预不仅能改善患者的睡眠质量，而且能使老年患者身心舒适，从而促进基础疾病康复，最终提高老年患者生活质量。在今后的护理工作中应以生物-心理-社会医学模式为指导，了解老年患者疾病之外的需求，实施整体护理，采用综合方法，真正为患者实现生物-心理-社会全方位的健康。
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【关键词】老年痴呆；预防；护理
1痴呆的定义
老年性痴呆，亦称阿尔茨海默病，是一种发生在老年期或老年前期的神经系统退行性疾病。痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合症。从临床实用角度，将痴呆定义为获得性、持续性智能损害，并具有以下精神活动领域中至少三项受损：语言、记忆和空间技能、情感或人格和认知(概括、计算、判断等)。
2早期预防
2.1防止动脉硬化。动脉硬化是痴呆的主要因素，特别随着人民生活水平不断提高，营养丰富，老年人体力活动减少，代谢减低，器官退化，易引起高血压、高血脂、动脉硬化。应适宜长期坚持锻炼，加强保健意识，有节奏的有氧运动可推迟和延缓脑细胞衰老，锻炼时肌肉收缩外周的血液泵到达大脑供给充足的氧气和营养物质，它们能保护神经细胞，促进新的神经连接，使注意和警觉功能加强。
2.2明确病因。痴呆是一临床综合证，无固定特异病因。首先应明确得病的病因，如中毒性痴呆、代谢性痴呆、血管性痴呆等，可以治疗的痴呆约占痴呆病人的19%-40%。经适当的病因治疗，在原发病的治愈或好转的同时，痴呆症也可获得不同程度的恢复好转。因此对原发病早期采取措施，故早期诊断治疗痴呆病为主要。
2.3良好的生活方式。宜生活有规律，注意起居，环境宽敞明亮，清洁空气新鲜，保证有质量的睡眠，避免白天长卧，尽可能做到早睡早起，因人而宜参加户外活动、锻炼、散步、跑步、做操、太极拳等运动，参加社会活动，善于广交朋友，经常交流、沟通，培养兴趣，训练思维，保持心态平衡，心情愉快，以及力所能及的脑力和体力活动，与子女一起生活，不脱离家庭，不脱离社会。同时还应“三高三低二戒”。
有人发现痴呆病人脑神经细胞突触及基底神经核中铝含量是一般人的4倍。这样我们不得不从营养配置上来考虑，正确调理饮食，应该从“三高三低二戒”做起:“三高”即高蛋白、高不饱和脂肪酸(豆油、麻油)、高维生素;“三低”即低脂肪、低热量、低盐;“二戒”即是戒烟戒酒。这些均对痴呆的预防起到药物不能起到的作用。
3护理
3.1心理护理。老年痴呆是一种社会心理性疾病，在疾病各期都会出现某些心理障碍和心理问题，碰到生疏复杂的事情，易感疲乏，易怒和焦虑，人格障碍，不爱清洁，依赖性强，自私和多疑，幼稚，欣快，哭笑无常等。它们可影响患者的免疫功能，营养状态及治疗的有效性。为此护理人员要调整患者的不良心理状态，将心理护理贯彻始终。还要以人为本，态度和蔼，语言可亲，有技巧的与患者多进行沟通，耐心听病人的诉说、唠叨，和患者说话时目光注视病人，给患者一种信任感，做耐心的解释，对其不正确的行为不要直接批评，应在病人情绪平静时给予正确指导、纠正。发现进步及时表扬和鼓励，多多亲近和关爱病人。
3.2长期卧床的护理。由于老年痴呆定向障碍病人常常昼夜不分，或生活能力下降，肢体无力，生活不能自理，常常引起长期卧床。护理人员应加强责任心，经常巡视病房。做到七勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班。保持床铺平整、柔软、干燥、建立翻身卡。长期卧床1-2/h定时翻、拍背、按摩受压部位，肢体被动训练，注意营养供给，预防肺炎，营养不良，褥疮等并发症。
3.3睡眠障碍的护理。不同程度的睡眠障碍在老年人中为常见，而痴呆病人更加严重。不良的睡眠习惯，情绪失调，社会心理因素，不适的睡眠环境的变化均影响老人的正常睡眠。应创造良好的睡眠环境和条件，室温和光线适宜，床褥不宜太软以免翻身困难，枕头高度适宜约l0cm-15cm以保持呼吸和血液循环畅通。采取刺激控制锻炼时帮助失眠患者减少与睡眠无关的行为和建立有规律睡眠的训练方法。
(1)是在有睡意时才上床。(2)床和卧室只用于睡眠而不能在床上阅读、看电视。(3)若上床10-20分钟不能入睡，则应起床。(4)夜间无论睡多久，早上按时起床，白天不打磕睡，同时对一些护理操作和必需的护理治疗应合理安排在患者自觉地觉醒时间实施进行。减少被动觉醒次数，保证有效睡眠，改善睡眠障碍，提高生活质量。
4安全防护
防止意外发生，首先解除患者周围环境的危险物品，对电源、火源、热水瓶、剪、刀、化学物品等，严格控制、保管、安放不易碰撞的地方，对病人的药品妥善管理，每次发药应送到病人手中，看服下肚。病区患者应有专人照顾护理，24小时陪护，经常巡视患者是否在室内或病房，不可单独活动、外出。为病人填写好安全卡，包括:姓名、住址、联系人电话。避免迷路、走失或发生交通事故。由于痴呆病人智能低下而致情感障碍，在医疗护理中要往意自己的言行，给予温暖、安慰，切忌言行生硬引起患者行为异常反应。
参考文献
【关键词】帕金森病；睡眠障碍；护理
中图分类号R473.74文献标识码B文章编号1674-6805（2015）23-0095-03
InfluenceFactorsAndNursingofSleepDisorderParkinson’sDisease/SONGYan-li，ZHAOZheng-qing，LIYan，etal.//ChineseandForeignMedicalResearch，2015，13（23）：95-97
【Abstract】Objective：Tostudytheinfluentialfactorsandnursingmeasuresofsleepdisorderinpatientswithparkinsondisease（PD）.Method：FortypatientssufferedfromparkinsondiseasefromJanuarytoDecember2013inourhospitalweredividedintosleepdisordergroup（n=18）andcontrolgroup（n=22），accordingtoPittsburghSleepQualityIndex（PSQI）.AndtheinfluentialfactorsofsleepdisorderinPDwereanalyzed.Result：TheoccurrenceofsleepdisordersinPDisclosetothescoreofHamiltonRatingScaleforDepressionandRapideyemovementsleepbehaviordisorder.Conclusion：Depression，RapideyemovementsleepbehaviordisordercouldbetheinfluencefactorsofParkinson’sdiseaseinsleepdisorders.SleepdisturbancesinPDshouldbegivenearlypsychology，drugscaretoimprovethequalityoflifeinParkinson’sdisease.
【Keywords】Parkinsondisease；Sleepdisorder；Nursing
First-author’saddress：TheFourthPeople’sHospitalofZhenjiangCity，Zhenjiang212001，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.23.050
帕金森病是（Parkinson’sdisease，PD）是一种常见的神经退行性疾病，运动迟缓、肌强直、静止性震颤姿势步态异常等为其主要临床特点，在非运动症状中精神障碍、认知障碍和睡眠障碍是严重降低患者生活能力的主要因素[1-2]。近年来研究表明，随着我国社会老龄化进程的不断加快，帕金森患者睡眠障碍的发生率也呈现显著上升的趋势，严重影响患者的生活质量[3]。因此临床上通过总结帕金森患者睡眠障碍的特点，对于研究病情的严重程度临床合理用药有着重要的应用价值。本研究通过探讨帕金森患者睡眠障碍的临床特点，旨在为临床了解帕金森患者睡眠障碍的发病情况和影响因素，探讨其睡眠障碍的影响因素及护理对策，为临床科学治疗提供理论依据。
1对象与方法
1.1研究对象
镇江市第四人民医院神经内科2013年1-12月收治的40例帕金森病患者，均符合中华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组制定的诊断标准[1-2]。病例入选标准：年龄>18岁，言语沟通能力正常，神志清楚；排除脑梗死、脑出血、脑外伤、颅内感染、中毒、长期服用利血平、氟桂利嗪、甲氧氯普胺、锂等有明确锥体外系副作用药物；无肝肾功能不全、心肺疾病；患者或亲属签署知情同意书。采用匹兹堡睡眠质量指数（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）量表评价所有研究对象的睡眠质量，根据PSQI总分分为：睡眠障碍组（PSQI总分>7分，18例）和对照组（PSQI总分≤7分，22例）。两组患者年龄、性别、受教育年限、病程比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。
1.2研究方法
1.2.1运动障碍评定在入院当天对所有研究对象进行PD统一评分量表（UnifiedParkinson’sDiseaseRatingScale，UPDRS）III和Hoehn-Yahr（H-Y）分期评定。
UPDRSIII量表是目前国际上普遍采用的量表。从智力、精神、日常生活活动、运动检查等方面进行评分，UPDRS分值越高，表示帕金森病症状越严重。并根据量表中有关震颤、运动迟缓、强直、姿势异常的相应项目评分，将研究对象分为震颤型、运动迟缓型、强直-姿势异常型三种类型。
根据H-Y分期量表将帕金森病分为5期，Ⅰ期：仅单侧病变。Ⅱ期：双侧轻度病变。Ⅲ期：双侧病变伴早期平衡障碍。Ⅳ期：严重病变需要大量帮助。Ⅴ期：局限于床上或轮椅中，生活完全不能自理。
1.2.2认知、情绪、行为、自主神经功能评定由专业护士在患者入院当天采用简明智力状态量表（Mini-mentalstateexamination，MMSE）、Hamilton抑郁量表（HamiltonRatingScaleforDepression，HAMD）、快眼动期睡眠行为障碍（Rapideyemovementsleepbehaviordisorder，RBD）筛查问卷、自主神经症状量表（TheScaleforOutcomesinParkinson’sdiseaseforAutonomicsymptoms，SCOPA-AUT）进行评分，分别评定所有研究对象的认知、情绪、行为、自主神经功能。
1.2.3生活质量评定采用PD生活质量问卷（Parkinson’sDiseaseQualityofLifeQuestionnaire-39，PDQL-39）量表评定所有研究对象的日常生活质量。
1.3统计学处理
采用SPSS16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P
2结果
两组患者UPDRS评分、运动障碍类型、H-Y分期、MMSE、SCOPA-AUT评分、PDQL-39评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者之间HAMD评分、RBD评分比较，睡眠障碍组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P
3讨论
帕金森病是中老年常见的神经系统变性疾病，近年来随着我国人口老龄化进程的不断加快，帕金森的发病率也呈现逐年上升的趋势[4]。现阶段研究表明睡眠障碍是导致患者失去生活能力的非运动类并发症，数据研究表明现阶段，45%～98%的帕金森患者存在睡眠障碍，同时帕金森可导致患者蓝斑、红核、黑质等神经元缺失，脑干睡眠调节中枢和丘脑-皮质通路的退行性变性，神经递质的改变（如多巴胺、下丘脑泌素、褪黑素），药物的原因，PD症状如运动异常、抑郁、焦虑等可能参与影响PD患者的睡眠质量，直接影响正常的睡眠觉醒周期[5]。探讨帕金森患者睡眠障碍的特点，对进一步稳定病情有着重要的临床应用价值[6]。PD患者的睡眠障碍可以比运动症状早出现很多年，但大部分是在PD患者接受治疗过程中出现。目前，临床医生主要侧重于PD运动症状的治疗。相比之下，患者的睡眠问题并未得到足够的关注，相应的诊断治疗措施也不够完善。当然，治疗手段的改进不仅需要医患双方提高认识，而且还需要临床医生掌握好各种治疗方法间的平衡。睡眠障碍是影响PD患者生活质量的重要因素之一，且往往早于运动症状出现。PD患者睡眠障碍主要表现为：入睡困难、易醒、片状睡眠、梦魇、夜惊、日间睡眠过多、睡眠发作、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等[7]。
本研究结果发现，PD睡眠障碍的发生与患者HAMD评分、RBD评分关系密切，提示抑郁、快动眼行为障碍可能是帕金森病患者出现睡眠障碍的影响因素[8]。这与国内许多文献结果一致，抑郁是影响睡眠质量的重要因素之一[9]。RBD是指发生在快动眼睡眠期的异常行为，发作时患者仿佛经历可怕梦境，表现为多种粗暴行为，危害自身和他人。其最常见的症状为发声、肢体运动等，其中大多数患者表现为讲话、呼喊及上肢抓举、下肢蹬车样动作，少数患者可出现防御及攻击行为。RBD的确诊需依赖多导睡眠图，目前多通过临床症状诊断。张长国[10]研究结果发现早期PD患者合并RBD的比率高，RBD对PD患者睡眠质量影响较大。因此，应尽早诊断及治疗RBD。赵鹏等[11]研究发现PD患者睡眠障碍与其病程、H-Y分级相关，然而本组研究尚未发现明显相关性，可能与睡眠障碍评定标准不同、样本量较小有关，且本研究采用PSQI等量表评定，具有主观性。
PD合并睡眠障碍不但治疗比较棘手，更给护理提出更高的技术要求，护理对策总结如下。（1）建立良好的睡眠习惯。是对所有具有睡眠障碍的患者治疗的最根本方法。首先患者应有舒适的睡眠环境，如室温和光线适宜，舒适的床褥、枕头，卧室内壶及便器等方便PD患者上下床的设施等。设立专人护理、照顾PD患者日常生活起居，如固定时间入睡、起床；规律饮食，活动，避免睡前进食过饱、饮用咖啡、兴奋性运动等。个体化护理及治疗，合理安排治疗、护理活动，尽量避开夜间，对合并睡眠障碍的PD患者可灵活掌握夜间查房时间及次数。（2）心理护理。是指护理人员应用心理学知识，在与患者交流时充分重视语言艺术，与患者谈话时采取认真聆听、缓慢和蔼交谈的方式保持患者情绪松弛，鼓励患者说出心底的担心和需要，了解患者可能存在的心理问题，并给予适当的鼓励和指导。尤其对合并抑郁、焦虑情绪患者，积极给予心理疏导的同时，鼓励患者逐步进行生活自理能力的锻炼，提高自尊心及自信心。对合并有RBD的患者，应耐心做好宣教工作，让患者增加对疾病的了解，以及PD相关用药指导，从而减轻或消除对疾病的恐惧；同时应加强对家属的健康教育，尊重患者、普及PD的疾病知识及相关护理。（3）药物护理。近来发现喹硫平及右旋佐匹克隆也有助于缓解PD患者的失眠症状[12]。莫达非尼可以促进儿茶酚胺的生成，作为一种促醒药常用于EDS的治疗[13]。失眠的PD患者对于多巴胺能药物（左旋多巴）治疗敏感。患有发作性睡病的PD患者需要减少甚至停止服用多巴胺受体激动剂，这可能与多巴胺受体激动剂降低下丘脑分泌素水平有关[14]。同时可适当采用镇静催眠剂改善患者入睡困难、易醒等症状；对合并抑郁、焦虑情绪、RBD可采用抗精神病药物，改善患者情绪及减少行为异常症状发作；合理使用多巴胺能药物，密切观察药物疗效、不良反应、副作用。并向患者及家属详细讲解PD用药，从而提高患者的依从性。
综上所述，合并抑郁、快动眼行为障碍可能是帕金森病患者出现睡眠障碍的影响因素，应早期给予心理、药物等综合护理，提高帕金森病患者生活质量。
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