[关键词]妊娠高血压疾病；产科治疗；效果观察；治疗
[中图分类号]R714.14[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）05（c）-0037-02
妊娠高血压疾病是产科常见多发症之一，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原[1]。该症及并发症严重危及产妇和围生儿的生命安全，早期诊断、早期给予解痉降压治疗有利于改善临床预后[2]。为此本研究将回顾性分析2010年5月～2012年5月本院收治的40例妊娠高血压疾病患者产科治疗的临床资料，其宗旨为临床预防重度子痫前期及其并发症提供理论依据，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年5月～2012年5月本院收治的40例妊娠高血压疾病患者，所有患者均符合《妇产科学》（第7版）妊娠高血压疾病的诊断标准，其中，年龄21～40岁，平均（28.6±2.3）岁；初产妇37例，经产妇3例；孕周30～41周，平均（36.9±1.4）周；单胎妊娠35例，双胞胎4例，三胞胎1例；子痫前期轻度24例，中度10例，重度6例。临床表现为水肿、血压升高≥140/90mmHg、出现大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++）。
1.2方法
1.2.1常规方法对本组研究的40例妊娠高血压疾病患者给予解痉、镇静、降压、利尿、扩容、终止妊娠等综合治疗，其中，解痉疗法为给予20%硫酸镁20mL+10%葡萄糖注射液20mL静注，5～10min推完，1～2g/h维持量。每日总量为25～30g[3]。降压疗法为给予肼苯哒嗪25g+10%葡萄糖注射液500mL静滴，25～30滴/min，控制血压在140～155/90～105mmHg范围内；镇静疗法为给予地西泮2.5～5.0mg，每日3次；或10mg肌内注射或静脉缓慢注射（>2min）。若合并严重的低蛋白血症、贫血可选用人血清蛋白、血浆、全血扩容。若患者合并心衰、脑水肿等症时应给予利尿治疗，可给予呋塞米20mg+5%葡萄糖注射液20mL静注。为预防镁中毒，引起产后出血，应在分娩时胎肩娩出后，于宫底注射缩宫素10U，必要时给予钙剂10mL静脉推注。
1.2.2产科治疗对子痫前期患者积极治疗48h后仍未控制病情进展，应适时终止妊娠。若产妇孕周超过34周，且胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分≥7分者可行阴道分娩处理；若产妇孕周32～33周，应用地塞米松促胎儿成熟，Bishop宫颈成熟度评分低于5分者可给予剖宫术解除妊娠；若产妇孕周在33周以下，应积极控制病情，待好转后给予期待治疗；对子痫患者应积极控制2～6h子痫症状后，立即行剖宫产术终止妊娠[4]。
1.3观察指标
观察本组研究的40例不同程度妊娠高血压疾病患者分娩方式、新生儿情况、孕产妇并发症情况及母婴预后结果[5]。
1.4统计学分析
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用x±s表示，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2和t检验，P<0.05为差异统计学意义。
2结果
2.1分娩方式观察
24例轻度子痫前期患者中，行阴道分娩和行剖宫产分娩，分别为8例（占33.33%）和16例（占66.67%）；10例中度子痫前期患者，分别为2例（占20.00%）和8例（占80.00%）；6例重度子痫前期患者均行剖宫产分娩。本组研究中行剖宫产30例（占75.00%），明显高于阴道分娩10例（占25.00%），差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
2.2新生儿情况观察
重度子痫前期伴有低体重儿的窒息率和死亡率，均明显高于轻中度子痫前期且新生儿体重正常，差异具有统计学意义（P<0.05）。轻度和中度子痫前期之间比较差异无统计学意义（P>0.05）。详见表2。
2.3孕妇情况观察
本组研究的40例孕产妇子痫前期患者，无死亡病例，有15例（占37.5%）发生并发症，其中胎盘早剥3例，脏器功能不全2例，产后出血10例。
2.4母婴预后结果观察
所有患者产后7d内血压均恢复至正常，水肿消失，31例尿蛋白消失，其余9例于产后2周～1个月后消失。
3讨论
妊娠高血压疾病是产科常见并发症之一，占全部妊娠的5%～10%，所造成的孕产妇死亡占妊娠相关的死亡总数的10%～16%，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。其主要症状有高血压、蛋白尿、水肿等。妊娠期高血压疾病治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母胎围生期死亡率，改善母婴预后质量。
妊娠高血压疾病的主要病理变化是全身小动脉痉挛，全身各系统靶器官血流灌注减少而造成损害，并影响胎盘供血，发生脏器功能不全和胎儿宫内发育迟缓[6]。早期诊断，早期治疗有利于改善妊娠高血压疾病患者的预后质量，同时，临床治疗中应遵循解痉、镇静、降压、利尿、扩容、终止妊娠、的治疗原则[7]。本组研究的40例妊高征患者经硫酸镁解痉治疗后，给予合理扩容治疗，可有效改善微循环，纠正组织缺氧状态，改善胎盘供血，促胎儿成熟，减少蛋白尿；若患者合并心衰、脑水肿等症时应给予利尿治疗，以此预防心衰、肾衰。对严重的妊高征患者给予剖宫术及时终止妊娠，有利于预防子痫发生，降低孕产妇及围生儿死亡率[8]。
据相关医学研究报道，适时终止妊娠对治疗妊娠高血压疾病有重要的临床意义。对孕周≥34周患者可根据临床情况给予阴道分娩或剖宫术终止妊娠；对32～34孕周患者，应在严密监测患者临床情况，积极给予促胎儿成熟治疗，适时终止妊娠；对
本研究结果显示，行剖宫产30例（占75.00%），明显高于阴道分娩10例（占25.00%），P<0.05。重度子痫前期伴有低体重儿的窒息率和死亡率，均明显高于轻中度子痫前期且新生儿体重正常，P<0.05。无孕产妇死亡病例，有15例（占37.5%）发生并发症。所有患者产后7d内血压均恢复至正常，水肿消失，31例尿蛋白消失，其余9例于产后2周～1个月后消失。结果提示，适时终止妊娠是纠正妊娠高血压疾病的有效手段之一，可有效改善母婴预后质量。
综上所述，常规基础治疗妊娠高血压疾病后，可根据患者临床情况，适时给予终止妊娠治疗，有利于降低母胎围生期死亡率，改善母婴预后质量，值得临床应用和推广。
[参考文献]
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【摘要】目的：探讨防治妊娠期高血压疾病性心脏病、减少并发症、降低孕产妇及胎儿病死率的有效方法。方法：采用回顾性分析方法对35例妊娠期高血压疾病性心脏病进行分析。结果：妊娠期高血压疾病性心脏病发生率占同期住院产妇的0.41%,占同期妊娠期高血压疾病的5.3%,孕产妇病死率占妊娠期高血压疾病性心脏病的3.03%,围生儿病死率占妊娠期高血压疾病性心脏病的6.1%。结论：加强孕期保健宣教,早期治疗妊娠期高血压疾病,从而降低妊娠期高血压疾病性心脏病发生率。对严重的妊娠期高血压疾病性心脏病适时终止妊娠,有利于降低孕产妇和围生儿的病死率,减少并发症发生。
【关键词】妊娠期高血压疾病;心力衰竭;妊娠结局
【中图分类号】R714.246【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）06-0174-02
妊娠期高血压性心衰是在妊娠高血压疾病的基础上发生的以心肌损害为特征的心衰症候群,是指妊娠期高血压疾病孕妇,既往无心脏病症状及体征,突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭,约占妊娠合并心脏病的5%,重度子痫前期患者中约有4%发生此病［1］。其发病隐匿、病情凶险,早期症状易被忽视,处理上与一般心衰有所不同,早期诊断、正确处理极为重要。它严重威胁着母婴安全及健康。现将我院5年间收治的35例妊娠期高血压疾病性心脏病分析报道如下：
1临床资料
1.1一般资料:我院2004年9月―2009年9月住院产妇8469例,发生妊娠期高血压疾病657例,妊娠期高血压疾病性心脏病35例,发生率占同期住院产妇0.41%,占同期妊娠期高血压疾病5.3%。年龄23～40岁,平均28.6岁。初产妇21例,经产妇14例。孕周
1.2诊断标准
1.2.1早期心力衰竭［2］：①轻微活动后即出现胸闷、心悸、气促;②休息时心率>110次/min,R>20次/min;③夜间常因胸闷而坐起呼吸;④肺底部少量持续性湿音,咳嗽后不消失。衰竭①劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、卧位性咳嗽,甚至咳淡红色泡沫痰;②发绀;③交替脉;④左室和/或左房扩大,心率增快,心率≥110次/min;⑤舒张期奔马律;⑥两肺湿音,伴或不伴哮鸣音;⑦肺动脉瓣第二心音亢进。
1.2.2临床表现：35例患者均有休息状态出现胸闷、气急、不能平卧或端坐呼吸,心率>110次/min,舒张期奔马律5例,肺动脉瓣第二心音亢进23例,21例心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音;一侧或两侧肺底部持续湿音,有哮鸣音9例,血压210～165/110～125mmHg（1mmHg0.133kPa）,尿蛋白（+）～（++）。31例X线示心影增大和肺水肿,35例均符合心力衰竭标准。
1.2.3心衰发作诱因：并低蛋白血症30例,产前贫血15例,心衰发作前水肿31例（严重水肿20例）,使用硫酸镁负荷量时诱发心衰2例,使用白蛋白及红细胞等扩容治疗6例,双胎妊娠2例,继发于肺部感染2例。
1.3产前检查情况:从未产检14例,产检7次5例。院前发生心衰者均为从未产检或产检发现血压高,未遵医嘱复查或住院治疗者。
2结果
2.1治疗经过:明确病因,积极治疗,让患者半坐位或坐位,双下肢下垂,面罩吸氧,限盐饮食。积极治疗妊娠期高血压疾病,在应用硫酸镁的基础上,应用酚妥拉明20～30mg静点,根据血压调整滴数。利尿用速尿20～40mg,4～6h1次,酌情用镇静剂。强心用西地兰0.4mg,4～6h重复使用。重度贫血患者心力衰竭纠正后少量输血纠正贫血。存在呼吸道及肺炎的患者抗感染治疗。在心衰控制后24～48h终止妊娠,32例行剖宫产术,3例经阴道分娩,其中阴道助产2例。
2.2妊娠期高血压疾病性心脏病对母亲及围生儿的影响
2.2.1妊娠期高血压疾病性心脏病对母亲的影响：本组35例妊娠期高血压疾病性心脏病孕妇,32例住院期间经积极抢救,均平安渡过分娩期及产后2周,仅1例死亡,占妊娠期高血压疾病性心脏病患者的2.9%。
2.2.2妊娠期高血压疾病性心脏病对围生儿的影响：胎儿37例,早产10例占27%,宫内生长迟缓5例占13.5%,宫内窘迫6例占16.2%,围生儿死亡2例占5.4%。
3讨论
妊娠高血压疾病时全身小动脉痉挛,心肌血供不足;外周血管阻力增加,左心负荷过重;肾素-血管紧张素-醛固酮系统平衡失调,体内水钠潴留,加重心脏负荷;贫血,低蛋白血症致血渗透压降低,诱发肺水肿和心衰。妊娠期血容量逐渐增加,至妊娠晚期血容量增加30%,心脏负荷增大,相应的左心室排血量明显增加,但在妊高征时,由于全身小动脉痉挛,左心室负荷加重,如血液黏滞度增加,将对心脏产生不利的影响,同时冠状动脉痉挛,使心肌缺血,心脏间质水肿,严重者可发生出血性心肌变性。左心室负荷过度增加,则导致心力衰竭。
妊娠期高血压疾病属高危妊娠,直接危及母儿生命,心力衰竭始终是导致孕产妇死亡的重要原因［3］。本组35例妊娠期高血压疾病性心脏病孕妇,32例住院期间经积极抢救,均平安渡过分娩期及产后2周,仅1例死亡,占妊娠期高血压疾病性心脏病患者的2.9%。妊娠期高血压疾病性心脏病母体对胎儿的血液供应减少,导致胎儿缺氧和生长迟缓,易致胎儿窘迫、新生儿窒息。本组35例中产胎儿37例,早产10例占27%,胎儿宫内生长迟缓5例占13.5%,胎儿窘迫6例占16.2%,围生儿死亡2例占5.4%。所以,妊娠期高血压疾病性心脏病和不良妊娠结局密切相关,提醒一定要加强孕产妇保健的宣教,及时发现和治疗妊娠期高血压疾病,减少妊娠期高血压疾病性心脏病的发生,对于出现妊娠期高血压疾病心脏病症状如活动后心悸、气短、夜间胸闷不能平卧,呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽、咳泡沫血痰等表现时一定要及时到有救治条件的医院就诊,为抢救赢得时机,减少妊娠期高血压疾病性心脏病并发症的发生,降低新生儿窒息和围生儿病死率。
重视妊娠高血压性心衰的易患因素，及时认识心力衰竭的早期表现：（1）轻微活动后出现胸闷,心悸,气促;（2）休息时心率超过110次/分,呼吸频率超过20次/分;（3）夜间常因胸闷而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鲜空气;（4）肺底部出现少量持续性湿音,咳嗽后不消失。对有以上表现者及时完善胸片,心电图及心脏彩超等检查明确诊断［2］。本组病例提示妊娠期高血压疾病本身或合并贫血、低蛋白血症、严重水肿、多胎妊娠、呼吸道感染等均是妊娠期高血压性心衰的易患因素。对有易患因素者严禁扩容,对有扩容指征或需输血者必要时输血或输白蛋白前或后予利尿治疗。在发生心衰之前,常有干咳,尤以夜间为甚,但易被误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机［4］。因此,对所有妊娠高血压,特别是合并以上易患因素者,如有咳嗽,应完善相关检查,明确是否为心衰早期或呼吸道感染,更应警惕两者合并存在的可能。对有心衰易患因素者慎用硫酸镁解痉,因镁离子为钙离子拮抗剂,在一定程度上能抑制心肌收缩,中毒量可致传导阻滞,且硫酸镁负荷量使用速度较快,易诱发心衰。
对妊娠期高血压疾病性心脏病的重要治疗措施之一是及时终止妊娠。妊娠高血压性心衰为妊娠期特有,随妊娠继续,病情会日渐加重,经治疗后病情好转为暂时的,终止妊娠为最有效的去除病因的措施。因而对高危患者及有早期心衰患者及时终止妊娠,适当放宽剖宫产指征,是预防及治疗的关键所在。分娩时,子宫收缩及屏气时腹压升高和全身肌肉收缩使回心血量增加,周围阻力升高,而胎儿娩出后腹压骤降使血流涌入心脏血管,同时横膈下降,心脏复位,这些变化使血流动力学发生剧烈变化,可能再次诱发心力衰竭,所以,妊娠期高血压疾病性心脏病患者,不宜经阴道分娩。剖宫产可以避免以上血流动力学的改变,连续硬膜外麻醉也可降低周围的血管阻力,均能减少心脏负担,同时配以心电监护,能及时发现异常,及时处理,其结果较阴道分娩者明显改善预后。故当心力衰竭症状有所改善后应考虑剖宫产终止妊娠,如孕周小,也应以孕妇为重,术后要妥善处理早产儿。本组35例中32例行剖宫产术占91.4%。若患者及其家属不愿意剖宫产终止妊娠而经阴道分娩,应用心电监护及严密观察下实施,如果经阴道分娩确实困难,应说服患者及家属尽早剖宫产
结束分娩。无论经阴道分娩或剖宫产结束分娩,必须注意产后子痫、产后出血和感染的发生及防治。
妊娠期高血压疾病心脏病的病理特点为心排血量降低和外周血管阻力升高,治疗原则是降低心脏负荷,增强心肌收缩力和全身各脏器的血液灌注,控制心力衰竭后及时终止妊娠,适时终止妊娠对已发生心衰,肺水肿者,治疗应在扩血管基础上强心、利尿,慎用硫酸镁,心衰控制后6～8h终止妊娠,因为妊娠期高血压疾病患者胎肺提前成熟,即使32～34周,应以孕妇为重,选择剖宫产为宜,以防再次发生心衰［5］。术后使用广谱抗生素预防感染,妊娠高血压疾病伴贫血或低蛋白血症者,心脏可有低排高阻变化,当有呼吸道感染时,极易发生心衰。产后3d心脏负担重,若无明显失血,一般24h输液控制在500～1000mL为宜［2］。硫酸镁作为基础用药,同时选用酚妥拉明扩张血管,及时强心利尿。
总之,妊娠期高血压疾病性心脏病是产科的严重并发症,常危及母婴生命安全,产科医生必须提高对妊娠期高血压疾病性心脏病的认识。重视妊娠高血压的防治加强对孕产妇孕期知识的宣传,提高孕产妇对妊娠期疾病的重视,定期产检,对产检者孕期进行饮食营养的指导,预防营养不良致贫血。及时发现并治疗妊娠高血压疾病,防治低蛋白血症。早期治疗妊娠期高血压疾病,从而降低妊娠期高血压疾病性心脏病发生率。对严重的妊娠期高血压疾病性心脏病适时终止妊娠,有利于降低孕产妇和围生儿的死亡率,减少并发症发生。
参考文献
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1临床资料
1.1一般资料2007年1月至2010年1月在我院收治的34例重度妊娠高血压综合征患者,年龄22~35岁,孕周在27~40周,其中孕27周1例,孕2周双胎1例,孕周>35周32例(包括双胎4例)。按重度妊娠高血压综合征的诊断标准:先兆子痫:血压>160/100mmHg,尿蛋白++-+++,和(或)伴有水肿,有头痛、眼花等自觉症状:子痫:在先兆子痫的基础上有抽搐或昏迷。
1.2临床表现先兆子痫26例:孕32例双胎1例,其余24例孕周>35周,含双胎2例。子痫7例:产前子痫6例,孕周>35周(含双胎1例):产后子痫1例。妊娠高血压心脏病心衰1例(为双胎、孕38周)
2结果
2.1孕产妇患者先兆子痫25例妊娠终止后治愈出院(其中1例手术后并发产后心肌炎治愈),1例死亡脑出血(孕周27周):子痫6例终止妊娠治愈后出院,产前子痫1例死于脑水肿、肾衰竭、呼吸衰竭:妊娠高血压性心脏病1例死于产时心力衰竭。
2.2围产儿38例新生儿有36例体重在2300~3700g,健康出院:1例体重1700g,1例体重1650g(孕32周双胎)均死亡,1例胎儿死亡(孕27周)。
3讨论
3.1由于妊高征的病理生理变化是全身小动脉痉挛,而导致妊高征患者全身主要脏器的损伤,如脑血管痉挛引起脑组织缺血、水肿、并可引起点状出血,若痉挛性收缩时间过长,还可发生微血管内血栓形成和脑实质组织软化,血管明显破裂则发生大面积脑出血。本组资料中有1例并发脑溢血,其孕龄小、高血压出现较早,且发生了最为严重的不良后果,提示在临床工作中,对于孕龄小而较早出现高血压的患者,要重视起病情的严重性及危害性,在治疗过程中若治疗效果欠佳,则应及早终止妊娠,以免发生产孕妇死亡的严重不良后果。若有慢性高血压病史的孕妇,更应及早终止妊娠。
3.2全身小动脉痉挛,外周阻力增加,使患者处于低排高阻状态。重度妊高征患者由于贫血,当出现上呼吸道感染等诱因时,则极易发生妊高征心脏病心力衰竭,病情急剧而险恶。若是双胎妊娠,则心脏负荷更加沉重,更容易累及心脏而发生心衰。在发生心衰之前,常有干咳表现,易误诊为上呼吸道感染或支气管炎而延误时机。加强对孕妇的全面监测,提高广大医务工作者的素质,避免误诊,是高危孕产妇得到合理、及时、有效的治疗,对降低孕产妇、围产妇、围产儿死亡具有重度意义。
3.3妊娠高血压综合征患者常合并贫血,加之尿蛋白丢失,程现低蛋白状态,致使抗体产生不足,吞噬细胞作用减弱,加上组织灌注不足、缺氧等因素,使机体易感性增加,产后容易并发感染而造成心脏等重要脏器的损伤,使病情加重产生不良后果。所以,积极预防治疗产前贫血及产后纠正贫血、低蛋白血症尤为重要,可少量多次输入新鲜血或人血白蛋白,同时给予有效抗菌加强抗感染治疗。
3.4围产儿死亡的主要原因是早产。有于重度妊娠高血压综合征可引起严重并发症,治疗后适时终止妊娠是极重要的措施之一。由于病情需要,低孕龄患者被迫终止妊娠而导致早产。为降低围产儿死亡率,对于低孕龄患者在治疗时应积极促胎肺成熟,争取终止妊娠前24h给予地塞米松治疗有利于促胎肺成熟。