关键词：社区医院；口腔科医生；职业危害；防护措施
Abstract：ObjectiveToanalyzethehazardfactorsofoccupationalexposureofdentistsincommunityhospitals，strengtheningtheeducationofprotectiontowardsdentists，enhancingtheirattentionofprevention.MethodsByanalyzingthehazardfactorsofoccupationalexposureofdentistsincommunityhospitals，includingHIV，HBV，BCVandmercurypollution，etc.，concludingthewaysthatdentistsareeasytobehazardedatwork，comingupwithefficientprotectingmeasures.ResultsDentistsincreasetheirattentionofprevention，implementingthepreventionmeasures，anddecreasingtheiroccupationalexposures.ConclusionGoodpreventionjobofdentistsincommunityhospitalscanavoidoccupationalhazard.
Keywords：Communityhospital；Dentist；Occupationalhazard；Preventionmeasure
随着人们对口腔健康需求的不断增加和口腔医学的迅速发展，社区医院口腔科工作量逐渐增加，口腔医生潜在的职业危害也发生着变化。口腔科由于职业的特殊性，工作中医生直接或间接地受、针刺、噪音、辐射、感染、药物、工作压力等物理、化学、生物、心理、社会性因素的危害，因此，口腔医生工作具有较高的职业危险。为了有效地避免或减少职业危害，明确与职业危险相关的因素及防护，具有十分重要的意义。
1口腔医生的职业危险因素
1.1生物因素口腔科医生在工作中频繁接触患者血液、体液和分泌物，是艾滋病病毒（HIV）、乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）等疾病感染的主要危险因素。
1.1.1病毒性感染由于口腔治疗操作的特殊性，医生与患者面对面近距离接触，高速运转的牙科手机使患者的血液、唾液四处飞溅，容易污染医生的面部，口腔科医生是经血传播性疾病的高危人群。HIV、HBV、HCV可经血液传播性疾病，通过锐器损伤而感染HIV、HBV、HCV是最常见的传播方式。丙型肝炎（HCV）目前尚无有效治疗方法和疫苗的预防，口腔医生应加强对HCV病毒认识和防护。艾滋病在全球流行日趋广泛，艾滋病病毒（HIV）感染者就生活在我们中间，一旦感染会带来一系列的医疗、社会、伦理等方面的问题，特别值得重视。
1.1.2细菌性感染结核分枝杆菌的病原体，尤其是活动性肺结核及未确诊者的危害性更大。口腔医生职业性近距离接触患者导致感染。此外还有真菌、原虫感染等也很常见。
1.2化学因素口腔治疗过程中，有些化学物质可引起疾病。汞、修复材料、消毒剂以及粉尘是临床上最常见的有毒化学物质，可造成职业危害。
1.2.1汞汞对口腔医护人员来说是重要的危险性化学物质之一。银汞合金是口腔科的常用充填材料，医务人员如果长期暴露于被汞污染的环境中，容易形成慢性中毒。
1.2.2消毒剂戊二醛、含氯消毒剂等是口腔科常用的挥发性消毒剂，医务人员在工作中长期接触各种挥发性的消毒剂对人体皮肤、黏膜、呼吸道等均有一定程度的影响，重者可引起中毒甚至致癌。
1.2.3空气污染超声波洁牙机、高速手机等会产生大量的带有细菌和病毒的气溶胶，口腔修复治疗用的喷砂机、打磨机等，可产生石英、滑石粉尘，长期吸入可导致呼吸道慢性炎症、眼结膜炎等。
1.3物理因素口腔操作常见的物理性损伤为长期不对称工作姿势造成的肌骨骼系统损伤、针刺伤和眼睛损伤等。
1.3.1肌骨骼系统损伤不对称工作姿势致肌骨骼系统损伤，是口腔科医生最常见的一种物理性职业损伤。长时间处于弯腰、扭颈的工作姿势以及手腕部连续地操作，引起腰、颈部和肩部以及手腕的疲劳和疼痛，造成这些部位的病理性改变。
1.3.2锐器伤害医务人员在使用、回收、清理过程中很容易被患者血液、唾液污染的锐器刺伤而造成感染。
1.3.3噪音污染口腔科常用的高速手机、超声洁牙机、治疗椅上的气泵等可产生高强度噪音。长期在高分贝噪声的环境中工作，对听觉感受器产生不同程度的损害，使听力下降。来社区医院就诊的老人居多，需大声问病史，这也是噪音的来源。
1.3.4辐射电离辐射和非电离辐射。电离辐射主要来源于放射性检查，长时间接触会因蓄积作用而造成机体损伤，如白细胞减少、放射病等。非电离辐射来源于光固化机、激光治疗机等，其产生的光束可造成视网膜不可逆性损伤。
1.4心理社会因素随着医疗技术的发展和人们健康意识的增强，患者要求高，法律意识和自我保护意识不断增强，医护人员在工作中面对的压力愈来愈大。加之就诊患者多，工作任务重，每天应对形形复杂的人群，满足各种各样的需求，给医生工作带来巨大的压力。
2口腔医生的职业防范措施
口腔科是一个高危科室，诊疗工作具有特殊性，其它疾病比较隐蔽，来口腔科就诊的患者不筛查传染病，口腔科医生往往忽视前来就诊的相对健康的人群，在口腔门诊工作中存在多种职业危害因素，严重威胁口腔医生的身心健康。因此，加强口腔科职业防护势在必行。
2.1提高自我职业防护意识社区口腔科门诊患者多，许多传染病患者可表现为无症状的带菌者。因此，口腔科医生必须全面防护。通过培训、教育等，提高口腔医生对职业危害因素的认识，掌握职业防护知识，培养良好的操作习惯，自觉采用防护措施，遵守安全防护规范。
2.2执行标准预防口腔科医护人员必须执行标准预防，无论患者的血液、唾液是否具有传染性，都必须按照血源性疾病感染者的标准进行防护。将患者的血液、体液以及污染的物品均视为有传染性的物质，要严格遵照标准防护原则，采取防护措施。社区医院口腔科是患者集中就医的场所，患者就诊时医生法知晓全身状况，应采取标准预防措施，既保护了患者，又保护了医务人员自己。
2.3物理因素的防护随着人们对医院感染管理认识的提高，职业防护已被提到了医学界的工作日程。口腔科医生与患者近距离接触，成为高度职业危险人群，必须做好防护。规范操作行为，如：操作时必须戴手套，脱手套后立即洗手。操作中禁止接电话、手机等。
2.3.1防锐器伤锐器伤是医务人员感染HIV、HBV、HCV等经血传播疾病的重要原因。应深刻认识到锐器伤的危害性，树立职业防护观念，改变不正确的操作习惯，养成用钳子取污染针头和尖锐物的习惯，处理锐器时一定要仔细、小心，禁止双手回套针帽，用过的锐器必须放入防刺、防渗漏的利器盒内。
2.3.2防辐射进行放射性操作时，严格执行操作规程。激光机、光固化机等设备在开启前要先戴好防护镜，防止因误操作伤害眼睛，操作时戴防护镜，避免光源直射眼睛。
2.3.3防噪音设备要定期保养注油，减少工作时产生的噪音。诊室尽量分开，做到一室一椅，选用功能好的、噪音低的设备。改善服务，减轻患者恐惧，合理安排就诊秩序，保证就诊环境安静，医护人员加强修养，做到"四轻"。
2.3.4防肌骨系损伤工作中保持正确姿势，避免长时间固定动作，各关节尽量处于放松的位置；搬运物品时避免用力过度。提倡工间操制度，如颈椎操、广播体操等。
2.4化学因素的防护
2.4.1防汞中毒汞是口腔科常用材料，常温下易蒸发，调制和填充时会产生汞蒸气，引起慢性汞中毒。加强诊室通风换气，减少空气中的汞含量，每天多饮水，喝牛奶，促进汞的排泄。
2.4.2防消毒剂损伤含氯消毒剂要现配现用，严格掌握剂量，不可浓度过高，使用时要加强室内通风；使用戊二醛消毒器械时，盛放戊二醛的容器要加盖。每日经过消毒擦拭处理后的房间，应定时进行通风换气，减少对医务人员呼吸道的刺激。
2.4.3防粉尘污染超声波洁牙机、高速手机、口腔修复治疗用的喷砂机、打磨机等，可产生石英、滑石粉尘，长期吸入可导致呼吸道慢性炎症、眼结膜炎等。操作时注意戴口罩和湿式操作，诊室定期通风换气，以降低环境污染菌浓度，每天用紫外线照射30～60min。
2.5采取屏障防护
2.5.1严格洗手洗手是防止病原菌传播的简便有效措施。口腔科医生的手在操作过程中直接进入患者的口腔，极易造成污染。在诊疗患者前后、接触患者前后及处理患者用物后必须规范洗手，用肥皂洗手，六步洗手法搓洗，用流水冲洗，肥皂保持于燥，擦手的毛巾每日消毒，最好用一次性消毒纸巾。
2.5.2戴手套口腔医生进行操作时要戴手套，在两例患者之间一定要更换手套，戴手套前先洗手，脱手套后要立即洗手。严禁戴一副手套为多人操作。不允许戴手套触摸公共物品，戴着污染的手套应避免接触自己的耳、鼻、口及搔抓头发、皮肤，避免接听电话、开处方。
2.5.3戴帽子、口罩、面罩、护目镜口腔医生的个人屏障性防护在工作中起着十分重要的作用。口腔操作产生大量的血液、体液、汽雾飞沫等，飞溅集中在患者口腔周围，是医生所处的位置，成为口腔科医生的传染源和患者交叉感染的途径，因此做好防护隔离是减少传染源的有力措施。戴帽子、口罩、面罩和护目镜可以有效地防止气溶胶、飞沫的附着，减少病原微生物的播散。注意口罩的有效防护时间，如有潮湿立即更换。
2.6社会心理因素的防护正确认识口腔工作的特殊性，以积极乐观地心态面对工作，加强自身素质修养，减少心理疲劳。积极学习口腔专业的新理论、新技术，适应口腔医学的发展。合理安排工作时间，加强体育锻炼，保持良好的精神状态，维护身心健康。
2.7定期体检，免疫接种定期体检，做到早预防、早诊断、早治疗。化验乙肝五项阴性者注射乙肝疫苗，防止医务人员成为传染源。
3讨论
临床资料
2007年9月～2011年10月收治HSCT患者120例，男85例，女35例，年龄2～50岁，其中OM60例，发生率50%。自体干细胞移植23例中OM6例，亲缘异基因移植83例中OM41例，非血缘外周血干细胞移植12例中OM12例，脐血移植2例OM1例。
造血干细胞移植（HSCT）患者中口腔黏膜炎（OM）的发病机理
OM是指口腔的炎症性和溃疡性反应1。口腔黏膜由非角质的鳞状上皮细胞组成，这些上皮细胞每7～14天更新再生1次，其下层为唾液和皮脂腺。如果上皮细胞和腺体被破坏，则可发生OM。HSCT患者极易出现OM。
移植前预处理：移植前患者须接受一个疗程根治剂量的放疗、化疗，这种治疗过程叫做预处理2。预处理时大剂量化疗、放疗，严重影响了正常黏膜细胞的周期，破坏了口腔黏膜组织（上皮细胞及腺体）的更新，从而引起OM。
极期时，白细胞及血小板最低为零，加之食欲差，饮水过少，口腔寄生的正常菌体大量繁殖，破坏口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。
感染：据观察在移植患者口腔溃疡中分离到单纯疱疹病毒（HSV）可达68%～90%，HSV抗体阳性是OM的高发因素。
移植物抗宿主病（GVHD）：研究证明有OM的异基因造血干细胞移植的患者GVHD的发生率高，无OM的患者则GVHD也很少，如无特殊感染或药物作用者，两周后持续口腔溃疡或新发口腔溃疡，提示有口腔GVHD的可能。
由于移植期间大剂量使用广谱抗生素、糖皮质激素以及免疫抑制剂（CSA）等，致使体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌异常繁殖，引起OM的发生。
造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的临床表现
OM是干细胞移植过程中最令患者感到痛苦的不良反应之一，多出现在移植后的7～10天。在移植后白细胞开始恢复时，OM开始减轻甚至恢复。常见症状包括：口腔黏膜充血、水肿、白斑、溃疡、疼痛以及味觉异常，多发生于颊部、上颚、舌侧缘、舌尖部、舌系带等处黏膜。溃疡是其严重而常见的症状，溃疡可引起口腔疼痛、张口及进食困难、对热或辛辣食物敏感。参见WHO标准，将OM分成0～Ⅳ级：①0级：口腔黏膜无异常；②Ⅰ级：口腔黏膜1～2个1.0cm的溃疡和数个小溃疡；④Ⅲ级：口腔黏膜有2个>10cm的溃疡和数个小溃疡；⑤Ⅳ级：口腔黏膜有2个以上>1.0cm的溃疡或（和）融合溃疡。
造血干细胞患者的口腔护理
对120例移植患者采用以下护理方法：
⑴OM的预防：①移植前请口腔科会诊，彻底检查口腔的情况，除去残牙，修补龋齿，做好宣教工作。②自患者入层流病房第1天起，每天予0.05%洗必泰溶液、3%的硼酸溶液、4%的碳酸氢钠溶液，交替含漱6小时1次，3次/日给予上述3种溶液的棉球交替口腔护理。或生理盐水，碳酸氢钠容液3餐后交替漱口及口腔护理。口护时动作轻柔，用棉球将止血钳端包裹，以免损伤黏膜。③预处理结束后，即给予华素片两片，可菌定两片，每6小时交替含化1次，起到抑制和杀灭口腔细菌的作用。④异基因干细胞移植患者移植后在+1、+3、+6、+9天，要用氨甲喋呤（MTX）来预防GVHD的发生，用MTX时给予生理盐水100ml+亚叶酸钙（CF）100mg，每5小时含漱1次来拮抗MTX对口腔黏膜的毒不良反应，CF液在MTX用后12小时开始漱口，极期用NS250ml加特尔津150μg，每6小时漱口，疗效不错。⑤微生物检测：必要时，行口腔细菌培养和药敏分析，便于指导用药。⑥饮食方面应给予清淡、易消化、温凉的无菌流食，可给予消毒过的果汁、水果汤来调解口味。
⑵OM的处理：①疼痛：可给予生理盐水100ml+0.1%的利多卡因5ml，必要时适量含漱；或用贯新克5ml喷局部。贯新克的主要成分为维生素B12可起到营养口腔黏膜细胞的作用。②溃疡：可在口腔护理后用安尔碘Ⅲ型涂抹局部，可起到清洁杀菌作用，近期应用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液（贝复济）喷局部效果也不错，贝复济作用是促进创面愈合。③唇周疱疹：可用无环鸟苷液或无环鸟苷眼药水涂抹局部2～3次/日。④真菌感染：60例OM中护理了8例真菌感染者，局部口腔黏膜呈豆腐渣样或糜烂面有白色分泌物黏着，涂片检查可见霉菌丝，细菌培养呈白色念珠菌感染，治疗上减用或停用抗生素，给予抗真菌药物应用，护理上清除局部溃疡坏死组织，口护后涂抹安尔碘Ⅲ型，3次/日，并给予制霉菌素50万U，3次/日含化或研碎直接涂予溃疡处，用4%碳酸氢钠液3～4次/日漱口及口腔护理。经此处理一般真菌感染3～5天溃疡即愈合。⑤患者口腔溃疡时，张口困难，疼痛，说话费力，应与患者耐心交流，认真听取患者意思的表达。
[摘要]目的探析颌面骨折术后护理工作中应用个体化口腔护理方法的临床效果。方法方便选取该院2014年1月—2017年5月期间接受手术治疗的66例颌面骨折患者进行分组研究，根据随机原则分为两组，即参照组（n=33）、研究组（n=33）。参照组患者应用常规口腔护理，研究组患者应用个体化口腔护理，对两组患者的护理效果、疼痛程度、并发症发生率进行统计比较。结果研究组患者护理总有效率为93.94%，疼痛评分为（2.23±1.05）分，并发症发生率为9.09%，均明显优于参照组患者的75.76%、（3.92±1.12）分、30.30%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论颌面骨折术后护理工作中应用个体化口腔护理的效果更好，可显著改善患者的口腔环境，减轻患者疼痛，减少患者并发症的发生，是一种值得临床应用与推广的护理方式。
[关键词]颌面骨折；术后护理；个体化口腔护理；护理效果
口腔颌面骨折是一种较为常见的头面部外伤，多发生在各种交通事故中，发生率约57%～60%[1]。一般而言，口腔颌面骨折患者的术后恢复情况对面部外形、吞咽、咬合关系、视力等均有着一定的影响，所以，一定要给予及时治疗、细心护理，这样才可以确保患者得到良好的康复。个体化口腔护理作为一种针对性更强的护理方式，在临床中得到了广泛应用，且取得了一定的效果。该文通过对该院2014年1月—2017年5月期间接受手术治疗的66例颌面骨折患者的分组研究，探讨个体化口腔护理的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
方便选取该院接受手术治疗的66例颌面骨折患者进行分组研究，根据随机原则分为两组，即参照组（n=33）、研究组（n=33）。参照组患者中，女性15例，男性18例；年龄在18～62岁之间，平均为（38.12±6.54）岁；单一骨折25例，多处骨折8例；闭合性骨折13例，开放性骨折20例。研究组患者中，女性16例，男性17例；年龄在20～61岁之间，平均为（38.74±6.43）岁；单一骨折23例，多处骨折10例；闭合性骨折14例，开放性骨折19例。对两组患者上述数据资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），可予以比较。
1.2方法
参照组患者应用常规口腔护理，即颌面骨折经常并发软组织损伤、牙外伤，致使口腔和创口相通，而口腔中滋生着大量病原微生物。因为骨折后患者张口受限，口腔清洁较差，再加上吞咽困难，致使无法及时清理分泌物，易诱发创口感染，所以，必须加强口腔护理。在口腔护理中，通常用注射器予以口腔冲洗，至少2次/d。在冲洗时，取患者半卧位，头部前倾，胸前围塑料布，用弯盘接水；先用软毛牙刷轻刷上下牙齿的侧面，之后经磨牙区将冲洗液注入口腔，展开反复冲洗。研究组患者应用个体化口腔护理，具体内容如下。
1.2.1病情评估与观察
对患者病情予以准确评估，制定个体化口腔护理方案。评估内容主要为：①各项生命体征、麻醉方式、手术类型、呼吸道顺畅度；②口腔黏膜及组织是否存在异味、异物、溃疡、出血、死腔等情况；③口腔留置物是否脱出或者移位，固定物是否损伤组织等；④根据患者年龄、痛阈、病情等判断口腔操作耐受性。⑤观察伤口敷料渗血情况，并对留置引流管患者的引流液性状、颜色、量等进行观察，引流管是否扭曲、受压等。
1.2.2个体化护理措施
①血痂护理：用棉球蘸取温生理盐水与双氧水（浓度为1%）交替擦拭伤口部位，有效清理患者口腔，避免残留异物。②牙弓夹板固定护理：对于采用牙弓夹板固定的患者，应用纱布进行擦拭，不可用棉球擦拭。因为使用棉球进行擦拭的时候，易在钢丝上残留纤维物质，影响固定效果，同时也会对口腔护理产生不良影响，而用纱布进行擦拭，就可以预防此类问题的发生。如果患者口腔中残留食物残渣及其他异物，应用牙科探针予以清理，以免出现细菌感染[2]。③口腔内伤护理：若患者口腔存在内伤，不可擦拭，以免伤口出血，影响伤口愈合，此时，应选择含漱及喷洒进行口腔护理。④颌间牵引护理：对于进行颌间牵引的患者，应用生理盐水冲洗口腔，以此清理口腔，防止食物残留[3]。⑤口腔肿胀护理：口腔肿胀多出现在创伤反应、皮瓣转移后，若患者口腔肿胀程度比较严重时，应详细分析诱发原因，之后给予针对性处理，如移植组织瓣最低位置，拆除缝线；放置引流条；解除张力等等[4]。⑥口腔感染防控：术后给予清洗液与漱口液清理口腔，若患者口腔存在内伤，可选择抑菌作用强的漱口液，以此防范细菌感染的发生。
1.2.3心理护理
对患者进行全面的心理评估，了解患者的真实心理状态，给予恰当的心理疏导，必要的情况下调动家庭支持系统，护理人员和患者家属保持联系，时刻了解患者的情绪变化。建议患者家属多鼓励与安慰患者，让患者可以快速摆脱恐惧、焦虑等负性情绪，克服心理障碍，树立信心。同时，护理人员应向患者提供各种信息，如植入义齿、整容手术等促进恢复的方法。此外，调整患者期望值，让患者在心理上感到需要重建健康，从而主动配合，恢复到病前状态。
1.2.4饮食护理
在手术之后，患者经常因为疼痛、张口受限、畏惧等因素而不愿进食，此时，护理人员应加强饮食指导、健康宣教，保证患者得到充足的营养。开始时，指导患者食用流质食物，口中存在创伤者，给予鼻饲7～10d，并辅助静脉营养；口中无创伤者，可用特制橡胶管经磨牙后进食。在进食的时候，应少食多餐，缓慢喂食，并保证饮食温度适宜，不可过快，以免患者出现呛咳，甚至引起窒息。
1.2.5并发症护理
①感染：选择适合的漱口液、清洗液，不可盲目使用。先测定患者口腔pH值，若呈中性，选择1：5000的呋喃西林；若呈酸性，选择1%的过氧化氢溶液或者2%的碳酸氢钠；若呈碱性，选择2%的硼酸，保持颌面部敷料干燥，并进行定期更换。针对口中存在创伤者，选择具有抑菌作用的漱口液，在含漱之后，在辅助以其他方式进行口腔护理。②伤口渗血或裂开：针对皮瓣移植后或者创面广、触之易出血的患者，应在明视下进行操作，并且保证动作轻柔，不可采用擦拭法，进行吸引操作时，应避开伤口。③口腔留置物易位或脱出：当患者口腔留置物较多的时候，应在多人协作下进行操作。完成操作之后，对各留置物进行详细检查，比如，观察结扎丝是否松脱、易位、折断、刺伤唇颊黏膜、压迫牙龈等，一旦发现问题，应马上进行矫正处理。
1.2.6疼痛护理
根据患者疼痛敏感性展开相应的护理，对于疼痛程度较轻的患者，可采用安慰疗法，即转移患者注意力，如听音乐、看电视等；对于疼痛程度较重，甚至影响睡眠的患者，可严格按照医嘱给予镇痛剂治疗。
1.3观察指标
对两组患者的护理效果、疼痛程度、并发症发生率进行统计比较。①采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，0分为无痛，0～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。②并发症主要有口腔感染、伤口渗血或裂开、口腔留置物易位或脱出。
1.4护理效果
评定标准无效：护理后，患者伤口少量出血，口腔中存在异味，残留异物，但无感染，骨折愈合良好，咬合关系正常，面型对称，张口不受限；有效：护理后，患者伤口未出血，口腔中没有异味，残留少许异物，但无感染，骨折愈合良好，咬合关系正常，面型对称，张口不受限；显效：护理后，患者伤口未出血，口腔中没有异味，未残留异物，清洁度良好，且无感染，骨折愈合良好，咬合关系正常，面型对称，张口不受限，有效率与显效率之和为总有效率[5]。
1.5统计方法
在SPSS22.0统计学软件中输入两组患者的观察数据，用[n（%）]表示计数资料，并进行χ2检验，用（x±s）形式表示计量资料，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1比较分析两组患者的护理效果
研究组患者护理总有效率为93.94%，明显高于参照组患者的75.76%，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2比较分析两组患者的疼痛程度
研究组患者疼痛评分为（2.23±1.05）分，明显低于参照组患者的（3.92±1.12）分，两组比较差异有统计学意义（t=6.324，P=0.000＜0.05）。
2.3比较分析两组患者的并发症发生情况
研究组患者并发症发生率为9.09%，明显少于参照组患者的30.30%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
颌面骨折不仅会给患者带来身体的创伤，还会给患者心理造成一定的影响。通常情况下，颌面骨折会使面部外形、咀嚼吞咽、语言功能、视力功能等出现很大的改变，使患者无法在短时间内接受。同时，患者术后易出现口腔感染、口腔留置物易位或脱出、伤口渗血或裂开等并发症，导致患者口腔功能恢复受到影响，进一步降低了治疗效果。所以，医护人员除了要具备娴熟的操作技能与专科诊治技巧之外，还要具备良好的护理技能。口腔护理是预防与消除口腔感染、促进伤口愈合的重要手段，临床价值非常高。一般而言，常规口腔护理易致使患者伤口裂开、出血，且清理不彻底，易诱发感染，临床应用效果并不理想。而个体化口腔护理的实施，可极大的提高口腔护理效果，有效预防口腔感染，促进伤口愈合，使口腔护理工作更加安全、有效，同时具备很强的专业化、人性化，临床应用效果更好。该文研究结果为：研究组患者护理总有效率为93.94%，明显高于参照组患者的75.76%，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者疼痛评分为（2.23±1.05）分，明显低于参照组患者的（3.92±1.12）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者并发症发生率为9.09%，明显少于参照组患者的30.30%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。该研究结果与相关文献报道[6-8]非常相近，数据为：研究组总有效率为93.90%，疼痛评分为（2.24±0.35）分，并发症发生率为7.00%，明显优于对照组的78.80%、（3.09±0.77）分、24.00%，对比差异有统计学意义（P＜0.05）。由此说明，个体化口腔护理对颌面骨折患者术后康复有着十分积极的意义，具有更高的临床应用价值。综上所述，颌面骨折术后护理工作中应用个体化口腔护理的效果更好，可显著改善患者的口腔环境，减轻患者疼痛，减少患者并发症的发生，是一种值得临床应用与推广的护理方式。
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【关键词】颌面部；爆炸伤；护理措施
“颌面部爆炸伤，由于其伤情复杂，损伤面积较大，伤口内常有异物存留，污染严重，给临床救治带来一定困难。”［1］因此，颌面部受伤后，一定要根据病人的具体病情情况，采取灵活多样的口腔治疗护理操作，防止口腔并发症。本文总结了我院近5年来收治的30例口腔颌面部烟花爆竹爆炸伤病人的护理，取得了较好效果，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
30例颌面部爆炸伤均为男性，年龄22-58岁，平均36.5岁。9例为工程用8号纸壳雷管在矿洞中爆矿石致伤，22例为烟花爆竹爆炸致伤。收住院经过清创处理，术后给予专科护理指导，并加以健康教育。出院后随访半年，效果良好。
2护理措施
2.1病情评估仔细评估病人情况，制定详细的口腔护理措施。评估口腔呼吸道和病人对口腔护理的承受力，评估内容：①生命体征；②口腔粘膜及组织有无异味、出血、坏死等；③术后留置物如：牙周夹板、结扎钢丝等，是否移位及脱落；④根据病人具体情况进行口腔护理。
2.2口腔护理患者多张口受限，口腔自洁功能差，口内分泌物血块异物易堆积压在伤口上，引起伤口感染、口腔溃疡等并发症，严重的可引起骨坏死导致手术失败，故口腔护理尤为重要。“可予生理盐水、0.1%洗必泰、3%过氧化氢溶液用20ml注射器接弯针头加压冲洗口腔后含漱，对夹板及结扎丝之间的食物残渣，可用棉签或探针去除，擦洗时动作宜轻柔，以免损伤口腔黏膜及局部伤口。”［2］口镜观察口腔粘膜有无溃疡、炎症，牙弓夹板、结扎丝有无脱落、断开、移位。有无刺伤牙龈、粘膜.根据情况涂擦药物，如有异常情况应报告医生及时处理。
2.3心理护理颌面部爆炸伤，由于损伤广泛、污染严重，伤后面部出血、疼痛、肿胀，颌骨骨折多塌陷、畸形、容貌改变和张口受限，咬合紊乱，功能受损，患者恐惧、紧张、情绪低落。对手术有恐惧感，担心术后伤口疼痛和手术失败等，针对患者的心理问题，耐心细致地给予解释，让患者及家属了解其特点和治愈效果，使他们解除心理顾虑，积极地接受、配合手术治疗。
2.4营养支持由于颌面爆炸伤，张口、咀嚼、吞咽受限，进食困难。为满足能量需要，首先鼓励患者少量多餐。进食高营养、高热能、丰富的维生素流质食物，如牛奶、豆浆、鱼汤.鸡汤等，必要时静脉补充能量，防止水、电解质紊乱，营养失调，促进伤口愈合，减少并发症发生。进食可用空针注入法、吸管吸入法，可将一段软管自缺牙间隙或磨牙后区植入。吸入或注入流质，避免呛咳。必要时可鼻饲。
2.5预防感染颌面部受伤后，应加强口腔护理，保持口腔清洁。术后病人常因伤口疼痛，口内有钢丝、夹板等固定物，使患者张口困难，口腔机械性自洁作用受限，应加强口腔护理。每日应用漱口液，给予大量抗生素，预防感染。给予地塞米松，减少水肿发生。给予大量液体以维持血容量，增强抵抗力
3结果
30例患者，在住院期间均获得满意的治疗护理，无并发症发生。30例中随访25例，平均随访15个月，其中5例因颌面部骨折严重面部畸形愈合，需二次手术，其余25例全部愈合，颌面外形及面部表情基本恢复到受伤前水平。
4讨论
颌面部爆炸伤，由于力度和角度不同，外伤类型及临床表现也各不相同，影响到患者颌面外观、语言功能、咀嚼吞咽动作的协调性、呼吸的动度等。对伤口较大较深且有污染者，应协助做好早期清创缝合处理。由于颌面伤口多暴露，易受细菌污染，应注意保持局部清洁。术后常规注射破伤风抗毒素。对伤口出血较多者，应行无菌加压包扎伤口，注意伤口敷料渗液渗血情况。为防止失血性休克，应及时补液，维持足够的循环血容量。患者因张口受限而不能进食，不能自洁，利于病原菌滋生，易引起口内伤口感染，因此口腔护理是术后一项重要措施。若口腔清洁度很差，为更好保证口腔护理效果，提供清洁的口腔环境，应给予口腔冲洗，该方法是通过用一定冲击力的冲洗液水流冲洗口腔内各面及牙齿各面，以进一步清楚口内污垢，继而增强口腔护理效果。除此之外营养支持跟心理护理度对患者的康复也有影响。
5小结
颌面爆炸伤术后护理需要根据病情特点，制定有效的护理措施，积极预防感染，做好口腔护理、饮食护理、及术后患者行被动张口训练需要医护人员的全程监督和积极的宣教等，都是术后伤口愈合的关键。术前、术后加强营养支持治疗和有效的护理干预是促进病人伤口愈合和迅速恢复的关键。
参考文献
【关键词】口腔护理;紫芩口腔护理液
口腔护理是基础护理技术操作中的一项重要内容，是保持口腔清洁、预防疾病的手段之一，通常采用生理盐水进行口腔护理。为探讨口腔护理新的用药，我们筛选了具有清热燥湿、泻火解毒的中药进行组方，自制紫芩口腔护理液，与生理盐水进行对照观察，结果报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择及分组:2010年6月～2011年5月在我院心病、脑病科住院，需进行口腔护理住院病人160例，随机分为二组，每组80例。二组的一般资料经V2或t检验比较，差异无显著性意义(均P>0.05)，见表1。
表1二组一般资料比较
1.2护理方法
1.2.1紫芩口腔护理液的配制:紫花地丁30g、黄芩30g用500ml水煎，用我院自动煎药机煎至250ml装袋备用。
1．2.2口腔护理方法:二组分别采用紫芩口腔护理液和生理盐水按口腔护理操作常规［1］进行口腔护理，每日早晚各1次。
1．3观察项目
1．3．1细菌培养:口腔护理前后分别取口腔粘膜分泌物作细菌培养。
1．3．2口腔并发症临床体征［2］:每日观察并记录口干、口苦、口臭等症状;牙龈及口腔粘膜红肿、出血、渗出及糜烂、溃疡等情况。
1．4疗效评定［3］
①痊愈:2周内口腔并发症完全消失，口腔局部无不适感。
②显效:2周内口腔糜烂、溃疡愈合，仍有口干、口苦等不适感。
③有效:2周内口干、口苦、口臭等症状消失，但糜烂、溃疡未痊愈。
④无效:2周内口腔并发症与治疗前比较无变化。
1．5统计学方法:数据的统计学处理采用V2检验和F检验。
2结果
2.1二组口腔护理前后细菌培养结果见表2。
表2二组口腔护理前后细菌培养结果例
与生理盐水组比较3P<0.05
表3示，紫芩口腔护理液组有效率达95.00%，与生理盐水组(81.25%)比较，经统计学处理，差异有显著性意义(P<0.05)。
3讨论
本组多为中风、昏迷、高热等病人，易出现口腔并发症，常给病人带来痛苦。《伤寒论》中记载口腔并发症的发生，内因多以外感六淫燥火，内伤脏腑热盛，主病之脏在于心和脾(胃)。而紫芩口腔护理液中，黄芩味苦，性寒，归肺、胆、脾、大肠、小肠经；有效成分主要是黄酮类化合物；体外对多种革兰阳性菌、革兰阴性菌有抑制作用功效；具有清热燥湿，泻火解毒。紫花地丁味苦、辛，性寒。归心、肝经。具有清热解毒，凉血消肿功效。两药合用有清热燥湿、泻火解毒之功效。本观察结果显示，紫芩口腔护理液用于口腔护理，疗效较佳，而且口感较好，对局部粘膜刺激小，无不良反应及禁忌证，可以替代目前常用口腔护理其它药物。参考文献
［1］陈维英主编1基础护理学1第3版1南京:江苏科学技术出版社，1997187～90
［2］岳松龄主编1口腔内科学1北京:人民卫生出版社，19871198～202，357～370
［3］韩冰主编1中医病症诊疗全书1天津:天津科技出版社，19941330～331
［4］张建春，陈鼎继，王原，王晖，蒋雪涛;口腔粘膜粘附给药系统的研究进展［J］;解放军药学学报;2003年02期
关键词：尿路造口袋连接一次性引流袋；腹腔引流；渗漏
在胃癌腹部手术常规留置的管道中的腹腔引流管，常会遇到由于患者因病情变化或术后并发症等多种原因出现伤口持续渗液的现象。如何有效的管理引流管口附近皮肤的完整性是护理中较棘手的问题。传统的方法是用纱布及时换药处理，存在引流管周围皮肤经常浸湿，衣被污染，患者的舒适度差，引发患者对医疗护理质量的不满意，并增加工作量。因此，我科采用康乐保尿路造口袋连接一次性引流袋收集胃癌腹腔引流渗液，效果良好，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2015年1月～12月我科将50例胃癌手术后放置腹腔引流管的患者随机分成两组，均为早中期患者，观察组男15例，女10例；年龄18～81岁，平均49.5岁；全胃切除术5例，胃空肠吻合术5例，胃大部分切除术15例。对照组男15例，女10例；年龄18～87岁，平均52.5岁，全胃切除术5例，胃大部分切除术14例，胃空肠吻合术6例。两组患者年龄、手术类别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1护理方法观察组采用尿路造口袋连接一次性引流袋方法。方法是：以腹腔引流管处及周围皮肤为中心用0.5%碘伏面球环状清洗及消毒最少两遍，待干后，用0.9%生理盐水清洗去碘，用无菌棉球擦干后放在引流管口最低处以便吸收渗出液，将康维德公司生产的护肤粉涂擦在引流管口周围皮肤上，用无菌棉签均匀涂抹，再用由3M公司生产的3M皮肤保护膜距引流管管口2cm处喷洒两遍，待干后，将康乐保1911型尿路造口袋底盘修剪成与腹腔引流管口大小吻合的形状，将造口袋底部粘胶的贴纸成放射状裁剪后，备用。将留在引流管最低处的棉签丢弃在医疗垃圾内。将腹腔引流管的长度保留在5～8cm，多余的长度可用无菌剪刀把管腔剪断，将引流管放入已裁剪好的造口袋底盘剪孔内，撕去尿路造口袋底部的粘胶保护纸，对准引流管管口最低处由下往上粘贴，粘完后连接由江苏省长丰医疗实业有限公司生产的灭菌A型的一次性引流袋，用手空心按压10～30min以加强造口袋底部的黏附力。对照组采用传统的方法，即在渗漏处用纱布无菌覆盖，湿透后立即更换。
1.2.2观察指标分别观察两组患者腹腔引流管渗漏发生率及患者护理质量满意度。
1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P
2结果
2.1两组患者发生引流渗漏的比较观察组患者的腹腔引流管渗漏的发生例数（2例比23例）明显低于对照组患者（χ2=4.500，P
2.2两组患者护理质量满意度比较患者对护理质量满意度[92%（23/25）比24%（6/25）]明显高于对照组（χ2=23.727，P
3讨论
胃癌术后患者腹腔引流管出现渗漏后，易造成患者对护理质量满意度的下降、增加日常的医疗护理工作量，患者的舒适度及生活质量的下降，考虑到传统处理方法的不足，我们利用康乐保泌尿造口袋连接一次性引流袋的方法，用于胃癌术后腹腔引流管周围渗漏的护理中，取得良好的效果。较传统的处理方法有以下优势：尿路造口袋的抗反流设计，可以有效的收集引流液，不会造成逆行感染，明显缩短引流管渗漏口的愈合时间[1]。可准确记录腹腔引流液的颜色、性质和量，为患者的治疗工作提供有利的依据。引流管口渗漏时，造口袋连接一次性引流袋可有效地收集渗漏液，减少患者的衣服和被褥的浸湿，使患者舒适度增加，更利于术后身体的恢复，减少换药次数，减轻了医疗护理的工作量。当引流管渗漏口周围皮肤有糜烂、溃疡或伴有痛感时可采用康乐保水胶体敷料、施乐辉的薄型泡沫、3M液体敷料加造口粉使用，均能有效缓解皮肤红肿和溃烂[2]。运用此方法时应注意，造口袋粘贴时宜一次性到位，反复粘贴易导致渗漏而效果欠佳，发现造口袋底盘有渗漏时宜及时更换。如果患者使用时间超过3d，尿路造口袋宜重新更换，连接的引流袋宜每天更换，并做好管道健康宣教，以防止逆行性感染。
综上所述，尿路造口袋连接一次性引流管用于胃癌腹腔引流渗漏护理中，较之传统的处理方法具有明显优势，不仅可提高患者住院期间的舒适度，同时也提高患者对护理质量的满意度，值得临床推广。
参考文献：