【关键词】医疗保障制度和谐社会
医疗保障制度作为社会保障制度的重要组成部分，直接关系到人们的切身利益，也直接影响着和谐社会的构建。完善的医疗保障制度，不仅可以有效地维护社会稳定和经济发展，更重要的是它是促进社会公平、维护公民基本权利的重要手段。因而，建立完善的医疗保障制度，是构建和谐社会的重要内容，也是体现我们党以人为本思想的重要战略举措。
一、医疗保障制度在构建和谐社会中的重要作用
1、医疗保障制度能够促进社会的公平正义。和谐社会是公平正义的社会，公平正义是协调各个阶层相互关系的基本准则，也是社会具有凝聚力、向心力和感召力的重要源泉。因此在社会生活当中，只有遵循公平正义的原则，出台的各项措施才能取得社会各阶层的共识和认同，才能获得人民群众的支持，从而得到顺利实施。在调节各种不同利益关系时，只有遵循公平正义的原则，使绝大多数社会成员受益，这项措施才能获得社会不同利益群体的广泛支持，才能有效整合社会各种资源和力量，实现全社会的团结与合作。只有坚持公平正义，社会不同利益群体才能各尽所能、各得其所，和谐相处。医疗保障制度对全体社会成员来说，是一视同仁的。任何社会成员，不分职业、地域、地位、财富等，只要遇到疾病，都享有医疗保障。因此这一制度必定能够促进社会的公平正义。
2、医疗保障制度能够促进社会的安定有序。和谐社会并不是没有矛盾的社会，社会要实现安定有序，必须不断化解矛盾和冲突，不断消除各种不稳定因素。近年来，随着医疗费用的增长，医疗支出成为广大社会成员一种不可预期的消费支出，导致容易出现因病致贫、因病返贫等现象，因而疾病风险成为社会生活中导致社会不稳定的主要因素之一。医疗保障制度通过为社会成员提供基本医疗保障和医疗费用补偿，有效地减少医疗费用支出的不可预期性，从而有效地控制疾病风险，保障每一个社会成员都能共享经济发展的成果，从而促进社会在安定有序的环境中发展。
3、医疗保障制度能够促进社会充满活力。和谐社会是各方面利益关系均衡发展和协调相处的社会，是保证社会活力永不衰竭的前提，是保护人民群众创造力持久发挥的必要条件。医疗保障制度不仅能够保证和促进劳动力的再生产，还能通过使劳动者在遇到风险时减轻不可预期的经济压力，从而把一部分费用用于自己和家庭成员的智力投资等方式，来提高劳动者的素质。劳动者素质的提高，劳动者的自由流动和组合，必将会为我们社会的发展增添活力。
4、医疗保障制度能够促进社会的文明与进步。拥有生命和健康是公民在社会上生存、享有做人的尊严以及获得进一步发展的基本前提，是公民实现一切权利的基础。因此以保障民众健康为目标的医疗保障制度的完善必将促进社会的文明与进步，从而使社会更加和谐。
二、构建和谐的多层次医疗保障体系的主要内容
医疗保障是社会保障中最关键的环节之一，只有实现全体社会成员普遍享有的基本医疗保障，让所有社会成员都平等地体会到安全感，人们才能对未来的生活更有信心，社会才能更加公平与和谐。因此我们有必要在现有医疗保障体系的基础上，进一步构建和谐的多层次医疗保障体系，以满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
1、进一步完善社会基本医疗保险。随着社会经济水平的不断发展和医疗保险实践经验的积累，社会基本医疗保险应在覆盖范围、保障水平和费用控制机制方面不断完善。
社会基本医疗保险包括现有城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗以及涵盖特殊群体在内的城镇居民基本医疗保险。社会基本医疗保险在覆盖范围上更加广泛。
现有城镇职工医疗保险主要覆盖城镇所有的用人单位包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。也就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险制度的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的保险制度之一。但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国务院没有作硬性规定，而是由各省、自治区、直辖市人民政府决定。这主要是考虑到对这部分人群管理的能力和医疗保险本身的特殊性。医疗保险费用由单位和个人共同缴纳，其中用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，个人缴费全部划入个人账户，单位缴费按30%左右划入个人账户，其余部分建立统筹基金。
新型农村合作医疗应与城镇职工医疗保险一样，实行强制加入，改变现在自愿参加的状态，要求覆盖全体农民，当然也包括外出务工的农村人口。并且逐步在新型农村合作医疗和城镇医疗保险之间构筑一个平台，实现城乡医疗保障之间的沟通、连接和转化，最终实现城乡医疗保障体系的一体化。新型农村合作医疗的保险费用由农民、集体、政府共同承担。
城镇居民基本医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。现在采取自愿原则，但考虑到目前情况，应以强制加入为好，费用主要以家庭缴费为主，政府给予适当补助。
在保障水平方面，加强政策制定的科学性，建立基本医疗保险范围的动态调节机制，随着经济发展水平不断调节保障水平，并根据需要和可能，不断调整医疗保险项目。
在费用控制机制方面，通过制定科学合理的费用支付方式来加强对供方行为的规范，同时适时调整需方的自付比例，这样既能增强个人责任意识又不会加重成员的经济负担。
2、建立和完善社会医疗救助制度。分析各国医疗保障制度发展的历史，它们几乎都是从医疗救助制度起步的。社会医疗救助的对象应覆盖所有城镇弱势群体成员，包括下岗失业人员;破产企业的退休职工、困难企业的在职职工和退休人员以及孤寡老人、残疾人员;低收入家庭;无子女、无职业、无固定收入来源的“三无”人员;很难享受到和城镇劳动者同等待遇的进城农民工等等。社会医疗救助的资金来源应以各级财政投入为主，同时辅之以其他途径和渠道，如社会捐助等，对经济困难和发生巨额医疗费用的病人的医疗费用进行减免，通过建立相应的管理制度加强对社会医疗救助基金的管理，使其科学合理地运作，有效防止挪用或被侵占现象的发生。建立和完善社会医疗救助制度，对于改善弱势群体的健康，摆脱因病致贫，因病返贫的状态，提高医疗服务的可及性和公平性，维护社会的和谐稳定，推动改革和发展都具有重要意义。
3、积极发展商业健康保险。随着人们医疗需求的日益多样化，以及基本医疗保险制度的实施，商业健康保险的作用将更加突出。商业健康保险要承担起为国分忧、为民造福和行善积德的使命。商业健康保险最大的特点是具有灵活性，能够适应医学科学的进步，提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次医疗服务的需求。商业健康保险对所有居民开放，主要保障在社会保障计划中没有覆盖或覆盖不充分的项目。在这种保险体系下，医疗消费者的自由选择迫使保险组织在价格和服务质量上展开竞争，提供优质低价的服务，也迫使医疗服务的提供者降低医疗服务的成本，高效率地提供高质量的医疗服务。它既可以满足人们对医疗保健的高层次医疗需求，又能作为人们基本医疗的重要补充。因此作为我国医疗保障制度的重要组成部分，我们应支持和鼓励商业健康保险的发展。为了进一步推动商业健康保险的发展，还要应用法律的形式界定社会医疗保险和商业健康保险的经营范围。现行的补充医疗保险应交由商业健康保险经营。属于社会医疗保险管理范围的，商业健康保险不要插手，而社会医疗保险以外的领域，社会医疗保险也不应干预。
三、建立医疗保障体系当前须解决的问题
以前的公费和劳保医疗，费用基本上全部由国家负担，甚至连职工的家庭医疗也一起负担，但国家能力有限，满足的只是一部分人低水平的医疗需要，绝大多数人特别是农村居民基本享受不到医疗保障。为解决广大人民群众的医疗保障问题，1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，并探索建立城乡医疗救助制度。经过近10年的改革与建设，我国城镇职工基本医疗保险制度覆盖了全国1.7亿城镇职工和退休人员、城镇灵活就业人员、农民工;新型农村合作医疗制度建设5年来，覆盖了7亿多农民。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现医疗保障体系基本覆盖城乡全体居民的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点，将没有基本医疗保障的人保障起来。
我们当前要构建的多层次医疗保障体系，是以社会基本医疗保险为核心，由社会基本医疗保险、社会医疗救助、商业健康保险三部分组成，每一个社会成员都可以享受基本医疗服务和保障的医疗保障体系，这与和谐社会的目标是相符的。随着社会主义和谐社会建设的不断深入，党和政府对人民群众医疗保障问题的高度重视，人人都能享受基本医疗保障即将成为现实。
当然在构建多层次医疗保障体系的过程中，我们应当积极稳妥地推进。目前主要解决公平问题，将没有基本医疗保障的人保障起来，在解决了公平的前提下，解决效率问题，使医疗保障体系更好地为保障每一个社会成员的身体健康服务，最终建成一个覆盖全员、公平与效率兼顾、多层次的医疗保障体系，从而有利地推动社会主义和谐社会的建设。
参考文献
[1]江泽民.全面建设小康社会，开创中国特色社会主义事业新局面--中国共产党第十六次代表大会报告[J].求是，2002(22).
[2]胡锦涛.在省部级主要领导干部提高构建社会主义和谐社会能力专题研讨班上的讲话[N].人民日报，2005-02-20(1).
[3]孙光德，董克用主编.社会保障概论[M]北京:中国人民大学出版社，2000.
[4]何筠.试论多层次的城镇医疗保障体系的建立[J].南昌大学学报(社会科学版)，2000(01).
[5]仇雨临.中国医疗保障体系的现状与完善[J].北京市计划劳动管理干部学院学报，2004(03).
[6]路薇.关于构建和完善多层次医疗保障体系的思考[J].中国卫生事业管理，2002(08).
[7]廖海燕.建立和完善多层次医疗保障体系难点问题透析[J].江苏工业学院学报，2005(03).
[8]孙艳芳，呼和乌路德等.完善我国基本医疗保障制度的法律思考[J].医学与哲学，2005(08).
一、完善军人医疗保险制度的意义
国际推行的军人保险制度，是新时期军队政策制度的重要改革，能更好的解决军人的后顾之忧，维护部队官兵的合法权益。
（一）完善医疗保险制度能合理调剂军人医疗基金
通常来说，每个人不同的年龄阶段所用的医疗费用存在的一定的差异。一个具备连续性的医疗保障制度有助于医疗资金在人的不同年龄段形成纵向调剂。现阶段，部队的现役军人的医疗消费与退役医疗保险是相互割裂开的，医疗资金不能在个人一生中实现纵向调剂，这容易加剧医疗经费过度紧张。若把退役医疗保险给付水平与现役医疗相互骨钩，促使医疗资金在军人一生中形成纵向调剂，有效杜绝现役医疗费用出现的浪费情况。军人医疗保险制度的个人账户，不仅可以促使医疗资金在个人医疗上实现纵向调剂，从而减轻医疗消费中严重浪费情况，提升军人自我医疗保障的意识。
（二）完善医疗保险制度有助于军人医疗保险的军队衔接
军人基本医疗保险制度的个人账户和资金，为军人退役之后转入地方医疗保险体系做好相对应的准备。为做好退役军人与地方医疗保险制度的合理衔接，军人退役后转入地方保险体系内，不仅要转入个人账户外，国家财政还会另拨付相应数额的资金至地方医疗保险机构，从而有效补充地方医疗保险统筹基金，在一定程度上缓解军人退役安置难的问题。对无法参与地方医疗保险的退役军人，退役时可以一次性支出账户里的资金，也要按照比例拨付地方医疗保险基金数额相应比例给个人，加强自我医疗保障能力。
（三）建立军人职业风险医疗保险，能保障军人保险待遇的公平性
因军人服役地区环境和其从事的岗位不同，致使不同疾病发展率存在一定的差异，如：驻扎艰苦地区等军人容易患有职业病或大病，在医疗保险上也要展现出对特殊地区和特殊岗位军人的照顾。军人职业风险保险制度是根据军人所从事的工作风险建立起来的，展现出不同区域和服役岗位军人之间的差异，促使军人医疗制度更加完善，展现出制度的公平性。
二、分析我国军人医疗保险制度发展现状
我国现在实行的公费医疗保险制度具有战时供给特色，其特点主要表现在全额报销军人医疗费用，传统的计划经济体制成为其赖以生存的母体。随着社会之一市场经济的快速发展，其与市场经济体制下军人医疗保障需求和国家医疗保险制度的矛盾逐步展现出来。
（一）缺乏健全的医疗保障制度
目前，现行的军队医疗保险制度不够完善，军人患有重病后，医疗救治无法得到切实的保障，出现看病难、住院难的问题。军人医疗保障制度一般按照《现行军官服役条例》所规定的相关内容享受公费医疗的待遇。军人医疗保障制度是福利性较强的免费医疗待遇，其经费主要来自国防。不得不说，这种医疗保障模式对保障所有军官的身体健康发挥一定的积极作用，也在一定程度上惠及军人家属。因退役军人的医疗保险制度并未与现役军人保险制度联系起来，并未涉及公费医疗体制，没有深入考虑军队不同群体不同消费需求，致使这项保险制度的实施效果与设计初衷存在一定的差异，需要逐步完善军人医疗保险制度。随着社会主义市场的经济和医疗水平的快速发展，《现役军官服役条例》的相关内容与我国的经济体制、军人医疗保障需求、国家医疗保险制度三者间存在巨大的矛盾。上述福利高。保障能力低的公费医疗保障制度存在诸多弊端：一方面，因军费供给存在一定的约束，这种针对全体军官曼菲德医疗制度其保障能力不佳，主要表现为全体军人享有医疗设施服务、药品等各项基本需求，军人不具备自由选择的权利。另一方面，医疗机构经费不足，负担过重。根据现行军人医疗制度相关规定可知，军人。文职干部。义务兵、随军无工作家属等均属于军队医疗保障的范围之内。多数军队医疗单位入不敷出，为了有效弥补医疗经费不足现状，不得不实行面向社会收费的道路。如此致使军队医院因注重追求经济效益而削弱对部队的服务，军人医疗服务质量明显下降，在一定程度上损害军人正当的医疗权益。免费医疗制度致使多数患者缺乏医疗费用意识，常常出现小病大治、无病也治等情况致使医疗费用出现恶性膨胀。同时，军队卫生部门每年下拨的款项较低，收治一个重症军人入院，医院不仅不会赚钱还会补贴大量的金钱，这在一定程度上致使医院宁可接收地方病人，也不情愿接收军人患者。重症军人入院后，也无法满足军人合理的检查和用药。患者求治心切，只得个人或单位自己筹措医疗费用，公费医疗对于重病的救治完全丧失原有的意义。上述情况导致军人就医极为不便，出现军队医疗资源浪费或医疗设备及服务能力闲置的情况。
（二）重视度不够，认识不到位
军队内部岗位比较多，工作性质有所不同，因此对人体产生的伤害程度有一定的差异。对军人医疗保险金基数进行计算时，并不包含特殊津贴，为展现出岗位的差异，导致特殊岗位军人权益无法得到有效保障。因全国各个地区的经济发展水平不平，促使各地的医疗水平存在差异。部分在基层的军队单位，对军人医疗保险制度相关的知识学习不够，多数官兵因长期受到公费医疗制度的影响，不具备社会保障意识，只注重既得到的利益，对保险制度不够了解，不清楚军人医疗保险的具体内容，更谈不上如何维护自己的应有权利。
（三）退役军人医疗保险制度
军人退役保险制度是确保退役军人可以享有国家规定的医疗待遇、维护自身的权益，鼓励军人安全服役创建的军人保险制度。国家成立军人退役医疗保险基金，对退役的军人给予医疗补助，如：中国人民解放军根据国家相关法律的规定，为每位退役军人办理个人保险账户。军人退役保险基金主要来源为国家拨款及军人缴纳的退役保险费用组合而成，军人缴纳要求如下：师长级别以上的现已军官、局级别、专业技术四级以下干部和士官，每月按照本人收入的1%缴纳退役医疗保险费用，国家根据军人所缴的退役医疗保险费用同等数额对退役军人实施医疗补助。军人退役保险资金的利息每年计算一次，计入军人退役医疗保险的个人账户内。如果军人退役，其退役保险账户的资金和利息，均由军人所处的单位财务部门进行清算。按照国家规定不参与职工基本医疗保险的，由军人所服役的单位后勤财务部门把军人退役医疗保险金发放给本人。
三、完善军人医疗保险制度的设想
想要完善军人医疗保险制度，不单单要考虑国家医疗保险制度改革的要求，也要把军队实际情况考虑其中，选择军队与个人相互结合的改革模式，基于军人公费医疗保险制度和退役军人医疗保险制度存在的弊端，创建完善的军人医疗保险制度。
（一）创建基本医疗保险制度
军人医疗保险基金的来源是军队与个人共同缴纳得到，无工薪收入的义务兵或学员无需缴纳费用。根据军人个人积累与军队统筹的发展原则，军队保险机构为每位缴费军人创建医疗保险账户。军人医疗保险账户本金和利息均为军人个人拥有，具有结转和继承权利，但不能提取现金或挪为他用。军人医疗保险基金主要由国家财政拨款和个人缴费组成，在具体做法上，以城镇职工医疗保险制度相互一致，有利于军人退役后与地方保险制度相互衔接。地方医疗保险基金主要包括统筹基金和个人账户两部分，根据现行地方医疗保险制度和对军人职业补偿，筹集的保险基金比例为工资总额的8%。根据军人职业的特殊性，可以保留免费为军人提供医疗服务，根据军队医疗部分情况清楚界定军人基本医疗需求，包括用药目录。诊疗项目等等。超出军人基本医疗需要的费用有军人个人医疗账户承担。军人医疗统筹基本支付标准为军人年平均工资10%，最高支付额控制为军人年平均工资的4倍左右。大于最高支付限额的费用，无需在基本医疗保险内解决，可以采用军人大病医疗保险等方面解决。以上小病用账户，大病靠统筹的支付方法可以适应多数参保者的基本医疗需要。
（二）做好宣传教育工作，加大对保险制度的认识
军人医疗保险是一种具有特殊性质的保障制度，具有互动性、福利性、保障性的特点，根据军队可能存在的模糊认识做好相应的宣传教育工作。清楚认识退役医疗保险军地接轨成为改革军人保险制度的必然趋势，把多数官兵的思想统一至国务院、中央军委的决策上，不断更新挂念，促使军人保险制度改革向着纵深的方向发展。军人是一种特殊的群体，为保证该群体的社会保障权利更好地实现，要在军队内加大宣传教育工作，促使更多的官兵理解军人保险制度的内容、意义，同时，要强化地方政府的责任感，从思想深处认识到军地接轨的重要意义，确保国家抚慰军人的相关政策落到实处。
（三）加强军人医疗保险基金管理
军人医疗保险基金严格遵循国际政策规定进行管理，基金运营获得均归纳至军人医疗保险基金内，专款专用，严禁出现挤占挪用的情况，保障及时给付，存储更加安全。军人医疗保险基金让军人保险机构进行办理，并实施集中地管理。军队审计部及时对军人医疗保险基金和机构收支情况实施审计。
（四）创建军人职业风险医疗保险制度
关键词医疗保障制度环境制度逻辑
中图分类号C913.7文献标识码A文章编号1000－7326(2009)02－0070-06
建国以来，我国医疗保障制度经历了几次大的调整，但一直备受争议与诟病。特别是改革开放以来医疗保障制度的变革更被有关研究报告定性为“基本不成功”，这同其他领域取得的成就相比是一个巨大的反差。医疗问题引起了全社会的广泛关注和热烈讨论。那么，中国医疗保障制度的问题到底出在哪里?我们认为，从制度的逻辑的角度检讨和反思我国医疗保障制度的改革历程，能起到正本清源的作用。它也是解读和评估即将出台的新的医改方案的关键。
一、理论框架
在医疗保障问题上，政府常常处于两难选择的境地。从宏观层面看，医疗保障体系一方面要有效地保障全体国民的身体健康，使国民满意；另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围内，避免出现医疗保障的财务危机。以致于影响宏观经济的健康发展和国民的身体健康。从微观层面看，由于医疗行业存在不对称信息、不确定性和市场失灵等经济特征，需要有第三方来保护病患，规避风险，同时又要对医生和医疗机构实行监管。在第三方的选择上，公共部门和私人部门是两种有不同价值偏好的选择。医疗行业的特殊性以及医疗问题所涉及的利益关系的复杂性，使政府很难在社会目标和经济目标之间找到一个平衡点。从而制定出各方都能接受的医疗保障政策。从理论上讲，尽管政府面临两难选择，但医疗保障的经济特质并不决定政府必然要做出回应或做出怎样的回应，也就是说政府的反应不是唯一的。事实也是如此。不同的国家，在面临同样的问题和挑战时会采取不同的对策，从而形成了不同的医疗保障制度。
虽然医疗保障制度充满变数，但从本质上讲，作为一种上层建筑，它依赖并反映着一定的物质条件和相应的社会关系，因此，它的发展变化“是在十分确定的前提和条件下进行”的，是有规律可循的。马克思曾指出，“在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切。”他还指出，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已。”因此，在复杂的“现实关系中，尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。”把握了这根“红线”，就能帮助我们抓住问题的本质，“在生产方式和交换方式的变更中去寻找”，“一切社会变迁和政治变革的终极原因”。经济基础对上层建筑的决定作用还体现在，“随着经济基础的变更，全部庞大的上层建筑也或慢或快地发生变革。”这一论述的意义在于，它为我们找到了分析问题的逻辑起点。任何的制度变迁和制度安排都是在一定的历史情境和制度环境中发生的，具有不同的制度逻辑。
所谓制度的逻辑，是制度形成的客观规律，是利益结构中各要素影响力的平衡和各种社会控制机制结合的结果。在医疗卫生领域，政府、私人财政和专业人士构成了主要的权力基础，他们分别代表的是权威、财富和技能。这些要素的关系通过科层制度、市场和社团组织等机制制度化和合法化。每一个国家因为制度环境的差异，对这些社会控制机制的运用各不相同。但不管如何运用，有两个目标是相同的，一是获得社会支持；二是将信息成本最小化。为实现这两个目标，各国从不同的逻辑出发进行制度设计和模式选择。从价值判断的角度讲，模式选择无所谓优劣，但制度运行的结果却有“好”有“坏”。问题可能出在两个地方，一是制度的逻辑定位不准；另一个是与应有的制度逻辑不一致或不协调的制度安排，即逻辑的悖论。这两种情况都是对制度逻辑的扭曲。我国医疗保障制度的改革与变迁备受争议与诟病。从表面上看，这种状况是保障体系残缺不全、保障待遇不公平、费用高涨、效率低下等问题引起的，但产生这些问题的根源是对制度逻辑的扭曲。
二、医疗改革的制度环境与制度逻辑
如前所述，政府、私人财政和专业人士构成了医疗服务市场中主要的权力基础，他们也是影响医疗卫生政策的主要因素。但这三者之间权力的分配是不均衡的。导致权力分配失衡的原因多种多样。对不同的国家和市场而言，既有相同的原因，也有各自的特点。在传统的医疗服务市场中，私人财政和专业人士作为市场的供需两端分享着市场的权力。但这一市场中的权力分配从一开始就不是均衡的。根据经济学家的分析和技术决定论的观点，在医疗服务的传递过程中，专业人士处于绝对的优势地位。这是所有市场的初始状态。但这种市场格局随着第三方的介入而发生了改变。私人保险和包括公共保险计划在内的政府干预是第三方介入的主要形式。尽管第三方介入的形式不同，但其目的和结果却是一样的，那就是通过限制和削弱专业人士的权力来改变初始市场的权力格局。尽管如此，实际情况远比理论分析复杂得多。由于市场发育程度和政府干预程度的不同，对初始市场的改变也不一样。这是各国医疗改革所面临的制度环境。
在我国，医疗服务市场的权利分配有一个鲜明的特点，那就是政府处于绝对的强势地位，而且这种强势地位是难以改变的。
首先，从政治体制来看，我国是一个传统的中央集权的国家，中央政府有至高无上的权威。它不仅对制度安排和政策路径有决定性影响，而且对机构和个人的行为也有导向性的影响。在这种政治架构下，即使医疗保障制度按市场机制来运作，政策导向对市场中的权利分配也有至关重要的影响。如果行政权力运用不当或决策失误，很容易造成市场机制的扭曲，加剧医疗保健市场中市场失灵的情况。如现行医疗保障制度中出现的“看病难”问题在很大程度上与我国医疗卫生资源的配置不合理有关。
其次，从医疗机构的所有制形式和医生等专业人士的隶属关系来看，政府有绝对的话语权和影响力。因为我国的医疗资源几乎都为国有的医疗机构所垄断，而绝大多数医疗卫生服务的专业人士都是隶属于这些机构，并从这些机构领取薪资、享受福利的工作人员。因此，行政权力对医疗机构的运作，甚至是专业人士的临床决定都有至关重要的影响。但从另一方面来讲，政府与医疗方又是一个利益共同体。这种利益关系不仅强化了个体消费者在医疗保健市场中的弱势，而且也制约了私人医疗保险的发展。由于私人医疗机构对市场的结构和变化非常敏感，而国有医疗机构对行政手段比较敏感，因此，在政策工具的选择上，我国应与医疗资源私有化的国家有所不同或侧重。如果两者的政策反应和政策工具的使用趋同的话，那肯定有一个国家的做法是值得商榷的。我国目前的医疗保障制度曾被一些学者贴
上“美国模式”的标签或“诊断”为“美国病”，尽管对这一判断尚需作深入的分析，但它至少说明，市场发育程度和权力结构完全不同的中美两国在医疗保障方面有一些共同的制度特征，其中市场化都被认为是医疗保障制度中种种弊端的“罪魁祸首”。虽然市场是配置资源最有效的手段，而且公有制也不排斥市场，但在公有制的体制下，过分倚重市场，甚至让一个权利结构严重失衡的市场自然发展下去，其结果只会加剧市场失灵。从此意义上讲，这也是一种逻辑悖论。
再次，从医疗保障的提供来看，政府是主动的，私人财政所代表的民众是被动的。这种格局与我国的福利文化有一定的关系。所谓福利文化，是指长久以来形成的社会对福利的看法以及相应的行为方式。一方面，在中国传统文化中，“国”与“家”同构，政府对国民的保护就如同家长保护其子女。因此，我国的福利文化有着浓厚的家长制国家福利的色彩。但另一方面，政府在提供福利时是比较保守的，而更多地将责任转嫁给个人、家庭、单位和社会。这主要是因为在中国传统的价值观中。从政府那里获取福利从来不认为是公民应该享受的权利，政府保障民众的生活和社会安宁只是履行一种道德义务，因此，家长制国家福利传统更多地存在于人们的观念之中，它的实际意义已大大打了折扣。而在权利观普及的西方社会，民众对政府的期望很高，政府必须对选民的公共福利诉求做出回应。当然，美国是一个例外。由于美国社会对政府的偏见、对政治家的不信任和对私人或市场决策的偏好。决定了政府在医疗保障中的作用是被动的、补缺的。因此，就中美两国而言，尽管政府在医疗保障制度中的介入程度都相对有限，但它们的价值基础不同，反映的福利文化也不一样，这在一定程度上也决定了两国在医疗保障制度的逻辑定位方面应该有所区别。
最后，从政策路径来看，与我国中央集权的政治体制相对应，包括医疗改革在内的政策制定基本上走的是一条相对封闭、自上而下的道路。这一路径在利益的协调、政策的通过等方面简单易行，但在信息收集、议程设置、方案规划的过程中由于群众参与不够，影响了政策的科学性，同时也是导致政策不稳定的重要原因。
在一个政府处于绝对强势地位的环境中，医疗保障制度的建立必须首先考虑和充分发挥政府的作用。政府作用的发挥体现在两个方面，一是建立以政府为主导的公共医疗保险计划，并以公共财政为支撑；二是通过一定的社会控制机制干预医疗服务市场，降低信息成本。在中国，政府干预医疗服务市场最有效的工具就是建立针对医疗机构和专业人士的科层制度，以行政手段将信息成本最小化。而市场机制只是政府之外的次优选择。因此，在我国的制度环境下，公共财政+科层制度+市场机制是我国医疗保障制度应有的逻辑。
三、医疗保障制度的沿革与制度逻辑的扭曲
长期以来，我国实行的是城乡分割的二元医疗保障体制。从城镇和农村医疗保障制度的变迁来看，我国医疗保障制度经历了从公费医疗和劳保医疗到社会医疗保险，从传统的农村合作医疗到新型农村合作医疗的转变。虽然医疗保障的二元体制没有改变，但制度的逻辑却发生了变化。前者遵循的是公共财政+政府管制的逻辑，而后者遵循的是私人财政+市场机制的逻辑。这是两种截然不同的理念和逻辑，由此形成的制度模式和产生的政策后果也不一样。因此，我国在不同时期实行的医疗保障制度反差很大。
尽管计划经济时代和社会主义市场经济条件下医疗保障模式的制度逻辑不一样，但它们都存在一个共同的问题，那就是逻辑的悖论。依照前一种制度模式的逻辑，它应该是一种完全由政府主导和支持的制度，但实际运行的结果却并非如此。虽然政府通过强制性政策工具决定了医疗保健的传递和融资制度，但政府却放弃了两个非常重要的责任，一是由政府财政为医疗保障制度提供经费保障；二是通过严格的监管控制医疗费用。由于政府责任的缺失，导致了传统医疗保障制度的财政极不稳定。一方面医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快；另一方面，由于财政责任的分散，导致了不同企业和单位之间医疗负担畸轻畸重，医疗经费没有稳定的保障。这种逻辑的悖论及其所带来的后果随着社会主义市场经济体制的建立愈显突出，实行制度转型自然是题中之义。
以1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的下发为标志，我国建立了以部分城镇人口为保障对象的新型医疗保障制度。这一制度迄今已运行了近十年的时间。新旧制度的根本差异在于制度逻辑的不同。但筹资模式由公共财政转向私人财政未免矫枉过正，而且在终止旧的逻辑悖论的同时，新的逻辑悖论已然形成。由于在现行医疗保障制度中，私人财政是主要的融资方式，而且我国医疗领域的私人财政由数以亿计的彼此独立的个体消费者组成，这使得消费者在同医疗机构的博弈中处于极为不利的地位，更何况多数医疗机构都是同质的(即国有的)。因此，私人财政无法影响医疗卫生服务的传递，在没有第三方牵制和干预的情况下，消费者从一开始就注定是输家。在这种制度格局中，政府的作用比以往更重要。但不幸的是，政府这一次又缺位了。一方面医疗机构的所有制形式基本没有改变，但政府的投入却逐年下降。另一方面，政府职能部门监管不力。这两个方面是有联系的。为了弥补政府投入的不足，政府就出台相关政策或放松监管，让非营利性的公立医疗机构按市场机制运作。在这种政策导向下，再加上管理体制不顺和利益关系的复杂性，政府的监管就很难到位了。因此，新制度刚刚运行几年，公平性、可及性和费用问题就暴露出来，并且不断恶化，社会不满和各种批评与日俱增。新制度实施所带来的社会后果和所引起的社会反响不应简单地被认为是制度转型所导致的社会震荡。而是新的制度逻辑与悖论所产生的必然结果。
制度的逻辑是由一定的制度环境决定的。构成我国医疗卫生领域权力基础的主要要素之间的权力分配以及相应的制度架构和文化传统在很大程度上决定了我国医疗保障模式的选择。传统的和现行的医疗保障模式中出现的制度逻辑扭曲的情况，都与解读制度环境的准确性与有效性有关。因此，要解决我国医疗保障制度中突出的公平性、可及性和费用问题，必须重新审视我国医疗保障决策的制度环境，调整制度安排的逻辑，进而建立合理的医疗保障模式。
四、制度环境的“变”与“不变”及其政策意义
在传统的权力分配格局没有根本改变的情况下，我国医疗保障制度的政策环境出现了一些新的变化，主要表现在：
第一，随着财税体制的改革，政府的财力不断增强。国家财政收入的增长速度不仅远远快于国内生产总值(GDP)，而且也明显快于居民收入的增长速度，2007年财政收入的增长率高达32.4％，约为GDP增长率的3倍和居民收入增长率的2倍。政府相对于私人财政的优势得到巩固和加强。
第二。私人部门的组织化程度在加强。一方面公共医疗保险计划覆盖的人口数量稳步增加，另一方面参加商业医疗保险的人口数量快速上涨，商业医疗保险的参保率由1998年的1.9％增长到2003年的7.6％。保险覆盖率的提高意味着私人部门组织化程度的加强，这在一定程度上有助于改变以往单个消费者与医疗组织和医疗机构不平等
“对话”的市场格局。
第三，医疗机构多元化。一方面民营资本进入医疗卫生领域，它们或者直接开办医疗机构，或者参与公立医院的股份制改造；另一方面营利性的医疗机构开始出现。这两方面都会增加医疗机构之间的竞争，给医疗服务市场带来十分微妙的影响。
以上变化不仅没有改变政府的权威和强势地位，相反。经济实力的增强使政策工具多样化，政府管制和调控的手段可以更加灵活。而私人部门组织化程度的加强和医疗机构之间竞争的加剧将削弱医疗机构和专业人士的主导地位，改变医疗服务市场中信息不对称的状况。虽然这种改变难在短时间内取得明显成效，但它应该是医疗改革的一个方向。
考虑到我国制度环境的特点与变化趋势，我们认为。我国医疗保障制度改革应遵循公共财政+科层制度+市场机制的制度逻辑。具体来讲，我国医疗保障制度应体现以下三个取向：
第一，逐步加大政府融资的比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡。目前我国公共卫生支出占卫生总费用的比例仅为15.2％。这一比例不仅远远低于世界的平均水平(61.8％)，而且连最不发达国家的平均水平(59.3％)也赶不上。我国现行医疗保障制度中出现的公平性问题、非营利医疗机构的市场营利行为及其带来的种种后果等在很大程度上都与政府的投入不足有关。加大政府投入有多种模式选择，其中，由公共财政资助国民的基本医疗保险或基本的医疗卫生服务的做法最具成本效益，这样做既可向全体国民提供基本的医疗保障，解决由于医疗保险的缺失所带来的公平性问题和一部分人的财政可及性问题。同时也可将分散的消费者组织起来，以改变市场力量的格局，这既有利于市场力量的平衡，以弥补医疗市场的先天不足，达到控制费用，提高质量的目的，又有利于提升和保护消费者的话语权。
第二，加强政府对医疗机构以及医疗机构内部的科层式管理。医疗机构是医疗费用的主要发生地。而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。这种影响不仅体现在医生的收入对医疗服务价格的直接影响，更为深远、更难估算的是医生对医疗费用的间接影响。有研究表明，用于医生的费用虽然只占卫生总费用的1/5，但他们可以影响70％的支出。但是，由于医疗服务市场的特殊性，完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控的状态。因此，政府干预医疗服务市场，从外部加强对医疗机构和医生的管理，并通过有效的传导机制强化医疗机构内部的管理是解决我国医疗保障制度中费用高企问题的重要途径。这不仅是规范的经济学研究所要求的，它更符合我国医疗卫生体制的特点。如何管理医疗机构和医生也有多种选择。通过行为定位(behavior-orientation)和产出定位(outcome-orientation)双管齐下的方法来进行管理不失为一种好的选择。所谓行为定位，就是通过行政权力的介入，对医疗机构的管理者和医生进行考评，将其职位的变动、荣誉的获得等与其管理行为和医疗行为挂钩，使他们对其行为负责；所谓产出定位，就是让医疗机构和医生直接面对治疗成本，将其置于一定的财政风险之下，改变以往多收费多受益的激励方式。
关键词：新型合作医疗农民
新中国成立以来，我国农村医疗卫生各项事业均取得了很大发展，对保障农村居民身体健康，促进农村经济发展和社会进步发挥了重要作用。然而，随着我国经济体制改革的不断深入，原有的以集体经济为依托的农村医疗卫生体系失去了活力，农民的医疗保障相对于我国的经济发展严重滞后，农村医疗卫生体系改革成立日益引人瞩目的重大问题。新型农村医疗卫生制度由此应运而生。
一．在改革传统合作医疗制度中产生
在农村合作医疗制度的研究中，一般把20世纪90年代前的合作医疗制度称为“初级合作医疗制度”或“传统合作医疗制度”。它萌芽于20世纪40年代，建立于50年代，兴盛于60-70年代。在计划经济时期，合作医疗作为农村医疗保障制度的主体，“合作医疗”（制度）与合作社的“保健站”（机构）及数量巨大的“赤脚医生”（人员）一起，曾经作为解决我国广大农村缺医少药问题的“三件法宝”，催生了我国的农村卫生革命[1]。1980年，全国农村约90%的行政村（生产大队）实行合作医疗。到20世纪70年代末期，医疗保障“几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口”[2]。但是，经历了20世纪60年代和70年代的辉煌之后，这种传统农村合作医疗制度在80年代迅速走向衰落。据统计，到1993年，仅有不到10%的农村人口参加了合作医疗。
为什么传统农村合作医疗制度在20世纪80年代会走向衰落？根本原因在于这种传统制度不能适应社会主义市场经济体制改革的需要，显示出越来越明显的弊端：一是财务制度不可持续，资金来源有限但支出却没有控制，对患者可能发生的“道德风险”倾向没有约束；二是干部和社员在享受医疗保健服务中的不平等，使得部分社员丧失了对制度公平性的信心；三是在单个乡镇和村庄地域内推行，参保人群规模小，组织成本高，不足以分散风险。在市场经济条件下，传统农村合作医疗制度所固有的这些缺陷不仅暴露了出来，而且在一定程度上被放大了。首先，经济体制改革之后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策。其次，经济体制改革之后，农村集体组织经济力量的弱化，合作医疗费用难以筹集。合作医疗的推广和普及是以集体经济组织的存在为前提的[3]。在时期，生产队掌握着收入分配权，在自上而下要求推广合作医疗的形势下，轻而易举地避开了挨家挨户收费的难题。当收入分配机制随着农业生产家庭承包制的实施而发生变化的时候，合作医疗费的筹集在大多数农村地区便成了难以逾越的关隘。
为有效应对上述问题，中央有关部门在20世纪90年代重提“发展与完善合作医疗”。1997年国家出台了涉及合作医疗的卫生政策，实行“民办公助和自愿参加”的原则，提出“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”的政策构想。但是，出人意料的是，这个政策出台以后，全国农民反应冷淡，参加合作医疗的意愿低。在合作医疗重建过程中，由于医疗服务价格的迅速上涨，许多农民认为参加合作医疗的实惠不大；同时许多调查都表明，有些农民认为合作医疗就是“群众交钱、干部吃药”，“群众吃草药、干部吃好药”，对合作医疗制度表现出明显的不信任[4]。在这种情况下，20世纪90年代的农村医疗卫生制度改革陷入举步维艰的境地，造成农村医疗保障制度的缺失与滞后，已成为我国农村构建和谐社会的“短板”[5]。正是在这样的背景下，党和政府提出了新的改革思路。2002年10月，中共中央和国务院通过和颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要“建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。
二．在社会主义新农村建设中推进
2005年10月，党的十六届五中全会指出：“建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。要按照生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主的要求，坚持从各地实际出发，尊重农民意愿，扎实稳步推进新农村建设。”“加强农村公共卫生和基本医疗服务体系建设，基本建立新型农村合作医疗制度”是社会主义新农村建设的重要内容。在这里，合作医疗制度改革已经远远超出了医疗卫生问题的范围，解决农民的看病难看病贵，不仅仅是尊重农民起码生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求，是建设社会主义新农村的客观需要。总理在2005年全国新型合作医疗试点工作会议上，对新型农村合作医疗的重要意义和地位做了明确阐述，指出建立新型农村合作医疗制度直接关系到我国几亿农民的健康和利益，是医疗体制改革的重要组成部分，是中央为解决“三农”问题而做出的重大决策，对于落实科学发展观，促进城乡协调发展，全面建设小康社会，具有十分重要的意义。
在建设社会主义新农村政策东风的吹拂下，我国政府于2003年1月开始推行的新型农村合作医疗制度得到进一步发展和推广，目前已经在全国进行试点和铺开。与传统合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度的特点主要表现在：一是加大了政府支持力度。过去各级政府对合作医疗的支持主要是宣传、组织和发动，而新型农村合作医疗明确规定中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民每年按人均10元给予补助，地方财政对参加新型合作医疗的农民每年按人均不低于10元给予补助，进一步完善了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。二是突出了以大病统筹为主。以往的农村合作医疗，除少数地区外，大多将保障的重点放在门诊或小病上，即“保小不保大”，而新型农村合作医疗将重点放在迫切需要解决的农民因患大病而导致贫困问题上，对农民的大额医药费用或住院医药费用进行补助，保障水平明显提高。三是提高了统筹层次。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，要求以县为单位统筹，条件不具备的地方可以从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡，增强了抗风险和监管能力。四是明确了农民自愿参加的原则，赋予了农民知情权和监管权，提高了制度的公开、公平和公正性。五是由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强领导、管理和监督。六是同步推进医疗救助制度的建立。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
参考文献：
[1]王延中.如何保障农民的健康[J].经济研究参考，2002（35）：2-13.
[2]世界银行.1993年世界发展报告：投资于健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993.
[3]朱玲.乡村医疗保险和医疗救助[J].金融研究，2000（5）：13-19.
[4]朱玲.农民看病吃药究竟该如何提供保障[J].中国社会保障，2000（8）：22-25.
关键词：医疗保障资金监督管理
在党的十报告第七个部分改善民生和创新管理提高人民健康水平中提出了“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”和“健全全民医保体系”。十期间，国家发改委相关负责人表示，中国的“医改”已经织起了全世界最大的医保伞，如今，基本医疗保障已经覆盖了全国95%以上的人群。可以说，正是因为有了医疗保障，才有效的缓解了人民群众看病就医的压力和负担，如何使用医疗保障资金关系到广大人民的身心健康和亿万家庭的幸福安定，关系到和谐社会的稳定和发展。如何监督和管理关系到绝大多数老百姓切身利益的数额巨大的医疗保障资金，如何实现医疗保障资金的安全运转和保值增值，创造更大的使用效益和社会效益，是摆在每一个医疗保障工作从业者面前的现实问题，也是医疗保障资金管理者需要面对的巨大挑战。
一、医疗保障资金在管理过程中存在的主要问题
（一）医疗保障资金的监督与管理缺少相关法律依据和制度约束
以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〈1998〉44号）为标志，我国开始真正意义上的建立起了医疗保障制度，2007年新型农村合作医疗制度在全国推开，2010年城镇居民医疗保障制度在全国铺开，至此，覆盖全体公民的城乡医疗保障制度逐步建立起来，并不断发展，医疗保障制度的覆盖面逐步扩大，参保人数也稳步增长，医疗保障资金日益增多。但至今加强医疗保障资金管理的国家层面的法律法规仍不完善，责权分配不明晰。地方性法规更多一些，但也不利于今后保障卡制度的推行。
（二）医疗保障资金的收缴与分配结构存在不均衡的特点
我国的医疗保险制度具有权利与义务对等的特点，医疗保障资金以收定支、量入为出，缴费多少直接与保障待遇相关联。城镇职工医疗保险主要以单位和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险则是以国家补助和个人缴费为主，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险缴费额度明显低于城镇职工医疗保险缴费额度，因此，在享受医疗保障待遇方面的差异也较大。从医疗保障资金运行状况可以看出，参保者的基本医疗需求可以得到满足，个人承担医疗费用压力得到减轻。但是三种医疗保险之间保障程度的不均衡也是显而易见的。城市与农村、城市职工与城镇居民，保障能力不相一致。农村缺医少药，农民收入相却对较低，但保障能力远不及离退休干部和城市职工，而城镇居民的医疗保障又低于农民。
（三）医疗保障资金存在流失现象
医疗保障机构的监管人员较少，监督力量不足，又缺少社会监督，缺乏对医疗保障资金从收缴到支出的全过程监管。理论上讲，自医疗保障制度建立之初就设立了药品目录、病种目录等多种监管措施，又逐步推行了次均费用、单病种付费、总额预付等多种医疗保障资金的使用方式，但监管不到位的现象仍然存在。恶意骗保现象层出不穷，开假处方、写假病历、冒名顶替、挂床等现象时有发生；过度的医疗服务大有人在，扩大检查范围、高精尖技术能用则用、只用贵的药不用合适的药等；医疗费用支出结构不合理，三甲医院人满为患，医疗费用高，基层医疗卫生机构无人看病，医疗费用低。这些现象都不同程度的导致医疗保障资金的流失，阻碍了医疗保障事业的持续健康发展。
二、加强医疗保障资金监督与管理可采取的措施
（一）健全相关法律法规
俗话说“没有规矩，不成方圆”。在医疗保障资金的监管方面也需要建立更细致的“规矩”，让监督与管理变得有法可法、有章可循。让违反相关法规、骗保套保的人找不到生存的空间，除了现在的道德约束、经济制裁外，还要依法追究相关责任人的法律责任。净化医疗保障市场，切实保障医疗保障资金在阳光下运行，使国家的惠民政策真正的造福于全体人民。
（二）加强学习，提高医疗保障从业者的监督与管理能力
医疗保障工作人员除了应当具有高度的事业心和责任感，还要不断提高医疗专业知识、管理能力、计算机运用能力等综合素质，只有这样才能满足不断发展的医疗保障工作需要，将医疗保障资金管好用好，创造最大的社会效益。
（三）完善监控措施，科学主动进行资金监管
利用医疗保障网络系统，对医疗卫生机构资金使用的全过程进行动态监管，发现违规违法现象及时制止。随着定点药店的增加，在方便老百姓的同时，要确保其药品数据的真实性，杜绝销售日用品、套取现象等违法现象。对医疗保障资金实施有效的事前、事中、事后监督。
（四）加强舆论引导，扩大宣传覆盖面
相对于城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的宣传覆盖面较低，要积极利用新媒体及互联网，通过电视、电脑、微信、短信等电子媒介、宣传画、宣传单、条幅、墙体广告等平面宣传媒介及宣传动员会等形式开展丰富多彩的宣传活动，使全体公民切实了解我国的医疗保障制度、明白自身应享有的权利、知晓医疗保障基金的使用程序，动员全社会的力量对医疗保障资金的合理使用进行监督，对不合理、不合法问题进行举报。
说实在话，舞钢的全民医保，并不是笔者心目中所期望的全民医保。全民医保真正的内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少有两点：一是全面覆盖；二是同一受益标准。但舞钢的“全覆盖、无缝隙全民医疗保障制度”，实际上分成了三大块，即城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗、参照新农合针对“第三类人”的医疗保障，后两者适用的都是新农合的标准。换句话说，舞钢的全民医保对三大块人群，执行两套保障水平差异很大的医保标准。因此，舞钢的医保模式创新并不是真正意义上的全民医保。但笔者仍然为之叫好，因为这是医疗保障制度建构理念上的重大突破——医疗保障制度应该实行全面覆盖，即便是最低水平的保障。就舞钢市而言，此前“第三类人”游离于医疗保障制度之外，而更具有普遍性的是，农村居民的制度性医疗保障整体缺失。而医疗保障制度改革应该重塑的理念就是，无论是城镇居民、农村居民抑或“第三类人”都应该无一遗漏地被纳入保障的安全网。
考虑医疗保障制度设计时应秉持何种理念和原则，实际上就是讨论医疗保障制度改革的规范性目标和制度转轨过程的公平问题。在这方面，罗尔斯的正义论以及阿玛蒂亚·森关于社会公正理论等，都为我们提供了很好的思考视角。从罗尔斯的理论出发，首先应该从“无知之幕”的初始立场来重新考量城乡社会保障的二元结构。摈弃现实生活中人们在地位、能力和利益等方面的不同和冲突，从“无知之幕”的角度重新考量，城乡社会保障制度的二元结构和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。
其次，根据平等自由绝对优先原则，社会保障是每一个公民的基本权利，必须无条件予以满足，除非所有国民同时没有满足。
最后，根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民。在城乡二元结构的背景下，农民作为一个群体在社会中处境最差，就有权要求得到更多的社会资源，无论这种补偿是否会导致社会总体效用的最大化。这种社会资源，在罗尔斯看来，就是社会基本品（primarysocialgoods），即包括自由和机会、收入和财富以及自尊的基础。
阿玛蒂亚·森的理论同样赋予我们很多启发。首先，从森的理论出发，基本医疗保障作为“实质性自由”是发展的首要目的。在讨论建立全民统一的基本社会保障制度（包括基本医疗保障制度）时，降低效率、损害国家竞争力、妨碍经济发展，乃至“洋跃进”都是反对者的通行观点。根据森的“以自由看待发展”这一更为基本的观点，以这样的方式提出问题，本身往往就是缺乏一种重要的认识，即接受基本医疗保障的机会作为一种“实质性自由”，是发展的组成部分，其与发展的联系，并不需要通过其对国民生产总值增长或对工业化进程促进的间接贡献而建立起来。
而实际上，医疗保障的自由和权利对经济进步也做出了很大的贡献。然而，尽管这种因果联系确实是显著的，但是由这种因果联系所证明的自由和权利的作用，只是这些自由在发展中所起的直接的建构作用之外的额外的贡献。换句话说，健康本身就是发展的一个目的，我们必须将农村医疗保障缺失以及基本医疗服务缺乏等问题纳入发展的评价体系中，促使我们去正视和解决这些问题。
其次，以可行能力剥夺看待因病致贫和因病返贫。从森的理论出发，农村医疗保障制度（或目前的合作医疗）就不能仅仅定位于降低大病的经济负担，减少大病发生的医疗费用导致的农民收入视角下的贫困。因为从可行能力的视角出发，根本的问题要求我们按照人们能够实际享有的生活和他们实实在在拥有的自由来理解贫困和剥夺。发展人的可行能力直接顺应这些基本要求。诚然，提高人的可行能力一般也会扩展人的生产力和挣钱能力。这种关联提供了一种重要的间接联系，通过它，可行能力的改善既能以直接的、又能以间接的方式帮助丰富人的生活，使剥夺情况减少、剥夺程度减轻。但是这种工具性联系尽管重要，却不能取代对贫困的性质和特点的基本理解的需要。
最后，医疗保障作为实质自由的“工具性”功能要求覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。建立覆盖全民的医疗保障制度有利于直接扩展防护性自由，进而促进社会自由、乃至经济自由、政治自由和透明性自由，发挥作为实质自由的“工具性”功能，从而为发展做出贡献。
另外，人权、健康权、社会保障权等理论也有助于我们反思农村医疗保障制度的建构理念。我国作为《经济、社会及文化权利国际公约》的缔约国，就应该认真履行条约规定的尽最大能力实施和非歧视的一般义务，保证人人享受社会保障的实质权利。这当然包括当前农村居民的医疗保障权利。我国农村居民同样享有健康权，国家应该尊重、保护农民的健康权，并有义务通过合适的政策安排实现农民的健康权。社会保障权作为一种人权，国家应该保证人人享有，不得有任何歧视。而我国农村居民的医疗保障权利长期被忽视，实质上是对人权的践踏，对一部分国民的歧视。
综上所述，从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，补偿作为“最少受惠者”的农民，目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本医疗保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。无论是农民的医疗保障，还是舞钢市“第三类人”的医疗保障，都是同一个道理。
城乡医疗保障制度的严重不公平严重背离了农村医疗保障制度的建构理念。为了实现真正意义上的公共服务均等化，必须从目前的二元割裂的制度结构走向全民医疗保障。但全民统一的基本医疗保障经常受到质疑（城乡统一的社会保障制度也是如此）。比较常见的观点是以“国情”、特别是“财力有限”为由，说中国还不发达，缺乏建设统一的社会保障的能力。如北大陈平教授就极力反对建立统一的社会保障体系，在他看来，在中国这么大的发展中国家搞统一的社会保障体系是根本不可行的，战略目标是错误的，是“洋跃进”。《财经》杂志的总编辑胡舒立女士也认为“全民医保脱离实际”，“口号喊得越动人，越容易把我们引向歧途”。
但正如中国改革开放以来经济的较快发展却伴随着农村健康状况的相对恶化一样，经济增长和财力增强并不一定直接带来人们医疗保障水平的提高，相反，收入水平相对较低，也并不意味着我们在医疗保障层面无所作为。从森的理论出发，我们一方面要区分增长引发（growth-mediated）和扶持导致（support-led）两种机制，另一方面，要认识到公共服务、低收入和相对成本之间的关系。
森和德热兹区分了两种迅速降低死亡率的成功类型，分别称作“增长引发”和“扶持导致”的过程。现在重建农村医疗保障制度，就要综合运用增长引发和扶持导致两种机制。纵向来看，目前我国的经济发展水平和财政实力比以往任何时期都要好，要充分运用增长引发的机制，通过发挥高速经济经济增长的作用，主要的切入点就是扩展农村医疗保障，建立城乡统一的基本医疗保障制度。横向来看，和发达国家相比，我国确实经济发展水平较低，但这不能构成反对建立统一的基本医疗保障制度的理由。因为我们可以发挥扶持导致的机制，而扶持导致的过程并不等待人均实际收入水平的大幅度提高以及财政实力的大幅度增强，其机制实质上是把优先重点放在基本医疗保障上。
森的相对成本理论同样可以用来回答很多人对于现有的经济发展水平和财政实力是否能够支撑全民基本医疗保障制度的担忧。根据森的理论，扶持导致这一过程的可行性依赖于以下事实，即有关的社会服务（诸如保健）是劳动密集型程度极高的，因此在贫穷——低工资——经济中是相对便宜的。一个贫穷的经济可能只拥有较少的钱用于医疗保障，但与富国相比，它也只需要较少的钱就能提供富国要花多得多的钱才能提供的服务。相对价格和成本是决定一个国家能负担什么的重要参数。在给定一定的社会投入的情况下，特别重要的是要注意与医疗保障等社会服务有关的相对成本的变化。改革开放之前农村医疗保障制度的实践也充分证明了这一点。
因此，除了增长引发的过程，扶持导致的过程作为一条发展道路所取得的成功，确实指明了一个国家不必等到（通过可能是相当长期的经济增长）富裕起来之后，才开始争取基本医疗保障的迅速扩展。通过适当的医疗保障制度安排，尽管收入相对较低，但生活质量还是可以迅速提高的。况且，医疗保障制度的发展也能够促进经济增长率的提高这一事实，也增强了在贫穷经济中应该大力发展基本医疗保障制度这类社会安排，而不必等到先“富裕起来”的观点的说服力。