方法前瞻性、观察性研究，连续选取2011年11月至2012年2月期间以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊科的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。4名急诊科医生经过强化超声心动图培训后，使用便携式超声仪对81例患者行床旁超声心动图检查，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维图像，使用目测法估计左心室射血分数，将患者左心室收缩功能分为正常、轻中度减低和严重减低三个类别，与超声科医生的超声心动图测量结果相比较。使用SPSS13.0统计软件进行kappa检验来分析二者的诊断一致性。
结果以超声科医生测量的左心室射血分数为“金标准”，急诊科医生区分左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%，急诊科医生和超声科医生诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P
结论急诊科医生经过超声心动图强化培训后，使用便携式超声仪能够准确地评估左心室收缩功能。
【关键词】左心室功能；急诊；床旁；超声心动图；便携式超声仪
AssessmentofleftventricularfunctionbyemergencyphysiciansusingechocardiographyYUYang，PANShuming，CHENLiang，LUWeiwei，LINQiang，SHATao，ZHOULuocheng.EmergencyDepartment，XinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200092，China
Correspondingauthor：PANShuming，Email：.cn
【Abstract】ObjectiveTodeterminethecapabilityofemergencyphysicians（EPs）aftergoaldirectedtrainingtomakeaccuratejudgementandassessmentofleftventricularsystolicfunction（LVSF）astheyownmanipulatedthehandheldechocardiography.MethodsEightyonepatientswithacutedyspneicsymptomadmittedintoemergencydepartmentofXinhuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicinefromNovember2011toFebruary2012wereenrolledforaprospective，observationalstudy.Patientswithahistoryoftraumaoracutemyocardialinfarctiondiagnosedbyelectrocardiogramwereexcluded.FourEPsafteraintensivecourseofgoalorientedtraininginagoodcommandoftransthoracicechocardiography（TTE）in81emergencypatientsusinghandheldechocardiography.EPsattemptedtoobtainimagesattheparasternal（longandshortaxis），apical，andsubcostalpositions，andvisuallyestimatedleftventricularejectionfraction（LVEF）andcategorizedLVSFasnormalfunction，mildormoderateorseverelydepressedfunction.TheresultsofechocardiographicLVEFgotbyEPswerecomparedquntitativelywiththosemeasuredbyanprofessionalechocardiographer.ThekappastatisticaltestbyusingSPSSversion13.0softwarewasusedtoallowforcomparisoninagreementbetweenEPsandtheprofessionalechocardiographer’sinterpretationsofTTEfindings.ResultsUsingtheresultsofTTEmeasuredbytheprofessionalechocardiographerasa“goldstandard”，EPscorrectlydistinguishedthenormalLVSFfromdecreasedLVSFin89%patients.TherateofpositivepredictivevaluefortheEPsidentifyinganyabnormalityinLVfunctionwas83%andtherateofnegativepredictivevaluewas93%.ThekappacoefficientfortheagreementbetweenEPsandtheprofessionalechocardiographer’sinterpretationsforanyabnormalityinLVfunctionwas0.77（95%CI：0.70-0.84，P
【Keywords】Leftventricularfunction；Emergency；Bedside；Echocardiography；Handheldultrasound
急性呼吸困难是急诊科常见急危重症，及时诊断和处理能明显降低病死率，但仅依靠病史、查体、心电图和胸片等常规检查有时很难明确诊断。尽管脑钠肽（BNP）是诊断和排除心衰的敏感指标，但在一些急性冠脉综合征、肺心病或脓毒症患者中，BNP值也会升高[1]，而超声心动图检查可明确发现左心收缩功能低下、心腔扩大等情况，为心衰诊断提供有力依据，在急诊有很大应用价值[2]。但由于条件限制，超声科医生很难为急诊患者提供24h的快速床旁超声服务，故有急诊医生开始尝试自己使用超声辅助诊断[3]。国外有研究显示，急诊科医生经短期强化培训后，能准确判断急诊呼吸困难患者的左心室射血分数[4]，国内未见相关报道。本文对急诊医生使用超声评估左心功能的可行性进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料
前瞻性连续选择2011年10月至2012年2月以急性呼吸困难主诉收入上海交通大学医学院附属新华医院急诊病房的81例患者，排除创伤和急性心肌梗死患者。常规预约超声心动图检查。其中男47例，女34例，年龄分布为28～94岁，（70±15）岁。患者疾病构成为：心力衰竭32例，肺炎15例，慢性支气管炎22例，肺栓塞3例，气胸5例，其他4例。
1.2方法
1.2.1超声培训本研究开始之前，根据美国急诊医师协会（ACEP）的急诊超声指南建议[5]，4名急诊科医生接受经胸超声心动图（TTE）培训，包括4h理论授课和4h实践操作，学习左胸骨旁长短轴、心尖四腔和剑突下二维超声图像获取方法，并观看左心室收缩功能正常和减低患者的超声心动图录像，学习目测法评估左心室功能。此后每人完成至少20例TTE检查，独立进行图像获取和评估，并将图像存盘，最后在超声科医生指导下，集中回顾图像，评估左心室功能。
1.2.2研究方法在患者行常规超声心动图检查之前1h，由急诊科医生先进行床旁TTE检查，使用美国GELOGIQbook超声仪，探头频率2～5MHz。患者取平卧位或左侧卧位，获取左胸骨旁长短轴、心尖四腔及剑突下切面二维图像，急诊科医生根据图像评估患者的左心室收缩功能，并将其归入以下类别之中：（1）正常（EF>50%）；（2）轻中度减低（EF为30%～50%）；（3）严重减低（EF
1.3统计学方法
数据处理采用SPSS13.0软件包，所有计量资料采用均数±标准差（x±s）表示。对急诊科医生与超声科医生做出的左心室功能分类进行一致性检验，计算kappa系数。以超声科医生测量的LVEF为“金标准”，计算急诊科医生判断左心室功能减低的阳性预测值和阴性预测值。急诊科医生之间的观察者间差异性以kappa系数表示。以P
2结果
2.1急诊科医生区分左心室收缩功能正常和异常的准确性
以超声科医生测量的LVEF为依据，49例患者左心室收缩功能正常，32例患者左心室收缩功能减低。急诊科医生正确评估了其中的72例（89%），其中左心室收缩功能正常者43例（88%），左心室收缩功能减低者29例（91%），见表1。急诊科医生判断患者为左心室收缩功能减低的阳性预测值为83%，阴性预测值为93%。二者诊断一致性检验kappa系数为0.77（95%CI：0.70～0.84，P
2.2急诊科医生判断患者左心室收缩功能减低程度的准确性
在32例左心室收缩功能减低患者中，24例为轻中度减低，其中急诊科医生正确判断19例，其余5例患者，有3例被误判为正常，2例误判为严重减低；在8例左心室收缩功能严重减低患者中，急诊科医生正确判断6例，另外2例被误判为轻中度减低。总的来说，急诊科医生判断左心功能分类的准确率是84%（表2），与超声科医生比较，二者诊断一致性检验kappa系数为0.71（95%CI：0.64～0.78，P
2.3急诊科医生的观察者间差异
一组为40例患者，2位急诊科医生在3例患者的左心功能分类上存在差异，一致性检验kappa系数为0.83（95%CI：0.75～0.92，P
2.4急诊科医生获取图像的质量
72例患者（89%）获得二个以上清晰满意的心脏切面图像，其他9例患者只有一个切面图像清晰。在总共324个切面中，152个切面（47%）图像清晰，78个切面（24%）稍模糊但仍可做出判断，94个切面（29%）图像质量差而难以识别。
3讨论
评估急诊患者的左心室功能除有助于明确诊断外，还能帮助急诊科医生判断心脏疾病患者的预后。有研究报道左心室收缩功能减低是危重患者死亡的独立危险因素[6]，故快速了解危重患者的左心室功能信息对急诊科医生是非常有价值的。
评估左心室收缩功能的参数有左心室射血分数（LVEF）、左心室缩短分数（FS）、左心室舒张末内径（LVDd）、左心室收缩末内径（LVDs）等，目前LVEF是临床评估左心室收缩功能的首选指标。测量LVEF的方法有超声心动图、核素显影、磁共振、螺旋CT等，超声心动图以其无创、快捷、价廉及可重复性好等特点，成为临床使用的主要方法[7]。
M型超声心动图、双平面Simpson法和三维超声是超声科医生测量LVEF经常使用的方法，但上述方法存在耗时长、心内膜边界难以确定等缺点，特别是当图像质量欠佳时操作难度更大。而目测法估计射血分数可以快速评估左心室收缩功能，即使图像质量欠佳也无明显影响，适用于急诊患者，特别是那些使用机械通气或无法改变的患者，肺气干扰使这些患者的超声图像质量下降，心内膜边界无法描记。对于目测法估计射血分数的准确性，Gudmundsson等[8]的研究显示目测法与双平面Simpson法和三维超声的测量结果有非常好的相关性，相关系数r值分别为0.89和0.91。另外，Shih等[9]比较了目测法与LVEF测量金标准――核素显像的测量结果，二者的相关系数r值达到了0.84，而另外一项研究则比较了7种不同超声心动图方法与核素显像对比的结果，显示目测法与核素显像的相关性最好[10]，这些研究证实目测法估计左心室收缩功能是非常可靠的。
尽管床旁超声心动图有很多优越性，但超声科医生很难为急诊患者提供24h的快速床旁超声服务，为此Moore等[11]和Randazzo等[12]等发现，急诊科医生经过短期培训后，使用目测法估计左心室射血分数，结果与超声科医生比较，二者的诊断一致性非常好，急诊科医生估测LVEF准确率达86%。同样，Vignon等[13]发现住院医生经过短期培训后，区分正常和异常左心功能的准确率达88%。本研究开始前先强化培训急诊科医生，反复观看不同射血分数的超声心动图录像，然后在超声科医生指导下完成20例以上超声心动图检查并目测左心室收缩功能。研究中以超声科医生测量LVEF为“金标准”，急诊科医生使用目测法估计LVEF与之比较，发现急诊科医生区别左心室收缩功能正常和减低的准确率为89%，将患者的左心功能正确归入正常、轻中度异常和严重异常的准确率为84%，诊断一致性系数kappa值分别为0.77和0.71，提示急诊科医生经培训后能较准确的评估左心室收缩功能。
急诊科医生的观察者间差异很小，诊断一致性kappa系数分别为0.83和0.81，原因可能与集中培训和共同分析图像有关，Johri等[14]的研究显示直观、形象和正规化的培训能显著减少目测LVEF的观察者间差异。对于急诊科医生需要完成多少例超声心动图检查和多长时间培训才能掌握左心室功能评估方法的问题，目前还存在争议，4～12h的培训时间和20～50次的TTE检查不等[15-16]，本研究显示8h培训和20例以上TTE检查能使急诊科医生较好的掌握这项技能。
尽管急诊科医生经培训后能正确判断大多数患者左心功能，但由于获取图像质量和能力上的差异，有时会出现无法确定或判断错误的情况，严重时会误导临床治疗。所以，在经过初期强化培训后，还应定期在超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生指导下，对既往所做的超声图像进行回顾分析和评价。另外，对图像获取不满意或难以确定的患者，不能轻易做出判断，应及时请超声科医生或有丰富超声经验的急诊科医生会诊后做出决定。
参考文献
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[12]RandazzoMR，SnoeyER，LevittMA，etal.Accuracyofemergencydepartmentphysicianassessmentofleftventricularejectionfractionandcentralvenouspressureusingechocardiography[J].AcadEmergMed，2003，10（9）：973977.
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[14]JohriMA，PicardMH，NewellJ，etal.CanateachinginterventionreduceinterobservervariabilityinLVEFassessment[J].JAmCollCardiolImg，2011，4（8）：821829.
【关键词】超声检查；现状；宫外孕；胎儿生长；诊断；围产医学
【中图分类号】R730.41【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）11-1929-02
1超声的现状及存在的问题
自卫生部2002年12月颁布实施产前诊断技术管理办法以来，全国各地都开始研究执行来规范和管理产前诊断与产前筛查工作，由专家对各医疗机构及相关医务人员进行专业培训、审核、考核，审核与考核合格后发资格证书，持证上岗，并定期结合专业技术发展的现状进行再次培训及复审，以此不断提高全市的产前诊断及产前筛查水平，超声是其中的重要组成部分。超声方面随着培训的不断深入，广大超声筛查医生的业务水平不断提高，2009年的出生缺陷中严重畸形比率显著下降，绝大多数严重畸形胎儿都被超声检查筛出后确诊于28周前终止了妊娠，极大地降低了新生儿因严重畸形致死或致残的发生率。然而，从事超声产前筛查和产前诊断工作的医生的压力也越来越大，随着患者维权意识的增强，对超声检查的要求也越来越高，甚至认为超声检查无所不能，只要做过超声检查就能保证胎儿一切正常，并因此产生纠纷，一些产科超声医生因此而放弃了这项工作。还有些医院将要做产前筛查的孕妇以各种理由推到上级医院，造成部分产前诊断机构不堪重负的现状。另外，相关法律法规不健全也是影响医生工作状态的重要原因。可见，正确开展相关科学知识普及，进一步建立健全法律制度已成当务之急.随着超声检查技术的不断发展，科学知识普及工作的不断深入以及法律制度的逐渐完善，超声产前检查必将在我国优生优育事业中发挥更大的作用。
胎儿畸形是近年围产儿死亡及残疾的首要原因，要降低围产儿死亡率及病残率就必须提高胎儿畸形的产前诊断率，尤其是孕28周前的产前诊断率，超声检查价格低廉，可反复使用，是诊断胎儿畸形最重要、最依赖的影像检查，自孕11周开始超声检查就可发现严重的胎儿畸形，如无脑儿、前脑无裂畸形、腹裂、颈部淋巴囊肿等，孕20、24周是筛查胎儿畸形的最佳时机，此时胎儿各脏器超声检查已能显示清晰，胎儿的骨骼声影还不明显，羊水量相对较多，便于发现各种解剖结构异常，绝大部分的胎儿畸形在此次检查时都能发现，严重畸形胎儿可在进入围产期前及时终止妊娠，这些充分说明了超声在胎儿畸形产前诊断中的价值。有些胎儿畸形可能要到妊娠晚期才能表现出来，有些胎儿孕中期脑室宽度正常，孕晚期才发现脑室明显增宽出现脑积水.因此，孕晚期对胎儿畸形的补充筛查也是很重要的。超声发现了胎儿畸形，可对其预后进行评估，严重致死性畸形可终止妊娠，出生后手术可治的非致死性畸形可根据畸形的情况制订分娩计划，减少分娩对畸形胎儿的不利影响，并使胎儿能在最佳时间内获得最好的处理。
2超声显像在宫外孕诊断中的价值
宫外孕是妇产科常见急症之一，其中输卵管妊娠占95％，近年来由于超声在妇产科的广泛应用，为临床早期诊断宫外孕以及治疗方案的选择和疗效的观察提供了新途径。
以往宫外孕的诊断主要是依据停经史、早孕反应、不规则阴道流血、腹痛、尿妊娠试验、HCG、阴道后穹窿穿刺，但尿妊娠试验由于存在假阳性及假阴性问题，阴道后穹窿穿刺又由于内出血量少或位置高出现假阴性，而B型超声能直接显示子宫及附件，由于操作的简便，迅速而无痛苦，且诊断率高，故常为首选方法。超声显像对宫外孕的诊断虽然诊断率很高，但一些不典型病例诊断中仍存有很大困难。综上所述，超声检查的诊断准确率较高，对宫外孕早期作出准确的诊断有利于早期治疗，可为年轻未育患者保留输卵管的功能提供了可能性。
3超声对胎儿生长情况的评估
胎儿生长是否正常也是胎儿健康的重要标志，临床对胎儿生长情况的评估主要是通过测量宫高、腹围来判断，误差较大??超声检查可通过对胎儿进行多项生物学测量来估计胎儿体重，从而了解胎儿的生长状态，较临床常规检查估计胎儿大小更准确、更可靠、巨大儿或宫内生长受限都是不正常现象，巨大儿常与母亲糖病有关，宫内生长受限常与胎盘慢不全有关.评估胎儿生长的生物学测量主要包括胎儿的双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)和股骨长(FL)，其中AC的大小对体重的影响最大，估计胎儿体重超过相应孕龄体重的第90%位数就要注意巨大儿的危险，估计体重低于相应孕龄体重的第10%位数说明胎儿偏小，要排除宫内生长受限，方法是对子宫??胎盘及胎儿相关血管进行血流动力学观察，如出现异常则提示确实是宫内生长受限，羊水过少也与胎儿宫内生长受限有关，胎盘血管阻力增加、血流量减少，对胎儿的供血就会减少，胎肾得到的血流明显减少，胎尿的生成减少，因而出现羊水过少，宫内生长受限的胎儿经适当治疗情况有可能得到改善，超声监测可帮助了解治疗效果，决定后续处理。
4彩色多普勒超声在孕期的应用
彩色多普勒超声可以对子宫动脉、脐动脉、脐静脉、胎儿静脉导管.大脑中动脉.肾动脉等的血流动力学变化进行观察，正常情况下随孕龄的增加各血管的血流会有一定规律性的变化趋势，如子宫动脉的血流阻力随孕龄增加会逐渐降低，如果母亲出现了先兆子痫，子宫动脉的血流阻力会增加，具体表现有子宫动脉舒张早期切迹持续存在PI指数等比值升高;脐动脉的血流动力学变化趋势同子宫动脉，随孕龄增加阻力逐渐下降，如果胎儿宫内缺氧，脐动脉的S/D比值会升高，严重者舒张期血流消失甚至反向；脐静脉血流通常没有搏动性，当胎儿出现酸中毒时，脐静脉血流可出现搏动；胎儿本身对宫内缺氧的一些代偿性变化也可以用彩色多普勒超声检测出来，宫内缺氧时大脑中动脉的血流阻力会下降，肾动脉的血流阻力会上升；早孕期或中孕早期观察静脉导管的血流波形，如出现反向a波，提示胎儿可能有染色体异常。
【关键词】医学影像专业超声诊断教学方法
随着现代科学技术的进步和发展，现代医学技术发展速度也正加快，医学影像学内容也由单一的X线放射诊断发展到包括电子计算机断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）、数字X线摄影（CR）、核磁共振成像（MRI）、介入放射学、超声、核素等技术的综合性学科，在现代医疗工作中占有极其重要地位。其中超声以其无放射性、操作简便、经济、可用于术中及床边等优点，常常成为临床上一线检查方法。与其他影像学相比，超声医学实践性更强，集仪器操作技术及诊断思维于一体，需要手、眼、脑并用，因此诊断医生个人操作技术及知识结构决定了其诊断水平。医学影像专业学生如何在实习期间提高操作能力及诊断水平，除了自身努力外，带教教师的教学策略是很重要的影响因素。学生在实习中不仅验证所学的理论知识，更重要的是学会如何理论指导实践，培养较强临床诊断思维及工作能力，以在严峻的就业竞争中增强竞争力。就我多年来影像专业学生实习中的教学工作，总结了以下体会：
1.培养良好的医德，强化法律意识
职业道德教育是实习生培训的重要内容之一，对实习生进行医德医风教育，让其从思想上正确认识人生价值，无论毕业后能否顺利参加工作，只要掌握了过硬的技术，就具有竞争力，就有上岗机会。同时，通过向实习生讲解典型的医疗纠纷，教育其认识到医疗行业面对的是人的健康和生命，风险性较高，故必须端正医德医风，一切以患者为中心。
2.提高学生对超声仪器的操作能力
超声诊断是建立在运用各种扫查切面、扫查方法充分显示病变，并对其声像学特征全面掌握的基础上，病变的“检出”是疾病诊断的前提，因此对检查者的操作技能要求较高，带教过程中应使学生了解仪器的性能和熟悉超声仪器的操作。具体如下：①应向实习学生详细介绍各脏器超声检查前患者的准备及检查过程中患者的。②超声诊断仪的使用。使学生了解探头型号的选择，演示正确的手持探头的方法及不同脏器的扫查顺序及切面。熟悉超声诊断仪上常用按键的作用，如何通过调节声像图的增益、聚焦、深度等在保证正确扫查切面的基础上获得清晰地图像。③为使学生有更多的动手机会，鼓励学生互为“模特”进行扫查，熟悉不同脏器的扫查方法及要点，加深对正常脏器声像图表现的认识。
3.声像图分析应结合解剖学、病理学与临床医学
超声诊断学是一门以电子学与医学工程学的最新成就为基础，依靠解剖学、病理学等形态学科，密切结合临床医学，利用体外或腔内超声波照射，非侵入性的获得活性组织和器官的精细大体断层解剖学图像，从而使一些疾病得到早期诊断的新兴学科。这就必须要求在学习的过程中对解剖学的相关知识有所掌握，在熟悉正常的解剖结构的基础上，才能发现异常的情况。从病理及生理的过程来理解超声图像的形成，让学生在了解病变的病理改变的基础上认识超声图像，不就图论图。临床实践是在错综复杂的临床表现中去认识疾病的本质。如肝脓肿的形成过程，脓肿形成早期并不能显示明显脓腔，病人的临床症状不典型，需与肝内占位病变相鉴别，而病情发展到一定程度，内部出现液化坏死，声像图上出现不规则的液性暗区，随着病情的进展可增大，或者治疗好转可逐渐消失。这种疾病的声像图特点在病变的不同时期有差异，这就是“同病异影”。“同病异影”是存在于影像学科的普遍现象，如何做出正确的诊断，为临床提供更多有价值的信息，需要实习教学中培养学生密切结合临床资料综合全面考虑的习惯，增强对疾病的整体认识，提高学生的思维和归纳能力。
4.培养学生规范报告的书写能力
规范的报告书写有助于对疾病的全面分析与理解，有助于诊断思路的条理化。让学生了解超声报告的格式，如：姓名、性别、年龄以及超声检查号、门诊号、住院号、超声表现及超声提示等。超声表现的描述先整体后局部，即先对所检查脏器的整体情况如大小、形态、包膜、内部回声做一整体描述，再对局部病灶重点描述，包括病变的大小、部位、形态、边界、内部回声、内部血流信号以及与周围脏器的关系等等。规范实习生的超声报告书写，正确使用医学术语，使超声报告规范化、条理化。超声诊断分确定性诊断及非确定性诊断。对于结石及典型囊肿可做出确定性诊断，非确定性诊断根据声像图的表现做出提示性的建议：考虑某某疾病的可能性大，不除外某某疾病，性质待定或建议进一步检查等。规范的报告可以为临床医师提供有价值的信息，指导临床医师做出进一步诊疗计划，还可以为实习生走入工作岗位后奠定基础。
5.超声发展的新技术和新进展
近10年来，随着计算机、信息技术、电子技术、压电陶瓷等高科技的迅速发展和临床诊断和治疗的需求，使图像质量和分辨率越来越高，超声诊断范围和信息量不断扩充。当前超声诊断已从单一器官扩大到全身，从静态到动态，从定性到定量，从模拟到全数字化，从单参数到多参数，从二维到三维显示，多普勒彩色血液显示代替了创伤性导管检查，形成了一门新兴的科学――介人性超声学，大大扩充了超声诊断治疗范围，提高了诊断的特异性和信息量。由于其损伤性小，电离辐射轻，价格低廉，易被患者所接受，目前已成为发展最快的成像技术，进入了超声影像学发展的黄金时代。通过了解超声领域的新技术，能提高对超声医学的兴趣，同时对未来职业的选择有一定的参考。