中图分类号：R192.6文献标识码：B文章编号：1004-7484（2011）05-0225-02
2010年8月至9月期间发生在广州市海珠区辖内发生了三起较严重的医疗纠纷事件。这就像是一把重锤，狠狠地敲在医务人员的心上。如果说我所在的海珠区妇幼保健院是一所二级医院，医疗技术水平受限，但其他两间都是三级甲等医院，有着较高的专业技术水平，但为什么仍然会出现挂横额、烧香、摆灵堂的医闹行为，是不是今后医院就不能死人了，究竟老百姓是不是只有闹才能拿到“钱”。似乎大闹大赔、小闹小赔、不闹不赔已成为老百姓心中默认的惯例。因此建立医患纠纷处理工作机制，缓解医患矛盾也是当前医药卫生体制改革所必须考虑和解决的问题。
1目前的现状
1.1为什么医患纠纷有增多的趋势。
相信老百姓和医护人员双方都能感受到医患矛盾正在逐渐恶化，医闹行为大有愈演愈烈的趋势。大部分专家分析主要原因有三点，一是目前中国正处于社会转型期、医患纠纷是社会矛盾在医院的反映。二是解决医疗纠纷的体制机制不顺畅，通过正规法律途径判决需要的时间较长。三是医药卫生体制改革不到位，医院自身存在问题，大医院人满为患，医务人员超负荷运转，增加了医疗风险，加上医院和医生与患者之间缺乏有效的沟通机制和措施，很容易引发医患纠纷。
看看东莞市的情况。据报道“东莞的医闹事件逐年递增，2007年东莞发生医闹35例;2008年东莞发生医闹42例;2009年东莞发生医闹50多例。2004年至2008年发生的医患纠纷共540宗，其中属于“医闹”事件123宗(占22.8%)，共计赔(补)偿金额2197.94万元，年均440万元。
1.2目前海珠区处理医患纠纷的主要模式
一是医疗事故鉴定及诉诸法院解决，二是卫生行政部门调解，三是医疗机构与患者协商解决。据不完全统计，通过法律途径，诉诸法院解决医疗纠纷的仅占9%，通过医疗事故鉴定解决医疗纠纷的仅占15%。正是由于绝大部分的医患纠纷由医院与患者双方协调解决，所以患者认为直接找院方索赔是最快捷、最直接、最有效地方式。医患纠纷“大闹多赔”、“小闹少赔”等现象的存在，模糊了医疗事故赔付标准，扭曲了社会的公平与正义，对“医闹”等行为客观上起到了助长作用。而且大部分医院为了保住医院的声誉，尽早恢复正常诊疗秩序，也会忍气吞声，赔钱了事。当然目前海珠区对于严重的医患纠纷也逐步建立起街道、公安、司法等多个部门介入的应急处置联动机制，对于医患纠纷的尽早和解起到一定作用。
1.3医患纠纷赔偿机制
据了解，不论赔偿金额大小，目前海珠区大部分的医疗纠纷赔偿金额都是由医疗机构自己承担的，缺乏第三方的监督机制。既然赔多少医院可以自己说了算，出现医患纠纷时，患者及患者家属当然只会围着医院转，大吵大闹，把医院名声搞臭，让医院无法正常开诊，迫使医院妥协，而不会考虑其他的索赔途径。其实医疗纠纷赔偿金也是国有资产，十几万、几十万、乃至几百万，不通过法律途径和权威机构认定就可以赔付出去吗？如何监管？这难道不算腐败？
2其他省市的做法及利弊分析
发生医患纠纷绝不是海珠区仅有的，也并不像某些部门官员所指：“为什么你们医院老是出事！”。南平医闹事件、沈阳聘警察当副院长事件就像是催化剂一般，让越来越多各级政府意识到，建立医患纠纷处置工作机制显得多么重要。据了解，天津市、浙江省及宁波、苏州、洛阳等16个省56个城市已出台了解决医疗纠纷处置方面的政府规章，或启动了医疗纠纷人民调解和医疗责任保险机制，使医疗纠纷处置有章可循，收效明显。具体做法分析如下：
2.1成立医患纠纷调解处理中心
比较成功的有福州市和天津市，该市设立了医疗纠纷调解委员会，并设立医调中心，医调中心在调解医疗纠纷时不得收取任何费用。患者与医院发生争执，双方都可向医调中心咨询医疗纠纷调解相关问题。医调中心的职责还包括调解医疗纠纷，防止医疗纠纷激化；引导医患双方当事人依据事实和法律公平解决纠纷；向医疗机构提出防范医疗纠纷的意见、建议；经调解解决的医疗纠纷，医调中心将按照医患双方当事人的要求，制作书面调解协议等。医调中心隶属于同级司法行政部门管理。医患纠纷发生后，索赔金额未超过1万元的，可由医疗机构与患者或者患者家属协商解决；超过1万元的，必须向医调中心申请调解。人民调解员构成包括法律工作者、人大代表、政协委员、退休医疗工作者。
2.2完善购买医疗责任保险机制。
目前国内部分医院试行购买了医疗责任保险，即按医生、护士分工、责任大小等因素缴纳医疗责任保险费用。一旦出现医疗损害，赔偿费用就全部由保险公司承担。完善购买医疗责任保险机制优点是显而易见的，一是对医疗机构或调解机构与患者协商调解达成的赔付金额有明确限制，患者索赔金额超出规定标准时，必须经过第三方调解或走司法程序，压缩了医闹的空间，同时防治国有资产随意赔付，有效遏制“大赔大闹、小赔小闹”和“花钱遮丑”的不良风气。；另一方面，能保证患方及时得到赔付。
但此前，东莞也有五家公立医院买过该类医疗责任险，而买过一段时间后也全部停保。主要原因是现在医疗纠纷发生后，患者仍习惯性地找医院索赔，不愿与保险公司交涉，医院仍然要付出大量人力和精力来应付医疗纠纷。另外，多数医院认为医疗事故发生几率小，购买医疗责任保险必要性不大，因此尚难全面推行医疗责任险。
3小结
综上所述，个人认为，政府有关部门应高度重视医疗纠纷处置及人民调解工作，明确政府及相关部门责任，为人民群众享有良好的就医环境和安全高效的医疗服务提供法律保障。
3.1结合地区实际，尽早出台区域性医疗纠纷处置办法，建立医疗纠纷第三方调解机制。其中最重要的一点是明确规定医院与患者自行调解的赔付金额上限（如天津市规定一万元），万元以上赔付金额必须经第三方调解中心调解。使老百姓明确知道，赔多少不是医院自己能说了算的，因此达到有效减少医闹，防止国有资产流失的目的。
3.2试行购买医疗责任险。建议改变由医疗机构自行购买保险的形式，由区卫生行政部门或医患纠纷调解中心等政府行政部门牵头与保险机构统一购买医疗责任险，经费共同分担。关键也是要明确规定调解金额赔付的上限（如五十万元），五十万元以上赔付金额必须经医疗事故鉴定或法院判决。
论文关键词医疗纠纷多元化价值分析解决机制
一、概述
(一)医疗纠纷案件之特点
医疗纠纷与其他民事纠纷一样属于平等主体间的人身财产关系,属民法的调整范畴。较其他类型的纠纷,医疗纠纷具有以下主要特点:一是医疗纠纷的专业性较强,它不仅包含医疗科学而且涉及很多相关法律法规,这些都是医疗纠纷的复杂成因。二是双方当事人的关系特殊,医患双方关系如果常常处于紧张或者利害冲突关系,就产生致防卫性医疗之虞,不利于医疗工作的进行。三是双方当事人实力相差悬殊,从表层来看医疗机构属于强势一方,不仅有雄厚的资金,而且医生掌握着更专业的知识;同时相关的病历材料掌握在医疗机构手中,故双方实力存在不平衡。
(二)我国医疗纠纷解决机制之现状
近年来我国医疗纠纷大幅上升的现状对于社会、患者及医疗机构都造成了很大的危害。医学知识和法制观念的普及促进了人们对自身权利维护的渴求,对纠纷解决的要求也不断细致,医疗纠纷的解决机制已经引起全社会的关注。
医疗纠纷有其特殊性,当纠纷发生时患者一方往往会特别不理智,稍有不慎便会使事态升级,以致影响正常的医疗秩序。目前我国医疗纠纷的处理主要有以下几种途径:一是当事人和解;二是卫生行政部门调解;三是通过诉讼来解决。但是与当前医疗纠纷产生的复杂性和情况的多变性相比,这些方式还远远不能为正常的医疗秩序保驾护航。
(三)医疗纠纷多元化解决机制
医疗纠纷多元化解决机制是指由诉讼与非诉讼共同组成的医疗纠纷解决整体机制。在此机制中各方式或程序相互独立,保有其自身之特定功能和运作方法;而在体系中相互协调、功能互补,以满足社会的多元化需求。从理论角度应当综合协调讼与非讼、公力与私力、法律与道德的相互关系。从实践层面应当注重诉讼与非诉讼程序的相互协调解决机制的重构。
二、我国现行医疗纠纷解决机制存在的问题
(一)现行解决机制的匮乏
我国《医疗事故处理条例》对医疗纠纷的处理方式只规定了以上三种。这种规定凸显出明显的弊端:首先是解决方式比较单一,而且机制没有创新性,主要体现在对仲裁机构、调解委员会及专业性调解组织解决纠纷的当时没有规定。其次是对法院调解、诉讼没有相应专业的程序性和规范性的规定。现行的医疗纠纷解决机制的法律规定导致了医疗纠纷之多样性与解决方式之单一性的矛盾。我国《侵权责任法》及《解释》也只是规定了医疗纠纷诉讼中的举证责任分担方式,无涉其他。更加凸显了医疗纠纷妥善解决了迫切性。
(二)现行解决机制效率偏低
在医患纠纷日益上升的背景下,医疗纠纷的诉讼解决机制显现不堪负重之态。因医疗纠纷的专业性与特殊性,法院的判决也很难做到合理准确,举证责任的倒置也降低了医疗诉讼的门槛,剧增的案件与法院的承载能力矛盾尖锐,同时也必然影响到程序的公正。再者,我国医疗纠纷的非诉讼解决机制被边缘化。我国虽有重调解轻诉讼的传统,但是由于医疗纠纷的特殊性,当事人特别是患者一方往往倾向于通过诉讼来解决纠纷。这种做法很多时候既浪费了司法资源又不利于多元化医疗纠纷解决机制的构建,只是非诉讼解决方式效果不明显。另外一个问题是现行的医疗纠纷尚未形成有机整体,诉讼与非诉讼未能较好衔接互补,效率低下。
(三)现行机制的局限性分析
1.和解。即双方协商。这是一种成本最低的解决方式,医患双方都应优先考虑。和解是建立在双方对相关事实和权益的处置规则的认识趋同的基础上。但目前在我国未能形成良好的这一基础,致和解的成功率较低。而医方对自身权利义务的充分理解,患者也未形成理性的就医观念,当事人就很难选择选择和解。
2.卫生行政部门调解。在《医疗事故处理条例》出台之前,绝大部分医疗纠纷的都是采用此种方式。卫生行政部门解决医疗纠纷基于其职权行为,费用较低。但是,目前社会对卫生行政部门公信力缺乏信心。而许多医疗机构又具有行政性质,所以公众此种解决方式的公正性仍然存在较多的质疑。
3.诉讼。严格的诉讼程序的严格性、权威性与强制性使得诉讼在医疗纠纷的解决中始终占据主要地位。然而其不足也显而易见:医疗纠纷的专业性难免造成医疗诉讼成本的加大、诉讼效率的降低;医疗鉴定中双方的不信任甚至敌对,也不利于医患关系的恢复,加剧矛盾的尖锐化。
三、国外医疗纠纷解决机制之分析借鉴
美国医疗纠纷主要通过非诉讼(ADR)模式解决。首先,鼓励仲裁和调解。在仲裁方面,先从立法上推进ADR的发展。实务中,仲裁庭聘请专业的医疗和法律人士作为仲裁员,以帮助医患双方准确找到解决问题的办法。在调解方面,成立国家医疗纠纷解决委员会,探索以调解方式解决医疗纠纷。其次,专业委员会评估。为预防医疗事故的发生,成立“医疗机构资格鉴定联合委员会”,负责评估医院的品质。其还要求医院主动将医疗过失告知患者一方,以及双方讨论有害医疗过失。否则,医院可能丧失合格资格。利用此方式从源头减少医疗纠纷的发生。
在德国,首先由当事人对话协商,这是一种主流的方式;其次由调解和仲裁机构解决。调解和仲裁机构是医疗事故庭外解决的专门机构,若当事人协商不成,患者一方即可求助该机构。机构的办公费用由保险
公司承担,患方几乎不用支付费用,此方式避免了漫长的诉讼历程甚至医患关系的恶化。最后,诉讼解决。在前两种方式都不能解决时,患方可对引发事故的医生提起民事甚至刑事诉讼。但一般由原告对医方过错承担举证责任,除非被认定为重大医疗过失。
四、我国医疗纠纷多元化解决机制的价值与应坚持的原则
(一)价值分析
1.有利于社会主义和谐社会的建设。医疗纠纷如果处理不好不仅会影响医疗秩序而起还会影响到和谐社会建设的进程,应该注重主体之间矛盾的真正化解。建立和完善医疗纠纷的多元化解决机制可以最大限度的化解医患矛盾,营造良好的医疗环境,更能促进和谐社会的建设。
2.有利于人民的医疗利益的维护。建立完善医疗纠纷多元化机制,患者和医生的利益都能得到很好的维护。医生进行医疗行为时没有后顾之忧,可以全力对患者进行救助,而患者在纠纷发生后不再选择“医闹”,从而医生的人身等利益得到保障。通过多元化的方式,纠纷得以迅速有效的解决,双方的工作生活也能快速回到正常轨道。
3.有利于法治理念的更新、促进法律发展。医疗纠纷固然可以通过刚性的判决解决,但是容易产生利益失衡,破坏社会和谐。医疗纠纷多元化的解决机制可以发挥更好的作用,它能够对人们的法治理念产生潜移默化的影响,促使司法改革走上更实际更人性化的道路。作为法制的一部分,多元化的医疗纠纷解决机制以其专业性和社会性实现了法的空间与社会价值观的交流,促使法律规范与社会规则的融合,从而促进法律的发展。
(二)应坚持的原则
1.坚持社会主义法治理念的原则。在社会主义现代化事业建设中,社会主义法治理念的原则是大前提。医疗纠纷的多元化解决机制的建立也一样,不管是对国外经验的借鉴还是对自身理念的完善,都应当遵循这一原则。只有以社会主义法治理念为理论基础和指导方向,才能确保医疗纠纷多暖和解决机制的正确性及有效性。
2.坚持以调解为中心的原则。调解制度在我国有雄厚的文化底蕴和制度土壤。调解作为多元化纠纷解决机制的一种,其最大特色就是克服法律自身缺陷,超越法之形式正义,实现实质正义,有利于纠纷的妥善解决及个体利益的保护。在构建和谐社会的大背景下,坚持以调解为中心的原则是医疗纠纷多元化解决机制的必然选择。
3.坚持公平正义的原则。医疗纠纷的产生很多时候与权益的失衡戚戚相关,其多样性和复杂性更加使社会公平问题日益凸显。如果在解决此种纠纷的时候不能坚持公平正义的话,矛盾就更不可能得到化解。公平正义社会主义的核心价值,医疗纠纷多元化解决机制的建立需要以公平正义为原则,才能实现正义途径的程序化和公开化。
五、构建医疗纠纷多元化解决机制之建议
(一)建立健全多重调解制度
1.设立医疗纠纷人民调解委员会。人民调解是维护社会稳定的第一道防线。2011年实施的《人民调解法》设立了“司法确认”制度。调解协议经人民法院确认后即具有强制执行力。建立医疗纠纷人民调解委员会,吸收医疗专家、法律专家作为调解委员。不仅能吸收人民调解的优势,而且可以使医疗纠纷得到更专业的解决。
2.改革行政调解。我国卫生行政部门是医疗机构的主管部门,在处理医疗纠纷时具有高效专业的优势,也可对医疗机构和医务人员进行行政监督、行政处理,是非诉讼解决的重要方式。建议取消行政调解限于医疗事故的法律规定,并可规定医疗纠纷发生后,只要一方申请行政调解,卫生行政部门就应当受理,在纠纷处理时人员组成、程序等均应满足公开、透明的要求,增强当事人的主导性,提高行政调解的公正性。
3.完善法院调解功能。广义上的法院调解包括法院附设的调解和诉讼中调解。根据我国国情,可以考虑设立专门的医疗纠纷调解部门。这样可以避免讼累、减轻法院的负担,也可以高效地解决医疗纠纷。
(二)建立完善医疗纠纷仲裁与诉讼互补制度
仲裁以其所具有的优势是医疗纠纷解决的一个很好途径,但是据我国现行的法律规定,只有合同及其他财产性权益纠纷才可以仲裁。鉴于此,建议把仲裁范围放宽至医疗纠纷或者建立专门的医疗纠纷仲裁部门;聘请医学专家和法律专家担任仲裁员,从更专业的角度解决医疗纠纷。同时对于无法仲裁的情形应当及时提交审判庭,避免纠纷的拖延与恶化,以判决作为纠纷解决的最后一道屏障。加强仲裁庭与审判庭的互通,以仲裁的便捷性推进诉讼的效率,以诉讼的强制力强化仲裁的效果。