关键词：病案管理病案应用质量监控
我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。
3体会
关键词：医院病案质量管理；问题；改进措施
病案不仅是诊疗活动中患者身体情况及诊治过程的原始记录，医护人员开展各项诊治工作的重要依据，同时也是医院管理、临床教学、伤残鉴定的关键资料，具有不容忽视的法律作用。而病案质量不仅是医院医疗质量水平的直接体现，更是医师工作责任心与业务能力的重要衡量指标。因此，上级卫生行政部门因而高度重视医院的病案质量管理工作，并定期进行相应的检查与评比。当前，对医院病案质量管理中的问题展开全面分析，并采取行之有效的改进措施已成为医院管理人员面临的一项重要课题。
1医院现行病案质量管理中存在的问题
1.1病历的书写质量有待提高在医院中，一些医生由于不够重视病历的书写，导致病历中存在非常多的记录错误，极大程度上降低了病案的参考及学术价值。经调查发现，由于每天需要看多个患者，时间紧张，大部分医生为了减少病历的书写时间，通常是书写潦草，敷衍了事。例如，由于未能按规定正确填写病案首页的联系方式与具体地址，因而给患者出院后的随访造成了诸多不便；输血知情、手术知情等各种知情同意书未能规范签署；以及直复制粘贴病程记录等问题。
1.2病案的内容缺乏完整性，且未能及时回收。医院病案室能否按时完成工作的决定性因素便是病案是否及时回收。在实际病案质量管理中，通常存在病案内容缺乏完整性、回收不及时的问题。例如，在医院管理条例中，有一条规定便是死亡病例的回收时间为7d，而一般的患者出院病历则为3d。但是实际上，有些医生在患者出院超过1w后，都未能书写完病历，并且病历的资料通常是不完整的，从而给病案室的工作人员造成了不小的麻烦。
1.3病案各流程环节较为松懈，难以充分保证质量。回收完病案后，接下来的工作便是整理、编码以及录入等。但是，医院病案室当前的工作人员大多为非专业人员，他们除了年龄偏大且新技术学习能力偏低外，具有比较高的年资，因而不具备团队合作精神。此外，医院在设置病历回收、整理、质控、编码、录入等工作岗位时，岗位上的人员通常是固定的。而这种流水作业一旦出现前一环节的人员出现工作拖延的情况，那么就会对后面环节的工作产生影响。当出现此种情况时，不但会使得难以顺利完成工作，对病案的质量造成不利影响，而且也会使病案室内部人员存在矛盾[1]。
1.4病案借阅方面的问题在借阅病案治疗时，借阅手续一旦出现漏洞，就极有可能导致无法在借阅期限内归还的问题；而如果将借阅人记录错误或未记录，那么就无法查找一些病案，甚至还会出现不合理外流的情况。此外，有的医生将病案借出后，还会对住院志进行修改，进而导致病案失真现象的出现。
1.5病案管理专业人才较为缺乏一些担负病案管理任务的工作人员并不是专业的病案人员，在统筹安排、组织病案工作流程时，缺乏一定的宏观性与系统性，进而大大降低了医院病案室的工作效率。此外，医院各个岗位的工作人员相对来说比较固定，因此不够熟悉自身岗位以外的工作；而由于未经过整体、系统的岗位培训，医院在职病案管理人员的整体素质偏低[2]。
2医院现行病案质量管理的改进措施
2.1加大医护人员对病历的重视力度及书写规范程度①将当前病历书写不够规范化以及病案未能及时收回的情况向领导详细说明，加强医院领导人员对病历工作的重视力度，从而为病案工作要求的落实提供充分保障；②号召临床医护人员对卫生部门新颁发的有关病历书写的基本规范进行认真学习，进一步强调病历的质量要求。医生应对病历记录进行仔细观察与处理，在促进自身临床思维能力、问题分析能力的基础上，使记录的内容更富有价值；③病案室、医务科以及质安部等部门应不定期抽查病历的书写质量，一旦发现任何问题，及时反馈给临床科室，使医生清楚认识到自己的错误，并督促他们进行及时改正，从而促进临床病历书写质量的提高；④医院病案质量管理部门还应制定一定的奖罚制度，并严格落实，对于那些病历欠缺或多次书写不符合规范的医生及科室，需给予相应的惩罚与再教育，促进其工作责任感及法律意识的增强。
2.2将病案回收制定及电子病历系统进行完善①病案室质控人员应当与临床科室中，具备扎实专业技能，且责任心强的资深专家一起展开座谈会，多多倾听大家有益的意见及建议。尤其需要与科主任经常联系，通过获取科主任的支持与帮助，可充分促进出院病历回收率的提高。此外，对于刚入职的新医生，还应对其展开有关病历书写的教育与培训，使其对病历的书写质量及其及时回收的意义有一个深刻的理解；②向软件公司提出在软件中固化病历书写的时间限制固定，例如患者入院后的24h内必须将住院志完成等，在完善电子病历系统的基础上，确保临床医生在规定的时间内将各种病历书写完成，杜绝长时间未书写病历的情况，进而充分促进出院病历回收率的提高。
2.3促进病案各流程环节工作效率的全面提高①制定出病案整理至录入的严格制度。例如，以医院每个月的病案数量为依据，将下个月大致的病案数量推算出来，然后对每人每天应当完成的工作量进行确定。这样一来，并可确保每个人均能对自己的工作与休息时间进行合理安排，按时、顺利完成病案室的工作任务；②将现行落后的工作流程进行改变。安排每个病案工作人员对部分科室病历的回收至录入环节进行去全权负责，部分的岗位则可实行轮岗证，并提前制定好科学完善的应急措施，进而防止各个环节的工作人员因而摩擦而对工作效率造成影响。
2.4加强对病案保管的重视①促进医院文档的数字化。当前，医院发展迅猛，病案增加速度也不断加快，但医院的病案库房却无法随之扩大。为将这一矛盾进行有效解决，医院就需要将当前的纸质病案转换为电子形式的数字化文档；②加快完善病案借阅制度的建立。医院的病案管理人员应对病案的借阅手续、归还的时间等进行严格规定，切不可出现不签名或是代签的情况。同时严禁医生对借出病案的内容进行随意修改[4]。
2.5对病案工作人员的继续教育予以高度重视当前，病案室的多数工作人员并不是本专业的技术人员，因而缺乏强有力的专业知识，也不够了解病案室的工作。因此，为促进病案室工作人员的专业技能水平以及病案室的工作效率，就需要对其继续教育予以高度重视。
3结语
综上所述，在以质量服务为主的发展要求下，医院质量管理的一项重要成果便是完整且准确的高质量病案。基于此，病案管理人员就应当加强自身学习，对医院现行的病案质量管理存在的问题展开深入分析，加大现代技术的应用力度，从而促进病案管理质量提高，实现病案价值的最大限度发挥。
参考文献：