[关键词]医保档案；积累；收集
一、医疗保健档案的积累
俗语说：巧妇难为无米之炊。对于散存在患者手中的及其他医疗专业部门的有关身心健康、体检、治疗等方面的材料进行积累，是管好、用好医疗保健档案的基础工作。在积累的过程中，完全可以依据自己对健康档案的理解，以患者积累起来方便、用起来快捷为目的，选定积累的方式方法。在这里，我们只是依据医疗保健档案产生的时间、形成的特点，推荐三种积累方法。
（一）收集主要指收集在医疗专业部门形成的、可归属自己的各种资料。这部分资料的特点是形成时间分散、资料种类繁杂。每个患者在不同时间、到不同医院看病、体检、理疗等过程中相应地都会形成一些文字、影响等资料。在收集这部分资料时，必须注意以下两点：第一，及时收集。每个患者在每次看病或体检结束后，应该及时把在门诊治疗的原始资料收集齐全。因为医生为患者确诊后，这些记录着患者患病情况、身体状况的原始材料，就会归还给患者。所以，病人或家属不要随意丢掉，要及时收集，为下次诊断提供翔实的依据。在门诊治疗或体检时主要形成的材料有：门诊病历、验血、验尿的化验单，X光、CT等影像片子，检验报告，体检报告，门诊收据等。第二，完整收集。在收集过程中，要注意它的完整性。医疗保健档案是患者诊断病痛的真实记录，反映的是治疗的全过程。伴随着问诊、化验、检查、照相等必要的医疗手段和检验措施，就会产生病历、化验单、检查报告等诊断结果，这些资料之间存在着内在必然的联系，都是诊断病情的必要信息，因此必须齐全、完整地收集资料，为医疗诊治提供完整、客观的凭证。
（二）复制家庭成员如果有患病住院的，在出院之后，就要完整地复制住院期间的所有病历等资料。《医疗事故处理条例》明确规定，患者有权对这些资料进行复制。其内容主要包括病历、出院小结、手术记录、麻醉记录、麻醉科术前访视单、护理记录、麻醉同意单、麻醉医嘱、心动电流图请求单、超声诊断书、化验单、病理、手术同意单、体温表、住院病历质量控制记分表等资料。尽管这些资料是复制的，依据《医疗事故处理条例》的规定，同样具有法律效力。每个家庭都要认真保存这些档案资料，在发生医患纠纷时，它是维护家庭成员合法权益的法律依据。
（三）编写在医疗保健档案中，除了在医疗专业部门形成的病历、化验单等原始记录之外，还包括患者在保健、养生等活动中，或是自己形成的保健心得、体会等，或是在照顾家人中形成的陪护记录、健康方案等，或是编辑、摘抄，粘贴成册的健康知识、用药常识汇总等，一定要把这些直接或间接形成的，归属自己所有的医疗保健档案留存起来，作为健康生活的顾问，指导生活。
二、家庭医疗保健档案的整理
整理是将处于零散的和需要条理化的医疗保健档案材料进行基本的分类、排列和编号、编目、装盒，组成有序的体系。每个患者可以根据各自特点，选择整理方法。整理医疗保健档案的目的，是通过对医疗保健档案的科学保管，方便、快捷地为患者提供服务，更多、更快、更好地发挥医疗保健档案的作用。
（一）分类排列
在正常情况下，医疗保健档案整理第一步就是确定医疗保健档案的收集保存范围，接着就是对形成的医疗保健档案进行分类，编制医疗保健档案分类方案。这个分类方案，应该将所形成的的医疗保健档案的所有内容都包容进去，固定每份材料的位置。排列则是在分类方案确定后，要对保存的档案资料进行前后顺序的合理、有序安排。
（二）编号编目
医疗保健档案在经过分类、排列后，有了一定的顺序，接下来就应该为医疗保健档案编号和编目了。医疗保健档案材料的编号和编目应以“件”为单位，即以每份档案材料为一件，具体如：每份病历为一件，每张化验单为一件，每次心电图报告为一件，每册保健常识汇总为一件等等。编号是按照医疗保健档案材料的排列顺序从“1”开始编流水号，采用内容分类法，在内容类目下编制每件医疗保健档案材料的流水号，需要强调的是，保健档案编号，应逐“件”或逐“份”编制，不得将同一事由的多件、多份档案材料只编一个件号。
每个患者的医疗保健档案的编号，既可以直接写，也可以写在小纸片上后黏在档案原件首页的右上方空白处。编目主要包括编制医疗保健档案材料目录、编页号、填好档案盒脊背标签。医疗保健材料目录，是每一份医疗保健档案的明细表，应逐件编制目录，以系统、完整地揭示医疗保健档案的全貌。编制目录的主要项目有：件号、责任者、文号、题名、日期、页数、保管期限和备注等。医疗保健档案材料目录按照它所登录的内容，可以放在一个档案盒里，也可以与分类方案保持一致，将每一类目下的医疗保健档案材料目录装订在一起，并编制封面，供查阅使用。
构建以家庭照料和社区卫生服务为基础，以综合医院老年病科为衔接，以专业老年病医院为核心，专业化管理的老年医疗服务体系。使老年人的健康服务重，下移，重点前移，逐步平衡城、乡老年的健康服务需求和质量，使城乡社区老人都能够获得就近、便捷、周到的健康服务，不断满足老年人的健康服务需求，使老年人老有所养、老而不病、病而不残、残而不废。
建立和完善北京老年医院，综合医院老年病科、区县老年病专科医院包括：康复院、护理院、临终关怀院和社区中心等，共同组成北京市老年医疗专业服务体系。形成急症救治、疾病康复、长期照料、临终关怀、慢病防控、居家照料等医疗保健一条龙服务。形成老年病科、老年病专业医院、社区中心和家庭照料的良性互动健康服务模式。
1，北京老年医院向综合化发展，起到老年病科研教学的排头兵作用负责老年人的急重症救治、老年综合征、多病共存、多脏器功能损害、需要长期通气支持和急重症后期康复病人的全面治疗和护理：负责老年病临床治疗和康复研究：并负责老年医护人员临床培训和继续教育。
2，综合医院的老年病科主要负责老年人的急症救治。
3．区、县级老年病医院专业特色定位在老年病急性后期恢复、神经和精神康复、长期照料、老年精神病、舒缓治疗和临终关怀等专业方面发展。建立由医生、护士、康复师、营养师、临床药师、心理医生和社会工作者参与的多学科团队，对社区卫生和家庭医疗保健进行指导，对家庭照料病人进行综合评估和干预。
4，城乡社区卫生服务中心(站)是体系建设的基础，负责老年病的健康促进、预防保健、慢病康复和家庭照料。社区全科医生加强老年病教育，开展家庭出诊、老年健康档案建立、老年评估和家庭照料等服务。
体系建设的具体工作开展老年病培训。加强对老年病学科重视
老年病专科医生不同于全科医生和普通内科医生。老年病医生要具有内科医生以外的老年学、精神心理学、社会行为学、伦理学、环境学和道德法律等方面知识。老年病医生关注的是老人而非仅仅疾病，为了保存病人的高品质生活和延长健康期望寿命，要具有综合判断分析和解决问题的能力。要认可老年病学科的地位，成立和发展老年病专业。在教学上分步骤开展全科医生和内科医生的老年病继续教育，老年病学的研究生和本科生教育。科研上要整合各级科研机构，加强协作。
整合机构，规范就医流程。提高老年医疗水平要研究和制定家庭、社区、护理院、康复院、临终关怀院、老年医院、综合医院老年病科等各级老年医疗服务机构的软硬件标准，包括生活起居条件、无障碍设施、家庭和社区康复标准、人员设备配备、诊疗规范、服务模式、就诊流程和统一出入院的标准，使老年医疗服务进入一种规范化管理状态。提高老年医疗水平，开展多学科诊疗模式、社会心理干预、长期照料、照料标准化(benchmarks)、个案管理、老年急重症监护(aceu)、老年神经和心肺康复、疼痛管理、睡眠管理、舒缓治疗和防止跌倒的研究和探索。
据美国医疗保险公司调查显示，在社区进行初诊评估，规范转诊到相应的怠医院、急性后期医院、老年康复医院、护理院或者临终关怀院，从而病情好转的患者比随意选择医院就诊的患者感到满意，费用低且残疾率或死亡率明显低于后者。以此规范双向转诊，形成老年病专科医院和社区医疗机构间的一体化合作模式。使综合医院腾出床位，集中精力致力于疑难杂症的治疗；专科医院发挥费用低廉、专业化操作水平的优势；而社区卫生机构在预防保健，健康档案建立与评估，急性后期康复和家庭照料中发挥作用。这种方式适合老人，而且医疗资源的整合会使群众得到更加经济、便捷、连续的高质量医疗卫生服务。
建立老年健康评估标准
老年健康综合评估是一个多学科的诊断过程，通过确定老年病人在心理、社会、环境、医学和功能等方面状况以达到诊断、治疗和长期随访制定综合计划的目的。由于老年人患病具有衰老、脏器功能降低、免疫功能低下、代谢平衡被破坏、智能障碍和肢体活动障碍等病理生理特点，造成临床症状不典型、没有特异性表现、隐伏性发作、易漏诊。同时，老年人常出现的抑郁症、营养不良、慢性肝肾功能障碍、骨质疏松、肢体活动受限、大小便失禁和褥疮等合并症也导致治疗难度加大。所以老年病的治疗不仅是痊愈的概念，而应是尽可能地保护和恢复机体的功能，提高生存质量。要开展老年人全面的综合评估，如：现病史和既往疾病史；体格检查；营养状况；精神健康方面：智能、行为、情感的评估；功能状态方面：日常生活能力、行为和社会活动功能状态，有无行走困难和跌倒等；社会和经济状况：家庭和收入状况；居住环境：可得到的医疗保险和商业保险服务项目等。老年医学综合评估可以提高诊断准确性；选择最佳的治疗方案；提高治疗的结果；提高功能和生活质量：选择最佳的生活场所和最佳的保健环境：减少不需要的服务使用；安排长期照料管理。
建立老年数据管理中心
建立老年健康档案与诊疗信息动态管理系统，使老年健康卡实现一卡通服务，开展预约挂号和网上咨询。对北京各个老年病医院和每个社区卫生服务中心(站)建立的健康档案或诊疗信息进行动态管理。对老年人就诊过程和检查治疗状况全程监控，掌握各种数据资料，从而节约医疗资源，降低医疗费用。
抓住机遇，迎接挑战
关键词二级医院三级康复卒中单元模式可行性
AbstractObjective：Inthisstudy，weexplorethefeasibilityandclinicaleffectsofthe“threestagerehabilitationstrokeunitmode”intwolevelhospitals.Effect：Weexplorethe“threestagerehabilitationstrokeunitmode”intwolevelhospitalsinordertofairusingofmedicalresources.Inaddition，wewanttofindareasonablemanagementschemeofstrokewhichcanprovideamorestandardizedtreatmentandhelppatientstobetterreturntofamilyandsociety.
KeywordsTwolevelhospitals；Threestagerehabilitationstrokeunitmodel；Feasibility
急性脑卒中居于我国人群的死亡原因第二位，致残原因第一位。目前，从卫生行政部门和医务工作者均已经意识到卒中防治的最大误区在于“重治疗、轻预防”。因此，对于卒中应该“防治”并重，二者缺一不可。卒中单元是指为住院卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育的一种新型的管理模式。目前卒中患者的治疗仍然存在住院难，费用高等问题，因此找到一种脑卒中合理的管理方案显着尤为重要。
资料与方法
120例脑卒中患者第一时间得到医院急救体系对脑卒中患者提供绿色通道，同时记录患者的入院时间，将普通组与卒中单元组的入院时间进行对照研究。对急性脑缺血患者总和评价给予入选r-tpa静脉或动脉溶栓治疗，对脑出血及其它不适合溶栓的卒中患者在急诊给予合理的检查及治疗后尽快进入卒中病房，继续给予临床治疗，及时获得心理、康复、营养等多学科密切配合，给予患者最佳的治疗方案，出院后患者在医院康复科、社区接受社区医生的心理及康复治疗，出院后3个月、6个月、12个月对患者进行随访。对照组入选120例脑卒中患者进入普通病房管理及治疗，出院后不进入社区组。同时降低卒中的复发率，同样也进行院后3个月、6个月及1年后的随访。两组患者综合评价，比较两组卒中患者的卒中并发率、死亡率、住院时间、康复率等指标。
结果
两组患者治疗前后Barthel指数比较，见表1。
本院自2011年6月-2013年6月以来入选卒中单元患者120例，经过院前急救体系、院中卒中单元多学科密切配合治疗，与院后社区卒中单元的继续治疗。卒中组院前时间10.3±6小时，而对照组院前时间18.7±8.4分钟，缩短了患者的院前时间。研究组与普通病房相比大大减少了患者的治疗费用，使住院时间平均缩短7%，死亡率降低10%，致残率降低52%，提高生存率和生活质量。总的住院费用无明显降低，但是降低了药物治疗的比例（药物治疗由原来的68%，下降到42%），增加了营养、康复费用，优化了患者的住院费用。社区组与普通组比较患者1年后卒中复发率降低7%。该项技术是一项新的对脑卒中患者的管理方法，能够使多数脑卒中患者获益，值得进一步开展与推广。随着我国人口的老龄化，脑卒中患者越来越多，本院增加研究力量，将脑卒中三级康复治疗体系应用推广。该技术为国内先进技术，填补本地区的空白，随着技术的逐步成熟，则其应用前景十分广阔。这一技术的深入研究会给更多脑卒中患者带来福音。
讨论
[关键词]康复病区；专职康复护士；康复评价会
[中图分类号]R49[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）03（a）-0179-03
[Abstract]ObjectiveToexploretheroleoffull-timenursesinrehabilitationwardinrehabilitationevaluationmeeting.MethodsByconveniencesampling，120patientssufferingfromfemoralheadnecrosisduringrecoveryinboneandjointrehabilitationwardinourhospitalfromAugust2013toAugust2015wereselected，andtheywereevenlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup.Thepatient′streatmentcompliance，patient′ssatisfaction，andaveragehospitalstaybeforeandafterimplementingfull-timenursesparticipatinginrehabilitationevaluationmeetinginrehabilitationwardwerestatisticallyanalyzed.ResultsAftercarryingoutfull-timenursesparticipatinginrehabilitationevaluationmeetinginrehabilitationward，patient′streatmentcompliancewasgreatlyimprovedandaveragehospitalstaywasobviouslyshortened（P
[Keywords]Rehabilitationward；Full-timerehabilitationnurse；Rehabilitationevaluationmeeting
康复评定是康复医学的主要组成部分，贯穿于康复治疗的全过程。康复评定是康复治疗的前提，但由于评定和治疗均涉及多个专业人员，他们相对独立又相互协作，若缺乏有效的沟通机制，不仅会增加沟通成本，更难以确保评定结果的有效反馈和治疗方案的及时调整[1]。康复评价会则是连接在康复评定与康复治疗间的纽带，其也是医患沟通的一种形式，有助于建立和谐的医患关系是康复科应当落实并坚持开展的工作制度。在康复病区设置专职康复护士，参与康复评价会，并赋予专职康复护士职责，可合理协调患者康复治疗时间，为各个康复成组之间的沟通，乃至对患者延续护理可起到桥梁纽带和康复指导作用。
1资料与方法
1.1一般资料
采用方便取样，选取2013年8月～2015年8月我院骨与关节康复病区住院的股骨头坏死康复期住院患者120例，将其分为观察组和对照组，各60例，观察组中男性46例，女性14例，平均年龄（59.27±17.31）岁；对照组中男性40，女性20例，平均年龄（65.26±10.14）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2研究方法
观察组病区专职康复护士参与康复评价会，对照组仅由责任护士参与康复评价会。采用自设调查问卷，对两组患者的一般资料、住院满意度、康复治疗依从性及患者平均住院日等方面内容进行调查。其中一般资料包括患者姓名、性别、年龄、住院时间，住院满意度调查包括护士技术水平、对住院过程是否满意、是否向您解释治疗方案及护士的服务、护士是否负责等条目并分别列出满意、一般、不满意选项。康复治疗依从性方面，患者能完全配合完成规定的康复治疗时间、次数者，记录为依从性A级；完成3/4～2/3量为依从性B级；完成1/4量为依从性C级；不能完成的为D级。问卷由责任护士负责发放、收集、整理，共发放问卷120份，回收有效问卷120份[2-4]。
1.3病区专职康复护士的聘任条件
骨与关节康复病区于2013年8月开始设置病区专职康复护士，根据病区病床位每30张病床设置1人。专职康复护士的任职条件：从事康复护理工作5年以上，护理大专及以上学历，护师及以上技术职称，具有良好的沟通技巧和语言表达能力，扎实的专业理论知识和系统的康复医学知识，丰富的社会心理等人文知识的护士，通过自愿和推荐相结合的方式产生[5-7]。
1.4专职康复护士的职责
负责本病区卧床病人的床旁康复治疗工作，负责协调安排本病区病人的康复治疗时间，发放、收集各种治疗单，组织安排病区患者康复评价时间，参加康复评价会。工作中注意观察患者病情变化，协助临床护士做好康复护理工作。
1.5专职康复护士在康复评价会中的作用
1.5.1初期康复评价病区专职康复护士在患者住院第一时间与责任护士共同查看患者，安排初期康复评价会时间并通知各个治疗部门参加评价会，根据患者病情提出康复护理方面的问题、措施及目标（包括近、中、远期）。初期康复评价会安排在患者住院第一周内，参与初期康复评价的医务人员包括主管医师、责任护士、评定医师和理疗治疗师及中医师、心理师和营养师。病区康复护士在初期康复评价中协同康复治疗成组提出的治疗方案，安排有针对性的床旁康复治疗，例如卧床患者的床旁踏车训练，振动排痰，中频电刺激治疗等，对卧床期患者的早期康复有很好的疗效，能够保证患者康复治疗时间的有效合理利用。
1.5.2中期康复评价在患者康复治疗中期，一般在患者入院治疗2周后进行，目的是对患者阶段性治疗后总的功能情况进行评价，总结康复效果，分析影响疗效的原因，并据此调整康复治疗计划[8]。中期评价可进行多次，康复护士安排相关参与治疗部门参加，并提出康复护理方面意见及建议，因为护士与患者及其家属的接触机会最多，对于患者的精神和心理状态、日常生活活动能力等情况都有深入确切的了解，因而能对评价工作提供有价值的意见。病区专职康复护士在对患者进行床旁康复治疗，健康宣教，康复指导过程中，与患者沟通交流，可对患者的心理及躯体功能恢复情况动态掌握，对患者康复治疗方案的调整提供参考信息。
1.5.3末期康复评价在康复治疗结束前，即患者拟出院前进行，目的是对患者总的功能状况和康复治疗效果进行评价和总结，建议出院后的生活。专职康复护士在患者出院前，对患者出院后的继续家庭康复提供指导意见，并对其进行电话随访，将康复护理延伸到家庭和社会层面，对患者的功能重建及重返家庭和社会提供帮助。专职康复护士在对患者进行训练的同时，及时了解患者和家属的思想动态，指导正确的康复方法，实现患者从被动康复转为主动康复的理念，促进患者自主康复信念建立，达到最大程度的生活自理，实现既定的康复目标，这是末期康复评价以及整体康复过程中，病区康复护士一直贯穿其中的康复理念和目标[9-11]。
1.6统计方法
采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P
2结果
2.1两组患者满意度、康复治疗依从性及平均住院日的比较
观察组住院满意度调查问卷中护士工作满意度调查显示，满意59例，占调查人数的98%，对照组满意52例，占调查人数的86%；观察组治疗依从性A级55例，占调查人数的93%，对照组A级40例，占调查人数的67%，两组患者满意度、康复治疗依从性及平均住院日比较，差异有统计学意义（P
3讨论
3.1病区康复护士在康复小组中具有协调作用
通过康复评价会制定康复治疗方案，病区专职康复护士协调安排好患者康复及治疗时间，解决了病区医护治疗与康复治疗师的治疗时间发生冲突的问题，减少了患者治疗等候的时间。患者入院后，通过康复护士与医生密切配合，及时进行心理开导及康复方案的落实及出院后的健康指导，缩短了患者住院时间，提高了其治疗的依从性及治疗效果，提高了患者满意度。参加康复评价会，及时了解患者康复治疗疗效，作为康复医学成组中的联络者，除了履行一般临床护士的职责即保存生命、减轻病痛、促进康复外，还需要执行指导临床护士康复护理各项基本技术操作，如的摆放、呼吸训练与排痰、吞咽训练、肠道与膀胱护理、皮肤护理及心理护理等。自我护理训练，做好康复知识的宣传教育，提供良好的治疗环境[12]。
3.2通过康复评价会全面了解康复护理目的、对象、内容、技术，配合好康复技术人员对患者进行治疗护理
康复护士在康复医师为主的工作小组中，扮演的角色：护理者、教育者、协调者、监督者、开导者、咨询者。事实证明，康复护士在康复科的工作，围绕优质护理服务，能让患者满意、医院满意、社会满意，提升护士的自身价值。病区专职康复护士的设立，使患者在入院第一时间即能获得系统性、程序性、个体性的康复，使患者的治疗和康复能系统地结合在一起，不仅避免了不同护士康复指导的偏差，也解决了临床护士由于承担繁重的治疗护理工作而不重视康复指导和没有时间施教的问题[13-14]。
3.3康复评价会在患者床旁进行，对于日常生活能力障碍，生活不能自理及生活部分自理的患者其家属也需参加
患者及其家属参加评价会可以了解患者目前的功能状况、康复治疗的效果，同时还可以提出对患者治疗的建议和意见。病区专职康复护士针对患者及家属提出的康复意见和心理预期，提供康复指导和心理护理，保障对患者的护理是全面的、整体的，既包括身心两方面内容，也包括疾病预防、保健、康复指导等方面内容，为患者出院后的延续护理以及回归家庭，重返社会提供了康复建议和指导，使整个康复流程得到统一落实。
结果表明，病区专职康复护士参与康复评价，能够将护理过程中发现的问题在评价会提出，使患者及有关的医务人员都能够及时、全面、系统、准确地把握与患者有关的病情和功能变化，对患者的预后和转归做出及时准确的判断，利于康复方案的调整和实施，确保康复治疗的质量，起到桥梁纽带作用。通过参与康复评价会参与制定康复方案，指导卧床患者做好早期床旁康复护理和床旁康复治疗训练，对患者早期康复，疾病预后起到关键的作用[15]。病区专职康复护士参与康复评价会促进了医务人员之间的沟通，提高了工作质量和工作效率，帮助患者及其家属更全面地了解病情及患者功能康复状况，使其对治疗结果确立合理的心理预期，增强信心，提高了对康复治疗的依从性及康复效果，缩短了患者住院时间，提高了患者满意度，值得在康复病区继续推广。
[参考文献]
[1]李滢，武亮，谷磊.浅谈康复评价会[C].中国康复医学会疗养康复大会，2014：63-64.
[2]邱萍萍，康明强，李伟.肺癌术后患者康复锻炼依从性与疲乏、疼痛的相关性研究[J].护理学杂志，2014，29（1）：21-23.
[3]黄琼，梁玲毓，朱洁.工伤康复患者的心理健康状况及分析[J].中国康复医学杂志，2012，27（8）：749-752.
[4]潘美群，金茜茜.综合护理干预管理对脑出血病人治疗依从性与负性情绪的影响[J].中医药管理杂志，2015，23（13）：153-155.
[5]蒋蓉，温贤秀，谢彩霞.临床护理岗位管理的实践[J].中华护理杂志，2013，48（5）：419-422.
[6]周君桂，范建中.强化康复单元护理管理模式及康复效果探讨[J].中国康复医学，2015，30（2）：171-173.
[7]罗文波.专科康复医院院内培养康复护士实践体会[J].现代康复，2000，4（7）：1097.
[8]杜红红，闫玮娟，李桂粉.康复护士在住院颅脑损伤患者康复评定中的作用[J].中国疗养医学，2012，21（9）：845-846.
[9]尤素伟，吕洲，贾永，等.康复护理干预流程图在偏瘫患者中的应用效果研究[J].护理实践与研究，2015，12（6）：21-23.
[10]潘文秀.早期康复护理应用于全髋关节置换术的临床效果探讨[J].中外医疗，2014，33（22）：173-174.
[11]李爱真.早期介入康复护理脑卒中200例临床观察[J].基础医学论，2014，18（18）：2350-2352.
[12]马文华，王秀清，杨青，等.我国康复护士培养现状与建议[J].护理管理杂志，2009，9（10）：28-29.
[13]耿荣娟，丁娓，丁爱玲.专职康复护士在骨科临床路径单病种质量控制中的应用[J].护理实践与研究，2011，18（12）：37-39.
[14]陈菊娣，江春梅.德国康复护理现状[J].护理研究，2010，24（11）：3005-3006.
为了进一步优化医疗结构布局，探索分层级、分阶段的康复医疗服务体系，并结合《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中所提及的高级医疗决策支援，以移动通信技术为手段，达到区域康复医疗信息共享的目的，南方医科大学康复医学院正在践行数字化康复医学理念，为康复医学学科的规范发展探索可复制之路。
为此，本刊记者对南方医科大学康复医学院副院长、珠江医院康复医学科主任黄国志进行了专访。
《中国医院院长》：什么是临床决策支援系统，其在康复医学领域有何应用价值？
黄国志：临床决策支援是一种人工智能。随着医学数字化的不断演进，大量的临床医学数据都被记录下来，在海量的数据中发现并总结疾病的发展规律对疾病的诊断有很高的价值。而现阶段的医疗体系中，临床医生要通过很多年的实践诊疗活动，才能积累到相关的经验，若是通过临床决策支援系统的辅助，用较为方便的计算机技术辅助广大医护人员，能很大程度上降低诊疗的盲目性，提高临床诊疗的规范性。
在康复医学领域，由于当前医疗资源的严重不足及分布不均等问题，科学、规范和高效的三级康复服务体系仍然无法健全发展。特别是各医疗机构间功能划分不明确，基层康复机构医生的素质偏低、康复治疗手段单一且不规范，导致医生解决问题的能力较差，得不到患者的信任。
然而，在社区卫生服务机构，全科医师主要承担着社区康复治疗的操作任务，但由于康复知识的缺乏，正规康复知识体系培训不到位，社区康复诊疗的流程杂乱无章，导致康复治疗随意且不规范，治疗方案也花样百出。
由此可见，让患者可以就近在社区，甚至在家庭获取优质的康复医疗服务迫在眉睫。这就需要我们提供一个区域化、智能化的分层级康复诊疗决策支援系统以帮助各医疗机构的康复医生完成康复的临床诊断及治疗任务。
《中国医院院长》：您的团队开展的无线通信技术在康复医学领域的应用优势体现在哪些方面？
黄国志：基于有线网络的无线通信技术可以大大加强医疗信息系统的移动性和便利性。区域康复服务信息系统将借此摆脱台式终端物理位置的束缚，在区域内实现移动和漫游的康复医疗信息的快速介入，可以提高医疗的时效性。
同时，通过移动网络运营技术与有线网络通信技术结合，构建了广覆盖、功能齐全、畅通安全的网络系统，以服务于区域康复服务体系。我们正在研发的这项系统，其主要包括康复诊疗管理平台、远程医疗服务平台、双向转诊服务平台、云数据管理平台和公共信息服务平台，可实现康复机构病区查房、医技沟通、决策支持、双向转诊、医疗咨询、预约诊疗等系统的应用。
《中国医院院长》：这个数字化康复服务系统主要由哪几部分组成，在系统中发挥怎样的作用？
黄国志：首先是云数据管理。它要建立覆盖区域内各级康复医疗机构的康复人群数据库，形成“综合三级医院-综合二级医院（或康复医院）-社区卫生服务中心”纵向一体化的康复诊疗的基础数据库，包括患者个人信息、健康状况（慢性病情况）、失能分类及等级、失能原因、康复需求等。
同时，还要保存患者在不同医院的病历信息、康复诊疗方案、康复治疗信息、康复各时期的评估及分析、后期随访等数据。这些数据实时上传至云端该患者的个人健康档案中。此时，云数据管理平台便会对海量数据进行分析，挖掘出区域内的康复需求、康复疾病类别等数据信息，服务于各职能部门。
其次是康复的诊疗管理。它包含康复医师和康复治疗师两大工作模块。其中，医师工作模块主要服务于康复医师的临床工作，实现患者电子病历的书写与初步诊断，并提供有效的康复治疗套餐。值得一提的是，此模块的决策支援功能根植于医生临床诊疗流程；而治疗师工作模块，则主要服务于康复治疗师的临床工作，其决策支援技术还可辅助治疗师制定合适的治疗参数，并提供禁忌证的系统默认取消功能，从而达到使临床康复诊疗更规范、科学和人性化的目的。同时，这个平台还可对康复诊疗过程进行监控，以提升基层康复机构的诊疗水平。
再次是双向转诊的管理。实现区域内三级康复医疗机构间的资源共享，避免患者及医疗资源的分配不均。特别是在疾病的恢复期，系统会对患者的病情、身体状况、康复评定进行综合评分，制定明确、规范的双向转诊标准，辅助医师进行患者的双向转诊。
《中国医院院长》：您的团队在研发中遇到的最大困难是什么？下一步计划是什么？
黄国志：事实上，早在四五年前我们就已经开始了数字化康复服务系统的研发工作。然而，在研发初期，系统需要一些附加信息并列其中，但由于行政上的约束没能顺利实施。