【关键词】社区基本公共卫生服务项目财务管理
促进各地区基本公共卫生服务均等化是中国自成立以来涉及范围最广、受益人群最多的一次重要改革。社区基本公共卫生服务是在一定社区范围内为群众开展公益性的公共卫生预防工作。相关公共卫生服务制度的实施，有效促进了公共卫生服务工作的开展。社区的基本公共卫生服务是我国医疗保障体系的重要组成部分，其财务管理关系民生安全，关系国家与经济安全，同时也促进了地方的基本公共卫生更加规范化。当前，受市场经济的影响，楚雄州内各社区结合自身实际情况，运用科学合理的手段加紧对公共卫生服务的财务管理，确保卫生服务项目能够顺利进行，实现健康可持续发展。
一、简述基本公共卫生服务项目财务管理
楚雄州各社区基本公共卫生服务项目主要有：归纳整理居民健康档案、普及教育相关健康理念与知识、孕产妇健康管理、儿童健康管理、老年人健康管理、儿童预防接种、传染病防治、慢性病管理、重性精神疾病（严重精神障碍）患者健康管理。在此过程中，项目资金的支出涉及了多个方面：人员经费、劳务费、印刷费、药品材料费、办公费、水电维修费、差旅费、邮电费、租赁费等13项经费。其中除前四项人员经费、劳务费、印刷费和药品材料费外，其余九项支出金额的总额应少于当年该社区公共卫生服务项目补助金额的10%。面对如此繁杂的财务资金管理，再加上公共卫生服务业务与财务的不同步、《医疗卫生机构会计制度》中缺少对“服务收入”作账务操作处理、资金管理中存在问题，实行科学的资金管理与核算办法显得至关重要。财社【2010】311号中提及用于开展基本公共卫生服务与人员服务所耗费的支出不得用于基础设施建设、人员培训与设备配备。云卫发【2013】26号中也规定将考核后兑现的有关项目服务的补助资金列为服务收入进行管理。
社区基本公共卫生服务项目资金指政府安排的用于为居民提供免费卫生服务的医疗卫生机构的补助资金。主要的管理方法有：第一，在资金拨付上，严格遵循“上年预拨，当年结算”的办法，上一年应根据服务的人口数、人均经费标准规定预拨补助金，而当年则要根据公共卫生服务项目的绩效考评情况及时进行结算，年度项目经费的给付应该要结合公共卫生的考评结果进行拨付。第二，补助资金应遵循“按收定支，收支平衡”的原则，以保证项目开展与人员开支为重，压缩公用支出规模，合理规划支出;遵循“统筹协调，抓住重点”的原则，健全卫生服务保障机制，发挥财务工作的调控作用，保证重点支出的需要。第三，做到补助资金的专款专用、专账管理。各级财政及行政主管部门应进一步健全公共卫生项目经费的管理和控制方法，完善资金的管理与利用，卫生服务机构应严格执行财会制度，规范核算工作，降低成本，减少浪费，真正提升资金的利用效率，用于开展基本公共卫生服务与人员服务所耗费的支出不得用于基础设施建设、人员培训与设备配备等支出。第四，在资金安排上，要严格遵循“共同筹资，分级负担”的原则，中央补助80%资金，其余的20%由地方财政自行配套。各级财政在安排补助资金时应按当年的补助标准进行足额安排，以保障社区公共服务项目的顺利进行。第五，此外还有，如，变财政非集中支付的方式为集中支付，资金的转拨不得通过专业的公共卫生组织机构，服务项目的收支应设置相应的明细账簿，以及资金的审批与特大支出项目采用集体决策签发和责任追究制等，以保证补助资金的使用合理合规且合法。
二、社区基本公共卫生服务项目财务管理与核算工作中的问题
1、基本公共卫生服务项目经费管理问题
（1）项目经费结余过大
2010年，财政部颁布出台的相关社区公共卫生服务项目补助金通知中严格规定，社区必须参考服务项目成本补充标准进行补助金的拨付，真正将补助资金用于需要的人员支出及开展服务活动所耗费的经费中，不得用于人员培训、设施建设等其他支出中。但是，该政策在实际工作中对卫生机构缺乏实际的可操作性。该政策规定了较多项目不得开支，以致于资金用不出去，到年底时全部用于抵付人员薪资。在实际工作中，楚雄州的公共卫生补助资金中，部分社区的人员经费占项目资金的七成及以上，其余必需品的耗费支出较少。
（2）项目经费范围不清
相关准则中对机构开展项目使用公用经费的规定不准确，资金用于人员补助的途径也不明确，在实施绩效工资改革后不补发其他津贴和补助又减少了资金支出的途径。由于社区基本公共卫生服务项目经费的使用缺乏针对性的政策指导，导致部分机构不知如何有效使用资金甚至盲目使用资金。如，开展卫生服务活动时所需的必要耗费等公用资金的支出中，“公用经费”与“必要的耗费”解释尚不明确，内容不够具体清晰，缺乏明晰的开支标准。
（3）项目经费的管理不规范
一方面，服务项目中的专项经费的拨付并不能实现财政直达，部分经费得经过层层的地方财政、卫生主管部门、社区卫生医疗机构进行间接拨付，在这个过程中资金缺乏财政监管，专项资金延迟拨付现象时有出现。另一方面，专项资金未建立资金或备查账。部分社区卫生服务中心未单独核算专项资金，将专项资金与经常性费用混合使用，专项资金的收付与结余得不到清楚的体现，导致对其监督困难，对其进行绩效考评较为困难。另外，资金的使用过程中出现违规现象，如不严格遵循规定违规收费、扩大资金使用范围开支等，严重损害群众利益;在使用中部分机构也未能严格按照专项管理、专款专用原则进行各种经费的分配。
2、核算不严谨
在实际的工作中，部分社区卫生机构在进行年底或月末的考核情况报告中只概括总结一些无关紧要的问题，对资金使用不规范问题表述含糊，未能明确指出错误及问题。而一些机构由于没有意识到公共卫生事业的重要性，只对考核结果进行简单的统计，缺乏详细全面的调查;专项经费与地方政府其他资金的混合使用使得核算过程与结果相差较大，统一较为困难，导致资金的预算与实际不相符，影响项目的顺利进展。有的基层医疗卫生机构对基本公共卫生服务项目补助收入和支出均在“其他应付款”科目下进行会计核算，资金支出未在“公共卫生支出”科目下进行核算。
三、项目经费管理与核算的改进措施
1、完善基本公共卫生项目经费管理
首先要对补助金额落实专款专用、专项管理，社区基本公共卫生机构应严格按照规定规范补助资金的管理与使用，认真执行规范的会计制度，把每一分钱用到刀刃上，避免浪费，降低成本，提高资金的利用效率，杜绝任何单位挤占、截留、挪用基本公共卫生项目资金。其次要明确补助金的使用范围。例如，人员经费列支长期工作人员的基本工资、津补贴、绩效工资、社会保障缴费、福利费和独生子女费等;劳务费中应支付给服务补助、临时工作人员劳务报酬、宣传讲座报酬等;水电费指开展公共卫生服务活动所应缴付的水电费;差旅费指工作人员在开展服务活动过程中所需的交通、住宿、伙食等费用，以及其他诸如邮电费、交通车辆运行费、办公用品费、印刷费、药品及卫生材料费等共13项费用的范围。另外要明确经费的使用原则，主要有：据实确定经费、服务的内容质量与经费挂钩等。还要贯彻落实“共同筹资、分级承担”原则，保证基层公共卫生人均补助达到40元。最后要进一步加大对社区基本公共卫生服务项目的资金补助力度，合理划分社区与其他领域的项目资金分配，增加居民获得服务的可及性，使高血压、重性精神疾病、结核病等多种类型的患者得到及时的医治。
2、建立健全基本公共卫生专项经费核算
首先，应对社区卫生服务中心的基本公共卫生服务项目补助金设置相应的会计科目与账簿，实行专账核算。政府举办的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构应在“财政补助收入/公共卫生服务补助收入”下设“基本公共卫生服务补助收入”二级科目核算收到的拨款收入;在“医疗卫生支出/公共卫生支出”下设“基本公共卫生服务支出”二级明细科目，按“人员经费”、“药品支出”、“卫材支出”、“其他材料支出”、“维修费”、“其他公用经费”等设置三级明细科目核算基本公共卫生服务支出。为明晰反映基本公共卫生服务各项目的支出情况，应按国家和省级规定的基本公共卫生服务项目建立项目明细账进行辅助核算。同时还应设置“基本公共卫生服务专项资金”备查账，具体核算基本公共卫生服务补助资金的收入、支出、结余情况。要对各项支出进行单独分类，确保办公费、水电维修费、差旅费、邮电费、租赁费等9项经费支出金额的总额不超过当年该社区公共卫生服务项目补助金额的10%。各基本公共卫生服务机构要根据国家、省、州的有关政策，加强基本公共卫生资金的支出管理，将资金支出进度与业务执行进度有效结合，提高资金使用效率，并合理合规地消化结余资金。
其次，要设置相应的资产负债表、财政补助收支明细表与总表、基本公共卫生支出与药物补助支出明细表五张报表，以明确反映出各个具体服务项目各时期的累计支出数额。另外要采用电算化的会计核算方式，利用先进的科学技术大幅度提高会计工作人员的工作效率。最后，加强考核，要注意根据具体的机构所能提供的服务数量与质量直接将经费兑现至从事公共卫生服务工作的机构中，不得拨付至其他机构辗转至社区卫生服务机构。结合具体实际确定成本补偿标准，兼顾服务的工作难度、数量及效率。
四、结语
综上所述，虽然我国已经十分重视社区基本公共卫生服务项目的建设，并取得了初步的成果，但是对其项目经费的管理与核算仍存在一定的问题。要想真正促进社区基本公共卫生项目建设的健康可持续发展，就得从加强其项目经费的管理与核算方面入手，着手提高财务管理的工作效率，从而促进社区基本公共卫生服务项目目标的实现、水平的提升。
【关键词】公共场所；卫生监督；安全
公共场所指的是人们集聚、服务于大众或供公众使用的活动场所，其可以有效折射出一个国家或一个民族的物资生活水平和精神文明程度[1]。公共场所卫生环境具有人流性大、用具易污染、易传播传染性疾病、患者和健康人员混杂等特征。因此，公共场所卫生安全管理工作极其重要，但也极其难以操作。如何有效的对公共场所卫生安全工作进行监督管理，成为相关卫生部门关注的重要问题。笔者就我院公共场所卫生监督管理工作经验以及相关其他研究，现作如下综述：
1公共卫生监督管理存在问题分析
1.1法律制度不够完善目前我国公共场所卫生监督管理法律依据只要为《公共场所卫生管理条例》（以下简称为《条例》）以及配套的《公共场所卫生管理条例实施细则》（以下简称为《细则》）。且《条例》为1987年颁布，时间较为久远，很难跟上如今的社会和经济发展水平，部分规定甚至不合时宜[2]。如在《条例》中提及的公共场所有七大类别28个小项，但是随之经济的发展，我国涌现了大量的新型公共场所，如证券交易厅、室、网吧、大型建材超市、足浴店、婚纱出租店、按摩院、保龄球室、高尔夫球场、婚纱出租店、健身房等。这些场所涉及的人员流动性和卫生特征均符合公共场所卫生判断标准，都可以归属于公共场所，但是《条例》中却缺乏这些场所的卫生管理规定和卫生评判标准，执法时无法可依。由于该类的公共场所人流量极大，卫生安全隐患突出，极其容易成为传染病传播的据点，严重威胁人们的生命安全。
1.2执法力度不强
1.2.1公共场所卫生监督员数量不足、素质较低我县是全国大陆人口最多的大县。全县共有各类卫生监督员仅有22位，承担着全县公共场所、生活饮用水、学校卫生、职业卫生、放射卫生、传染病防治、医疗机构监管等卫生监督管理，卫生监督员人数与监督工作量差距巨大。同时，该22位监督员本科学历有1人，大专学历2人。专业公共卫生1人。这些监督员对法律的了解层次较低，难以适应监督工作。而且，由于每人的工作量巨大，监督员无法安排多余的时间接受专业性的教育，其专业水平和执法水平难以有效提高。我国的法律法规正在逐步完善，相关的公共场所卫生安全标准和要求也随之提高，但如卫生监督管理队伍专业水平和执法水平无法改善，执法经费不落实。这将严重影响我国卫生监督管理水平。
1.2.2预防性卫生监督工作极其薄弱预防性卫生监督工作是我国公共场所卫生监督工作的重要部分，其可以有效规范从业、降低违规现象，同时有效保障人民生命安全。但是我国自开展公共场所卫生监督工作以来，预防性卫生监督工作一直存在有法不依情况，建筑选址和建筑卫生设计工作基本处于无序状态，进而引发了一系列的建筑卫生问题。在实际工作中，卫生监督工作往往只在建筑工程开始后展开，预防性卫生监督难以作用，为以后的卫生监督管理工作带来极大的隐患。如部分高级酒店、宾馆存在通风设计缺陷，无消毒间，公共用具清洗、保洁、消毒工作不到位等，这些问题很大程度是由于建筑设计不合理导致的，建筑工程竣工后，难以改造，也无法满足预防性卫生监督工作的要求。
1.3守法意识不足
1.3.1从业人员卫生法律法规、卫生知识不足公共场所涉及行业多种多样，集中培训无法全面顾及，并相关教材稀缺。这都导致公共场所从业人员卫生法律、卫生知识一直不足，严重制约公共场所卫生质量[4]。有调查显示，卫生知识匮乏、培训不到位或者缺失是导致从业人员法律意识、卫生知识缺乏的主要原因。大部分从业人员卫生守法意识不足，工作随意，公共场所卫生质量难以保证。
1.3.2小型公共场所卫生问题突出随着我国法律法规的完善，大、中型公共场所卫生监督管理已较为完善，其卫生制度、卫生设施、从业人员培训工作都较为全面。但是一些小规模的美容理发店、浴室、旅店等公共场所，其规模较小，人口流动性较大，从业人员文化程度相对较低，卫生知识匮乏，“两证”持有率低，卫生问题突出。
2公共场所卫生监督管理改进对策分析
2.1健全法律法规为了适应我国社会和经济发展水平，国家需积极健全《条例》、《细则》，使其满足我国现在的公共场所卫生需求，扩大监督管理范围，将新型公共场所纳入管理范围内。同时，国家还需积极修订、更改惩罚规则，加大行政处罚力度，提高部分违规行为的处罚金额。与此同时，国家还需积极将公共场所监督管理工作纳入人大立法会议中，并通过基本法的形式给予确认，提高《条例》、《细则》的法律严肃性和威慑性，保证执法力度。
2.2做到“三个规范”，切实有效改善公共场所卫生现状
2.2.1规范卫生许可证严格卫生许可证发放条件，保证公共场所每个从业人员和机构都必须具备卫生许可证。严抓卫生关，着重强调预防性卫生监督管理，对新建、改建、扩建建筑项目进行预防性卫生监督管理重点审查，审查从基本卫生条件、卫生设施、公用器具消毒、卫生管理人员配置等方面入手。每一个公共场所从业人员都需具有“健康证”，同时还需定期到相关部门进行健康检查。对于从业人员流动性较大的行业或经营单位，经营单位需组织从业人员体检，做到入职体检，不检不上岗，保证公共场所卫生安全从源头上得以改善。
2.2.2规范技术指导相关卫生部门需积极对公共场所进行调查研究，结合调查情况给予卫生许可证发放和更换。同时，要求公共场所经营单位积极开展自查、自检和自评工作，卫生部门还需积极派遣监督员进行现场指导，逐项落实。相关卫生部门还需积极对薄弱环节和问题进行针对性的诊断，并出示书面性的整改意见，保证卫生工作顺利有序开展。
2.2.3规范实施动态管理相关卫生部门需积极派遣监督员进行现场监督管理、接受群众投诉，对擅自变更公共场所卫生设施、布局以及群众投诉意见较多、日常卫生管理落后的公共场所经营人员予以警告，并结合相关法律法规进行惩处。同时，还需督促整改，保证公共场所卫生监督管理工作及时有效。
2.3健全卫生监管机制，推行卫生监督良好分级模式建立公共场所从业人员的卫生知识、法律知识培训制度，加强宣传工作，提高从业人员卫生认知，从根源上改善卫生状况。相关卫生部门还需积极督促用人单位加强卫生知识宣传工作，提高公共场所卫生环境。加强社会舆论监督工作，积极听取群众投诉，并给以正面回复，从社会舆论、监管部门、用人单位三个方面合着力改善公共场所卫生现状。同时，还需根据《条例》、《细致》等法律法规要求，对公共场所卫生许可审查工作进行量化分级评价，并根据评分情况决定监督频率，保证监督管理工作有的放矢。
2.4加强卫生监督管理队伍建设积极提高为监督管理队伍素质，从引入专业新人才、在职培训等方面入手，为卫生监督管理工作培养一批具有高素质、精专业的合格人才。引入的新人才需具有良好的卫生基础知识，精通国家相关的卫生法律，并诚实可信、吃苦耐劳。在职培训是提高卫生监督管理队伍素质的主要方式，相关卫生部门需积极从责任意识、法律意识以及综合素质等方面入手培训，以建设出一只合格的监督管理队伍。
2.5逐步加大资金投入公共场所卫生监督管理工作是政府社会管理工作的重要内容，也是人们生命安全的重要保障[5]。相关部门需积极配合卫生部门进行监督管理，协调上下级关系，提高监督管理效用。卫生监管部门还需逐步加大资金投入，完善监督管理队伍，提高监督管理技术水平，保证监督管理工作切实有效。
3结语
公共场所卫生情况关系着广大人们群众的生命健康，也是疾病预防、疾病控制的主要区域，是一个国计民生的大课题。国家对公共场所卫生情况的监督管理工作重视极高，对该项工作的投入也较大，也取得了显著的成效。但是需要注意的是，我国在公共场所卫生监管制度、监管队伍、监管力度等方面依旧存在一些问题，这给我国公共卫生监管工作带来了极大的隐患。相关部门只有通过建立健全法律法规，规范公共场所卫生管理办法、健全管理机制以及提供监管队伍素质等方面入手，才能有效改善我国公共场所卫生现状，提高公共场所卫生水平，进而保证人民群众的生命健康，提高人民群众的生活质量。
参考文献
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[3]林孟端，江鹏飞，王琳，陈美施.公共场所卫生监督管理状况及展望[J].中国卫生质量管理，2011，05（01）：63-64.
组织领导
（一）成立庐阳区三十岗乡公共卫生服务与居民健康管理领导小组。领导小组由乡政府乡长为组长，乡分管副乡长及三十岗卫生院院长为副组长，各相关部门负责人及村书记，卫生院公卫科负责人为成员。领导小组负责制定实施方案，规范工作流程，检查、督促、指导项目落实，汇总资料，信息反馈，并及时向上级领导报告。
（二）各村成立公共卫生服务与居民健康管理工作站。村书记任站长，村委会相关工作人员、乡卫生院全科团队及村卫生室等人员为成员。工作站设置于村委会或村卫生室内，日常工作由村委会领导牵头，计生、卫生等相关人员负责具体落实。
（三）实行乡卫生院与各村卫生室公共卫生服务一体化管理机制，由“卫生院”按照《庐阳区促进基本公共卫生服务均等化工作考核标准》对各村卫生室进行考核奖惩。
（四）基本卫生服务及公共卫生服务日常工作纳入乡政府对相关部门和村委会的年度综合目标管理考核范围。庐阳区卫生局给予各村委会每年2000元的公共卫生管理经费专项补助，由乡政府考核发放。
工作目标
通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对社区居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，到2011年，促进基本公共卫生服务逐步均等化工作要达到以下阶段性目标：
（一）按照全国统一标准建立居民健康档案，居民健康档案建档率2013年达到20%；2011年末达到30%。
（二）向辖区居民提供健康教育和健康咨询服务，居民基本卫生知识知晓率2013年达到60%以上;2011年达到70%以上。
（三）实施扩大免疫计划，为适龄儿童免费接种国家免疫规划疫苗，国家免疫规划疫苗接种率达到90%以上。
（四）传染病防治取得明显进展，传染病疫情报告率达100%、及时率达100%，准确率达100%；结核病人、艾滋病病人80%得到规范的随访和治疗管理。
（五）为3岁以下儿童建立儿童保健手册，开展规范的儿童保健服务。儿童保健覆盖率达到90%。
（六）为孕产妇建立保健手册，开展规范的孕产期保健服务，孕产妇保健覆盖率达到95%，减少出生缺陷。孕产妇住院分娩率达90%以上。
（七）开展老年人保健工作，定期为65岁以上的老年人做健康检查，老年人健康登记管理率达到50%。
（八）加强高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作，以上两类人群登记管理率分别达到50%。
（九）对重性精神疾病患者进行登记管理、随访和康复指导，对明确诊断的重性精神病患者登记管理率达到80%。
主要任务
（一）实施基本公共卫生服务项目。
自2012年起，三类九项基本公共卫生服务项目免费向辖区居民提供，由区卫生局组织，三十岗卫生院公共卫生服务与居民健康管理领导小组牵头，各村委会公共卫生服务与居民健康管理工作负责具体实施。
1、完成针对全体人群的公共卫生服务：为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案；向居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。乡政府相关部门和各村委会负责提供各村相关基础资料，协助乡卫生院和村卫室开展各类人群的建档工作，配合乡卫生院和村卫室开展健康教育及其他公共卫生服务工作。
2、完成针对重点人群的公共卫生服务：为0-36个月婴幼儿建立儿童保健手册，开展新生儿访视及儿童保健系统管理；为孕产妇开展每年至少5次孕期保健服务和2次产后访视；对辖区65岁及以上老年人进行健康指导服务。
3、完成针对疾病预防控制的公共卫生服务：为适龄儿童接种乙肝、卡介苗、脊灰等国家免疫规划疫苗；及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与现场疫点处理，开展传染病防治知识宣传和咨询服务；对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记，定期进行随访。对重性精神疾病患者进行登记管理，在专业机构的指导下，对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。具体实施意见和考核标准按照《庐阳区促进基本公共卫生服务均等化实施方案》执行。
（二）重大公共卫生项目
继续实施结核病、艾滋病等重大疾病预防控制与国家免疫规划等重大公共卫生项目。
1、完成为全乡15岁以下人群补种乙肝疫苗任务。2013年，为1997年1月1日至1998年12月31日期间出生的规定接种对象实施乙肝接种疫苗；2011年，为1999年1月1日至2001年12月31日期间出生的规定接种对象实施乙肝接种疫苗接种。
2、实施麻疹强化免疫接种。全乡范围内所有8月龄至14周岁的儿童，无论既往免疫史及麻疹患病史，均免费接种1剂次麻疹疫苗。接种率达到95%以上。
3、按照上级要求，积极探索适合我乡妇女的“宫颈癌、乳腺癌”服务模式。
4、对全乡农村妇女孕前和孕早期进行免费补服叶酸，预防出生缺陷。
（三）民生工程项目
配合区保健站免费提供婚前保健服务，全乡婚检率达到70%以上并逐年上升。
基本要求
（一）提高认识。各部门和村委会要提高认识，合理安排，认真组织，积极与有关部门沟通与协调，确保项目顺利实施，确保年度目标的实现。
（二）落实责任。按照市下达的9个基本公共卫生服务年度项目实施方案、一项重大公共卫生服务项目实施方案的要求，各村委会要结合实际，确定目标和年度指标，并分步实施。基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院和村卫生室，免费为全乡居民提供。重大公共卫生服务项目主要通过专业公共卫生机构组织实施，其他医疗卫生机构予以支持配合。各村委会要按照各自的职责分工，认真落实各项公共卫生服务任务，切实让三十岗乡辖区居民受益。
（三）规范管理。各村委会要依据卫生部基本公共卫生服务规范，结合基层医疗卫生机构的服务能力和条件，提高服务质量和管理水平。要以重点人群和基层医疗卫生机构服务对象为切入点，各村委会主动配合乡卫生院和各村卫生室逐步建立规范统一的居民健康档案，积极推进健康档案电子化管理，加强公共卫生信息管理。
公共卫生服务功能削弱大别山地区基本型乡镇卫生院———胜利镇卫生院在2009年拥有卫生技术人员115人,其中113人都致力于医疗服务的开展,医院的医疗设备如200~500mA医用X线诊断机、心电图机、呼吸机、心电监护仪等设备购置齐全,医护人员对待病人有责任心、有耐心,在患者满意度调查中得到了较高的评价,体现乡镇卫生院在医疗服务的提供上取得了很好的成效。但卫生院将大量人力、物力、财力都用于医疗服务的提供,而忽略了其公共卫生职能,造成公共卫生服务的开展情况一直不容乐观。由于乡镇卫生院卫生资源和医疗技术的限制,以及农村居民生活环境的改变,形成了农村居民“小病就近,大病进城”的现象[3~4],导致乡镇卫生院处于一种尴尬的位置。为了换取生存空间,乡镇卫生院逐渐朝向单一服务模式发展,即只重视医疗,而忽略了公共卫生服务功能的提供。其次,由于农村地区卫生资源匮乏、缺乏有效的管理机制和运行机制,导致公共卫生管理工作也不能有效开展。基本公共卫生服务项目开展不齐全胜利镇卫生院在2009年开展的公共卫生服务项目有健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年保健、中小学生保健、精神病患者管理和传染病控制等7个项目。根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》,基本公共卫生主要涵盖了11个方面的内容,包括了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理,以及卫生监督协管服务规范[5]。由此可见,胜利镇卫生院开展的公共卫生服务离国家规定标准尚有一定差距。2008年的第四次国家卫生服务调查结果显示,城乡居民两周患病的结构在过去的10年间发生了重大变化,慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题[6]。随着国家对公共卫生事业的重视,基本公共卫生项目规范逐年在完善,但是实际开展情况却不容乐观。目前绝大多数乡镇卫生院广泛开展的公共卫生项目仅局限于预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及健康教育等方面[7],慢病管理、老年人健康管理和居民健康档案尚处于起步阶段,甚至是空白水平,个别村卫生室为了达到考核指标,花费大量人力、财力建立了健康档案,却并没有对其实施动态管理,导致居民健康档案工作流于形式。
县、乡、村三级卫生机构未形成很好的协作关系胜利镇从20世纪90年代开始探索县乡村卫生服务一体化管理模式,由于乡镇卫生院体制及运行机制的限制,目前仍处于“松散式”的县乡村一体化模式。“松散式”的县乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理,但涉及乡村两级管理实质性的人员、财务和药品等仅流于形式。乡镇卫生院是直接向农村居民提供基本预防、保健、康复等服务的基层卫生机构,在农村三级医疗预防保健网中起着承上启下的枢纽作用。由于缺乏县、乡、村公共卫生职能协作发挥的机制,大多数乡镇卫生院与县医院和村卫生室关系松散,这对于农村地区卫生事业的开展有很大的限制。卫生人力资源不能满足公共卫生服务需求胜利镇卫生院在2009年的总人数为141人,预防保健人员有2人,占1.4%,这意味着全镇每千人口平均只能分配0.03名乡镇卫生院公共卫生人员,不能保证乡镇卫生院应有的公共卫生服务功能。人才因素一直是制约我国农村地区卫生事业发展的重要因素之一。农村卫生服务的直接提供者主要是乡镇卫生院和村卫生室的工作人员,目前我国乡镇卫生院公共卫生队伍不仅存在像胜利镇那样数量严重不足的情况,还存在学历层次偏低、专业化水平较低、技术素质差、业务知识欠缺等问题[8],难以保障正在逐步扩展的公共卫生服务内容的全面开展。由于“重医轻防”思想的存在,乡镇卫生院从事预防保健工作的人员,往往是医疗部门的分流人员,或者是转业、复原军人等非卫生专业技术人员,且预防保健人员占总人数的比例较低[9]。
乡镇卫生院可以通过定期下乡开展健康宣传、免费医疗服务等途径,在提高农村居民健康意识的同时,扩大自己的影响力,增加对农村居民的吸引力,缓解自身所处的尴尬局面;同时,为保证乡镇卫生院能充分发挥其公共卫生服务功能,有必要将乡镇卫生院的防保工作和医疗业务分离开来,在卫生院内部设立相对独立的部门负责防保工作,各项公共卫生工作安排专人负责,并建立健全各项考评管理制度。农村地区的卫生事业需要乡镇卫生院和村卫生室相互协作,才能使所开展的卫生项目充分落实。建立乡、村合作机制,乡镇卫生院提供乡级卫生服务,并对村卫生室进行培训和指导;村卫生室提供村级卫生服务,并配合乡镇卫生院开展卫生服务,这对加快城乡卫生服务均等化具有极大的推动作用。有效的卫生管理对乡镇卫生院的公共卫生服务工作具有事半功倍的效果。在公共卫生事业的开展上,乡镇卫生院可尝试成立公共卫生管理站[10],对各项基本公共卫生服务的开展进行组织、策划、监督、改进等一系列的辅助工作,各项基本卫生信息的统计工作应安排专人负责,保证信息的采集工作能持续、有效地开展。
各项公共卫生服务项目应全面开展到位随着我国人口老龄化进程加快、慢性病患病率逐渐增加,老年人健康管理和慢性病患者健康管理显得尤为重要,尤其是在生活和环境条件都受限制的广大农村地区。因此,乡镇卫生院不应仅停留在预防保健、传染病及突发公共卫生事件处理等传统的项目上,应逐步开展居民健康档案、健康管理、重点疾病管理等更高层次的项目服务,并落到实处,为广大农村居民提供健康保障,逐步改善居民健康水平。新医改要求将基本公共卫生逐步均等化作为医药卫生体制改革的5项重点改革之一着力推进,因此,乡镇卫生院应按国家规定完善公共卫生服务项目,增强农村居民公共卫生服务可及性,逐步缩小城乡差距,加快城乡均等化步伐。加强公共卫生人才队伍建设在卫生事业的发展中,人力资源建设是根本性问题,它起着决定性作用。乡镇卫生院应重视公共卫生人才培养和队伍建设,通过开展各种培训、脱产进修学习、继续教育等手段,逐步提高卫生人员的专业能力和业务水平。通过与医学院校等合作,采取“订单式”的人才培养模式,招聘大学毕业生到基层从事卫生服务工作,增加年轻公共卫生人员的比例[11]。研究表明,对于公共卫生人员的配置,年长人员的公共卫生绩差发生为年轻者的2.53倍,说明公共卫生人员的队伍越年轻绩效成绩越好[12]。由于公共卫生工作受到的重视与关注比基本医疗工作要晚得多,随着医学模式和疾病谱的改变,年轻人可能对公共卫生事业更容易接受。所以,在公共卫生人员的配备上,可根据乡镇卫生院实际情况,尽量增加年轻人员的比例,他们对这种事务性管理工作的主动积极性更高,且更具有创新管理思维,更易在公共卫生工作固有的模式中有所突破。
【关键词】农村；公共卫生服务
【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0340-01
我国农村公共卫生服务体系主要历经三个主要阶段：一是预防为主阶段，二是市场化改革阶段，三是“非典”后重建阶段。进入二十一世纪以来，中央及地方各级政府加大了对三农的投入，农村公共卫生服务的整体水平明显提升。但总体来说，我国农村公共服务体系相较于国外处于落后水平，究其原因有多种。本文就我国农村公共卫生服务体系的现状、面临的问题进行阐述，并提出了针对性的政策。
1农村公共卫生服务概念解析
1.1农村
农村是相对于城市的说法，是指有村落、集镇，主要以农业产业为主的农业区，包括各类林场、农场、园艺及蔬菜生产地等。
1.2公共卫生服务
公共卫生服务，是指由各大城乡基本医疗卫生机构向居民提供的公共卫生干预措施，具有公益性，能对疾病起到预防控制作用。
2农村公共卫生服务的现状分析
2.1农村公共卫生机构组织不健全，管理不完善
在二十世纪八十年代，我国农村公共卫生服务处于市场化阶段，村级卫生组织受到严重冲击，村卫生组织自负盈亏，失去了公益性。且村卫生组织的并未实现全面覆盖。上级卫生行政部门在管理上亦存在漏洞，导致农村公共卫生服务体系未发挥相应的作用。
2.2县、乡、村三级公共卫生服务体系关系松散
县、乡、村三级预防保健网是我国公共卫生体系的基本保障，尤其在初期发挥了关键作用。随着市场化进程，及管理体制的不完善，县级医疗卫生机构的带领作用减弱，乡镇村卫生机构缺乏资金投入，更有管理能力不足，专业人才匮乏等等情况存在。公共卫生服务的重心依旧是在治疗方面，而忽视预防的重要性，严重偏离卫生工作“预防为主”的方针。相应的公共卫生服务项目、传染病防控等工作管理不佳，农村公共卫生服务体系未发挥相应的效用。
2.3我国农村出现急性传染病和慢性非传染性疾病并存，农民因病返贫，因病致贫情况严重
当前，我国传染病的发病率较高，患病人数逐年上升，肝炎、结核病等依旧威胁着广大人民的身体健康。其余地方病如寄生虫病、肠道传染病及微量元素缺乏等疾病在经济相对落后的农村仍然未得到很好的控制，且艾滋病、禽流感等新发的传染病又层出不穷，进一步加重我国公共卫生服务的工作难度。
3农村公共卫生服务体系面临的问题
医药改革的推行，中央、地方各级政府在公共卫生服务的投入加大，农村公共卫生服务水平日益增强，然其具体开展中仍存在各种问题。
3.1财政投入不足，卫生资源配置不合理
相对于以往，政府在公共卫生的投入明显增加，但在整体经济发展的新时期，加之农村居民对卫生的需求有所增加，实际上政府对农村公共卫生的投入严重不足。目前，对农村卫生服务的财政投入主要是地方政府财政支出。地方政府资金的不足，导致农村卫生资源不足，配置不合理。城乡公共卫生服务差别扩大，农村居民的卫生需求得不到满足[1]。
3.2重治轻防，公共卫生功能弱化
由于管理、补偿机制、政策等多方面原因，农村基层公共卫生的整体功能仍处于较低水平。重治疗，轻预防的现象仍不乏存在。在有偿服务的驱使下，“以药补医”、“以医补防”广泛存在。较之于国家医疗机构正式人员，乡村医生待遇较低，因此各种离职脱岗和变动也较为频繁。加之考核机制的缺乏，疾病防控工作自然难以有效开展和推进。
3.3重硬件轻软件，人力资源严重不足
自上世纪九十年代，各级政府均开始重视疾病的预防控制，对疾病预防、基层医疗机构及妇幼保健系统加大了投资力度。扩大了卫生服务机构规模，添加一系列高科技仪器等，但投入到工作人员培训及继续教育方面的资金非常有限。整体人才素质普遍偏低，不能满足农村公共卫生服务的需求，不能很好的应用新的设备设施，浪费了大量的医疗资源，使得一些贵重设备闲置。其中更突出的问题是，基层卫生机构缺乏留住人才的条件，人力资源极度匮乏，造成基层卫生机构发展严重受挫。
4完善农村公共卫生服务体系的几点建议
在当前新医改政策指导下，农村居民生活保健意识逐渐增强，各级政府应重视农村公共卫生服务问题。以城乡统筹发展为前提，认识城乡公共卫生服务体系的差别，制定有效政策，使得农村卫生资源分配合理，保障农村公共卫生服务体系持续健康地发展。
4.1完善现行管理体制，制定突发公共卫生问题应急预案
对现行的农村公共卫生服务管理体制进行改革，恢复县乡镇三级预防保健网系统，对各项工作实施逐级管理。依据相关条例和要求，农村公共卫生服务系统的人员管理、业务操作、经费统筹等全权由县级部门管理负责。此外，地方政府制定有效的农村突发性公共卫生应急预案，解决突发的公共卫生事件。
4.2加大财政投入，完善预防保健网
公共卫生服务体系具有公益性，因此决定了其不能在市场经济地时代自负盈亏。为保障公共卫生服务的正常发展，需要政府的财政补贴。各级政府应将公共卫生服务归为政府财政预算，依据具体的项目进行准确预算，进行资金投入。随着医改政策的变化，各级政府对公共卫生服务应更为关注，增加投入，保证其正常有序的发展。
4.3加强人才培养，提高农村公共卫生服务质量
人才培养无疑是各行业发展的关键所在，农村公共卫生服务亦不例外。要提升农村公共卫生服务水平，人才的培养同样不可或缺。因此，我们应当从医疗卫生技术人员专业技术水平的角度出发考虑，加强专业教育与强化培养，积极鼓励相关人员与医生进行再次强化。与此同时，积极通过各种途径进行全方面、多角度、多途径的教育和培训。以此确保他们的业务知识和专业技能达标，增进其对常见病、突发、多发病的应急处理能力。
参考文献：