关键词尖锐湿疣治疗
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.155
尖锐湿疣由人瘤病毒的感染引起，难治愈、易复发，并可发生癌变，为常见的性传播性疾病。近年来其发病率有上升趋势，主要由性接触传播，当机体免疫力下降、长期应用激素或免疫抑制剂易诱发此病。现尖锐湿疣虽有多种治疗方法，但疗效较差，且费用较高。通过几种治疗方法的比较，以探讨有效的治疗方案。
资料与方法
2010年1月～2011年6月收治尖锐湿疣患者64例，随机分为两组，激光治疗组32例，妊娠期患者13例，产后患者19例；年龄20～37岁，平均29.2岁；病程1.5～10.5个月，平均2.8个月。综合治疗组32例，妊娠期患者15例，产后患者17例；年龄21～37岁，平均28.6岁。病程1.2～10.6个月，平均2.8个月。两组患者在年龄、病程上差异不显著，P＜0.05。所有患者均为出现明显症状时就诊。
诊断方法：确诊依据：①临床症状：外阴瘙痒，外阴黏膜粗糙，严重者可触及结节样肿块，于感染处可见丘疹，伴瘙痒，且分泌物较多，有蒂状、指状、状、或菜花状等形态不一的增生物。②阴道镜检查，可见镜下病灶呈鸡冠状、毛刺样或菜花状，白色、灰白色，大小不等，可单独分布，也可融合成片状。③活检显示典型尖锐湿疣。
治疗方法：激光治疗组应用Nd-YAG激光手术器，调节波长=1.04um，光纤直径0.5mm，控制功率20～30W。新洁尔灭外用消毒，利多卡因外阴与肛周局部浸润麻醉，将光纤对准皮损处行气化治疗。综合治疗组依据患者病情及妊娠状况，采取不同的治疗措施：①药物治疗：1例微小尖锐湿疣的妊娠期患者应用50%三氯醋酸局部腐蚀治疗，并用棉签慢慢擦拭患处，1次/周，连续6周。7例非妊娠患者应用2.5%氟尿嘧啶治疗，2次/日，患处喷涂，连续7天。②手术治疗：5例非妊娠患者，病变体积较大、孤立，采取手术切除。③电凝治疗：20例妊娠期病变较小的患者，于阴道镜下行电凝治疗。④激光治疗：5例妊娠期患者与17例非妊娠期患者，病灶较大，采取二氧化碳激光疗法。
随访复查：离院后，常规预防性进行抗感染治疗1周，氟派酸0.2g，2次/日，维生素C、维生素B1各2片，3次/日，口服。3个月后复查随访。
疗效判断标准[1]：①痊愈：疣体完全消失；②显效：病变消退＞70%；③有效：病变消退＞30%；④无效：病变消退＜30%或原病变未发生消退，甚至增大。复发指痊愈后3个月内于原发灶再次出现新疣体。
统计学处理：数据应用相应软件包SPSS13.0进行数据处理并进行相应的统计学分析。数据采用(X±S)表示，应用t检验，计数数据需采用X.2进行检验，检验水准α=0.05。
结果
临床疗效具体结果，见表1。
随访3个月后复发率9.4%(3/32)，显著低于激光治疗组21.9%(7/32)。
讨论
尖锐湿疣的典型症状：病初为淡红或污红色粟状大小赘生物，形态如丘疹状、状、菜花状、鸡冠状，性质细嫩、顶端稍尖，无痛痒感，渐渐长大或增多。赘生物基底稍宽或有带，表面有颗粒，表面湿润或有出血，在颗粒间常集中有脓液，散发腐臭气味，搔抓后可继发化脓。
【关键词】女性尖锐湿疣;CO2激光治疗
中图分类号:R752.53文献标识码:B文章编号:1005-0515(2010)02-079-01
尖锐湿疣是人状瘤病毒(HPV)感染引起的增生性疾病,属性传播疾病,性病率逐年增高,因其生长快,潜伏期为3周-8个月,发病以20-30岁年轻女性居多,无特殊药物,治疗较困难,我们采用激光烧灼治疗,效果良好,现将我院门诊2008年1月至2009年11月治疗女性湿疣20例介绍如下。
1临床资料
2008年1月至2009年11月共治疗女性尖锐湿疣20例,其中3例合并妊娠,年龄最大43岁,最小20岁,平均年龄32岁。已婚17例,未婚(有性生活史)3例,绝大多数有性乱史(占87.2%),配偶情况不明,发病时间为一周至三个月。
女性尖锐湿疣表现为外阴瘙痒、刺痛、白带量多,主要分布于外阴、阴道、宫颈、大小、肛周、尿道口。
尖锐湿疣,典型损害,初发为柔软的淡红色小丘疹,帽针尖至绿豆大小,为肉质赘生物,呈状,表面颗粒状增殖而粗糙不平。增大后呈花生米大小或融合呈菜花样、鸡冠状或巨大团块。表面呈灰白或粉红色,可附有分泌物,单个或多个不对称的分布在外阴、阴道、宫颈、及会阴区,继发感染可有糜烂或溃疡。
病理检查,以表皮或粘膜上皮细胞损害为主。表现为角层轻度增厚,全为角化不全细胞;棘层肥厚,表皮钉突不规则增宽和延长,呈瘤样或假上皮瘤样增生,钉突内细胞排列仍有秩序,表皮和真皮之间界限清晰。特征性变化为增厚的表皮上半部多数细胞明显空泡化。这种细胞比正常表皮细胞大,胞浆极明亮,淡染;胞核居中心,圆形或卵圆形,深染。真皮延长并屈曲。内和真皮上部见有多数扩张的毛细血管和淋巴管以及稠密的慢性炎性的细胞浸润。病毒聚集限于颗粒层内空泡化细胞灶,在光镜下观察为细胞内包涵体,电镜观察为晶状病毒粒子。
认识上述外阴特征及病理检查,加上性生活史,一般诊断不难。
20例患者中8例合并其它性质的阴道感染,滴虫性5例,假丝酵母菌病3例,给予相应治疗。
2治疗方法及结果
2.1方法
术前治疗外阴、阴道炎症,炎症控制后,于月经后3-7天行CO2激光治疗,术前解小便,膀胱截石位,外阴备皮,1‰新洁尔灭冲洗治疗区域,碘伏消毒,用1%普鲁卡因局麻,将激光电压流量调至100伏,探头距离病灶0.5cm,灼点根据病灶部位和大小,自内向外缘烧灼,灼至焦黄,范围略超过病变组织,不要遗漏。治疗后保持局部清洁干燥,如创面较大,可酌情给予抗菌治疗,应检查治疗,治疗期间停止性生活。
2.2观察处理
治疗后每三天至一周复查一次,观察病灶脱落、愈合情况,有无新生病灶,初次治疗后出现新生病灶2例,在复查时发现并及时治疗,创面半月后复查一次,无复发,无新生病灶,即为愈合。本组20例患者激光治疗后均一次治愈,无复发、残留及瘢痕。孕期患病发病迅速,由于盆腔充血,病灶易出血,激光治疗后有效止血,本组3例合并妊娠患者治疗一次痊愈,B超显示胎儿发育正常,自治疗至痊愈疗程最短1周,最长2月。
【关键词】尖锐湿疣；妊娠；CO2激光；光动力疗法；5-氨基酮戊酸；护理
尖锐湿疣(CA)是由人乳头状瘤病毒（HPV）6、11、16、18型为主感染引起的，好发于外阴、大小阴唇、阴道、尿道口、宫颈、肛门周围皮肤黏膜湿润区的菜花状赘生物，是最常见的性传播疾病之一。患有此病的女性在妊娠后，由于其体内激素的变化和局部细胞免疫能力的下降[1]，病灶会迅速生长。一般情况下，临床上多采用外用三氯醋酸、CO2激光和冷冻等疗法来去除肉眼可见的疣体，但是，妊娠使得该病的治疗受到了极大的限制。处于妊娠期的该病患者，其复发率会较非妊娠期女性明显增高。5-氨基酮戊酸光动力疗法(ALA—PDT)是近年来成功用于治疗CA的一种新方法。该疗法可以清除隐匿性的病灶，具有安全性高、复发率低的特点。现就临床护理该病的体会报道如下。
1材料与方法
1.1筛选病例妇幼保健门诊在2009年1月至2010年6月期间，共收治该病患者30例，均为初发病的孕妇，她们的平均年龄为27.43±4.90岁（20至38岁），孕周为6～28周，病程为1周至3月。根据卫生部防疫司2000年的出台的诊断标准筛选病例，其中，有婚外性行为，配偶有此病感染史或其他间接感染史的患者，其典型症状为皮肤上有粉红色或灰白色、质软的赘生物，外形呈丘疹状、乳头状、鸡冠状或菜花状，可有白带增多的现象。将5％醋酸液涂在病损处，1～3分钟后患处皮肤会变白。该现象排除患者在治疗前曾使用免疫调节药物，且伴有自身免疫性疾病、严重系统性疾病、感染性疾病，以及皮肤光过敏、卟啉症或已知对卟啉过敏者等病症。
1.2药液配制可外用盐酸氨酮戊酸散118mg/支（上海复旦张江生物医药股份有限公司），使用前，加入注射用水溶解，配制成浓度为20%的溶液。每次治疗时，药液需新鲜配制，保存时间不可超过4个小时。
1.3处理方法筛选的病例在经过常规消毒后，用1%利多卡因局麻下二氧化碳激光烧灼清除所有可见疣体，再将配制的20％盐酸氨酮戊酸溶液滴于棉球并覆盖于疣体表面。敷药后，患处应避免强光直射。敷药于患处3个小时后，可用氦氖激光照射，输出波长为632.8nm，激光能量为100-150J/cm2。必要时可采用多光斑分次照射，光斑直径为2cm，两次治疗间隔时间为7～lO天，共治疗3次。治疗结束后每2周随访1次，持续3个月或至妊娠结束，无复发病例嘱随诊。有复发病例，复发后随时给予激光治疗，直至妊娠结束。
2护理
2．1心理护理妊娠合并尖锐湿疣的患者绝大部分存在不同程度的紧张、焦虑、恐惧、自卑和抑郁[2]心理，担心将疾病传染给家人及腹中的胎儿，担忧妊娠的安全性，治疗的有效性等。针对患者的这种心理特点，护理人员要主动关心和体贴患者，对患者进行卫生宣教，让她们了解病因、传播途径和对胎儿可能造成的影响及预防方法，从而消除患者的顾虑。同时，应针对患者家属进行健康教育，让家属给患者创造一个轻松积极的治疗环境。可向患者和家属介绍激光及光动力治疗的特点及优点，可能的并发症和不良反应等，避免患者因对治疗方法的不了解而产生精神紧张及焦虑心理。只有减轻了患者及家属的思想顾虑，他们才能够更好地配合治疗，也才能降低患者的复发率。
2.2治疗期间的护理治疗室内需采取必要的避光措施，患者在外敷光敏剂时即予以避光，敷药部位需用黑布遮盖，嘱患者尽量避免走动，避免将敷药处暴露于日光下。
2.3尖锐湿疣是常见的性传播性疾病，故治疗中的护理应严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。用氦氖激光进行照射治疗时，医护人员和患者需分别配带相应的防护眼镜，以预防电光性眼炎。治疗中要耐心仔细地观察患者的感受，向患者说明照射部位会有轻微的灼热感和刺痛感，使患者能较快适应并配合治疗。照射时，不可移动患者的体位，加强巡视，检查照射部位，防止光斑移动影响疗效。如患者疼痛感较强，可适当延长照射距离。
2．4治疗后的护理嘱患者多饮水、多排尿，穿柔软、舒适的棉质内裤，个别患者的病损部位会出现局部轻度糜烂的现象，可适量外搽红霉素，并保持病灶的清洁干燥，同时，治疗期间应禁止性生活，注意劳逸结合，忌辛辣刺激的饮食，保持良好的情绪。此外，治疗后，患处可能会出现轻度水肿的现象，如水肿明显，可适当使用生理盐水冷敷，一天两次，每次20分钟，水肿可自行消退。最后，应告知患者治疗结束后需定期随诊。
3疗效判定
经过3次激光联合PDT治疗后，有23例患者的病情完全缓解（皮损消退，恢复正常黏膜)，治愈率达76.67%，有7例患者复发(治疗结束后至随访6个月内或妊娠终止时原皮损处义出现新发CA皮损)，复发率为23.33％。后采用单纯激光治疗或期待疗法，待妊娠终止后采用综合治疗。本组所有患者经治疗后无严重不良反应，无过敏反应及并发症。
4讨论
尖锐湿疣的发病率较高，位于性病发病率的第二位。目前，临床上对于尖锐湿疣的治疗方法主推联合治疗法，但该病的复发率仍然较高，合并妊娠者的复发率更高，给病患带来了很多的不便和困扰。应用激光联合PDT治疗尖锐湿疣的原理如下：ALA是体内血红素合成过程的前体物，在细胞内可转化为光敏性的原卟啉IX(PplX)。生长速度快的细胞选择性吸收外源性ALA，而使PpIx在细胞内积聚较高的浓度，经光动力的光源照射后，迅速激发光动力反应，在靶组织中产生大量的单态氧，同时释放出荧光，单态氧的细胞毒性作用将导致靶组织细胞坏死或凋亡，或影响细胞功能，使病变组织脱落，恢复正常的形态和功能。由此可见，该疗法是一种安全、痛苦小、毒副作用少而轻，病人容易接受的疗法，具有无耐药性、可重复使用，有助于清除隐性病灶等优点，可用于不适合使用其他常规疗法的病人[3]。又因为ALA是体内血红素合成过程的前体物，故孕妇也可安全地使用该疗法进行治疗。该疗法的缺点是不适合疣体较大的患者。因此，应先联合采用二氧化碳激光和光动力进行治疗，弄清楚较大的疣体，在增加光动力治疗适应症的同时，也加强了疗效，降低了复发率，有助于取得较好的治疗效果。此外，护理人员在术前、术中和术后的宣教让患者了解了激光及光动力治疗机制和联合治疗的安全性及治疗优势，把医疗与护理紧密结合在一起，消除了患者的顾虑，树立她们战胜疾病的信心，从而使其更加积极地配合治疗。
参考文献
[1]王岚，陈映玲，周礼先。尖锐湿疣患者肿瘤坏死因子、白介素6和白介素8水平的研究[J].中华皮肤科杂志1998，31（4）：239-240.