【关键词】超声；妇科急症；诊断价值
妇科急症的主要临床表现为急性腹痛、阴道出血而就诊，起病急，病情较重，需要尽快做出病因诊断，以便正确治疗。近年来，超声诊断技术已作为妇产科急诊首选的检查方法而广泛应用。但是因患者就诊时期不同，其病史、症状、体征各不相同，造成超声图像的复杂性，而导致误诊的发生。
一、资料与方法
1、一般资料
本组20例患者均为我院2009年1月～20012年1月急诊妇科超声就诊者，年龄21～44岁，平均28岁。有停经史者5例，阴道出血者8例，宫内带节育器3例，伴恶心呕吐4例。
2、仪器和方法
应用彩色超声诊断仪：ATL-HDI-5000型，LOGIQ9型，PHILIP-EnvisorHD型。经腹探头频率3.5～5MHz，经阴道探头频率5～9MHz，经腹或经阴道检查，检查中注意观察子宫腔内有无妊娠囊、内膜厚度，卵巢大小形态，盆腔有无包块、积液，如有盆腔包块重点观察其大小、形态、边界、其内有无孕囊、胚芽、胎心、卵黄囊，与子宫、卵巢关系，并观察盆腔包块的彩色血流及频谱形态特征。必要时左手加压下腹部配合检查使图像更清晰。
3、结果
经临床确诊的20例各类妇科急症中急性盆腔炎10例，超声诊断9例，1例附件炎性包块误诊为宫外孕破裂；黄体破裂6例，超声诊断15例，2例误诊为宫外孕破裂包裹；卵巢肿瘤蒂扭转2例，超声诊断全部符合；宫旁静脉破裂出血1例，超声诊断总符合率94%。
二、讨论
1、超声检查是诊断异位妊娠的重要手段。本组病例中1例输卵管壶腹部妊娠经腹超声检查，可见宫腔内有“妊娠典”画声，误诊为宫内早孕，误诊原因有：未注意鉴别宫腔内没有卵黄襄或胚芽回声的囊性结构是宫内早孕，还是宫外孕引起的假孕囊（宫腔积液）。假孕囊壁较薄、回声弱，充满整个宫腔，张力低，大小常比实际停经月份略大；而真孕囊位于宫腔的一侧，形态规则，周边呈均匀强回声，随着孕龄增长逐渐占满宫腔。另外未注意观察附件区有无包块回声及未采用经阴道超声检查，也是导致误诊的重要原因。经阴道超声以其位置及检查频率的优势明显提高了对异位妊娠早期诊断率，宫外孕时附件区中心为无回声而周边回声增强的结构，有人称为附件的“导管环”征，此征对宫外孕的特异性为99.50/～100%。本例患者5小时后因腹痛再次就诊，行经阴道彩超检查，于左侧附件区可见一厚壁囊性区，呈“导管环”征，其周边可见不均质回声，考虑为异位妊娠合并积血块，经手术证实。
2、本组中1例输卵管间质部妊娠血HCG逐渐升高，3次经阴道彩超检查宫腔内可见假孕囊回声，高度怀疑异位妊娠，但附件区始终未见“导管环”征或包块回声，后经手术证实为左侧物卵管间质部妊娠合并盆腔炎。分析误诊原因：输卵管间质部妊娠孕襄靠近宫底宫角部，声像图表现有宫角的不对称性增大，该例患者同时有子宫腺肌症及盆腔炎，宫体明显增大，形态失常，宫角部至输卵管间质部失去了原有的自然、正常结构，且盆腔炎造成腹膜、肠系膜与腹盆壁广泛粘连，影响了妊娠囊的显示。故在经阴道彩超检查中应注意灵活的扫查方法，以提高妊娠囊显示率。扫查中应注意：①追踪显示输卵管内侧端：常规显示子宫及卵巢后，取子宫体横切面，自子宫角分别向两侧旁横切或略斜切扫查，当显示有管状回声，且其前壁的前缘与子宫体浆腆线相延续时，该回声即为输管的内侧端或阔韧带的上缘，妊娠囊样回声越接近粉卵管间质部，则输卵管前缘与宫体浆膜线的延续性越明显。②注意扫查宫底宫角周边及以上部位，扩大检查范围。本例宫体增大，形态改变，炎症造成盆腔粘连，输卵管可能移位，因此应增加非常规切面的扫查，避免漏诊。
3、宫旁静脉破裂出血是很少见的妇科急症。本组1例合并中期妊娠，患者就诊时腹肌紧张，超声仅发现腹腔大量积液，胎儿未见异常，行剖腹探查发现右侧宫旁一静脉破裂出血；另一患者显像超声示：子宫大小正常并有节育环，左侧附件区见一不均质稍强回声团，腹盆腔均可见液性暗区。因患者腹痛前有性生活史无停经史而误诊为黄体破裂，急诊手术时发现是输卵管伞端一小静脉破裂出血，本组绒毛膜癌1例患者于半年前曾人工流产，几月前曾外院超声诊为肌瘤，由于大出血来我院急诊，超声表现为子宫明显增大变形，宫体见多个大小不等、不规则的低回声团块，边界尚清，部分团块外突与周边宫旁组织分界不清，仅余后壁少量正常宫肌回声。超声在诊断时需与肌瘤变性相鉴别，仔细追问病史，并给合临床及实验室检查结果（如血、尿HCG），不难鉴别。
4、黄体破裂多发生在排卵前或排卵期，不伴阴道流血。超声声像图主要表现为盆腔有时见有血块形成的不均质性团块，团块内有时可见一张力较低囊肿回声，盆腔或腹腔内见不同程度的游离性液体，团块内CDFI检测不到血流信号。在超声诊断黄体破裂时也需要与宫外孕相鉴别，前者无停经史和尿妊娠试验阳性、血HCG增高。据报道，血清和尿HCG的测定是诊断异位妊娠的一种有效的辅助方法，阳性率可达97.64%。结合临床病史及实验室检查可作出诊断，故与宫外孕不难鉴别。本组误诊的1例患者是夜间急诊，其为月经来潮前或月经稍延期，化验结果的假阳性而被误导。卵巢肿瘤蒂扭转是卵巢肿瘤最常见的并发症，需要及时诊断和处理，其中以卵巢囊肿扭转为多，本组患者也以此并发症为多（包括由于卵巢囊肿引起的输卵管扭转），该病可发生任何年龄，但年轻妇女较多。在卵巢囊肿扭转与输卵管扭转时，CDFI示其周边血供减少，不全扭转时肿瘤壁增厚，扭转时间长时，肿瘤内回声杂乱，子宫直肠凹陷处可见无回声暗区。本组病例中有1例就由于肿瘤组织坏死明显病理无法鉴别其性质。在诊断卵巢肿瘤蒂扭转时应与宫外孕和附件炎性包块相鉴别。输卵管积水表现为囊性肿块时应与卵巢囊肿鉴别，应仔细寻找是否有卵巢结构，如卵巢正常则输卵管积水的可能性大。
5、陈旧性宫外孕病史往往较长，患者就诊时孕卵已经死亡，停经史不明确，尿HCG检测可能为阴性，盆腔内血肿机化，声像图表现复杂。本组中1例血肿附在子宫一侧与子宫关系密切，形成假包膜，内部回声呈实性，由于绒毛侵蚀内可见较丰富的血流信号，被误诊为子宫肌瘤。因此发现附件包块，尤其回声杂乱型的育龄期妇女应考虑到陈旧性宫外孕可能，应注意有无停经史，血尿HCG是否阳性，有无阴道不规则出血及腹痛，综合评价避免误诊。子宫肌瘤扭转多发生在体积较大、浆膜下蒂较长的肌瘤，由于较大肌瘤引起子宫非对称性增大，加之突变等诱因可发生扭转。本组中1例扭转肌瘤大小约17.5×10.7cm，超声可见瘤体内部有出血坏死形成的不规则无回声区，彩色多普勒显示瘤体内部未见血流信号。误诊原因：认为较大肌瘤内部应有血供，而本例内部完全无血流信号，未考虑到扭转可致血流信号的异常，因此误诊为附件肿块。
三、结语
总之，在妇科急诊中，超声诊断可以及时对各种妇科急症进行明确诊断，判断疾病的部位及性质，可以观察患者盆腔脏器的形态及组织结构变化，为临床诊断和选择治疗方案及时提供可靠的信息，赢得抢救时间，降低患者死亡率。
参考文献：
[1]曹海根，王金锐.实用腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1994：690.
[2]金镛，史焱，于家慧，等.389例异位妊娠临床分析[J].中国急救医学，1995，15：14.
[3]李巨.临床妇产科急症学[M].北京：人民军医出版社，2002：74-
[4]胡蓉，向红.异位妊娠的超声诊断及鉴别诊断.中国医学影像技术，2007，23（2）
作者简介：
1资料与方法
1.1一般资料本院2008年1月至2010年5月收治急腹症患者56例，年龄18～48岁。疼痛时间最短的在0.5h，最长达10d；部分患者伴有阴道出血，阴道出血时间最短2h，最长10d。根据本院临床医生提供的B超检查申请报告及临床诊断资料，56例患者中异位妊娠25例，卵巢囊肿11例，急性盆腔炎和（或）合并盆腔脓肿5例，急性阑尾炎8例，病因待查7例。
1.2方法本院均采用西门子-6500型仪器对以上病情进行检查，腹部B超探头频率为3.5~5.0MHz。在检查中，使患者膀胱充盈或在膀胱内注入生理盐水500ml，并在耻骨联合上方作多方位扫查，重点观察子宫大小、宫腔及内膜情况，同时检查附件部位有无包块，盆、腹腔有无积液等。
2结果
56例急腹症患者中，异位妊娠30例（见图1），包括左侧输卵管妊娠18例，右侧输卵管妊娠12例。卵巢囊肿蒂扭5例（见图2），卵巢巧克力囊肿15例，黄体破裂2例，左右附件炎性包块4例。B超检查诊断率与手术后的吻合率高达92%。
3讨论
急性腹痛是临床常见的一种急腹症，以急性下腹痛为主的急腹症多属于妇科范围的急腹症，通常可见以下几种情况：与妊娠有关的流产、异位妊娠；与月经有关的痛经、黄体破裂；与肿瘤有关的卵巢囊肿蒂扭转；与感染有关的急性盆腔炎等。其他一些内、外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也是以下腹剧痛表现为主，但通过B型超声等辅助检查一般可以鉴别诊断。
3.1对异位妊娠的诊断由于B型超声检查具备了操作简便、迅速、无痛苦，诊断率高，而且能够直接显示子宫及附件区等优点，使之在异位妊娠的无创检查中占据了重要地位，并成为现代医学诊断的首选方法[2]。例如早期输卵管妊娠时，B型超声显像中可见子宫增大但宫腔空虚，宫旁有一低回声区的此种图像。但这并非输卵管妊娠的超声声像特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的这种可能。然而一旦用B型超声检测出妊娠囊和胎心搏动，对诊断异位妊娠就显得十分重要。
B型超声检查对不同类型的异位妊娠有着不同的声像表现。（1）流产型：由于孕卵的部分或全部剥离，孕卵和血液就会从输卵管伞端流出，子宫直肠陷凹处将有血液积聚。声像图为：子宫旁及子宫底可见混合性光团回声，其中以液性暗区为主。羊膜囊显示不清，后穹窿液性暗区明显，或仅出现后穹窿液性暗区。（2）破裂型：由于输卵管破裂，胚体就会从裂口处流出，并伴有大量内出血，由于输卵管浆膜层血管较黏膜层粗大，故出血较流产型多。声像图为：盆腔内可见有混合性光团伴着盆、腹腔游离液性暗区，胎囊显示不清。
3.2对卵巢囊肿的诊断[3]卵巢囊肿在临床上多表现为小腹疼痛、小腹不适、白带增多、白带色黄、白带异味、月经失常等症状，且通常小腹内有一个坚实而无痛的肿块。卵巢黄体囊肿破裂是妇科常见的急腹症表现之一，临床上易误诊为异位妊娠、急性阑尾炎等。误诊原因主要是忽略了腹腔积血的表现，未考虑到腹痛与月经的关系。当月经延期时，不能因出现急性下腹痛就轻易诊断为异位妊娠，应结合尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）检测及B型超声检查等进行认真鉴别诊断。由于卵巢黄体破裂的超声图像与异位妊娠有相似之处，且都缺乏特异性征象，所以不易进行鉴别诊断。因此，就应该从患者的年龄、生育情况、发病时间、有无停经史（月经不规律者例外）及声像图所显示的子宫形态、大小及内膜线的增厚情况等信息中认真分析。同时，还应结合临床症状及实验室检查进行综合判断。对于巧克力囊肿，超声声像图的特点为圆形或椭圆形的低回声区，囊壁相对较厚，厚度基本均匀，边界往往因粘连而欠清，囊壁由于液体黏稠及血块黏附而显得不平。囊液透声差，内部含有大量细小密集的光点，而成低回声。对于时间较长的囊肿，内部可以有凝固的血块，出现中高回声区，使内部回声不均匀，形态不规则。囊腔内还可以探及纤维组织形成的光带，构成完全性或不完全性分隔。
3.3对急性盆腔炎和（或）盆腔脓肿的诊断[4]急性盆腔炎和（或）盆腔脓肿起病前往往有导致炎症的诱因，腹痛并伴有发热，出现血象、血沉的升高。B型超声声像为：脓肿未形成时，出现输卵管增粗即卵巢旁不规则肠管状低回声区现象，当形成炎性包块时，有时与流产型异位妊娠图像相似。脓肿广泛时，包块呈不规则、多角形包绕子宫附件，表现为密度不均的云雾状低回声区，可伴有子宫直肠陷凹液性暗区。
【关键词】超声检查妇产科急症
在医院妇产科急诊中，超声诊断技术系首选检查方法，发挥着十分重要的作用。超声检查不仅可以观察到患者盆腔脏器形态及其组织结构的变化，而且能判断出疾病的部位与性质，从而为临床诊断提供了可靠信息，可见超声检查是妇产科诊断工作中可靠的检查手段。本文通过对我院5年来通过手术与非手术治疗的114例妇产科急症病例进行分析，从而明确超声检查在妇产科急诊中的重要作用。
1.资料与方法
1.1资料
本组114例患者系我院2006年6月至2010年6月在妇产科超声就诊者，年龄为16岁至72岁。
1.2方法
妇产科超声与早期妊娠者均充盈膀胱，患者均取平卧位，对其下腹部作多切面扫查，以观察子宫、附件、胎儿、胎盘、羊水及脐带等形态，发现异常图像后，进行重点观察。
2结果
在114例妇产科急症患者中，手术证实97例，非手术证实17例。经手术证实的妇产科急诊97例，包括胚胎停止发育14例；异位妊娠24例；妇科肿瘤14例；黄体破裂6例；胎盘早剥3例；前置胎盘9例；胎儿脐带绕颈9例；急性盆腔炎8例；葡萄胎6例，误诊1例；宫颈粘着4例。除异位妊娠误诊1例外，其余均准确，准确率达98.97%。非手术证实17例全部准确，准确率达100%。
宫外孕声像图表现为附件区的非特异性包块、囊性结构、卵巢异常增大，部分病例伴有不同程度的盆腔积液。黄体破裂声像图表现为一侧附件可探及凝血块所形成的低回声包块，盆腔中可见游离液体。盆腔炎性包块病例经手术证实有输卵管积水，声像图表现为子宫一侧或后方的液性暗区或囊性肿块，一部分病例还可见分隔。非手术治疗病例随访中，包块明显缩小乃至消失。胚胎停止发育超声表现为妊娠囊小于孕周，数例囊内未见胚芽及心管搏动。
妇科肿瘤主要有卵巢浆液性囊性瘤、单纯性囊肿、畸胎瘤、卵巢浆液性囊性癌等情况。葡萄胎病例中，宫腔内均未探及到正常胎儿和胎盘回声，宫腔内仅见有大小不等的偏强回声、不规则小暗区，呈蜂窝状改变，CDF1血流信号较为丰富。胎儿脐带绕颈有绕颈1周、2周、3周、剖宫产等。前置胎盘病例中，有低置胎盘和完全性前置胎盘之分，都经过了手术证实。诊断符合率道道达到100%。胎盘早剥都经过了手术证实。声像图显示胎盘增厚，胎盘和子宫壁之间出现了不规则液性暗区，或不规则低回声区，或强水平回声区，CDFI未显示血流信号，伴胎儿窘迫者的胎心率不齐、偏慢，胎动较少。当血液破入羊膜腔后，羊水浑浊并伴有光点反射。宫颈粘着都经过了手术证实，声像图主要表现为子宫增大和肌层变薄，宫腔内充满无回声液性暗区，并伴光点反射。3讨论
超声检查作为一种无创伤性检测手段，已成为临床妇产科所实施的最为准确的一种检查方法，因而得到了广泛应用。二维超声和彩色多普勒（CDFI）检查对于妇产科急诊具有相当高的诊断价值，将两者相结合，有助于充分提高诊断率。
宫外孕则是妇产科最多，也最常见的疾病，但在破裂前，患者往往没有明显症状，因此，早期诊断十分重要。在未破裂时，CDFI容易发现原始心管的搏动，在破裂时可在附加区见非特异性包块，并检测到和卵巢分离的低阻血流，在结合临床病史和实验室检查后，可作出诊断。因此，在诊断宫外孕时要注意和黄体破裂相区别，黄体破裂时，盆腔有时可见有血块所形成的不均质性团块，而盆腔或腹腔内可见不同程度的游离液体。但是，后者无停经史与尿妊娠试验阳性，而且团块内用CDFI也检测不到血流信号，因而与宫外孕不难加以鉴别。而卵巢肿瘤蒂扭转也是妇产科十分常见的急症，该病症可发生在女性的任何年龄，且以年轻妇女较多。在卵巢囊肿扭转和输卵管扭转时，CDFI周边血供减少，不全扭转时则肿瘤壁增厚，当扭转时间一长，肿瘤内的回声杂乱，子宫直肠窝可见到无回声暗区。在诊断卵巢肿瘤蒂扭转时，则要与宫外孕、附件炎性包块等相区别。不全流产主要表现为宫腔内的蜂窝样暗区，应注意和葡萄胎相区别，前者宫内异常回声呈基底部点状血流，而后者蜂窝状回声内及肌壁，显示出较为丰富的血流，同时可检测血HCG加以鉴别。围产期胎儿的生长发育是每位妊娠期妇女十分关注的问题，而超声检查能够观察到脐带的部位，鉴于脐带绕颈是出现胎儿宫内窘迫的最主要原因，脐带绕颈一周时，胎儿颈部可见到C型切迹，而脐带绕颈两周时胎儿颈部可见到W型切迹，脐带绕颈3周以上的，可见到胎儿颈部有多个压迹，CDFI可在胎儿的颈部见到脐带的血流信号与血流频谱，而脐带绕颈的松紧度则直接关系到胎儿的生命安全，采取测量脐动脉S/D的手段，可协助作出诊断。胎盘早剥的临床表现危急时，要注意到胎盘是否增厚，胎盘和子宫壁之间是否存在异常回声，通过CDFI，可判断出其异常回声的血流状况，同时也观察到胎儿是否有宫内窘迫，而输卵管积水主要表现为囊性肿块时要与卵巢囊肿有所区别，应当仔细探寻是否存在卵巢结构，如果卵巢正常，那么输卵管积水的可能性就很大。
异位妊娠之所以出现1例超声漏诊，分析其原因，主要是患者的停经时间较短、孕囊比较小、未破裂，同时临床症状不够明显，因而数次超声检查都未见明显包块和盆腔积液。同时，未能仔细询问其病史，致使误诊。由此可见，超声检查一定要结合临床检查结果，才能有效提高诊断的准确率。
参考文献
[1]田立英.超声对妇产科腹痛的诊断价值[J].基层医学论坛，2008（25）.
1资料与方法
11一般资料18例盆腔脓肿患者均经穿刺或手术证实，年龄20～60岁，平均32岁。18例患者均有性生活史；经产妇14例，绝经后2例。有全子宫切除术后2例，中孕引产后1例，异位妊娠腹腔镜下保守手术治疗1例，剖宫产术后2例，人工流产术后4例，有慢性盆腔炎病史并性生活后8例。临床表现：下腹痛12例（667%），坠胀8例（444%），发热6例（333%），白带多6例（333%）。妇科检查：18例患者均有阴道黏膜充血，白带增多，部分患者白带有异味，均有宫颈摇举痛，扪及盆腔包块12例（667%），直径5～12cm，下腹压痛9例（50%），反跳痛及肌紧张4例（222%）。辅助检查：白细胞及CPR增高10例（556%），CAl25检查12例，增高10例（556%）。范围35～400U/ml。彩超检查均提示盆腔包块，为液性混合性包块，边缘不规则或毛糙，诊断盆腔积液6例，附件囊肿10例，阑尾脓肿1例，陈旧性宫外孕l例。
12治疗方法6例盆腔积液者行阴道后穹隆穿刺抽出脓液后行后穹隆切开放置子宫输卵管通液管，每日用生理盐水及替硝唑冲洗盆腔并保留通液管引流。2例B超引导下穿刺抽吸冲洗、注入庆大霉素8万U加入替硝唑5ml。6例行腹腔镜下盆腔囊肿清除术，2例行经腹全子宫切除术，2例行患侧附件切除。所有患者均应用第三代头孢类或喹诺酮类抗生素加奥硝唑控制感染。
13治愈标准临床症状消失，血常规及CRP正常，彩超检查及妇科检查无异常，停止治疗3d，病情无反复。
2结果
发热患者体温于治疗后第1～3d完全恢复正常，腹部疼痛于治疗后2～3d明显消失，18例患者均于治疗后7～9d痊愈出院，随访6～12个月，未见异常。
3讨论
随着人们对性观念的改变，感染性疾病在逐年上升，盆腔脓肿的发病率亦呈上升趋势。其典型的临床表现为发热、下腹疼痛及触痛，坠胀，白细胞及C反应蛋白增高，临床诊断不难，但本病表现可多样性，术前诊断率333%。误诊的原因：①患者不规范的治疗（不规范抗生素及解热镇痛药的应用），人工流产、中孕引产、手术后及老年人，免疫功能下降，使其缺乏典型的炎症表现，急性期在不正规治疗中度过，而局限为慢性盆腔脓肿。②超声缺乏特异性表现，影像表现多样性。因脓肿内含脓液碎屑，易误诊为卵巢巧克力囊肿或畸胎瘤。当炎症粘连广泛则表现为形态不规则的包快。若同时有CAl25升高，则易误诊为卵巢癌。③实验室检查缺乏特异性指标。本组患者白细胞及C反应蛋白升高仅10例（556%）。近一半患者无改变而被误诊。盆腔脓肿患者CAl25轻度上升与内异症相似，显著升高与恶性上皮性肿瘤难鉴别。为防止误诊，提高诊断率，应详细询问病史及仔细进行妇科检查，再结合超声及实验室检查综合分析。
盆腔脓肿一经诊断应立即抗感染治疗或手术治疗。宜根据药敏试验选用抗生素，但因患者曾用过抗生素治疗，致病菌培养的阳性率不高，盆腔感染多为需氧菌，厌氧菌和衣原体的混合感染，因此治疗时应联合用药。如药物治疗病情好转、包块缩小或消失可继续用药，同时加强支持治疗，并结合理疗以促使包块吸收。近年来随着新抗生素的不断出现，我们选用第3代头孢菌素或喹诺酮类（大肠埃希杆菌感染）与抗厌氧菌药物如奥硝唑联合方案，取得较好疗效，对药物治疗48～72h体温持续不降、中毒症状加重或盆腔包块增大者，应及时剖腹探查。手术应根据患者的年龄、有无生育要求及病情而定。对年轻要求保留生育功能的患者仅清除病灶，可行：①后穹窿切开引流术[1]：我院根据以下原理：子宫直肠陷凹是盆腹腔最低位置；子宫直肠陷凹与后穹窿之间很薄，无大血管及神经通过，利于穿刺及切开；子宫输卵管通液管在妇科常用，易于取材，将其置入后穹窿引流，反复冲洗治疗盆腔脓肿，患者痛苦小，费用低，操作简单，手术风险少，效果满意。②经腹脓肿切开引流术。③单侧脓肿切除术；对无生育要求的年轻患者，手术尽可能彻底，并保留卵巢功能。对无生育要求50岁以上患者，应行全子宫+双侧附件切除术，但对盆腔粘连严重、脏器充血、组织水肿、手术分离困难者，可行脓肿切开引流术，术中用生理盐水、替硝唑反复多次冲洗，术毕放置引流管充分引流，术后给予二联或三联抗生素控制感染。经以上治疗，本组18例患者均彻底治愈。
参考文献
【关键词】间质部妊娠；超声;多普勒;彩色；诊断
孕卵在输卵管间质部着床称间质部妊娠，属极为少见的妇产科急腹症，常因输卵管破裂引起大量失血休克甚至危及生命，故及时确诊尽早处理至关重要。本文回顾性分析6例间质部妊娠术前超声声像图特点，旨在探讨无创性经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中的应用。
1资料与方法
1.1一般资料2006年5月至2010年10月我院经手术及病理证实的间质部妊娠6例(同期输卵管妊娠共138例)，年龄24~40岁，平均30岁，其中经产4例，无孕产史1例，异位妊娠手术病史者1例,宫内置环1例。临床表现停经40d~12周，伴有不同程度腹痛4例,伴有阴道淋漓流血2例,晕厥者1例，尿或血HCG均阳性。
1.2仪器与方法采用HP5500彩超仪，经阴道探头频率5.0~7.0MHz。经阴道超声(TVS)检查：患者排空膀胱后取膀胱截石位，阴道探头表面涂耦合剂、外套后置入阴道，在子宫颈、后穹隆等不同部位做盆腔多切面扫查。仔细观察子宫、附件、宫旁组织、直肠凹陷等部位。
2结果
术前TVS提示间质部妊娠4例，宫角妊娠2例，均经手术及病理证实为间质部妊娠，彩超正确诊断率66.7%(4/6)，误诊率33.3%(2/6)。本组间质部妊娠占同期输卵管妊娠总数的4.3%(6/138)。TVS声像图特点:4例间质部妊娠显示胚囊型3例，表现为子宫不对称增大，一侧宫底部偏大或明显凸出,内见胚囊样回声，大小平均为1.8×1.5×1.3cm,横切面时偏左侧1例,胚囊内探及胚芽及原始心搏，偏右侧2例,胚囊内可见卵黄囊，胚囊外周肌层薄,部分外侧缘肌层消失,仅有极薄的组织,内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI胚囊偏宫腔侧见较丰富的彩色血流；不典型胚囊型1例，表现为不对称增大子宫偏右侧膨隆的宫底内可见大小2.5×2.1×1.6cm的类胚囊样不均质包块,界限尚清,其周子宫肌层消失，与子宫内膜不相连，且二者之间见较丰富的血流信号。误诊病例其一左侧膨隆的宫底处见范围约3.0×2.7×2.0cm混有不规则无回声及不均质回声的包块，边界欠清，盆腔见深2.5cm的不规则液性暗区，提示左侧宫角妊娠；另一既往右侧异位妊娠术后病例临床表现晕厥，TVS左侧宫底至左附件区见范围约9.4×6.7×5.0cm的混合性回声包块，边界不清，子宫后方见范围约7.5×3.4×3.0cm的不均质较强回声光团，提示左侧宫角妊娠破裂伴盆腔血肿形成，术后均为左侧间质部妊娠。
3讨论
异位妊娠发病率约占所有妊娠0.5%~1.0%，输卵管异位妊娠约90%~95%，其中间质部妊娠4.6%，宫角妊娠2%~4%，右侧较左侧常见，经产妇多发［1］。随着辅助生育技术开展，输卵管间质部妊娠发生率有所增加，其结局几乎均为输卵管妊娠破裂，因间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，破裂常发生于孕12~16周，短时间内出现低血容量休克症状［2］。宫角妊娠是指孕卵种植在子宫角部，因附着部位靠近输卵管口处，胚胎向宫腔内发育生长，严格地说不是异位妊娠，而宫角局部血运丰富,易致子宫不对称生长而破裂,危及患者生命。间质部妊娠与宫角妊娠临床表现具有共性即停经、腹痛、阴道流血，也有特殊性即前者破裂发生较早，后者则可持续至足月，且二者处理方式完全不同，前者行手术切除治疗，后者行人工流产术(吸宫术)，因此准确鉴别、尽早确诊在临床工作中十分必要。
近年来，无创、经济的高分辨率彩超诊断仪相继出现，TVS因距子宫及输卵管较近，可清晰显示子宫与附件，详尽观察内膜变化、输卵管及卵巢情况，为较早、较准确地检出异位妊娠奠定了良好基础，在与宫角妊娠鉴别诊断中表现出更多优势，可作为早期诊断间质部妊娠的首选方法。输卵管间质部与子宫角部各自的组织学特点也决定了二者彩超声像图不同。间质部妊娠声像图类型：①胚囊型：较早期病例表现为此型。子宫常大或不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见胚囊且与宫腔不相通，外周围绕薄或不完整肌层，有时胚囊内探及胚芽及原始心搏。CDFI显示胚囊的子宫侧多可探及较为明显而丰富的彩色血流。此型一般病程较短，临床症状较轻，超声是唯一准确而可靠的诊断依据。本组中3例术前正确诊断病例均属此型;②不典型胚囊型：子宫不对称增大，一侧宫底部膨隆，内见类胚囊样不均质包块，边界尚清，外周围绕薄肌层或外侧缘子宫肌层消失后代之以极薄的组织，内侧缘与子宫内膜不相连，CDFI不均质包块子宫侧可探及较为丰富的血流信号。本组1例术前确诊病例为不典型胚囊型;③破裂型：子宫不对称增大，一侧宫底旁见大小不一、边界不清的不均质包块，CDFI内见局灶性血流信号，盆腔内伴有不规则液性暗区。此型因胚囊破裂，胚胎死亡，常有出血形成凝血块，影响对妊娠包块大小和位置判断而诊断困难。本组2例误诊病例即属此型。早期宫角妊娠彩超可见患侧宫角增大，厚壁的胚囊结构与宫腔相通，周围有见较厚均匀一致的肌层环绕，CDFI胚囊周围见环绕的彩色血流信号。随妊娠增长胎儿及附属物逐渐向宫腔内扩展，胎儿发育不受影响，仅在分娩后易引起胎盘滞留，宫角处见胎盘回声。本组中2例间质部妊娠误诊为宫角妊娠，原因其一可能由于输卵管间质部与宫角紧密相连,声像图上无明显分界，二者极易混淆；再者非胚囊型的不均质包块表现多样，缺乏特异性，可分为实性或囊实混合性,低或中等回声,尤其破裂型间质部妊娠，破裂后局部结构杂乱，与破裂型宫角妊娠无法鉴别,诊断比较困难。虽然术前定位欠准确，但TVS较早提示异位妊娠，使患者得到尽早处理，仍发挥了不可忽视的作用。
需要注意的是，早期彩超检查发现胚囊种植在一侧近宫角处时，不要直接下定位诊断而需每隔2~3d随诊观察，复查时根据胚囊迁移的部位再判定输卵管间质部妊娠还是宫角妊娠，有时随着子宫增大胚囊突入宫腔，可能成为正常妊娠，部分在生长过程中向输卵管间质部方向生长，则需手术治疗。应用TVS观察子宫全貌及子宫与胚囊的关系，仔细辨别宫腔与胚囊的连接方式、胚囊周围有无肌层组织包绕及局部彩色血流分布情况等，对辨别胚囊的位置有很大帮助，是鉴别间质部妊娠与宫角妊娠的关键所在。
综上所述，经阴道彩超在间质部妊娠鉴别诊断中具有重要价值，能为临床提供可靠的诊断依据。
参考文献
关键词：经阴道超声;输卵管积液
TVUS已广泛地用于妇科检查，其高分辨率，高清晰度的二维图像对输卵管积液的诊断具有较高的准确性。本文回顾分析了两年多来我院术后诊断为输卵管积液76例患者的TVUS图像特征，探讨其诊断价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2006年10月至2009年4月在我院手术，术后诊断为输卵管积液的患者76例，年龄18～47岁，平均29岁。76例均有性生活史，主诉不孕57例，仅15例自述有慢性盆腔痛。双侧输卵管积液41例，右侧输卵管积液11例，左侧输卵管积液24例。
1.2仪器与方法使用TOSHIBAnemio10超声仪，探头频率6～7MHz,所有患者均行TVUS检查，图像资料全部存入超声工作站内,调阅图像资料及超声诊断和描述,分析输卵管积液的位置、形态、大小，内部有无皱褶样回声，有无宽底锥形回声顶入，液性暗区透声是否清亮，是密集点状回声还是稀疏絮状回声，与双侧卵巢的关系。
2结果
76例病例共117个病灶，TVUS诊断输卵管积液病灶97个，误诊6个，漏诊14个，诊断正确率83%。轻度输卵管积液内径小于1.0cm时，漏诊、误诊比例高达50%，此型最好行碘油造影检查。
TVUS所示：(1)输卵管积液团块里75%有皱褶样回声(图1)。PeterM.Doubilet和CarolB.Benson认为输卵管皱褶是输卵管积液的典型表现[1]，此皱褶回声的特点是粗、分隔多不完全、数量少。17%的输卵管积液团块里可见宽底弱回声顶入，分隔不全是其特点(图2)。本组病灶80%的输卵管积液是清亮的，12%的液性暗区透声差，内见稀疏碎屑或絮状回声，8%的多房囊中囊输卵管卵巢积液团块里可见一房或多房里充填密集细弱回声点(图3)。(2)依输卵管积液团块的长短轴比例不同而分为不同的形态，长轴/短轴>2为管形(图4)，占64%，常见的有：细管串珠样，腊肠样。长轴/短轴<2为类圆形(图5)，占24%，常见有：纺锤形样，囊肿样。周边回声增强不规则的混合性囊性肿块为不规则形[2](图6)，占12%。(3)输卵管积液分为轻度，中度，重度。短轴径0.7～1.5cm为轻度，占14%，此型多呈管状、串珠样。短轴径1.5～3.0cm为中度，占59%，此型多呈腊肠样或曲颈瓶样。短轴径大于3.0cm为重度，占27%，此型多呈椭圆形或圆形。3讨论
输卵管积液是盆腔炎的表现形式之一，盆腔炎多发生在性活跃期妇女[3]，本组病例最小年龄18岁，最大47岁，平均年龄29岁正符合这一规律。输卵管积液的来源有两个：(1)因炎症而发生峡部及伞部端粘连阻塞后形成腔内渗出液的聚积。(2)输卵管积脓，当脓液细胞及坏死组织分解而被吞噬细胞清除后，最终成为水样液体[4]。由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管常向系膜侧弯曲[3];另追踪本组病例手术记录，均描述盆腔粘连，积液扩张的输卵管扭曲或被粘连带挤压，这样TVUS声像图上就会有皱褶样回声或宽底锥形回声顶入，这是输卵管积液的一个典型特征。本组75%病灶有皱褶样回声，这个皱褶样回声和纤维蛋白带不一样，纤维蛋白带回声一般纤细，交叉成网样，而且分隔常是完全的，输卵管积液皱褶回声常是粗、短、分隔不完全，数量少，犹如胆囊皱襞样。本组病灶有6个误诊，占5%，其中4个诊断为卵巢囊肿，占误诊的67%，这与早期经验不足，认识不深有关，没有注意里面是否有皱褶回声，没有注意其外面是否有正常卵巢结构，综合应用可以避免误诊为卵巢囊肿。另有1个误诊为巧克力囊肿，与周围器官或组织紧密粘连是子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，在超声上表现为壁不光滑，与周围组织分界不清，巧克力囊肿的典型特征是囊内可见密集的点状低回声，可均匀分布或不均匀分布，有的呈沉积状，有的分隔为液性暗区与密集点状弱回声区，结合临床子宫内膜异位症多有痛经病史，这样可与输卵管积液相鉴别。误诊为盆腔静脉者建议应用经阴道彩色多普勒血流显像观察其内是否有血流，及用频谱多普勒探测其内是否有静脉频谱，加之积液输卵管内壁毛糙而静脉壁光滑，侧动探头追踪其走形有可能将两者鉴别。本组病灶有14个漏诊，此14个病灶管径均在1.0cm以内，因此输卵管轻度积液内径小于1.0cm时，容易认为是正常组织间隙，盆腔静脉而漏诊，行碘油造影可明确诊断。输卵管发炎时可波及卵巢，输卵管与卵巢可相互粘连形成炎性肿块或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿，也可由输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代而形成[3]，这样输卵管积液时，同时有卵巢积水，又有卵泡存在，子宫旁囊性肿块常呈多房状，常有“囊中囊”声像图，囊的形状不规则，边界不清，囊内有粗细不等的分隔[5]，此种病理变化常常导致不规则型输卵管积液声像图。本组病灶有12%(14个)积液输卵管团块呈现多“房”囊中囊征像，其中9个输卵管积液团块的一个或数个“房”里可见密集细弱回声光点，将其误认为实性团块，手术证实卵巢与输卵管致密粘连，卵巢里可见囊肿，囊肿的囊液呈巧克力色，病理证实为出血性囊肿。本组病例术后证实盆腔致密粘连形成包裹性积液2例，大小为：10.2cm×5.6cm×6.1cm，7.3cm×5.1cm×4.2cm，因此“多房”囊中囊里除了卵巢囊肿，输卵管积液，还有少数包裹性积液，形成了不规则形输卵管积液，这也是我们诊断的难点，误诊比例高的一型。
TVUS因与盆腔器官接近，能更好地显示子宫、卵巢及盆腔肿块的细微结构，应用TVUS诊断输卵管积液简便，无痛苦，准确性高，很有临床应用价值。
【参考文献】
[1]PeterM.Doubilet,CarolB.Benson.AtlasofUltrasoundinObstetricsandGynecology2003byLIPPINCOTTWILLIAMS﹠WILKINS315.
[2]周永昌，郭万学.超声医学[M].第3版.北京：科学技术文献出版社，1999：1137.
[3]乐杰，谢幸，丰有吉.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005：270-276.