（征求意见稿）
为贯彻落实《上海市人民政府办公厅关于促进本市生物医药产业健康发展的实施意见》（沪府办发〔2017〕51号）和《上海市打造世界级生物医药产业集群行动方案（2022-2023）》，进一步推进闵行区生物医药产业高质量、可持续发展，特制定《闵行区生物医药产业发展三年行动计划（2022-2023年）》。
一、闵行区生物医药产业发展现状
近年来，闵行区聚焦智能医疗、精准医疗、国际医疗高端服务，通过规划布局、政策引导和环境建设，着力加强研发创新资源和产业发展资源集聚，促进研发成果转化和产业化，大力培育具有较高品牌度和较强竞争力的优势产品，鼓励重点企业发展，全区生物医药产业发展取得积极成效，为实现更高质量、更高效益的发展奠定了坚实基础。
产业规模保持增长。闵行现有生物医药企业446家，其中高新技术企业140家，相比三年前增长了96家，规模以上工业企业59家，相比三年前增长了4家。规模以上商业和服务业企业27家。2022年112家规模以上企业营收312亿元，其中59家规上生物医药工业企业工业总产值为240亿元，相比三年前增长39亿元，年复合增长6.08%。规模以上商业21家和服务业企业32家，2022年营收72亿元。
创新能力稳步增强。近三年来闵行区生物医药产业的研发创新能力稳步增长，新增药品注册批件2件,新增药品临床批件24件,通过仿制药一致性评价批件7件，新增三类医疗器械注册证14件，二类医疗器械注册证21件，新增生物医药产业领域创新研发中心8家达23家，新增上市企业1家，现为2家。
特色园区初具形态。近年来，闵行北部新虹桥国际医学园区1+2+10+X”医疗体系搭建完成，建设了1家共享医技中心、2家综合医院、10家专科医院以及X个特色门诊，集聚了信达生物、威高研究院等研发龙头，立足大虹桥、辐射长三角、定位国际化的智慧医疗产、学、研、医、用”一体的高端医疗服务区初具形态。闵行南部智能医疗示范基地引入了中科新生命、英基生物等一批精准医疗相关企业快速成长，建设医疗机器人产业研究院，正在加快形成上海智慧创新医疗高地。闵行东部承载着思路迪、之江生物、美敦力等国内外领先的高端医疗器械研发生产企业，产值加速增长。
闵行区生物医药产业已具备了坚实的发展基础，在取得积极成效的同时也面临挑战，存在着产业集聚度偏低、产业结构需要进一步调整、产业创新服务平台缺乏、产业政策和服务环境需要进一步优化等问题。
二、指导思想和主要目标
（一）指导思想
以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻上海重要讲话精神和对上海重要批示指示精神，面向全球生物经济蓬勃繁荣的大方向、大趋势，抓住上海打造国内大循环中心节点和国内国际双循环战略链接的重大机遇，聚焦重点领域，规划重点任务，提升产业链发展水平，推进闵行区生物医药产业高质量、可持续发展。
（二）发展思路
按照上海南部科创中心建设总体部署，围绕国家科技成果转移转化示范区建设和市生物医药产业1+5+X”特色园区规划，坚持研发制造和高端服务”双轮驱动，按照北服务、南研发、东转化”优化布局，规划闵行生物医药产业4+3+X”园区格局，在深化现有莘庄工业区、闵行经济技术开发区、临港浦江园、紫竹高新区四大具有良好产业制造基础的生物医药产业基地布局基础上，重点以北部新虹桥国际医学园区、南部智能医疗示范基地和医疗机器人产业园、东部国际健康生命城三个片区为依托，以华理科技园梅陇基地等其他X”个特色转化基地为补充，注重创新链整合与产业集群培育，推动生物医药产业实现高端化、智能化、国际化发展，加快构建生物医药产业研发制造和转化服务高地。
（三）主要目标
未来三年，将持续聚焦创新药物、高端医疗器械研发生产，做强生物制药装备智造，培育医疗机器人、智慧医疗和国际医疗高端服务等特色产业，搭建生物医药产业公共服务平台，优化产业发展环境。到2023年，闵行将成为上海重要的生物医药产业制造基地和生物医药产业与健康医疗、人工智能融合发展的创新示范基地。
具体目标为：
经济总量目标。到2023年，力争实现产业经济营收总量达到500亿元，年均复合增长17%。其中生物医药商业和服务业营收200亿，新增128亿元；规上工业企业产值300亿元，新增60亿元，年均目标复合增长率7.8%。各基地产值目标分解如下：
莘庄工业区（含向阳工业区）现有生物医药工业总产值62.3亿，年均目标复合增长率11%，到2023年增长22.9亿元，达到85.2亿元。
闵行经济技术开发区现有生物医药工业总产值107.3亿元，年均目标复合增长率4.5%，到2023年增长15.1亿元，达到122.5亿元。
临港浦江园（含国际生命健康城）现有生物医药工业总产值31.9亿元，年均目标复合增长率14%，到2023年增长15.4亿元，达到47.4亿元。
紫竹高新区现有生物医药工业总产值5.6亿元，年均目标复合增长率8%，到2023年增长1.4亿元，达到7.0亿元。
智能医疗示范基地和医疗机器人产业园2023年产业营收规模超过15亿元。
新虹桥国际医学园区及华漕镇医健产业2023年营收规模超过50亿元。
其他街镇现有生物医药产业工业总产值32.7亿元，年均目标复合增长率5%，到2023年增长5.2亿元，达到37.8亿元。
企业发展目标。规模以上工业企业超过69家，新增10家以上；新增上市企业2-3家。
三、重点领域
（一）生物制品。积极推动新型疫苗、多肽类生物药、抗体药物、生物合成等产品的开发，加快免疫细胞治疗、干细胞疗法、基因治疗等相关技术研究和转化。大力推动新型酶工程生物制品、抗肿瘤等基因重组药物的产业化。
（二）化学药物。围绕肿瘤、心脑血管、糖尿病、肝炎等领域，组织开展针对新靶点、新机制的创新药物研制，积极推进抗肿瘤等创新药物的产业化。鼓励企业发展大品种产品，加强绿色生产工艺、新药物剂型的应用开发，进一步提升产品的技术含量。加快开展一致性评价研究，进一步提高区内企业生产药品的质量水平。
（三）医疗器械。鼓励发展创新型医疗器械，重点支持智能医疗机器人、微创介入与植入医疗器材、高效诊断试剂、个性化定制器械、可穿戴医疗检测和康复器械、高端内窥镜等产品的研发和产业化，推动生物医药产业与人工智能融合发展。结合应急疫情防控需要，支持高端影像设备、治疗设备和检测设备等疫情防控相关新产品开发。
（四）制药装备及原材料。大力支持生物医药产业链关键制药装备及原材料的研发创新，如细胞培养基等生物制药工艺重要原材料、层析系统等重要制药设备、一次性反应袋等关键耗材、医药保健食品等重要原材料等。以自主开发为目标，加强产业链技术革新，实现卡脖子关键制药装备及原材料产业化技术突破。
（五）技术合同服务与新技术应用。吸引、培育和做大做强涵盖从药物靶点发现到生产应用的研发、设计与生产制造技术服务平台，发展CRO/CDMO/CMO服务。推进5G、人工智能、大数据等新技术与产业融合，重点支持在医学影像、辅助诊疗、智能医护、精准医疗、药物研发生产等领域的研发与应用，推动产业创新赋能增值。推动干细胞、CartT、基因治疗等新兴医疗技术服务的开展。
四、主要任务
（一）优化规划布局，促进产业集聚发展
1、通过规划布局、政策引导和环境建设，以生物医药产业4+3+X”产业园区为载体，加强研发创新资源和产业发展资源集聚，建设智慧医疗创新试验区，促进生物医药产业研发成果转化和产业化。4”指的是莘庄工业区（含向阳园）、闵行经济技术开发区、临港浦江园、紫竹高新区四大具有良好产业制造基础的生物医药产业基地，以提质增效为主；3”指的是北部新虹桥国际医学园区，南部智能医疗创新示范基地和医疗机器人产业园，东部临港浦江生物医药承载区，建设生物医药产业特色园区；X”指的是华理科技园梅陇基地等面向生物医药产业为主的成果转移转化基地，可根据需要动态扩展。
（推进部门：区科委、区发改委、区经委、区卫健委、区规资局、区环保局、各街镇和园区）
专栏1优化产业布局，建设特色片区
（1）北部新虹桥国际医学园区。规划面积1平方公里，该区域目标将打造面向长三角一体化的生物医药产业高端研发服务总部集聚区和国内外最新医疗服务及创新疗法先行试验区。
（2）南部智能医疗创新示范基地和医疗机器人产业园。将联动交大医疗机器人产业研究院、人工智能产业研究院和马桥人工智能试验区，重点打造健康医疗与智能产业紧密融合发展示范基地和高校成果转移转化示范区。
（3）东部临港浦江生物医药承载区。以国际健康生命城为中心，新增2.83平方公里规划用地，以高端医疗器械的研发制造和高端生物药产业化为目标，与航天产业社区的生物医药制造产业承载区联片打造超过3平方公里的临港浦江生物医药承载区”。
（4）华理科技园梅陇基地。由华东理工大学和闵行区合作共建，以分子诊断和基因治疗细分领域为主要研究方向，致力建设推动前沿科技成果转化基地。
（5）智慧健康产业基地。由金效实业有限公司投资，用地77亩，建设18栋柔性化工业厂房，形成以智慧健康产业为核心，智能医疗、生物技术为主导产业的研发、办公、中试一体的智慧健康产业集聚中心。
（二）引育重点企业，促进高效发展
2、聚焦龙头企业培育，加大重点产品支持力度，鼓励生物医药企业通过自主创新、收购并购、权益引入和转让等方式发展壮大，培育生物医药产业龙头企业。围绕核心产业重点瞄准国内外生物医药跨国巨头、国内龙头新产品、创新性企业，招大引强，着力招引一批重大产业项目。
（推进部门：区投促中心、区经委、区科委、区市场监管局、各街镇各园区）
专栏2围绕重点企业和产品，强化产业集聚
（1）培育龙头企业。积极推动新药研发等创新研发成果的转化和战略性新兴产业重大产业化项目的落地。支持创新型高成长企业依靠风险融资加速成长，推动生物医药行业内骨干企业，通过上市、市场化并购等方式，兼并收购产业链上下游企业，培育行业龙头企业，打造闵行品牌。
（2）引入优质企业。通过重点项目租金补贴、优质项目优先供地、固定资产投资补贴等优惠政策，吸引生物医药领域优质企业落户生物医药重点产业园区和基地。
（3）支持重点产品。支持一批重点医药和医疗器械企业，实施大品种培育战略，加大对优势产品和重点产品的投入力度，积极拓展国内外市场，培育一批具有较强竞争力的优势产品。积极支持新型诊断试剂、生物疫苗、治疗性药物和相关影像诊断产品、医用生物材料等创新产品走向国际化。
（三）培育新兴业态，发展智慧医疗
3、围绕智慧医疗的发展应用，以培育发展医疗机器人产业为特色，重点发展人工智能、精准医疗、智慧医疗高端产品及细胞免疫治疗、基因治疗等高端医疗技术。
专栏3围绕智慧医疗，培育新兴业态
（1）发展医疗机器人特色产业。围绕交大医疗机器人研究院和产业园建设，开展面向微创手术、康复治疗、生活辅助等各类智慧医疗应用研究，推动我国医疗机器人技术转化和产业发展，集聚一批先进智能材料、手术机器人、康复与辅助机器人、影像导航介入、植入式器件及生物微电子、生物光学等医疗机器人上下游相关企业。（推进部门：区科委、南滨江公司、上海交大）
（2）建设智慧医疗创新基地。启动建设国内首家面向医疗机器人产业且获得国家药监局认证的公共检测平台，深入开展人工智能共性技术研发，积极搭建医疗影像诊断特色应用数据中心，推动人工智能技术在医疗场景的尽快应用，探索应用5G技术开展远程手术。（推进部门：南滨江公司、上海交大）
（3）推动产业园区融合发展。推进医疗健康服务集聚区与生物医药产业园区的融合，形成以医药研发和医疗服务为核心，产业链延伸、示范效应显现的产、学、研、医、用”高度融合一体的研发医疗服务示范中心。（推进部门：区卫健委、区科委）
（4）支持先进疗法技术研究。鼓励以企业为主体与医院合作，紧跟国际前沿技术，开展干细胞、免疫治疗、基因治疗等先进疗法和先进技术的研究转化。（推进部门：区卫健委、区科委）
（四）完善创新平台，优化支撑体系
4、依托区内科创资源，提升创新能力，加强产业创新服务体系建设。支持各类主体建设专业孵化器和公共服务平台，优化产业发展环境，打造生物医药产业优质服务新生态。
专栏4提高创新能力，建设创新服务体系
（1）建设生物医药专业孵化器。聚焦科技创业孵化，发展生物医药专业孵化器等科技创业载体，引导生物医药创业企业进入科技企业孵化器等载体进行孵化，为生物医药产业发展储备创新能力强、成长快的小微企业。（推进单位：区科委、各相关园区）
（2）完善产业技术服务平台。扶持专业服务型企业，围绕产业链功能薄弱环节，积极招引专业化CRO、CDMO、CMO等配套服务企业，完善产业链。全力推广新生产模式应用，支持基于药品上市许可持有人、医疗器械注册人制度下的产能建设与交易服务，积极对接区内创新资源，推进医疗器械注册人、合同研发生产等新模式发展。（推进单位：区科委、区投促中心、区市场监督管理局）
（3）聚力建设重大创新平台。依托上海交通大学医疗机器人产业研究院，建设国家医疗机器人技术创新中心。重点发展医疗机器人前沿原创技术和共性关键技术，聚焦创新技术研发、临床研究应用、产业转化与服务等平台建设，加速医疗机器人特色产业相关领域内企业成果转移转化。筹建生物药创新研究院，为生物药的研发服务和原始创新提供策源力。推进交大转化医学研究设施”国家大科学装置区内共享，支撑现代医学创新重大研究。（推进单位：区科委、南滨江公司）
（4）筹建医学数据中心和共享平台。建设新虹桥国际医学园区医技共享信息平台，探索对社会办医机构的信息化管理服务和开放。（推进单位：区卫健委、新虹桥医学园区）
（5）筹建国际医药贸易促进中心。依托特色保税展示和跨境交易服务，打造专业化、国际医药跨境交易服务中心，药械进口全产业链服务平台。（推进单位：南虹桥公司、区科委）
（6）创设医疗器械创新服务站。构建全链条医疗器械产业服务体，提供医疗器械功能性、可靠性、合规性、易用性、批量性工程化服务，并通过建立一站式综合服务，提升医疗器械发展软环境。（推进单位：区市场监督管理局、区科委、南滨江公司）
五、保障措施
（一）深化协调服务机制
完善生物医药产业领导小组日常联络和生物医药产业推进办公室工作机制，协调重点项目落地和重大项目推进，其中区发改委、区经委、区科委、区卫健委、区人社局、区财政局、区市场监督管理局、区投资促进中心按照职责分工牵头协调相关政策，各街镇、园区承担产业推进主体职责。
进一步加强市区联动，积极争取市级部门在闵行建设布局一批生物医药产业公共服务平台等创新资源，建设生物医药领域产业创新联盟和生物医药特色产业园区，承接市级生物医药产业重大项目的落地。
（二）加大政策扶持力度
完善产业政策，加大企业引育扶持，鼓励企业科技创新，开展重大产业技术攻关，支持企业获得《药品注册批件》和《医疗器械注册证书》。鼓励龙头企业建设技术创新服务平台和专业技术服务平台,推进开展仿制药质量和疗效一致性评价工作。支持药械创新产品走向国际化，鼓励药械上市许可持有人在本区开展委托生产。充分发挥战略性新兴产业发展等专项资金的杠杆作用，鼓励本区生物医药企业申报上海市的生物医药产业化项目，对市级财政予以支持的重大产业化项目，区财政给予匹配。
（三）加强过程跟踪保障
加快土地腾笼换鸟”，加速园区升级改造，落实产业发展空间。加强金融支持，推动区域环评，集聚创新人才，保障方案实施。开展对重点任务跟踪和服务，建立定期评估机制，提高方案实施效果。持续关注生物医药前沿动态，适时调整工作实施重点，开展科技情报搜集、交流咨询等工作，为方案实施提供智力支撑。
（南京中医药大学经贸管理学院，南京210046）
摘要：医疗服务费是医务人员技术劳动价值的体现，调整医疗服务费是当前医疗改革的焦点。本文应用系统动力学方法通过分析医疗服务费调整通过提升医师技术价值从而对医务人员诊疗行为和患者就医行为以及医药企业营销行为的影响，构建医疗服务费对医改影响的因果关系图，分析了医疗服务费调整的关键作用，即促使医方合理用药，提高诊疗质量；促使患者就诊分流，满意度提高；促使医药企业以药品质量赢得市场。最后本文根据研究结论提出相关建议：坚定医疗服务费改革的信心，并及时采取保障措施，一是医院管理制度上保障医务人员价值实现，二是加强基层医疗资源配置吸纳患者的分流。
关键词：医疗服务费；公益性；系统动力学
中图分类号：R197.3文献标识码：A文章编号：1006-4311（2015）17-0249-05
基金项目：江苏省省级重点专业类（公共管理）建设开放课题；江苏省教育厅2013年高校哲学社会科学研究基金项目（项目编号2013SJB6300075）。
作者简介：肖增敏（1978-），女，天津人，讲师，主要研究方向为医院管理/卫生政策；杨莉（1977-），女，回族，江苏南京人，副教授，主要研究方向为医院管理；王莉（1972-），女，安徽铜陵人，副教授，主要研究方向为财务管理。
0引言
医疗服务费即指医疗技术服务费，主要包括诊疗费、护理费、手术费等能体现医务人员技术劳动价值项目的收费。长期以来，我国医疗技术服务价格偏低，医务人员的技术劳动价值得不到应有的体现，同时药品加成制度给医院和医生放开了一个价值补偿的渠道，然而这种“以药补医”的方式扭曲了医务人员价值，必然导致过度医疗[1]、医疗总费用不合理上涨，“看病难、看病贵”问题突出，医患矛盾不断加剧。为解决这个问题，我国早在2009年的《关于公立医院改革试点的指导意见》中就提出要调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的劳务价值，逐步取消药品加成。随着新医改的深化，2012年以来，我国17个城市的部分公立医院先后进行“取消药品加成”，“调整医疗服务费”的政策性试点，2014年国家更是在《关于非公立医疗机构医疗服务实行市场调节价有关问题的通知》中公布放开非公立医院医疗服务价格。这种凸显医疗机构“医”的价值和作用，打破“以药补医”的牵一发而动全身的改革[2]成为了人们关注的焦点。
针对“以药补医”导致的价值扭曲的现状，有不少学者强调要端正医务人员伦理价值观及职业价值观，让医学真正回归仁心仁术[3-4]。然而早在近代，医界就对于侧重于医学的伦理功能、不理解医师强调职业报酬的言行并用传统的伦理学来限制的状况进行了抗议，呼吁让医师通过劳动能够获取正当职业报酬，收取诊金[5]。诊金即为医疗服务费。因此，在现代市场化的经济社会中，仅仅希望通过精神境界的高要求改善医患关系，实现公益性是不现实的。作为医生，不仅要关注患者的生理病因，而且还要考察患者的社会病因以及心理病因，不仅关注疾病的治疗，而且高度重视疾病的预防以及对患者全方位的关怀[6]。可见，医务人员的医疗服务不应该仅仅体现在药品和检查费上，而应该用自己的知识通过综合诊察提出全面的治疗方案，这就亟需提高医务人员的职业积极性。有学者通过数据研究指出目前的医疗服务费不足以补偿医务人员劳动价值[7]，建立比较完善的医药卫生技术人员的薪酬制度，合理解决医药卫生人员待遇，可以调动其主动规范服务行为的积极性[8]，提高医疗服务费才能革除“以药补医”这一违反了市场经济下劳动者价值规律的制度以及改善由此造成的各种经济关系和人性的扭曲[9]。然而，面对已经高企的医疗费用，也有人担心医疗服务费的提高会不会带来新一轮医疗费用的上涨，使得“看病难、看病贵”问题更严重[10]，从而有悖于公立医院公益性回归的改革宗旨。
1系统动力学的适用性及本研究模型构建的前提条件
系统动力学是一门认识系统问题和解决系统问题的交叉综合学科，其基于对系统行为与内在机制间的相互依赖关系的分析，发掘出系统可能的变化。公立医院公益性回归受到众多因素的影响，各因素之间错综复杂，构成了复杂性大系统，并且随着时间推移相互之间产生传导作用，因此根据一时的表象很难得出具有长远意义的结论。任何改革都可能存在着短期的效果和长远的效果，二者往往并不一致，通过系统动力学的方法则可通过分析系统内部存在的相互作用来把握改革措施的长远效果，从而有助于预测改革结果并对改革过程及时干预或提供保障。同时系统动力学也为我们对复杂大系统进行子系统分解提供了可能，有利于将复杂问题条理化，从而更便于从子系统入手分析所关注因素的相互影响作用。
学界对公立医院公益性的内涵虽未完全达成一致，但基本都认同医疗服务的可及性、适宜性以及质量和效率的内涵[11-12]，而从新医改的直接目的来看，就是要解决群众反映最强烈的“看病难、看病贵”的问题。老百姓关心是否看得起病和看得好病以及看病是否方便，这是民众感知的公益性的具体体现。而医疗服务费的提高关系到医务人员、患者的利益，而伴随切断药品加成措施的实行以及医生的诊疗行为的变化又对医药企业的营销行为产生影响。即，医疗服务费对医生和患者的行为产生直接影响，医生的行为将传导影响到医药企业的营销行为。医生、患者及医药企业三者的行为变化必将在医疗质量、患者满意度及药品质量和价格上体现出来，这些都关系到公益性问题。因此本文选择从医生、患者和医药企业的行为变化的角度来考察医疗服务费对公立医院公益性的影响。另外，公立医院目前对医疗服务费调整的一个直接目标是对取消药品加成后医院损失的弥补，然而让医疗服务费体现医务人员劳动价值是大势所趋。因此，本文模型构建的假设前提是调整后的医疗服务费能够反应医务人员劳动价值，并且不同的医术水平其医疗服务费不同。
因此，本文应用系统动力学，通过因果关系图理清受医疗服务费影响的医生、患者和医药企业三者的行为变化及其相互作用关系，从而得出医疗服务费的调整对公立医院公益性回归的综合影响，并在此基础上提出政策建议。
2医疗服务费对公立医院公益性的影响分析
2.1医疗服务费对医务人员行为的影响
2.1.1医疗服务费提高减少过度医疗行为医疗服务费对医务人员诱导需求的动机具有负向影响，这是因为代表医疗服务价值的服务费的提高使得医生不再依赖开大处方获得收益，从而诱导需求的动机变小，因而可以减少过度医疗，加之医疗服务费纳入医疗保险范围，从而使得患者的自付医药费用减少，促进患者满意度的增加。使患者满意度高的医生将吸引更多患者前来就诊，若医疗服务费能够进行市场调节，则该医务人员的医疗服务定价会有所提高。因此，“医疗服务费诱导需求的动机过度医疗医药费用患者满意度就诊数量医疗服务费”形成一个正反馈回路。医疗服务费的提高触发该循环过程，通过医疗服务费的调节和吸引更多患者使得医务人员能够通过医疗服务费这一体现医疗服务价值的收费而获得收益，最终不再依赖药品提成。并且医疗服务费在一定范围的市场化调节又促使医务人员之间形成了良性竞争，这不仅保障了优秀医务人员的收益，同时也促进了医疗行业的良性发展。当然医疗服务费也不会因此陷入无限增长，这是因为它还受到其他因果关系的影响。
2.1.2医疗服务费的提高可增强医生自身价值认同感
医生能够仅靠医疗服务费就获得满意的收益是对其医疗服务劳动价值的尊重，有利于医生自我职业价值的认同感提升，这有助于激发医务人员工作的积极性，不断探索提升医疗服务质量。诊疗质量的提高则带来患者满意度的提高，从而提升了该医生的声誉。能得到越多病患的认可和赞誉，则该医生越认同自我价值。而医务人员对自我价值实现的追求在一定程度上降低了知识型医务人员对高的物质报酬的要求，在保障一定物质需求的情况下，自我实现的追求反而会降低对医疗服务费的追求。这一过程的因果关系图见图1。
图1中有正负两个反馈回路，从负反馈回路中可以看出，即使受市场调节，医疗服务费也不会一直增长，将在医生物质追求和精神追求中形成平衡，因此医疗服务费将趋于稳定。而正反馈回路则使得优者越优，差者越差。目前我国医生的声誉受到社会的部分质疑，这也导致医生对自身价值认同感降低，职业幸福感下降，许多医生阻止子女学医就是该问题的体现。这将严重影响医务人员积极性，影响了诊疗质量，导致患者满意度下降。因此，要打破这一恶性循环，必须提高医疗服务费，切断药品加成，让医务人员能够凭借自身的技术拿到应有的报酬，提高医务人员对自身价值的认同感，从而进入良性循环。
2.2医疗服务费对患者就医选择行为的影响
2.2.1医疗服务费提高稳定综合性大医院就诊患者数量医疗服务费的提高在一定程度上会抑制前来就医的患者数量，促使常见病进基层就诊，这在一定程度上减轻了三级综合医院医生工作量，使得这些医生能够抽出时间精进业务，提高诊疗质量，从而提高患者的满意度，这又吸引了有真正需要的患者到三级综合医院就诊。这些过程见图2。
分析：图2中有两个负反馈回路，医疗服务费与患者数量互相影响，形成负反馈，这是一个自我调节的过程。这也意味着与市场挂钩的医疗服务费不会无限上涨，会在一定水平上稳定下来，稳定下来了医疗服务费使得不同水平的医务人员有不同的服务费水平。同时，医疗服务费对患者数量的影响效果具有一定程度的延迟作用，这是由于医疗需求在短期内具有刚性特点，引导分流的作用在远期才能体现出来。而患者数量与医生工作量、诊疗质量、患者满意度形成的负反馈回路，则预示医生工作量会通过反馈回路的调节稳定在某个水平上。
2.2.2医疗服务费提高可引导患者就诊数量的分流
当到三级医院就诊的普通疾病患者数量因为医疗服务费的提高而减少时，那么客观地促使这部分人群到基层医疗机构就诊，这样积累了基层医疗机构的诊疗经验。随着国家对基层医疗机构的重视和投入的增多，基层医务人员收入也会有所增加。在收入提高和经验积累双重作用下，有利于激发基层医务人员价值感的提升，从而基层医务人员有积极性精进医术，提高诊疗质量，从而吸引普通病患者更愿意到基层就诊。
以往人们不信任基层诊疗质量，不愿到基层就诊，则基层医疗机构接诊很少，基层医务人员没有工作成就感，从而留不住高水平医务人员，这加剧了基层的困境。当前国家对基层医疗机构越来越重视，提高基层医务人员收入，配置医疗资源，吸引了不少优秀医学生。医疗服务费的差别化也使得到基层就诊的普通病患者数量增多，分流了综合医院的就诊数量，客观上缓解看病难问题。因此，医疗服务费在不同等级医疗机构之间起到了引导患者就医的分流作用，不仅促使老百姓小病进社区习惯的形成，还能提高基层医务人员的价值，吸引优秀人才，同时还能将综合性大医院的医生从重复性低难度的诊疗中抽出身来花更多的时间提升自身技术水平，从而更好地攻克医学难题。
2.3医疗服务费对医药企业营销行为的影响医生追求诊疗质量，则意味着对用药合理性的要求提高，这将使得医生对医药企业的种种不正当营销手段变得不再敏感，甚至是抵制。受到医务人员用药行为改变的影响，医药企业也会重新设计营销策略，不得不在药品质量上多下功夫，从而以质量赢得市场份额。而药品质量的提高则有助于诊疗高质量的实现。因此“用药合理性要求医生对医药企业回扣促销等的敏感度医药企业药品质量诊疗质量用药合理性要求”形成正反馈回路。
在现有的“以药补医”的模式下，不少医生更重视的是如何开出更多的药，而对用药合理性关注较少，而为了开辟市场，医药企业契合医院和医生的需求，使出各种不正当营销手段，医药代表满医院跑，更使得用药合理性成为空谈，导致了恶性循环。而打破这一恶性循环，则需要医务人员重视诊疗质量，而这正是前述的医疗服务费提高的影响结果。打击医药企业的不正当营销行为不如改变滋生这种行为的土壤，即改变医务人员的诊疗行为，变开大处方盈利为依靠医疗技术的提高来盈利。这才能有望扭转医药企业在医院的不正当营销方式，回归医疗与药品为患者健康服务的正确轨道上来。
3医疗服务费对公立医院公益性回归的综合影响机理
综合以上分析，可以得到医疗服务费对公立医院公益性影响的综合因果关系图，见图3。
在图3中，两侧的反馈回路分别表示的是医药企业药品质量和基层医疗机构诊疗质量所受的影响，中间的五个反馈回路表达的是医疗服务费提高对患者满意度、诊疗质量以及医生的自我价值感的影响。其中，通过医疗服务费的提高降低医务人员诱导需求的动机从而减少过度医疗提高患者满意度是从物质角度的分析，而通过提高医务人员对自身价值的认同感从而激发医务人员重视诊疗质量提高患者满意度进而提升医务人员声誉的过程是从精神激励角度进行的分析。另外对医生工作量和就诊患者数量的影响则反应在负反馈回路中，说明提高医疗服务费对这二者起到了调节的作用，即通过自我调节，能够使得医生工作量和患者数量稳定在某个水平上。
通过图3发现，医疗服务费最直接的作用是降低医务人员对过度医疗的依赖和患者就诊的选择，这将对医务人员积极性、医疗服务质量、患者就诊数量的分流、基层卫生资源的利用率、基层诊疗质量和医药企业药品质量的提高均有着积极意义。首先，要发挥基层医疗机构的基石作用，引导患者普通病到基层是关键举措。但是我们也必须看到医疗服务费的提高对患者分流的影响具有延迟作用。因为当前我国综合医院就诊患者普遍很多，患者的就医行为的变化不会在较短时间内受到医疗服务费的影响，具有短期刚性特点，但患者出于自身利益的综合考虑所做的就医选择在较长一段时间内会发生变化。另外，当前环境下，医药企业对医生及医院的不正当营销行为一直或多或少的存在，而这一问题的解决也必须依靠医生的行为选择。医患之间存在着信息不对称，医生作为患者的人，对患者有利的选择也必须首先成为对医生有利的选择才能真正成为医生愿意采取的行为。因此，让诊疗质量的提高成为医生主动的追求才是解决大处方的有效途径，这就必须要让医生能够利用自己的医疗技术通过诊疗质量的提高获得应有的收益。而带动患者分流和促使医生追求诊疗质量提高的关键举措就是调整医疗服务费以及允许一定程度的市场化调节。提高医疗服务费满足了医务人员利用技术获得收益的经济人的需求，进而激发医务人员救死扶伤的自我实现需求，使得诊疗质量的提升成为了医生的主动追求，促使医患利益一致化。因此，通过医疗服务费的调节，使得医生、患者、医药企业等众多微观个体的微观行为选择最终将促成“看病难、看病贵”问题的解决，实现我国公立医院公益性回归的宏观改革效果。
4结论及建议
4.1研究结论通过上述分析，我们得到如下结论：
①医疗服务费关系到医务人员和患者的切身利益，对二者的行为产生直接的影响，而通过医务人员行为的变化又影响到医药企业的营销行为。
②医疗服务费的提高肯定了医务人员医疗技术服务的价值，依靠高的医疗技术获得高的收益是对医务人员的正当物质需求的尊重；而得到正当物质回报的医务人员积极追求医疗技术和诊疗质量的提高，进而实现职业价值和人生价值，获得精神回报。这不仅提高诊疗质量，还避免了不合理医药费用的支出。
③医疗服务费对患者就诊起到了分流作用，使得普通疾病患者进基层医疗机构就诊，这不仅提高了基层医疗资源的利用率，还有助于减轻综合医院的负担，一定程度上缓解了“看病难”的问题，同时不盲目追求到大医院就诊也间接节约了医疗费。
④医务人员是医疗系统最基层最核心的力量，通过广大医务人员对诊疗质量的高要求而使医药企业的某些不正当营销手段失去作用，转变为通过药品质量赢得医院和医务人员的青睐。
因此，医疗服务费通过对医务人员、患者及医药企业的行为影响，有助于提高诊疗和药品质量、降低医药费用，并引导患者小病进社区，提高社区基层医疗资源利用率，最终有助于医疗公益性的回归。因此，我们要对“调整医疗服务费、打破‘以药补医’格局”的改革坚定信心。
4.2建议任何一项改革要获得成效都不是单因素在起作用，虽然医疗服务费的调整对公立医院公益性回归具有可预期的积极作用，但这些作用的发挥还必须配合必要的保障措施。如，在改革阵痛期加强宣传引导、完善医院管理制度以及加强对基层医疗资源的配置。
①加强宣传引导，保障改革阵痛期的顺利度过。首先需要新医改执行者坚定信心切断药品加成，提高医疗服务费。由于患者的就医行为短期内不会立即改变，同时医务人员对诱导需求和风险预防性检查的行为也不会立即改变，因此，医疗服务费的提高短期内会使得患者的综合医疗费用有所提高。但随着改革作用的逐渐显现，过度医疗减少、诊疗质量提高以及用药合理性加强，加之医疗保障的作用，患者的综合医疗费用将趋于合理。为了顺利度过改革阵痛期，在提高医疗服务费的同时一定要加强辅助措施的执行力度。如，加强宣传，让医患双方都能正确认识其目的和意义，将医疗服务费按合理比例纳入医疗保险等。
②完善医院管理制度，创造医务人员发挥价值的良好环境。医疗服务费是医务人员的技术劳动价值的体现，因此在医院管理制度上就必须将医务人员的技术服务与报酬挂钩，回归到依靠自身医疗技术获得高额收益的正确轨道上来。另外，医院及相关部门也必须通过制度对医疗风险责任进行合理界定，成为医务人员坚强的后盾，让医务人员无后顾之忧的去救死扶伤，冲锋陷阵，而不是因为医疗的高风险和不确定性而选择自卫性医疗措施。切莫让不合理的管理制度成为医务人员明哲保身背离医疗公益性的始作俑者。
③重视对基层资源的配置，引导患者在不同级别医疗机构间分流。医疗服务费对患者就诊选择起到了推动作用，而拉动作用则要靠基层医疗机构的优质服务。只有这样，才能增强患者对基层医疗机构的信任，主动选择到基层就诊。否则提高医疗服务费只会成为阻碍普通病患者获得高质量医疗服务的门槛，这绝非改革的初衷。而我国医疗资源呈现不合理的倒三角结构，广大的社区医院以及乡村卫生院高质量医疗资源少，诊疗质量低。因此要发挥基层医疗机构的基础服务作用，就必须增加对基层的医疗资源和人力资源的投入，通过医疗资源在各级医疗机构的合理配置和对患者就诊行为的引导，才能促使我国不同级别医疗机构间形成合理的分工与协作机制。
5研究局限及展望
本论文从医疗服务费的调整这一角度入手，探究了医疗服务费对医务人员、患者及医药企业行为的影响，从而阐释了医疗服务费对公立医院公益性回归的直接和间接的作用。本论文主要存在两个局限，这需要未来的进一步研究。
第一，医疗卫生系统是一个复杂性大系统，各种因素相互影响，错综复杂，但根据研究问题的需要，本论文并未立足于整个医疗系统，然而要发挥医疗服务费调整这一核心改革措施的成效，还必须有更多的保障措施，这就需要从医疗卫生大系统出发进行分析，这将是未来需要进一步研究的问题。
第二，本论文应用系统动力学的因果关系图仅对医疗服务费的影响方向进行了逻辑分析，从定性上阐释了本论文要研究的问题，然而涉及到影响程度则需要进行定量研究，即进一步地应用系统流图和数据仿真进行分析，这也是未来需要研究的问题。
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关键词中医药；人力资源；影响因素；分析
中图分类号F272.92文献标识码A文章编号1006－5024(2008)12－0029－03
基金项目本文为中国高等教育学会教育科学“十一五”规划重点研究课题“中医药高等院校人才培养规模与行业需求数量的比较研究”[批准号：高学会(2006)28]部分成果
作者简介王思民，江西中医学院教务处高教研究室主任，副教授，硕士研究生，研究方向为高等教育管理；
俞颂华，江西中医学院教务处高教研究室科员，助理研究员，研究方向为高校管理；
刘志勇，江西中医学院教务处实习科副科长，讲师，硕士，研究方向为教育管理。(江西南昌330004)
中医药作为我国独具民族特色和发展优势的产业，是在国际经济大循环中最有可能取得国际市场竞争优势的产业，然而，在这个产业竟出现了“中国原产，韩国开花，日本结果，欧美收获”的局面，究其原因，中医药产业的人力资源是关键因素之一，因为企业的成败取决于经营企业人才的优劣。因此，有必要对我国中医药人力资源状况和影响因素进行分析，找出原因，振兴民族产业。
一、学科特点因素
(一)思维方式因素。思维方式决定一个国家、一个民族、一门学科的存在与发展。中医学从它诞生的《内经》起，就浸润了浓厚的儒、道文化色彩，其整个理论体系充满了宏观(整体观)与思辨(辨证论治)特色，其理论的形成及其发展主要依靠中国传统的系统思维，这种思维方式和我们中华民族的传统文化息息相通、水乳相融。中医的传统思维方式影响了中医学科的发展：一是对人文和哲学科学先进的研究成果非常容易接纳和吸收，中医理论在其发展历程中，移植和吸收了各个时代的先进的人文和哲学科研成果内容，如阴阳、五行、气及阴阳学说等，都是从中国哲学中吸取而来的，中医学体现了医学与社会科学、人文科学的高度融合和统一；二是中医的思维方式影响了中医与现代自然科技文明的嫁接，而更注重于传统文化知识的培养与教育。中医的这种独特的思维方式给中医教育打下了深深的烙印，其理论和自身的发展没有象西医那样随现代科学技术的进步而突飞猛进，不仅使中医走向现代化的步伐延缓了，而且对中医药人力资源的发展有着深远的影响。
(二)研究方法因素。按照民族、区域、社会、历史等原因形成的研究习惯来划分，方法论大体分为两大体系。其一是以综合为主要倾向的研究方法，即在整体上把握对象的方法。它多以哲学方法、系统方法以及最新出现的模糊集合、模糊识别方法等为基础。我国中医学的整体观和辨证论治就是运用这种宏观和综合的研究方法。其二是以分析为主要倾向的研究方法，即把整体分为若干部分来研究的还原性研究方法，多以物理学、化学、数学方法为基础。这就是西方西医所习惯采用的研究方法。中医学和西医学由于其思维方式与研究方法的差异，导致形成两个不同的生命科学理论体系。两者理论体系的截然不同又决定了两者基础课程教育的差异，进而形成不同的医学模式。西医学以数学、物理、化学、生物为基础课程，重点训练和培养学生的逻辑思维能力，增加其对感性知识的获取能力，其医学研究方法是比较单纯的“生物医学”模式；而中医学以文学、历史、哲学为基础课程，侧重训练学生的思辩思维能力，培养其对理性知识的认知能力，其医学研究方法是具有中医特色的“时空－生物－心理－社会”的综合模式。20世纪中期以来，随着科学的日益发展，人类对世界的认识不断深入，单靠某一种方法进行科学研究，难以达到探寻科学真谛目的，因此科学在高度分化的同时又出现了高度综合的倾向，产生了以自觉综合为主要倾向的现代科学方法论。研究方法的改变势必导致两种医学模式在理论研究或者临床实践上的结合。这对中医药人力资源的形成和培养将产生重大变革的影响。
(三)教育模式因素。中医教育模式有两种：一是师承教育；二是学院教育。这两种教育模式均对中医药人才的培养起着十分重要的作用。师承教育是中医教育的最早模式，它是由中医学的人文思想和其经验医学的学术特性决定的，已经深深地融入到中医的学术体系中，“师带徒”已经成为中医传承的关键。虽然中医师承传统的带徒式的教育方式，为中医学的生存、传承、发展起到了主导性作用，但是传统师承方式由于少数人、小范围的限局性，无法适应现代这种大规模的、群体性的、敞开性学院教学的需求，不利于中医学主动融入到大教育、大卫生的体系中去，难以适应社会发展的需求，长期发展下去，其传承的相对局限和单一性可能导致中医阵地的萎缩和市场的丢失。另外，传统的师承教育特点难以承担中医事业培养多元化和复合型人才的重任。
中医教育模式因素直接影响到中医药人力资源的质量，产出的中医药卫生人力数量过多或过少、质量好与坏，不仅会影响中医医疗卫生服务供给市场，也会影响到市场对中医药的认同感。因此，只有把师承教育和学院教育这两种模式有机的结合起来，才能使中医药人力资源得到有效的配置，也才能适应中医学科的市场竞争。
二、供需平衡因素
中医药人力资源供需平衡因素包括两组供需关系：一是中医药卫生服务的供方和社会对中医药的需求构成的供需关系。在这组供需关系中供方提供的医疗服务量(病床总量、门诊总量、病床使用率等)受社会需方(包括人口总量、城镇人口比例、老龄化和14岁儿童以下人口比例)等各种因素的制约，供方提供的医疗卫生服务数量取决于社会需求量的多少，如果过多或过少提供医疗服务，就会造成资源的浪费或不能满足人们的医疗卫生的需求；二是中医药教育和中医药卫生服务供方，它们构成中医药人力资源的第二组供需关系。中医药教育机构是中医药卫生人力的生产者，中医药教育的规模、质量、结构和效益决定了中医药卫生人力的基本情况，中医药教育水平的高低，决定了中医药卫生人力质量的好坏，而中医药卫生人力质量的好坏将直接影响到中医药卫生供方产出状况。中医药卫生服务供方对中医药人力的需求是中医药教育层次、规模、结构确立和优化的基本依据。因此，中医药教育和中医药卫生服务供方是辨证的相辅相成的关系。中医药教育产出的中医药卫生人力，应当满足和符合中医药卫生服务需方的要求，这样二者才能有机地结合在一起，才不至于造成人才的浪费和无谓的损失，才能符合人力市场规律。但是我国近几年中医药教育和中医药服务这组供需关系的实际情况却违背了人力市场的供需运转规律。从1999年到2004年，全国实际中医药卫生技术人员每年呈递减趋势，平均每年减少5729人，平均减幅为0.75％。而中医药每年各种层次教育培养的毕业生人数却在不断增加。这
种现象表明中医药高校培养的人才数量并未按照中医药卫生人力服务供方对中医药人力的需求相吻合，出现较大的偏差，不符合按照教育与人力市场需求的关系规律。
中医药卫生人力的产出和需求牵扯到中医药教育市场、中医药卫生人力市场和中医药卫生服务供给市场，如果这三个市场的衔接和运转过程不畅通，将会直接影响到中医药卫生服务供方提供中医药卫生服务的质量和数量，将会导致中医药人力资源的供需平衡，从而造成资源的巨大浪费。
三、社会经济因素
(一)影响中医药人力资源社会因素。中医药人力资源的规模、储量、结构是由中医药卫生服务供方的需求所决定的。而中医药卫生服务供方的提供的中医药人力数量却取决于社会对中医药的需求量。影响中医药人力资源的社会因素归纳起来主要包括三个方面：人口因素、医疗观念因素和医疗保险制度。
1、人口因素：人口因素对中医药人力资源的影响主要体现在几个方面――人口数量、人口年龄结构(老年人口比例和少儿人口比例)、城镇人口比例。
(1)人口数量。人口数量是卫生服务最重要的影响因素，人口增长与卫生人力资源需求呈正比例关系，但人口数量的增长对中医药卫生服务的需求影响有多大呢?为了考察人口增长对中医药卫生服务需求的影响程度，我们把1999年――2004年人口增长情况与中医药人员数量的增长情况进行比较。考虑到地区经济发展不均衡而造成对中医药人力需求的影响因素，我们分东、中、西三个地区对人口增长、中医药人员增长数量情况进行比较，排除2002年的人口增长统计数据非正常因素，结果显示：东部地区人口增长600万左右，中医药人数增长数为2人，中、西部地区人口增长300万人，但中医药人员数则为负增长。
(2)人口结构。人口年龄结构比例的变化也将直接影响卫生服务的需求，而人均年龄与人均医疗费用密切相关。根据《中国卫生服务调查研究――第三次国家服务调查分析报告》调查分析结果表明：65岁以上老年人群的住院率为80‰，14岁以下少儿人群的住院率为52‰，中青年组住院率为30‰；从门诊数量看，两周就诊率65岁以上组接近300‰，14岁以下组为430‰，中青年组平均为160‰－180‰。根据最新人口老龄化趋势研究结果表明，我国人口在未来15年里，老年人每年增加590万人，到2022年我国老龄化人口将达到2.5亿人，人口老龄化必将导致中医药卫生服务需求的增加。
(3)城镇人口比例。由于经济水平、文化程度、交通条件和医疗观念等因素的差异，城镇居民的卫生保健意识、卫生服务利用等高于农村居民。随着我国经济不断发展，城市(镇)化步伐也随着加快，越来越多的人口将成为城镇居民，根据预测，在21世纪的前10年里，我国城镇居民的比例将达到50％－60％，为目前中等发达国家水平。因此，中医药人力资源需求预测必须考虑人口城镇化水平这一重要因素。
2、社会医疗观念。社会医疗观念包括两个方面：一是对中医药的认同；二是对疾病的看法。虽然社会医疗观念属于文化认识范畴，但它对中医药卫生服务需求也具有不可忽视的影响。随着社会竞争的加剧，年轻人为适应社会生存和发展所产生的心理压力不断加大，导致很多人群的身体处于亚健康状态，而西医对此疗效不理想，所以人们越来越重视饮食营养、食品安全、美容美体、整形护肤、健身、养生等中医药保健，老年人对中医药的认同感要较其他人群要高，社会医疗观念的变化会促进和带动了中医药卫生服务的需求。
3、医疗保险制度。医疗保险制度是国家对医疗卫生市场的宏观干预，是一种解决医疗卫生消费的制度，由于医疗保险制度是利用社会医疗保险的渠道组织提供医疗卫生服务，这将势必改变我国医疗卫生资源配置和人们医疗消费的方式，我国目前医疗保障制度有公费医疗、劳保医疗、家属半劳保医疗、其他各种医疗保险、新农村合作医疗等，这些医疗保险制度不仅减轻人们对医疗的负担，而且在很大程度上对我国医药人力资源市场起着重要的调节作用。随着国际上一些国家对中医药治疗疾病的认同，也在逐步把中医药治疗纳入政府和社会的医疗保险范围，这对中医药人力资源走向国际市场起着极大地推动作用。
(二)影响中医药人力资源经济因素。综合国内外多年来的卫生服务研究结果，经济因素对医药卫生人力资源的影响大致包括以下三个方面：一是经济发展水平与居民卫生服务需求不仅呈明显的正相关，而且还表现出一定的增量效应，人均GDP每增长1％，卫生服务消费则增加1.04％；二是在影响医疗服务的诸多因素中，居民收入水平在不同年龄，职业，性别，文化程度，婚姻及就业状况等组别中均是第一位影响因素；三是经济因素不仅影响卫生服务的需方，而且对卫生服务的供方也起着重要的影响。就卫生服务需方来讲，经济水平决定了居民的就医意愿，就医能力，就医地点等；就卫生服务供方来讲，经济水平决定了卫生服务的设备、卫生人力、管理水平和医疗质量。经济因素对中医药人力资源的影响宏观观测指标可以从人均GDP和卫生费用占GDP比例测得。
综上所述，影响中医药人力资源发展的市场因素既有市场供需平衡因素，也有社会经济因素，它们是互相制约、互相促进、互相影响的关系。
四、影响中医药人力资源区域差异因素
(一)城乡差别因素。据《中国农村统计年鉴2002》的统计，1997年至2001年，全国农民卫生总支出占全国卫生总费用的比重一直维持在16％左右，即20％的城市人口占用了80％的医疗资源和设施，80％的农村人口只占用了20％的医疗资源和设施，城乡在医疗卫生领域已经形成了巨大“剪刀差”。随着“新农合”医疗试点和不断推广，中医药人力资源出现了巨大的需求市场，政府应当及时采取激励政策让中医药卫生人力流向农村，培养中医药人力资源的高等院校也要密切关注农村医疗市场，大力培养适合农村的中医药人才。
[关键词]城镇居民医保；中老年人；医疗服务利用
[DOI]10.13939/ki.zgsc.2017.08.179
城镇居民医疗保险对中老年人的医疗服务利用发挥重要作用，为了能够了解城镇居民医保对中老年人医疗服务利用的影响，本文首先分析了城镇居民医疗保险的内涵，对居民医疗意义和特点进行分析，结合中国健康与养老追踪调查数据，展开详细的研究分析，从中能够看出居民的子女数量对整个中老年人的医疗服务利用有重要影响，其他使能变量和需求变量对医疗服务影响不明显。
1城镇居民医疗保险内涵
1.1城镇居民医疗保险的意义
城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它主要是对城镇非从业居民医疗保险作了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。
城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。
1.2城镇居民医疗保险的主要特点
城镇居民医疗保险的主要特点有：在参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。在参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神，能够解除参保人的后顾之忧。
2开展的研究设计
2.1研究数据的来源
本文之中所采用的研究数据来自中国健康与养老追踪调查2013年数据。中国健康与养老追踪调查主要是针对中国的45岁以上的居民所开展的一项调查，在这项调查中主要是针对全国的多个县、市、区的老年人所开展的调查，其中大概有150个县市被调查，450个村级单位，大概有一万户家庭的一万七千多人参与了调查，对于其中的数据处理，经过更为细致的分析，删去一些对整体变量有影响的特殊数据后，最终得到的数据样本人数为1366人，在这之中一共有761人为城镇之中的参保人数，没有参保的人数为605人。
2.2变量
在此项研究中，主要参照的是Andersen和Newman在1973年创立的有关医疗服务研究和使用的基本变量模型选取方法。在这个方法之中，主要将影响医疗服务的变量分为三类，其中第一类是先决变量，第二类是使能变量，第三类是需要变量。在这次的研究过程中，主要考虑到老年人与其他年龄段的人群存在差异的结构特点，所以将其中的一些先决变量做出了相关的调整。在中老年的医保选择上，受中国传统理念的影响，老年人参保与子女有着重要的关系，尤其是一些子女在世和不在世等因素对中老年人的医疗保险使用有重要的影响。在具体的研究操作过程中，本文将中老年人的性别和年龄以及婚姻和文化程度和子女情况等作为先决变量，将中老年人的参保情况和个人经济收入作为使能变量，将中老年人的个人评判健康信息作为需要变量，在具体的设置中，采取先决变量和需求变量以及使能变量，其中主要将性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡和存活子女数作为先决变量进行考虑，其中将各类数据进行数据分类，将男=1，女=0，不小于45岁的中老年人，已婚（已婚与配偶同住，已婚与配偶暂未同住，同居）=1，未婚（分居，离异，丧偶，从未结婚）=0，未受过教育（文盲）=1，能读写或小学毕业=2，初中毕业=3，高中毕业及以上=4，城市=1，农村=0，通过对比分析能够看出医疗保险的费用数值平均为5701.17、0、150000，先决变量种的性别的差异为0.42、0.49、0和1，具体结果分析能够看出婚姻状况的均值为0.82，受教育程度的均值为2.31，城乡的均值为0.69，存活子女数的均值为2.28，其中最多的有9个，最少的没有。需求变量中，中老年人的自评健康状况均值为3.07，在使能变量中城居参保情况的均值为0.56，对于个人收入的研究得出的均值为0.55，其中最大的为1，最小的为0。通过对比分析，能够看出所采取的样本人数的平均年龄为60岁，其中年纪最小的是45岁，年纪最大的为93岁，在所选样本之中，可以看出存活子女数量最多的有9人，最少的有1人，平均子女存活数量为两人。在整个调查样本中，所受到的教育普遍不高，一般多为小学毕业。且其中自我健康评价的情况为一般。
3实证结果及分析
为了能够加强对城镇居民的保险对中老年人的医疗服务利用的影响分析，通过借助两部模型法对研究所得到的数据进行了分析，所得的结果如下表所示。
从上表能够看出，城保的系数为0.352，而且经过长时间的发展，整个城保系数有了1%的提高，这能够看出整个城保的政策能够提高我国中老年人的医疗服务利用效率，而且在更为具体的情况上，能够看出整个医疗服务利用与居民的收入有着微妙的关系，影响并不明显，但是子女的存活与中老年人的医保服务利用有着巨大的关系，其中存活子女数越多，能够增加医疗卫生支出，能够看出我国的医疗服务利用对中老年人的影响很密切。同时自我健康的评判情况与中老年人的医疗服务利用也产生重要的影响。性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡以及收入对我国中老年人的医疗卫生支出无显著影。
4结论
总体来说，我国的医疗服务对中老年人影响很大，为了能够加深医疗服务对中老年人的利用影响，本文展开了研究，从具体的城镇居民医疗保险的内涵出发，结合中国健康与养老追踪调查2013年数据，进行科学系统的分析，经过分析能够看出我国的城镇医保政策能够很大程度上为我国中老年人服务，而我国的中老年人的医保受子女的影响较大，其中子女存活数越多，能够增加整个医疗保险的服务，而性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、城乡以及收入对我国中老年人的医疗卫生支出无显著影响。
参考文献：
【关键词】云医疗；全科医疗；应用
一、前言
现阶段，云医疗技术在我国各级医疗机构中均应用广泛，即在云计算、3G通信、物联网等多种新媒体技术基础上，有效结合医疗技术，以降低医疗费用、提高医疗水平、实现资源共享为目的一项新型医疗服务，可满足现代化社会发展中人们日益增长的健康需求。将该项医疗服务用于全科医疗中，具有科学预防疾病、优化医疗服务流程、提高医护人员工作效率以及促进护患实时沟通等多项技术优势，实施效果良好。本文笔者主要以脑卒中系统化干预的全科医疗服务为例，探讨了新时期背景下云医疗在全科医疗中的有效应用，现报道如下。
二、云医疗在全科医疗中的应用
1、全科医疗与云医疗系统相结合的技术要点。①详细收集并整合来源于不同医疗机构的数据资料，以患者为中心，以相关健康事件为主要线索，建立健全患者专项疾病的档案存储架构。②科学分析各项重大疾病全科医疗协同服务的需求及其环境特点，并适当借鉴其他行业中较为成熟的云医疗技术设计模式，明确全科医疗协同云医疗系统的技术架构方法及其实践原则，以促进云计算系统的可持续发展。③经专家论证与技术调研，设计并制定云医疗环境下各大医疗机构协同作业的相关规范与要求，并通过技术抽象，建立和完善可支撑协同作业的应用协议栈。④依据我国相关法律法规，制定全科医疗与云医疗协同业务的系统安全策略，并完善患者个人医疗数据授权体系，以便在资源信息共享的前提下保护公民的信息安全与个人隐私。2、临床脑卒中系统化干预的重点内容。首先，医院医护人员需对本院实际情况进行认真调研，了解并明确脑卒中患者在不同医疗机构中的协同医疗需求、协同业务内容及其医疗信息化发展情况，并将其详细整理为以“区域医疗协同云计算系统需求”为主题的调研报告。其次，科学设计区域医疗协同云计算系统云端架构、医疗机构内终端架构以及资料信息采集架构等，制定相应的医疗协同云计算架构设计方案。再次，依照既定的设计方案，针对临床中的脑卒中防治问题，从健康教育、资源共享、疾病筛查、医疗协同业务以及患者自我管理与病情康复等多个方面对其进行系统功能设计，制定该症患者医疗协同云计算系统功能设计方案，为之后在云系统上合理部署医疗协同SaaS功能提供方便。最后，以J2EE架构为基础，科学开发并运用脑卒中医疗协同云计算系统，发挥其区域监测、协同医疗会诊以及资源信息共享等医疗服务功能。3、医疗协同云计算系统功能服务的成果与发展前景。1.现阶段研究成果。对于脑卒中病症来讲，目前我国已合理分配或布局了不同级别和类别的医疗机构中关于该症系统化干预的职能以及不同医疗结构之间的相关技术标准与协同服务接口等，并以现代化信息技术为支撑，顺利建立了脑卒中的系统化防控体系，且初步实现了各医院之间“诊疗标准一体化”与“诊疗行为统一化”的双向转诊，以及该症患者由Ⅰ级预防、急诊救治直至Ⅱ级预防的全程无缝管理。同时，当前形势下，我国医疗行业已基本落实了“分级诊疗”精神，不同等级的医疗机构可分别为患者提供不同的医疗保健服务，且医疗协同云计算系统内部可通过资源信息共享，密切监测患者在不同医院的会诊情况及其恢复期的预后情况等。2.发展前景。当前环境下，我国各大医疗机构中关于全科医疗与云医疗技术的有效结合仅限于慢性疾病的医疗管理与医疗合作流程等，其中尤以“双向转诊”较为明显，其研究范围有待进一步扩大。未来需重视并加强对“协同会诊”与“患者病情远程监测”等方面的深入研究，完善以云医疗技术为基础的多元化医疗协同项目，如区域性影像中心、实验室检验中心等，以强化医护人员的进修、远程会诊以及社区小范围内巡诊等内部流程的业务功能。同时，需充分发挥三级医院的医疗优势，建立统一的培训与诊疗中心，在医院内部医护人员的继续教育、医师培训以及全科科研活动等多个方面渗透和拓展云医疗概念，发挥其资源共享优势，并注重全科医疗中医师培训内容与临床标准的统一性，还可开展疾病前期预防与慢性病护理管理等多个科研项目的临床研究活动。总之，于全科医疗系统服务中运用云医疗是非常必要的，当前环境下笔者建议各大医疗机构需结合全科医疗实际情况，于实践医疗服务中适当融入和渗透云计算系统，并不断完善各项医疗服务体系，以加强二者之间的协同服务职能，提高社会医疗水平。
参考文献
[1]马力，冀瑞俊，王韬，等.云医疗在全科医疗中的应用研究[J].中国全科医学.2016，19（07）：777-780.
【关键词】量化分级监督管理；民营医疗机构；应用价值
目前，我国在对民营医疗机构进行管理的过程中，其主要的管理方针就是“自主经营，自负盈亏”[1]。随着这一政策的提出，大量的民营医疗机构如雨后春笋般涌现出来，由于民营医疗机构采用的是自主经营，自负盈亏的体制来进行管理，因此，它在用人、运营项目、经营策略等方面较为灵活，且在医疗服务市场上发挥着巨大的作用。不过部分民营医疗机构在经营过程中，为了取得一定的经济效应而不择手段，甚至采用非卫生技术人员参与到诊疗活动中，超范围的开展医疗活动[2]。本研究将对民营医疗机构在开展医疗服务过程中的量化分级监督管理模式展开分析讨论，现报告如下。
1一般资料与方法
1.1一般资料
在我市范围内随机抽取65家民营医疗机构，其中包含了中西医结合、中医、西医类。在本研究所抽取的研究对象中，有10家个体诊所，10家社区卫生服务站，10家门诊部，35家医院。
1.2方法
在对所有医院的管理情况进行研究前，先制定出《民营医疗机构量化分级监督管理工作方案》、《民营医疗机构量化分级监督管理评分表》，然后根据动态监督、量化管理、全程监督的相关原则，最后组织相关专家进行现场评审，根据相关的信誉度等级将其划分为A、B、C、D这四个等级[3]。对于A级医疗机构，可以将其作为示范化医疗机构，B级医疗机构可以将其作为规范化医疗机构，C级定义为合格医疗机构，D级则为不合格医疗机构。根据同一量化评分标准，在所有关键项目均达标的前提下，得分90分以上的医疗机构，可将其信誉度定为A级；在所有关键项目均达标的前提下，得分80―89分的医疗机构，可将其信誉度定为B级；所有关键项目基本达标的前提下，得分60―79的医疗机构，可将其信誉度定为C级；关键项目不达标，得分在60分以下的医疗机构，可将其信誉度定为D级[4]。
1.3调查内容
1.3.1营业执照：此项调查的内容主要有营业许可证的转让、出借出卖、有无出租、校验、登记以及变更等情况。同时还必须对医疗机构是否存在雇佣医托、承包租凭科室、超范围诊疗、非卫生技术人员滥用等情况进行调查。
1.3.2传染病的防治：对医院的传染病疫情报告、医疗废物处理、消毒隔离、门诊登记等情况进行调查。
1.3.3医院的日常管理：对医院的母婴管理、处方管理、临床用血以及医院是否存在非法医疗广告。
1.4调查方法
根据已定的调查方案以及调查表格，采用询问、现场检查、查阅记录、了解制度、阅读文件等方式来对上述内容进行调查。对于卫生技术人员的使用情况，可以采用对各家医院、大型卫生服务站以及门诊部采用随机抽取的方式来进行调查。而对于个体诊所检查、社区卫生服务站以及较小的门诊部则需要对所有的在岗人员进行查询。
2结果
在本研究所抽取的65家民营医疗机构中，各个医疗机构均存在不同程度的问题。其具体的问题主要有以下几个方面。
2.1执业情况
2.1.1卫生技术人员的使用情况：本研究所调查的民营医疗机构均存在违规操作的问题，在本研究的所有医疗机构中，54家医疗机构具有医师资格证，但没有进行执业注册，其比例为83.1%，63家医疗机构由执业助理医师独自开展诊疗活动，非执业地点执业的医疗机构有60家。在本研究的所有医疗机构中，有37加医疗机构的关键项目采用了非医疗技术人员来进行操作，其中个体诊所有70%，社区医疗服务机构有60%，门诊部有80%，医院有45.7%。
2.1.2超范围开展医疗活动：在本研究的所有医疗机构中，有54家医疗机构的一、二级诊疗项目存在超范围开展医疗活动的情况。其中个体诊所为110%，社区医疗服务机构为120%，门诊部为70%，医院为71.4%。
2.2传染病的防治管理情况
在本研究的所有研究对象中，个体诊所为、社区医疗服务机构为、门诊部为、医院为的消毒管理未落实到位的比例分别为86%、82%、96%、92%。在调查过程中我们还发现，有61家医疗机构的医疗废物运送车以及医疗废物桶在使用后没有进行及时的消毒处理。
3小结
在调查的过程中，我们发现，各家民营医疗机构在开展卫生服务的过程中，在执业情况以及传染病的防治方面还存在不同程度的问题。为了避免民营医疗机构在开展医疗服务过程中出现杂乱无章的情况，各级卫生行政管理部门就必须根据医疗机构的规模大小，制定出相应的管理方案。此外，在对民营医疗机构进行管理的过程中还必须加大检查力度，并根据其具体的等级来进行分级管理，建立起长期有效地监管机制。
参考文献：
[1]李琳，吴烨青，夏敏，张玲娣，魏澄敏，唐智柳.民营医疗机构实施卫生监督量化分级监管应用研究[J].中国医院管理，2009，04：6-8.
[2]张新芳，宋学，阎斌，路毓峰.石家庄市民营医疗机构量化分级监督管理模式研究探讨[J].河北医药，2009，17：2313-2315.