【关键词】暴力倾向重性精神疾病患者；社区管理干预；危险性评估
为探索出符合我国国情的社区—医院一体化精神疾病防治模式，本市于2006年由国家出资，政府领导，卫生部门组织，社区管理小组、民警、医疗站、精神科医护人员组成的精防队伍对重性精神疾病共同管理，在全市76个社区建立重性精神疾病患者管理制度。精神卫生专业部门负责业务指导。精神专科医师下社区对全市1737例患者进行诊断复核、危险性评估，从中确定178例具有暴力倾向的重性精神疾病患者，从2006年5月～2011年5月进行5年的管理干预，现将资料进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料178例病例均符合ICD-10精神分裂症的诊断标准，患者经过专科医师进行诊断复核及危险性评估，管理治疗，按照国家重性精神疾病监管治疗项目管理办法标准实施[1]。
其中男85例，女93例，年龄16～68岁，平均年龄（38.97±4.4）岁，病程最长者33年，最短者1年，平均病程（13.39±3.3）年。单纯型0例，青春型4例，紧张型2例，偏执型46例，未定型126例。治疗前符合5级暴力行为的12人22次、4级暴力行为的26人71次、3级暴力行为的42人84次、2级暴力行为的170人426次、1级暴力行为的178人652次。178例患者应用长效针剂哈力多注射治疗的155例，应用氯氮平、氯丙嗪、奋乃静等口服药物治疗的23例。
1.2方法以吉林省神经精神病院住院和门诊患者、省精防办档案为主，入户走访进行调查核实，对全市重性精神疾病患者进行筛选登记，由精神专科医师进行诊断及危险性评估，目前确诊的1737名重性精神疾病患者全部由社区卫生服务中心进行建档立卡，并录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统。对确立的178名有暴力倾向的重性精神病患者，由经过系统精神专科培训的社区精防医师，进行随访管理及干预，了解患者的精神状态、对患者的暴力进行分级、社会功能缺陷进行评分及记录用药情况；指导患者在社区或家中接受抗精神药物口服或注射治疗；按照危险性评估等级，0～1级者每3个月随访一次，2～5级者每一个月或2星期随访一次。社区医护人员及患者家属注意患者用药后的药物副反应处理、婚孕期间、病情出现波动时合理用药。患者按医生的要求进行一年两次的免费用药后免费化验检查和复诊，保证用药安全，及时修改治疗方案，处理药物不良反应，患者出现暴力倾向或发生严重药物不良反应时防治网络立即启动应急预案，专家医疗组迅速介入进行处置，确保社区安全和人民生命财产以及使患者免受损失和伤害。使社区中178例有暴力倾向的重性精神分裂症患者的管理治疗得到顺利实施。
2结果
2.1暴力的级别与次数结果178例具有暴力倾向的重性精神疾病患者在社区经过五年的管理治疗观察，按照国家卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》规定的危险性评估要求，采取0～5级分级进行危险性评估[2]，结果见表1。
表1显示，178例精神分裂症在社区管理干预前危险性评估统计暴力5级（持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火，爆炸等行为。无论在家里还是公共场合）计12人22次；暴力4级（持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止）计26人71次；暴力3级（明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止）计42人84次；暴力2级（打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止）计170人426次；暴力1级（口头威胁，喊叫，但没有打砸行为）计178人652次。经过社区5年的管理干预后暴力次数明显下降，暴力5级为0人次；暴力4级为2人3次；暴力3级为4人7次；暴力2级为11人26次；暴力1级为25人40次；暴力消失者136人。
2.2社会功能缺陷量表评分结果0～1分为社会功能无缺陷、2～5分为轻度社会功能缺陷，6分以上为中重度功能缺陷。结果见下表2。
从表2中显示五年中178例患者的严重社会功能缺陷由管理干预前的129例降低到20例，轻度功能缺陷增加了63例，社会功能无缺陷增加到46人。
3讨论
精神疾病具有复发特性，患者出院后即使不中止维持治疗，一年后还会有30%的复发[3]。5年累计复发率为82﹪。因此许多患者由于在社区得不到专业管理治疗、反复发病、反复住院导致家庭贫困，无力就医，滞留在社区。部分患者对自己的行为丧失或部分丧失辨认力和控制力，容易出现肇事肇祸造成社会、他人和自身的严重损害[1]。而我国目前对于精神疾病的治疗基本限于医院内，缺乏延伸到社区的动态跟踪治疗体系及手段。对有暴力倾向的患者无法及时发现和采取有效干预措施。有资料显示对大多数精神病患者进行治疗的最基本场所是在社区而非医院。许多患者在疾病稳定期存在中度至重度的角色功能受损，需要在社区开展综合性干预[4]。我国政府于2005年开始在全国60个城市实施重性精神疾病个案管理制度，是一种在社区对重性精神病患者进行系统治疗的管理措施。即为重性精神病患者建立医院-社区一体的病案、联网、追踪随访治疗。是目前国际上整理的管理重性精神病患者的制度之一[5]。按照国家重性精神疾病管理治疗项目的要求，建立政府领导、各部门合作、全社会参与的精神卫生工作机制。在全市76个社区组建了重性精神病管理干预小组。通过在社区对178例有暴力倾向的重性精神疾病患者进行5年的管理干预、免费用药及每月一次追踪随访康复指导，半年一次危险性评估、免费化验和复诊，患者的暴力行为下降或消失、社会功能缺陷明显减轻或恢复正常。凸显出社区的综合管理干预是控制疾病复发和预防患者暴力行为、肇事肇祸的有效措施。体系建设和服务模式的转变势在必行，将精神卫生服务的中心从精神专科医院向社区转移，变“患者寻求服务”为“体系提供服务”。探索出符合我国国情的精神疾病社区—医院一体化的防治模式，完善社区对重性精神疾病的防治和管理能力，降低精神疾病患者肇事肇祸的社会和经济影响，提高基层卫生机构医务人员对重性精神疾病管理治疗的能力，使患者在社区就能得到精神专科服务。
参考文献
[1]卫生部.卫生部办公厅关于做好重性精神疾病监管治疗项目实施工作的通知.《重性精神疾病监管治疗项目管理办法》（卫办疾控发[2006]80号），2006.
[2]卫生部.卫生部关于印发《重性精神疾病管理治疗工作规范》的通知.（卫疾控发[2009]104），2009.
[3]姜佐宁.现代精神病学.第1版.北京：科学出版社，1999：934.
[4]陈彦方，李舜伟.脑部疾病诊断治疗学.第一版.北京：中国协和医科大学出版社，2003：728.
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持以人为本、预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理的原则，充分发挥多部门职能作用，全面加强精神疾病医疗救治能力建设，提高综合服务管理水平，减少重性精神病人肇事肇祸行为的发生，维护社会和谐稳定。
二、工作目标
（一）建立县、乡、村三级精神疾病防治服务网络。
（二）县、乡两级精神卫生机构建设得到加强，医疗服务水平明显提高。重性精神疾病患者有效管理治疗率年达到60%，年达到80%。
（三）开展精神疾病社区康复服务的乡镇（社区）年达到70%，年达到85%；精神疾病患者接受康复服务的比例年达到60%，年达到80%。
（四）将重性精神病人全部纳入基本公共卫生服务项目规范化管理，建立重性精神疾病患者健康档案，年达到60%，年达到80%。
（五）心理健康教育、心理健康指导、心理行为问题预防和心理危机干预工作能力显著提高。居民获得心理健康指导的比例年达到80%。
三、工作内容
（一）建立以精神卫生专业机构为主体，综合医院为辅助，基层医疗卫生机构为依托的精神疾病防治服务网络
1、在县医院开设精神病专科门诊，并设立康复病区。主要负责一般精神疾病的预防、治疗和康复工作。
2、在乡镇卫生院（社区卫生服务中心）设立公共卫生科，村卫生室（社区卫生服务站）指定公共卫生服务人员。负责为重性精神疾病患者建立健康档案，定期开展精神疾病患者随访评估和健康体检，实施精神疾病患者分类干预及宣传教育工作。
（二）加强精神卫生工作队伍建设和培养
1、在县医院精神病专科门诊配备3-6名精神心理疾病专科医师。
2、逐级组织开展精神疾病治疗专业人员知识和技能培训，鼓励在岗精神疾病治疗专业人员参加继续医学教育，重点提高基层医护人员在精神心理疾病预防、筛查、评估、诊治、康复等方面的专业水平。
（三）规范开展重性精神疾病患者管理服务项目
1、建立居民健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，记录家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息，为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。
2、定期随访。对于纳入健康管理的患者，通过预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，每年至少随访4次。根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
3、健康体检。重性精神疾病患者每年至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的可增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。
4、分类干预。
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者，若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者，若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或虽然症状明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访；若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者，建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
（四）组织开展心理咨询服务与宣传教育
组织精神疾病防治专业人员编制影音、图片、文字等形式的宣传资料，通过电视、广播、报纸、文艺活动等多种途径开展精神心理疾病宣传教育。定期组织专家深入社区、乡村、学校等开展精神心理卫生知识宣讲普及活动，预防精神心理疾病发生。
四、主要措施
（一）加强组织领导
成立精神疾病患者服务管理工作领导小组，负责有关工作的组织、协调和重大事项的决策与部署等。
（二）明确职责分工
卫生部门
1、卫生行政部门
负责建立和完善精神疾病防治服务网络，制订精神疾病防治工作计划与方案，组织成立精神疾病防治专家组，组织开展精神疾病管理服务监督检查。
2、专业医疗卫生机构
（1）县精神疾病专科治疗机构
为精神疾病患者提供诊疗服务，向精神疾病防治机构提供重性精神疾病患者信息，承担辖区重性精神疾病患者应急医疗处置任务。
（2）县疾病预防控制机构职责
在卫生行政部门领导下，组织开展精神疾病防治服务管理和心理卫生教育工作。
3、基层医疗卫生服务机构
负责重性精神疾病患者的定期随访、信息收集与报告，为重性精神疾病患者建立健康档案，提供患者服药及家庭护理指导，开展精神疾病防治知识健康教育工作。
财政部门
负责按照公共财政的要求，落实相关财政补助政策并安排有关经费。
民政部门
对符合民政部门医疗救助条件的人员，及时予以救助。
发展改革部门
负责将精神疾病防治纳入县国民经济和社会发展规划，根据国家投资计划，安排精神卫生建设项目。
人社部门
根据实际情况，将重性精神疾病纳入慢性病管理范围，按规定报销药品费用，保障病人门诊和住院治疗。