新医改带来新变化
一到冬天，宋阿姨总会犯咳嗽的老毛病。根据中医“冬病夏治”的理论，这种呼吸系统的慢性病接受“三伏贴”治疗会有很好的疗效。“三伏贴”是一种传统中医疗法，在农历夏天最热的三伏天时在患者后背的一些穴位贴上膏药，以缓解冬季易发的哮喘、气管炎、鼻炎等疾病的症状。虽然许多大医院都能提供贴敷治疗，但是“挂号的人太多，根本排不上队。”宋女士向记者透露，“另外，大医院离家远，特别是天气又热，路上的奔波再加上长时间的等候，我的身体承受不了，所以只能放弃贴敷治疗。”从2010年起，北京市的社区卫生服务机构开始提供“三伏贴”服务，像宋阿姨这样有需求的居民现在不出社区就能享受到这项医疗服务，省去了跑大医院排队等候之苦。
从中医保健到西医治疗，基层医疗卫生机构所提供的全方位服务现在已经成为居民健康生活中的重要组成部分。在北京市西城区展览路社区卫生服务中心，记者看到前来看病、开药以及进行健康咨询的人络绎不绝。整个社区卫生服务中心的科室设置和诊疗设施都不亚于二、三级医院。不过就在几年前，提到基层医疗卫生机构，人们的印象还大多是设备简陋，门庭冷清。医疗改革之前，基层医疗卫生机构主要依靠自我创收，在行业中并不占优势，负债经营的不在少数，这直接影响到了基本医疗卫生服务的质量。老百姓不信任基层医疗机构的水平，无论大病小病都必须到大医院看才放心。这不但使大医院超负繁忙荷的运青转岛，前老湾百港集姓装也箱深码受头“看病难，看病贵”之苦。
2006年10月，中国明确了医疗改革的方向，即“建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，健全医疗保障制度，建立国家基本药物制度和规范公立医院管理”。社区卫生服务机构作为实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，成为城市医疗卫生体制改革的突破口。此后5年中，社区医疗建设开始快速发展。国家同时明确了社区卫生服务的公益性质。此次医疗改革，中央财政投入600多亿元加强基层医疗卫生服务体系标准化建设。
政府的财政支持直接体现在让利于民。2006年12月，社区基本药品实现政府集中采购、统一配送和零差价销售，减少了药品的流通环节，在保证药品质量的同时降低了药品价格。宋女士对此深有体会：“如果开同一种药，社区医院的花费比三甲医院要低。现在我们不用为了开药而去大医院排队挂号，确实减轻了不少负担。”
如今的社区医院在设施、人力及医疗服务水平上都显著增强。2012年1月，北京市副市长丁向阳在市政协社会管理专题座谈会上表示，在北京，目前到基层就诊的患者比重已经从2006年的5%提高到2011年的超过40%。
健康防火墙
社区医院对普通百姓的吸引力不仅仅停留在看病方便快捷这一层面。随着基层医疗卫生服务体系的不断完善，社区医疗站点为居民提供的服务也更加多元。
早上9点，当很多病人还在大医院里为排队挂号而焦急的时候，家住牛街的张女士已经在宣武医院接受完诊疗，准备回家了。这是因为张女士所居住的西城区已经在社区卫生服务站和三甲医院之间建立了转诊关系。“社区医生根据我的病情判断是否需要转诊到大医院，他们会帮我联系预约大医院的接诊医生，比我自己到医院或者通过网上挂号要方便多了。”张女士说。
与大医院的有机对接仅仅是社区卫生服务机构所提供的诸多惠民服务中的一项。按照要求，社区卫生服务机构承担着预防、保健、健康教育、计划生育、医疗、康复等六位一体的职能。北京市西城区展览路社区卫生服务中心主任常淑玲告诉记者：“社区医院的服务针对的是人、家庭和社区，这一点与大医院只针对疾病的理念是不同的。”通过分析患者及其家庭的健康情况，社区医院可以掌握社区居民的总体健康状况，疾病流行态势以及影响居民健康的主要因素。以此为依据，社区医务人员可以对不同人群提供有针对性的卫生服务。
在基层医疗卫生机构的各项服务中，慢性病管理是最重要的工作之一。《新英格兰医学》杂志的调查结果显示，中国糖尿病患者已达9200万人。此外，心脑血管病、高血压等慢性病的发病率近年也呈上升趋势。常淑玲表示：“这些疾病都与现代人的生活方式息息相关，因此老百姓身边的基层医疗机构在慢性病预防和控制上有着自己的优势。”根据慢性病患者的特点，各地社区医疗机构开设了“知己健康管理”服务。社区医生结合监测数据分析患者在饮食和运动中所存在的问题，为不同病症的患者打造出“饮食处方”和“运动处方”，很多慢性病患者在接受药物治疗的同时，生活方式上也逐步改变，从饮食的合理搭配到科学规律的运动，社区医生的指导和建议提升了慢性病患者自我管理的能力，也培养了居民健康自我管理的意识。为了引导整个家庭逐步建立起健康的生活方式，社区医院还为慢性病患者的家庭成员组织健康培训，培养家庭保健员。家住朝阳区的刘伟现在就是北京12万名家庭保健员中的一员。自从丈夫被查出患有冠心病后，刘伟就在家中承担起协助社区医生监控丈夫病情的职责。“老伴刚得病时，我对冠心病还没有什么了解，出现紧急情况总是很慌张。通过社区组织的培训，我学习了冠心病康复训练方法和对心梗的抢救方法。”刘伟说，“现在我相当于老伴身边的全天候‘医生’，我们心里都踏实多了。”
根据社区医院重点服务儿童、老年人和残疾人的原则，很多社区卫生机构在提供常规医疗服务之外，还针对本地区的特点开展各种服务。北京市西城区西长安街社区卫生服务中心为辖区的空巢老人举办俱乐部，定期进行心理辅导和健康讲座。展览路社区卫生服务中心则将中医“治未病”的思想发挥到社区卫生服务当中。开展针灸、推拿、按摩、药膳等中医康复治疗项目，运用中医理论对社区中慢性病高危人群和亚健康人群进行生活方式和行为干预。宋女士以前很少看中医，主要是因为在家煎药太麻烦。“但是这两年开始，社区医院可以代煎中药，而且煎药费也纳入医保，可以享受正常的报销。”由于中药的毒副作用相对较小，适合慢性病的治疗，因此现在有越来越多的居民像宋女士一样愿意在社区接受中医诊疗。
遇到公共卫生突发事件时，社区卫生服务机构在防控工作上也起到了至关重要的作用。2009年甲流疫情爆发时，全国各地的基层医疗机构对辖区内的归国人员进行观察，对发热呼吸道病人进行巡查随访并负责对社区公共场所进行消毒。社区医院的规模虽然不大，但却为全民健康筑起一道坚实的防火墙。
“亦医亦友”的全科大夫
对于居民来说，社区医生是离老百姓最近的医生，是居民健康的守门人。宋女士说：“相比于大医院的大夫，社区医生更有耐心，可以将病情深入浅出地给病人讲解。”社区医生与患者更像是相识多年的老友。他们将每位病人的病症、病史乃至生活习惯都记在心上，这些看似琐碎的信息有时却能解决大问题。西城区展览路社区居民曹国芝因为身患肩背部筋膜炎，常受肩背疼痛的困扰。一天，她因为胸背疼痛又来到社区卫生服务中心看病。接诊的郭大夫对曹女士的健康情况了如指掌。以郭大夫的经验，曹女士的疼痛点一般非常明确，但这一次，疼痛却遍及整个背部。郭大夫马上意识到疼痛并不是由肩背部的老毛病引起的，他建议曹女士接受心电图检查。果然，心电图显示背痛是心梗的前兆。社区卫生服务中心的医生和护士立即以最快速度将曹女士转诊到人民医院，并联系到了曹女士的家属，为挽救病人生命赢得了有效时间。
这种亦医亦友的关系在“家庭医生式”服务中体现得尤为明显。“家庭医生式”服务的团队一般由一名全科医生、一名社区护士和一名预防保健人员组成，为社区内的家庭免费提供“点对点”管理，定期上门随访，跟踪病情变化，提供健康评估。在“家庭医生式”服务团队的工作中，社区居民与基层卫生工作者也建立起超越医患关系的感情。“家庭式医生”服务团队不仅24小时待命，逢年过节还常常为贫困家庭或者行动不便的残疾人送去温暖。很多空巢老人更是把“家庭医生式”服务团队视为自己的亲人，除了身体健康问题，心里的孤独烦恼也愿意和社区医护人员诉说。
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2013.03.048
中图分类号：R288文献标识码：A文章编号：1005-5304（2013）03-0102-03
北京市海淀区万寿路社区（以下简称“本社区”）卫生服务中心是一家小型综合性医保定点的基层医疗机构，肩负着辖区内居民的保健任务。近年来，随着医疗体制改革的深入，患者到基层医疗机构就诊的人数逐年增多，药品的销售量也在逐年增长。中成药具有疗效确切、不良反应少等优点，长期以来受到临床医师和患者的喜爱。笔者现以本社区卫生服务中心2010-2011年药剂科出库数据为依据，对中成药的销售金额、用药频度（DDDs）、日用药金额进行统计分析，以了解本社区卫生服务中心中成药的应有情况和用药趋势，为采购和临床用药提供参考依据。
1资料与方法
全部资料数据来源于本社区卫生服务中心计算机数据库，收集2010年1月1日-2011年12月31日出库的数量和零售金额，并用MicrosoftOfficeExcel进行了关联、排序、分类等统计处理。
采用限定日剂量（defineddailydose，DDD）分析方法，计算药物DDDs和日用药金额。每种药品的DDD值根据2010年版《中华人民共和国药典》规定的日剂量为准，药典未收载的药品结合药品说明书及临床实际情况制定。
DDDs=药品消耗总量/药品DDD值。DDDs反映该药品的用药人数[1]，DDDs越大说明患者对此药品的选择倾向越大。
日用药金额（元）=药品年销售总金额/DDDs。
金额排序与DDDs排序的比值反映销售药品与用药人数是否同步：比值接近1.0时，同步性良好；比值大于1.0，表明用药因素占主导地位；反之，价格因素占主导地位。
按照2011年品种的销售金额和DDDs排序，筛选出前20位中成药进行综合统计分析。
2结果（见表1、表2）
3分析
3.1药品销售金额分析
根据“社区卫生服务机构药品零差率销售政策”[2]，本社区卫生服务中心中成药品种全部从“北京市社区卫生服务药品采购平台”上采购，其品种分为零差率和非零差率两类药品。2010年共有240个品种，销售总金额981.44万元；2011年有239个品种，销售总金额1364.53万元。2011年比2010年销售金额增加39%，说明本社区卫生服务中心2011年中成药销售呈增长态势。
表1显示，2010年和2011年销售金额居前20位的中成药的销售金额分别为589.08万元和804.52万元，占全年中成药总销售金额的60%和59%，这说明前20位药品的销售情况在总的中成药品种购销中占有重要的位置。从表1中可以看出，天丹通络胶囊、止嗽定喘丸、脉血康胶囊、灯盏生脉颗粒4个品种是2011年新增药品，其余26个品种的销售幅度全部超过2010年，其中增幅最大的品种为消痛贴膏，增幅为126.07%，最小的品种为舒血宁注射液，增幅为3.89%。以2011年销售金额前20位药品为准，其中消痛贴膏从31位升至第19位，其余几种药品排位变化不大。其中零差率中成药12种，销售总金额464.55万元，占全年中成药销售金额的34%；非零差率中成药8种，销售金额339.97万元，占全部中成药的25%。
从表1还可看出，在本社区卫生服务中心销售的中成药前20种药物中具有祛瘀、复脉、清热开窍功效，属于治疗心脑血管疾病的品种有舒血宁注射液、脑心通胶囊、稳心颗粒、复方丹参滴丸、血栓心脉宁片、松龄血脉康胶囊、天丹通络胶囊、养血清脑颗粒、脉血康胶囊、培元通脑胶囊、牛黄清心丸、银杏叶片、灯盏生脉颗粒计13个品种，其销售金额总计为578.35万元，占全部中成药销售的42.38%。这表明，来本社区卫生服务中心就诊的患者患有心脑血管疾病的比例较大。
3.2用药频度分析
由表2可看出，2010年DDDs排序前20位的品种有17个继续在2011年保持前20位，其中有3种药品位置保持不变，有16种药品的位置有所变化，但变化幅度不大，只是前后位置相应调整，表明这些药品的用药顺序相对比较稳定。有2个品种从2010年排名20位以后上升到2011年的前20位，但位置变化的幅度也不是很大。这进一步表明本社区卫生服务中心用药结构变化不大，仍然是治疗心脑血管疾病的药物在临床应用上占有重要地位。
3.3销售金额排序与用药频度排序之比及日用药金额分析
由表1、表2可知，本社区卫生服务中心DDDs排名前20位中成药的日用药金额在10元以下的有18种，其中有17个品种是零差率中成药，说明本社区卫生服务中心药品管理严格，认真执行了“社区卫生服务机构药品零差率销售政策”，严格采购，合理使用。其中，复方丹参滴丸、脑心通胶囊、银杏叶片、稳心颗粒4个品种用药金额和DDDs排名都靠前，说明来本社区卫生服务中心就诊的心血管疾病患者较多。
金额排序/DDDs排序
4小结
中成药来源于天然药物，按照中医理论，在治病、养生领域发挥了积极的作用，尤其是在治疗一些慢性病方面更有其独特的优势。随着近年医疗体制改革深入，基层医疗机构软硬件条件不断完善，更多的患者愿意到社区卫生服务中心就诊，使中成药在社区卫生服务中心的销售量逐年增加。从本社区卫生服务中心中成药前20位的品种构成可发现，本社区卫生服务中心中成药多是用于治疗慢性病（如心脑血管疾病、腰腿痛）、常见病为主的药物，且多属于零差率中成药，临床医生和患者愿意使用这些价格低廉、疗效确切的药品。药品零差率销售是医疗体制改革的重要举措之一，也是缓解“看病难、看病贵”的重要措施。随着医疗改革的深化，中成药会在临床上发挥更加重要的作用。
参考文献：
[1]邹豪，邵元福，朱才娟，等.医院药品DDD数排序分析的原理及利用[J].中国药房，1996，7（5）：215-217.