【关键词】
植入式静脉输液港；肿瘤；化疗；护理
【中图分类号】R473.73
【文献标识码】A
【文章编号】1007-8517（2013）11-10153-02
静脉输液港是一种植入皮下、长期留置在人体内可终身携带的输液装置，主要有注射座和导管2部分组成，适用于长期间歇性化疗的病人，借助于专用的隔膜和导管，可用于输注各种药物，包括抗肿瘤药物、营养支持治疗、输血以及血样采集等。2010年1月至2011年12月我科对15例肿瘤化疗病人应用静脉输液港，同时加强护理，通过科学专业的管理、规范的使用与维护及对病人和家属的全程健康教育，取得良好的临床效果。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年至2011年我科25例肿瘤化疗病人，因反复化疗、长期输液而造成外周血管条件差，静脉穿刺困难而使用静脉输液港；均采用美国巴德公司生产的配有三瓣膜式导管的巴德植入式静脉输液港。其中男14例，女11例；年龄15～80岁，平均53.3岁；单腔输液港14例，双腔港11例；肘静脉条件差，治疗开始就植入静脉输液港的10例，经外周中心静脉置管（PICC）1次后植入静脉输液港的1例，PICC置管2次后植入静脉输液港的1
例，化疗3—5年后植入静脉输液港各l例；死亡5例，弃用1例，转致其他医院就医2例，一直使用至今6例。
1.2植入方法术前征得病人及家属同意并签手术同意书、自费协议书。由医生在手术室C型臂透视下，局部麻醉下行健侧的锁骨下静脉或颈内静脉输液港装置植入术。病人取平卧位，头偏向对侧，术野皮肤予2%碘酒、75%乙醇常规消毒、铺无菌巾单，1%利多卡因局部麻醉，按深静脉穿刺常规操作置管成功并填写穿刺记录单与维护记录单。
1.3结果15例病人均置管成功，其中经锁骨下静脉13例，颈内静脉2例。术后行x线片确定导管末端位置及观察有无血气胸等并发症（理想的导管末端位置应位于上腔静脉和右心房交界处），术后24h后才能输液。
2护理
2.1术前护理植入式静脉输液港是临床静脉输液系统中的新技术，需要以小手术的方式将机械装置植入体内。目前在国内医院未普及应用，使用前要做好病人及家属的心理护理，讲解置管的目的、优点、费用、使用注意事项、可能出现的并发症及预防措施，以减轻病人的顾虑。术前常规检查肝、肾功能、血常规、出凝血时间、心电图、胸部X线片。病人及家属签手术同意书、自费协议书。
2.2术后护理术后密切注意观察病人生命体征，观察静脉输液港切口周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等。同时了解静脉输液港植入侧的肢体活动情况，告知病人术后3d内患肢不要进行大幅度活动；术后3d内切口处疼痛明显，但可自行缓解，如疼痛明显者可遵医嘱使用止痛药物，解除病人焦虑情绪；局部血肿一般在植入后24h内形成，可采用沙袋进行按压，待其自行吸收。
2.3静脉输液港的使用与护理
2.3.1静脉输液港使用前的准备在使用静脉输液港前首先要获得医嘱，并双人核对。操作前做好解释工作，获得病人的配合。正确评估病人，准备换药包1个，详细检查静脉输液港周围皮肤有无压痛、肿胀、血肿、感染、浆液脓肿等，同时了解静脉输液港植入侧的肢体活动情况，嘱病人排尿、排便。
2.3.2穿刺针的使用与固定任何种类的静脉输液港必须使用专用无损伤针（蝶翼针），如果使用普通的皮下注射针可能导致注射座过早损坏，导致漏液。无损伤针7d需更换1个。蝶翼针穿刺方法：严格执行无菌操作原则，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，将输液港拱起，主力手持无损伤针，自三指中心垂直刺入，穿过隔膜，直达储液槽底部。穿刺后抽回血，确认针头是否在输液港内及导管是否通畅，用20ml生理盐水脉冲方式冲管，然后接肝素帽。若抽不到回血，可先注入5ml生理盐水后再回抽，使导管在血管中漂浮起来，防止三向瓣膜贴于血管壁。蝶翼针固定方法：在无损伤针下方垫适宜厚度的纱布，防止针发生不慎的脱位及皮肤摩擦，然后覆盖3M透明贴膜，固定好无损伤针，最后用胶布固定延长管，注明时间并连接输液系统，打开输液夹，开始输液。
3并发症及预防
3.1导管堵塞导管堵塞是最常见的并发症，并随着静脉输液港使用时间的延长而增加，中心静脉导管在使用中最关键的问题是预防导管的渐进性堵塞。根据原因可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞；根据堵塞的程度，可分完全性堵塞和不完全性堵塞。若发现输液速度变慢、冲管时阻力变大，可能为导管不完全性堵塞，应立即查明原因；若发生血栓性堵塞时，采用尿激酶（5000U/mL）溶解血栓；非血栓性堵塞时情况较复杂，药物沉淀堵管，在药物配伍禁忌不明时，采用生理盐水为宜或咨询药理专家是否有溶解沉淀药物的制剂。均用三通负压方式再通导管，防止栓子进入血液循环。
预防要点：输液前后使用不少于20ml的生理盐水脉冲式冲管，确保彻底冲净导管。24h连续输液者8h需用20ml生理盐水冲管1次。导管彻底冲洗干净后正压封管，并强调规范封管的重要性。封管液一般采用浓度为50U/mL～100U/mL的肝素溶液，患慢性咳嗽或咳嗽剧烈等胸腔压力增加者，肝素液浓度不宜过低，防止胸内压力增加时血液反流至导管形成血栓。静脉输注时及时更换补液或及时结束输液并封管，防止血液倒流。尽可能选用单腔输液港，同型号双腔管与单腔管相比，双腔管管腔内径小，容易发生堵管，使用时冲管、封管更要彻底冲净，双腔输液港非同时使用时，需轮流使用两侧管腔。治疗间隙每月冲管1次并用50U/mL～100U/mL的肝素液封管。
3.2输液港相关性感染感染分为全身感染和局部感染，全身性感染原因：化疗后白细胞低、免疫力低下；无菌操作不严格。局部感染原因有病人切口感染或置管术后延期愈合。
预防要点：按医嘱使用集落刺激因子提高白细胞；住无菌层流病房，进行保护性隔离；加强局部观察、换药，保持局部皮肤清洁。严格执行无菌操作，每次无损伤针穿刺输液港时，戴无菌手套，75%乙醇脱脂、碘伏消毒3遍，范围不小于15cm×15cm，透明敷贴应选用9cm×12cm大小并全面覆盖穿刺点。需长期输液者，一套无损伤针可连续使用7d，做到按时维护。根据护理常规并参照美国《输液治疗护理实践标准》，制定标准化操作流程，并将相关操作步骤进行细化、量化和优化。操作人员进行培训，考核合格后上岗，保证操作一致性及严格执行无菌技术。观察局部切口及输液港体周围皮肤有无红肿，如有异常情况应通知医生，每日伤口换药，应用抗生素。
3.3药液外渗输液港周围有3种情况可导致药液外渗输液港周围，一是无损伤针型号选择不当，针太短而病人较胖、皮下脂肪厚，使针尖没有完全插入输液港储液槽内，或无损伤针没有垂直进针，造成针尖斜面一部分在穿刺隔膜层，一部分在皮下组织内；二是无损伤针插入时用力过度，反复多次过度用力导致注射座穿破或使用普通注射针损伤注射座（塑料型）；三是针尖插入时用力不当，针尖形成倒钩，或没有使用输液港专用的无损伤针，反复穿刺导致硅胶隔膜层的破坏，这些都能造成药液外渗。
预防要点：选择有丰富护理知识及操作熟练的护理人员，并且相对固定操作人员。实际操作之前，先学习输液港构造知识，并在样品上练习手感，体会针尖穿过硅胶层后的空腔感。初次实际操作，选择皮下脂肪薄、输液港显现良好的病人。进针前嘱病人深吸气以分散病人的注意力，减轻其局部疼痛，迅速穿过皮肤后放慢插入速度，感觉穿过硅胶层后的空腔感及针尖达基底部的阻力，立即停止穿刺，抽回血通畅后彻底冲净导管接药液输注治疗。值得注意的是，穿刺时必须保持无损伤蝶翼针垂直穿过穿刺隔膜层而达储液槽底部。当治疗结束或每周正常维护时，在拔除旧针时，应将无损伤针垂直拔出，而不能左右旋转拔出，防止针尖斜面切割硅胶穿刺隔膜。非治疗期间4周应冲管1次，建议使用一次性无损伤蝶翼针。因反复多次穿刺的针尖会形成倒钩损伤硅胶穿刺隔膜，且蝶翼针在冲管时较容易固定，而不会左右晃动。
3.4无法回抽及冲洗注射原因：一是无损伤针斜面紧贴输液港内面或穿刺针未垂直进针，针尖斜面在穿刺隔硅胶内；二是导管末端紧贴于血管壁上；三是导管头端纤维蛋白壳的形成。预防要点：重新调整方向垂直穿刺，如穿刺针未垂直时勿左右旋转调整方向。当穿刺针穿过穿刺隔硅胶有空腔感，缓慢刺入注射座底部有抵触感时稍向上回拔一些，抽回血确认位置正确与否。指导病人活动上肢或更换。首先用10ml以上生理盐水反复冲洗，或按医嘱使用溶纤药物，在此过程中注意病人有无出血倾向。
3.5输液港周围并发症并发症包括血肿、切口愈合不良、港体周围感染、导管脱落等情况。原因：一是凝血功能差，机体营养状况及免疫功能低下；二是手术中连接器没有衔接紧密；三是日常维护中冲管用力过度、暴力冲管而致导管脱离。预防要点：凝血功能差者术前输注血小板及止血药。增加营养，强身健体，提高机体抵抗力。随病人至DSA手术室辅助手术，了解手术情况；安抚病人配合医生手术，避免病人咳嗽、上肢活动，以免影响穿刺定位、手术操作细节；使用不小于10ml的注射器，脉冲式冲管，避免暴力冲管。
4输液港注意事项与健康宣教
病人出院时，护士应对病人及家属进行出院指导。告知病人植入静脉输液港不影响从事一般日常工作，家务劳动。不用植入侧手臂提过重的物品，不做引体向上、托举哑铃、打球、游泳等活动度较大的体育锻炼，避免重力撞击静脉输液港部位。治疗间歇期4周冲洗静脉输液港1次，严禁在输液港高压注射造影剂，如做CT、核磁共振成像（MRI）、造影检查，防止导管破裂。如肩部、颈部出现疼痛及同侧上肢水肿或疼痛，静脉输液港周围皮肤有红肿、灼热感、疼痛等炎性反应，应及时回院检查。如不能回院维护治疗时，务必在当地找正规医院指定专业人员进行维护治疗。
5小结
[摘要]目的：观察新型强脉冲光治疗面部雀斑的临床疗效及安全性。方法：采用LovelyerⅡ强脉冲光AFT570～950nm，AFT540～950nm，光斑面积16mm×40mm.脉宽10、12、15ms,能量密度14～19J/cm2，患者经3～5次治疗，两次治疗间隔时间3周，随访观察3～12个月。结果：21例雀斑患者经过治疗后10例（48%）基本完全消退，11例(52%)明显消退，总有效率100%。所有患者面部治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻，未出现不良反应。结论：新型强脉冲光对雀斑的治疗，安全、有效，可以达到理想的治疗效果。
[关键词]新型强脉冲光；雀斑；疗效
[中图分类号]R758.4+3[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）02-0270-02
Newintensepulsedlighttherapyclinicalobservationoffacialfreckles
ChENQuan-hua
(DepartmentofPlasticSurgery,XiaoganCenterHospital,Xiaogan432000，Hubei,China)
Abstract：ObjectiveToobservethenewintensepulsedlighttreatmentsforfacialfrecklesclinicaleffectivenessandsafety.MethodstheLovelyerⅡintensepulsedlightAFT570～950nm,AFT540～950nm,flareareaof16mm×40mm.Pulsewidth10,12,15ms,energydensity14～19J/cm2,3～5timesthepatients"treatment,twotreatmenttimeintervalbetween3weeks,follow-up3to12months.Results21casesaftertreatmentforpatientswithfrecklesin10(48%)basiccompletelyresolve,and11patients(52%)obviousresolve,thetotaleffectiverateof100%.Allofthepatientsthefacialskintreatmentareathanbeforemoresmoothanddelicate,notappearharmfulresponse.ConclusionNewintensepulsedlightonthetreatmentoffreckles,safeandeffective,canachieveidealtreatmenteffect.
Keywords：newintensepulsedlight;freckles;effectiveness
雀斑是一种常见的好发于中青年女性的常染色体显性遗传性色素沉着病，随年龄增长而数目增多，其发展与日晒有关[1]。表现以面部为主的黄褐色至深褐色点状斑疹，多呈圆形、椭圆形，直径1.0～3.0mm，常对称分布，多见于面颊、鼻梁、颧部，严重影响美观，多数患者迫切要求治疗。组织病理表现为表皮角质形成细胞中黑素增多，黑素细胞的数量正常，附属器上皮无黑素增加，有时在真皮乳头层中可见噬黑细胞，表皮外观正常[2]。2010年8月～2010年10月，笔者科室应用新型强脉冲光治疗雀斑21例，取得满意效果，现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料：所有患者均来自门诊病例，21例雀斑患者均符合诊断标准。全部为女性，年龄17～41岁，平均年龄25岁。皮损均分布于面部，既往未经任何治疗。治疗前排除光敏感，面部无其他面部疾患，近期未服用光敏性食物及药物，无瘢痕体质者。5次治疗为1个疗程，每次治疗间隔3周，所有病例均完成疗程。
1.2治疗方法
1.2.1仪器：采用以色列飞顿公司LovelyerⅡ强脉冲光AFT570～950nm，AFT540～950nm，光斑面积16mm×40mm，设定脉宽10、12、15ms，能量密度为14～19J/cm2。
1.2.2操作方法：治疗前与患者充分沟通并签署知情同意书，评估患者的皮肤状况，面部治疗区域拍照，建立治疗档案。患者取平卧位，彻底清洁面部，去除面部油脂和化妆品，均匀涂抹冷凝胶于面部，厚度约2mm。医师和患者均佩戴防护眼罩，采用以色列飞顿公司LovelyerⅡ强脉冲光AFT570～950nm，光斑面积16mm×40mm，设定脉宽10、12、15ms，能量密度为14～19J/cm2。将治疗头垂直轻贴皮肤开始治疗，治疗时先行于耳前或下颌部做试验光斑，以选择合适参数，临床参数的设定依据患者肤色、敏感程度、耐受程度而调整。肤色白，较能耐受的患者，选择10ms脉宽，能量选择16～19J/cm2；反之肤色黑，耐受力差的患者，则应适当加大脉宽，选择12～15ms脉宽，降低能量密度，选择14～16J/cm2，以便保证安全性的同时得到满意的治疗效果。治疗过程中，光斑依次排列，尽量不重复照射同一区域，治疗头尽量贴合皮肤，额部及唇上区域适当减少能量。治疗时以皮疹颜色略加深，周边轻微红晕，皮肤轻度潮红为治疗终点。治疗1～2次色斑减淡后开始用AFT540～950nm复合治疗，即先用570nm合适的能量治疗一遍，再用540nm,1～2J的能量治疗一遍。如果治疗部位小于治疗手具的光斑大小，可以采用遮光板保护正常的皮肤，只将需要治疗的部位暴露在治疗光下。
1.2.3术后护理：术后即刻进行冰敷或低温离子喷雾30min至患者自觉热敏感减退，观察面部皮肤，嘱患者术后避免使用热水，应使用冷水柔和地清洁皮肤，可以使用保湿润肤的化妆品，注意防晒，保持睡眠充足，出现点状结痂后让其自然脱落。
1.3疗效判定标准：疗程结束后疗效观察6个月，记录皮损数量、颜色和部位，结合治疗前后的照片进行疗效判定，观察安全性。痊愈：皮损数量消退95%以上，颜色基本消失；显效：皮损数量消退61%～95%，颜色明显变淡；有效：皮损数量消退20%～60%，颜色变淡；无效：皮损数量消退＜20%，颜色无变化或加重[3]。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）×100%。
2结果
所有患者经5次治疗后观察面部皮损数量、颜色和部位，对比治疗前的照片进行评价疗效。21例雀斑患者经过治疗后10例（48%）痊愈，11例（52%）显效，总有效率100%。所有患者面部治疗区域皮肤较以前更光滑、细腻，所有患者均未出现面部色素改变及瘢痕等不良反应,患者对疗效满意。
3讨论
雀斑的治疗方法很多，传统方法如局部外涂脱色剂3%～10%过氧化氢溶液、3%氢醌霜,局部点涂腐蚀剂石碳酸、三氯醋酸,液氮喷雾法治疗[4]以及CO2激光、高频电针、皮肤磨削术、化学换肤术等,但极易造成局部色素脱失或继发性色素沉着，甚至瘢痕形成。光子嫩肤技术是一种采用非相干强脉冲激光以低能量密度进行非剥脱性治疗的全新美容技术[5],强脉冲光的能量选择性被雀斑中的色素小体吸收，在瞬间产生爆破效应被击碎，或由巨噬细胞吞噬后随淋巴循环排出体外，或者结痂后随皮屑脱落，色素随之减退或消失，雀斑得到治疗。但由于早期强脉冲光输出脉冲光的形状为锥形，有能量尖峰，可能造成皮肤变薄、烫伤、敏感和炎症后色素沉着。而以色列飞顿公司LovelyerⅡ采用了AFT专利增强荧光晶体技术（AdvancedFluorescenceTechnology），AFT专利技术有效地改变了传统光子技术的能量分布，提高了靶组织的吸收率，提高了光能量的治疗效率；同时采用了能量均化技术（EDF，EquallyDistributedFluence），序列脉冲将输出能量均匀地分布在多个脉冲内，避免了传统脉冲模式在发射时瞬间产生很高的能量造成烫伤的危险，确保每个脉冲携带的能量不超过治疗能量范围，提高治疗的安全性；采用双截断镀膜技术优化光谱，将光谱范围严格控制在950nm以内，疼痛感明显减轻，治疗更轻松。
与传统光子技术相比，AFT光子技术拥有AFT专利技术、EDF能量均化技术和优化光谱技术，它改变了其他传统光子的能量分布，提高了有效光谱治疗能量，大大降低了无效光谱能量和治疗总能量，有针对性地解决血管和色素的问题。它同时用序列脉冲代替传统光子的单脉冲或3脉冲技术，不会出现瞬间能量峰值，疗效更好而且安全性高，患者易于接受。同时产生光热和光化学反应可以刺激皮肤的胶原纤维和弹力纤维重新排列和再生，瘢痕减轻、平覆，使皮肤细腻、光泽有弹性，起到美容效果。综上所述，新型强脉冲光治疗面部雀斑安全、有效，可以达到较为理想的临床疗效。
[参考文献]
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[5]何勇，巫惠瑶.光子嫩肤技术的发展与应用[J].激光与红外，2005,35（8）：618-620.
【关键词】骨质疏松；云克治疗；低频脉冲电磁场治疗；治疗效果；护理
【中图分类号】R580【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2012）02-0189-01
骨质疏松症是一种以骨量减少和骨的微结构退化为特征的致骨的脆性增加以易于发生骨折的一种全身性进展性骨骼疾病[1]。现将我们应用云克联合低频脉冲电磁场治疗骨质疏松的疗效总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料：
收集2009年3月-2011年10月我科收治，经双能X线骨密度测定确诊为骨质疏松症的患者，男性56例，女性144例，年龄40-85岁，随访时间为至少6个月，主要观察疼痛有无缓解，缓解程度。骨密度检测，结果对比。
1.2治疗方法
云克16.5mg用0.9%氯化钠注射液250ml稀释缓慢静脉滴注，1次/天，10天。同时采用重庆奥特思医疗设备有限公司ZH-21骨质疏松治疗系统对200例骨质疏松症患者进行治疗，磁场频率，强度采用自动程序，治疗老年骨质疏松，10天为一疗程，每次30分钟，间隔1月再次同步治疗，连续3次疗程。治疗前及治疗3个月后疼痛症状比较，双能X线骨密度测定对比。
2结果
2.1疗效：
200例患者接受云克联合脉冲电磁场治疗，显著好转134例，占67%；有效，45例，占22.5%；无效21例，占10.5%；总有效率89.5%。疼痛缓解最早出现在治疗的第4天，1个疗程结束疗效明显，患者均在1个月后进行第二个疗程治疗，共治疗3个疗程。
2.2骨密度：
治疗3个疗程后复查骨密度有明显上升，治疗前为22.86±0.836，治疗后22.565±0.655前后对比（p＜0.05）有统计学意义。
2.3不良反应治疗期间生命体征变化，无心慌气闷，无恶心呕吐等身体不适，无皮疹和水肿，2例患者穿刺部位有红肿，热痛，静脉有条索状，休息后缓解。
3护理
3.1心理护理
骨质疏松症给老年患者带来极大不便和痛苦，治疗时间长，收效慢，一旦骨折有时可危及生命，且老年患者，大多生活自理能力差，或完全丧失，有的情绪低落，悲观失望，对一切漠不关心，有的表现烦躁、焦虑、恐惧、易激动、多语、失眠等，上述心理状态不利于患者的治疗和康复。为解除患者的思想负担，使之积极配合治疗，医护人员与之亲切交谈，最容易改变患者的心理状态。我们根据患者的经历、文化素质、专业爱好、生活习惯的不同，采取不同的交谈方式，通过交谈使患者对自己所患疾病有所认识，并树立战胜疾病的信心，从而积极配合治疗。
3.2云克治疗的护理
遵照医嘱进行云克液体的配制，从2-8℃冰箱取出药物，放置20min后进行配制，取A剂5ml加入B剂中充分振荡，静置5min，再加入0.9%氯化钠注射液250ml中，治疗时要选择粗直、弹性好的血管，防止药物外渗，控制在30-50滴/min左右，4h内输完。输液过程观察患者生命体征变化，有无心慌气闷，有无恶心呕吐等身体不适，并注意患者有无皮疹和水肿。由于云克亚甲基二磷酸盐，其PH偏弱酸性，对血管会产生刺激，注意观察穿刺部位有无红肿，热痛，静脉有无条索状，每天应该更换穿刺部位，如有尽早硫酸镁湿热敷。每天至少饮水3000ml,排除体内多余的锝，以免造成不必要的放射性损伤[2]。
3.3低频电磁场治疗的护理
护士要熟练掌握脉冲电磁场治疗仪的操作步骤，嘱患者平卧于治疗床上，根据患者的具体情况，设定参数。对第一次治疗的患者，应耐心的解释治疗仪的原理、作用和方法，告知患者勿带金属物品如钥匙、手机等。
3.4饮食的护理
应鼓励患者多进食高蛋白高维生素的食物，多喝牛，羊，猪的骨头汤高钙牛奶，吃虾补充钙质，以易消化清淡为主，忌食生冷，油腻，辛辣的食物。
4讨论
云克为新型的二磷酸盐制剂，对骨组织有良好的靶向性，增加骨密度的机制是抑制了破骨细胞活性，将提高成骨细胞的功能。脉冲电磁场是通过对钙调节激素及细胞因子的影响，抑制破骨细胞作用，促进成骨细胞作用，有效抑制甚至逆转骨质疏松的效果，使骨量增加而不破坏骨的重建过程[3]。脉冲电磁场可改变局部的血液供应，缓解肌肉痉挛，促进局部水肿吸收及细胞损伤的修复，并增加了骨密度，从而镇痛作用好且持久[3]。本资料显示同时运用云克和脉冲电磁场治疗骨质疏松总有效率89.5%，效果显著，值得推广。
参考文献：
[1]严卫.浅谈骨质疏松症的诊断与治疗[J].中外医疗，2009，7（21）：179.