【关键词】妊娠心脏病临床分析
本文就我院1994年1月至2006年12月13年中产科收治的妊娠合并心脏病122例分析讨论如下：
1临床资料
1.1发病率13年中产科分娩总数6479例，妊娠合并心脏病122例，占1.88%。122例患者心脏病种类及入院心功能见表1。
1.2122例妊娠合并心脏病分娩方式见表2。
1.3本组心衰患者情况见表3。
1.4围产儿情况122例共娩123例新生儿(双胎1例)，出生时Apgar评分2～3分3例，其中1例死亡，其母妊娠31+6周，三尖瓣下移，心功Ⅲ级合并胎盘早剥；其余2例均为风心病二狭，心功分别为Ⅲ级及Ⅱ级。Apgar评分4～6分，5例中，风心病二狭3例，妊高征心脏病2例，心功均为Ⅳ级。新生儿窒息共8例，占本组新生儿的6.51%比同期2.79%(181/6487)高，低体重儿16例占本组新生儿的13.01%，明显高于同期低体重儿发生率1.27%(83/6487)。
1.5产妇死亡情况本组死亡2例(占1.64%)，均为风心病二狭二闭，1例孕34+4周，心功Ⅳ级，产钳助产，于胎盘娩出5分钟突然左心衰竭、肺水肿，抢救无效死亡。另1例为孕35+6周心衰，由外院转入，经内科会诊后决定剖宫产结束分娩，术前用西地兰0.2mg，于术后13小时心衰、肺水肿未能纠正死亡。
先天性心脏病(以下称先心病)43例中，法乐氏四联征3例，法乐氏三联征1例，房间隔缺损18例，室间隔缺损11例，动脉导和未闭5例，主动脉瓣狭窄1例，二尖瓣脱垂3例，三尖瓣下移1例，手术矫正共12例占27.91%。心肌炎及其后遗症共39例，其中妊娠期心肌炎5例，其余34例病程在2年到15年不等。妊高征性心脏病2例。风湿性心脏病(以下称风心病)27例中二尖瓣狭窄(以下称二狭)14例，二尖瓣闭锁不全(以下称二闭)3例，二尖瓣狭窄及闭锁不全者(以下称二狭二闭)10例。心肌4例中，2例为围产期心肌病，2例为梗阻性心肌病。
2讨论
马韵玉报道[1]：妊娠合并心脏病的死亡占同期孕产妇死亡的52.6%。沈晔报道[2]占40.7%。本文死亡2例，占同期分娩数的0.03%。可见妊娠合并心脏病仍然是产妇死亡的主要原因。
本文资料中，妊娠合并先心病占首位。随着先进诊断技术和外科手术的进展，先心病患者多能成长至生育年龄，并能胜任妊娠负担，使孕产妇中先心病的发生率相应增加。妊高征心脏病是指在孕前无高血压及心脏病史，而在孕晚期、分娩时或产后10日内发生的以心肌损害为特征的心力衰竭综合征候群[3]。对妊高征患者要及时行EKG检查，发现T波或ST段改变及时处理，对心衰早期症状如轻咳或夜间呛咳、疲乏等也要重视，且不可误认为上呼吸道感染而延误处理。一般认为硝普钠主要扩张动、静脉，使心脏前后负荷均降低，冠状动脉扩张，心肌缺血得以改善，可用来纠正妊高征心脏病的低排高阻，抢救妊高征心衰。本文资料表明：心功能I～Ⅱ级者，心衰发生率为2.08%(2/96)，而心功能Ⅲ～Ⅳ级者，心衰发生率为30.76%(8/26)。10例心衰4例发生在妊娠30～33周，即心排高峰期，这是妊娠合并心脏病患者的第一关，产科医生应严密监护，嘱产妇多休息，尽量减少心衰发生。产妇分娩时，由于子宫及腹肌等都参加活动，使周围循环的血量大增，心脏负担加重，最易发生心衰，是妊娠合并心脏病患者的第二关。本文l例心功能Ⅱ级，在催产素静点引产时发生了心衰。产后子宫迅速缩小，大量血液从子宫突然进入血循环，使心脏负担增加，也是极易发生心衰的时机。本文称产后24小时内为妊娠合并心脏病产妇的第三关。本文2例心衰死亡者均发生在产后24小时内。因此，妇产科医生要把好此“三关”，即使是心功能1～Ⅱ级者也不能忽视。尤其对风心病二狭患者，因往往有肺动脉高压，或处于临界状态，患者自我感觉良好，但往往为假象，如产时体力活动，分娩后血容量的增加均可发生心衰。本文l例心功Ⅱ能，级者产后5分钟发生心衰、肺水肿抢救无效死亡。
近年来，对心功，Ⅰ～Ⅱ级合并产科指征者以剖宫产结束分娩为妥，无产科指征者可在严密观察下阴道试产，但时间不宜过长。对心功Ⅱ～Ⅳ级者多倾向于剖宫产分娩。本文76.92%(20/26)施行了剖宫产术。剖宫产术以硬膜外麻醉为好，术前给予充分准备，术时严密监护，术后严格控制补液量及输液速度。
参考文献
[1]马韵玉，等.20例心脏病孕产妇死亡原因分析.北京医学，1998，6：91.
关键词妊娠心脏病护理
中图分类号：R473.5文献标识码：A
妊娠合并心脏病是严重的妊娠合并症，尤其是出现心力衰竭时，对母婴危害极大。对于妊娠合并心脏病孕妇的妊娠及产生的影响，其预后如何，以及如何进行有效的护理，使母婴安全渡过孕产期，降低母婴危险系数及围产期病死率，是医护人员和孕产妇最关心的问题。
1密切观察妊娠合并心脏病病情
自患者入院开始严密观察心率、心律、血压、脉搏、呼吸、体温等，并做好记录。注意宫缩、胎心、阴道流血等情况。及时发现心力衰竭的早期征象并通知医生，以便采取预防和急救措施。急症时采用心电监护仪24小时检测生命体征的变化，为医生提供准确的治疗依据。
1.1了解症状
早期识别心衰症状尽早识别心衰早期症状，对心衰的诊治和转归起着至关重要的作用。护士除收集一般产科病史外，尤其要重视产妇的主诉及临床表现，以及时识别心力衰竭的早期症状。同时要注意与上呼吸道感染症状的鉴别，本组5例心力衰竭孕妇入院时有咳嗽、咳痰症状，诊断妊娠合并上呼吸道感染，通过护士对孕妇症状的细致观察和肺部听诊，为心衰的早期诊断提供了可靠依据。
1.2提高对心力衰竭诱因的认识
有基础心脏病的患者，其心力衰竭症状常由一些增加心脏负荷的因素所诱发。孕产妇血容量增加、劳累、感染、心律失常、情绪激动等都是心衰诱发因素。本组93例孕产妇中有7例因液体量未能控制好而出现心衰症状，本组对急性心衰患者均采取中心静脉置管，监测CVP，正确记录24小时液体出入量，科学指导液体入量，日液体量严格控制在1000～1500ml。另有1例肥厚性心肌病患者产后4天，因与家属聊天，情绪激动，导致急性左心衰、急性肺水肿发生。可见医护人员和患者、家属对心衰诱因的认识还有待进一步提高。
2加强对妊娠合并心脏病的护理
2.1饮食护理与休息
嘱患者少食多餐，进食低盐易消化、无刺激并含高蛋白、高维生素、低脂肪、适量纤维的食物。每天食盐摄入量控制在5g以内，以减少水钠潴留，防止妊娠期体重增加。多吃蔬菜，预防便秘，以防加重心脏负担？。保证患者的休息与睡眠，每日睡眠在10小时以上，中午卧床休息1～2小时。心功能Ⅲ级及以上应尽量卧床并半卧位或半坐位，以增加肺活量，减轻心脏负担。
2.2心理护理
合并心脏病孕妇多数以往有心脏病史，心理负担较重，既渴望分娩成功，又担心分娩造成心脏病情加重，在加上住院期间由于呼吸困难、监测仪器噪音刺激、紧张的抢救场面及家属的担心，患者易出现紧张、恐惧心理。护士要注意心理安慰，运用沟通技巧，向患者介绍治疗成功的病例等给予精神安慰，同时耐心解答患者和家属的各种疑问，以消除不良心理因素，减轻心理负担，主动配合治疗。
2.3加强母婴检测
按时听胎心音及心率，每天3次并记录。加强？电子？胎心率监护，隔天1次，必要时每天1次，同时配合B超检查、脐动脉血流图测试、24小时尿雌三醇、血雌三醇的测定等，了解胎儿及胎盘功能。
2.4心力衰竭用药及输液的护理
准备好抢救药品，适当给予镇静剂，避免情绪过度紧张。应用洋地黄时，注意避免和纠正各种诱发中毒因素，同时观察有无消化道和/或神经精神症状等早期中毒症状，静脉注射时需稀释、慢推；应用利尿剂时，应记录24小时尿量，观察有无低血钾等电解质紊乱、酸碱平衡失调等发生并及时处理；应用扩血管药物时，要严格掌握配药的浓度及滴速，注意观察心率与血压，使心率加速<；20次/min以上，血压不低于12.0～13.3/8.00～9.33KPa。合并心脏病孕产妇，如快速大量输液可使循环血量骤增而加重心脏负荷，导致心力衰竭。所以输液时应限量限速，输液量要控制在1000ml/天以内，滴速不超过30滴/min并及时调整。
2.5分娩时护理
分娩期的宫缩痛相当于强体力劳动，能量消耗增加，血流动力学急剧变化，为心脏负担最重的时期，极易发生心力衰竭。不少专家等认为剖宫产可消除宫缩引起的疼痛及分娩时的紧张、体力消耗，尤其是硬膜外麻醉可减少回心血量，从而减轻心脏负担，降低心肌耗氧量，缓解心衰症状及防止心力衰竭发生。为进一步加强疼痛管理，护士对所有产妇采取疼痛数字评分法进行产后、术后疼痛评估，医护人员积极采取措施减轻和消除产妇疼痛。
2.6产后护理
产妇产后应卧床休息24小时，同时严密观察生命体征及血循环状态，根据心功能适当增加活动量；注意产后营养，防治便秘；冬季注意保暖防止呼吸道感染；做好会护理，注意恶露变化以防感染，常给予抗生素1周。本组心力衰竭于产褥期发生2例，均为产后72小时之后。妊娠合并心脏病孕产妇最危险是妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，极易发生心力衰竭。产后3天内仍是心脏负担较重的时期。而本组的2例产褥期心衰发生在产后第4天，护理记录“产妇能入厕，能床边活动，无胸闷、心悸等不适。”追问病情后了解到，2例产妇心衰发作前分别有情绪激动和饮较多汤类史，对妊娠合并心脏病产妇，分娩3天后思想上仍应密切观察。下床活动时间以产后5～7天为宜；饮食以高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂肪为宜，限制钠盐的摄入，宜少量多餐，控制液体入量；同时做好产妇的心理护理，及时化解产妇和家属的心理压力。
3讨论
妊娠合并心脏病属高危妊娠，直接危及母儿生命安全，是导致孕产妇心力衰竭、甚至死亡，及围产儿死亡的重要原因之一。因此，加强产前检查，做好高危孕产妇的管理及围产期护理，减少心衰诱发因素，尽早识别心衰早期症状，及时诊断治疗和精心护理是降低孕产妇病死率的关键。
参考文献
关键词妊娠高血压疾病心脏病诊治
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.014
资料与方法
一般资料:我院2003年1月～2008年12月收治子妊娠高血压疾病产妇215例,合并心脏病26例,占同期妊高征的12%。年龄19～42岁,平均年龄30.5岁。初产妇18例,经产妇8例。孕周小于32周6例,32～36周12例,大于37周8例。
妊娠高血压疾病合并心脏病的诊断标准:既往无慢性高血压和心脏病史,本次妊娠并发子痫前期或者孕中期出现心慌、气短等症状,体检心脏叩诊有不同程度心脏扩大,在安静时心率均大于110次/分,有奔马律,心尖部可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音,心电图提示低电压、T波低平或倒置、ST段抬高,或者仅表现为心动过速,妊娠晚期、分娩期或产后数日内出现急性左心衰竭的临床表现。
临床表现:早期表现为心慌、气短者7例,8例出现干咳,常以夜间明显,5例早期表现为活动后心悸,夜间胸闷不能平卧。本组16例发病急剧,表现为急性左心衰竭和急性肺水肿表现,呼吸困难、气促、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰。体检心脏叩诊14例有不同程度心脏扩大,26例在安静时心率均大于110次/分,10例出现奔马律,20例心尖部闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音。15例心电图表现为低电压、T波低平或倒置、ST段抬高,9例心电图仅表现为心动过速。22例X线检查见心影扩大。
结果
治疗经过:在治疗子痫前期的基础上,用酚妥拉明20mg加入5%的葡萄糖250ml中静滴,并根据血压调整滴注速度。速尿20mg静脉推注,4～6小时重复应用。强心剂用西地兰0.4mg加入25%的葡萄糖20ml中缓慢静脉推注,4～6小时后重复给药0.2～0.4mg,24小时不超过1.2mg。低流量氧气吸入,取半坐卧位。分娩方式:经控制心衰后24小时或以上,及时终止妊娠,26例中剖宫产分娩21例,占80.77%,阴道自然分娩5例,阴道手术助产3例。
妊娠高血压疾病合并心脏病对母亲的影响:妊娠高血压疾病合并心脏病26例中,产妇死亡1例,占妊娠高血压疾病合并心脏病的3.8%,发生产后出血2例。
妊娠高血压疾病合并心脏病对新生儿的影响:新生儿26例发生早产9例,占34.6%;胎儿宫内生长迟缓4例,占15.38%;胎儿窘迫13例,占50%;新生儿窒息10例,占38.46%。围生儿死亡3例,围生儿病死率11.53%。
讨论
妊娠高血压疾病是妊娠期特发性疾病。妊娠高血压疾病合并心脏病是在子痫前期的基础上发生的以心肌损害为特征的心力衰竭症候群,严重威胁着母婴安全与健康。
妊娠高血压疾病合并心脏病对母亲及围生儿的影响:5年间我站产妇妊娠高血压疾病合并心脏病死亡1例,占妊娠高血压疾病死亡的首位。妊娠高血压疾病对婴儿的影响很大,如果出现并发症则影响更大。本文26例妊娠高血压疾病合并心脏病对围生儿的主要损害有早产、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿宫内生长迟缓、围生儿死亡。子痫前期时的胎盘血管痉挛,胎盘床存在着急性动脉粥样硬化,血管管腔狭窄,影响母体血流对胎儿的供血,影响胎盘功能,致使胎儿缺氧和生长迟缓。这主要是因为胎盘能量的能力减弱,而影响胎儿发育。因此,妊娠高血压疾病在孕期保健过程中,不仅要做到防止胎儿发育不良和早产,同时又要防止胎儿窘迫或胎死宫内,以降低新生儿窒息和围生儿病死率。