【关键词】婴幼儿；麻醉；护理
中图分类号R47文献标识码B文章编号1674-6805（2013）29-0097-02
婴幼儿与成人麻醉有很大差异，因婴幼儿解剖生理特点与成人明显不同，因此，婴幼儿麻醉有其不同之处。如何做好婴幼儿手术中麻醉的护理配合，是婴幼儿能否顺利完成手术，平安返回病房的重要工作之一。现将婴幼儿麻醉的护理配合体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本院于2008-2011年婴幼儿手术308例。年龄最小为2d，最大为3岁，男190例，女118例，新生儿36例。手术治疗有先天性闭锁，先天性唇裂，先天性腭裂，先天性白内障，幼儿斜病，脑瘫患儿矫正术，幼儿肠套叠，颅脑外伤和幼儿其他外伤手术等疾病。采用麻醉方法有基础麻醉、全身麻醉和静脉复合麻醉。
1.2麻醉前护理
1.2.1手术前一日访视患儿术前一日了解患儿全身状况以及各项检查结果，有无特殊和个体差异，如并发先天性器官畸形和遗传病等其他基础疾病。要向患儿及家属解释手术麻醉必要性，安抚患儿情绪，减少患儿焦急和哭闹，从而减少术中胃肠胀气发生，以及减轻家属的顾虑并取得信任；减少呼吸道分泌物，术前使用术前药物和向患儿及家属讲解手术前禁食禁饮的必要性，防止麻醉时出现呕吐，发生误吸现象等注意事项。根据胃肠排空时间按排术前禁食，2～3岁禁食8h，禁饮4h，1～2岁禁食6h，6个月以下禁食4h。因为幼儿耐受饥饿能力差，手术日上午安排第一台做[1]。
1.2.2麻醉前准备
1.2.2.1调节手术间温度为24～26℃，相对湿度保持在50%～60%，做好防寒保暖。手术麻醉时环境温度过高易引起体温升高或脱水、呼吸道梗阻等。手术室环境温度低、使用皮肤消毒液、手术中暴露过久、或手术范围广、输液输血可引起易引起寒战或体温下降。体温下降时新生儿全身麻醉易加深引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒时间延迟，术后肺部并发症增加，并易并发新生儿硬肿症[2]。术中做好保暖，必要时术中使用温床、其他保暖措施或进行液体加温。
1.2.2.2提前准备好麻醉前所需物品，配制物。严格执行查对制度，接患儿时应做好安全核查：查患儿姓名、科别、手术名称、部位、腕带、体重及禁食禁饮情况及当日生命体征。婴幼儿禁食比较容易导致脱水，术前使用阿托品，体温一般会偏高，但不超过37.5℃。在等候区备玩具，分散患儿注意力，让家属在等候区陪护。
1.2.2.3备好急救物品等器材，如吸引器、氧气、急救药物及麻醉复苏物品等。根据婴幼儿特点，可以备好抢救药物如肾上腺素、地塞米松、阿托品、麻磺碱等，固定患儿的用物，准备好静脉输液用物等。根据年龄选用静脉留置针，或者密闭式静脉留置针，对2～3岁幼儿选用22号，0～2岁选用20号或更小号针头为宜，同时应连接三通连接管，以便于术中静脉注射等。不宜使用三通延长管，因其留在管腔内药液较多，最适宜使用密闭式静脉留置针，同时连接一般三通管时，不会因三通管的固定压伤局部皮肤，同时经实验证明留在密闭式静脉留置针的管腔内药液约为0.2ml，使用三通延长管时留管腔内的药液为1.2ml，使用密闭式静脉留置针保证静脉注射过程的准确性，避免婴幼儿单位时间内进入过量，用药速度不当并其他并发症发生[3]。
1.3麻醉中的护理配合
1.3.1建立静脉通道因为婴幼儿配合能力较差，先进行基础麻后再进行静脉穿刺，基础麻醉后再接入手术间，避免小儿哭闹引起缺氧、出汗等症。本院采用氯胺酮按5～6mg/kg肌肉注射基础麻醉。在使用氯胺酮肌射前再次核对并询问患儿或家属禁食禁饮情况，待患儿用药入睡后再进入手术间。婴幼儿容量小，代偿能力差，对麻醉及手术的耐受力差，加上术中创伤和出血，易造成循环障碍，甚至危及生命。因此，术前选择粗直静脉，并易固定和保护，保证有效静脉输血输液，是配合麻醉成功、手术顺利完成的重要环节。
1.3.2麻醉用药配合根据麻醉师口头医嘱给予物，经两人核对无误，并复述一次。婴幼儿用量小，为了保证用药准确性，药物应进行希释。每次给药前要先静脉回抽，再次证实在血管内并排尽空气，保证给药准确性，药物推注速度要慢，并且每注射1ml药液报告麻醉医生，静脉注射过程中密切观察呼吸、心率、血氧饱和度变化。麻醉诱导期间护士要守在患儿身旁，随时给药或协助麻醉医师工作。麻醉后必要时进行导尿，便于手术中观察。
1.3.3手术手术安置前告知麻醉医师，保持呼吸道通畅，以及各管道的通畅。患儿肢体短小娇嫩，固定时防止局部压伤，选择合适固定物品，四肢应妥善固定，用柔软物做衬垫，肢体伸展不可过度，同时保证手术不移动，应被免呼吸和肢体血液循环发生障碍。
1.3.4手术过程中麻醉的护理严密观察病情及生命体征变化。幼儿用氯胺酮及术前用阿手品心率会有所增快，一般不超160次/min；同时幼儿的心率不能低于100次/min，如果心率过低要找原因，是否发生缺氧，或是出现重症并发症的先兆。呼吸观察：非呼吸机控制呼吸的患儿以腹式呼吸为主，严密观察呼吸频率，节律的变化，保持呼吸道通畅，血氧饱和度保持在90%以上。循环观察：婴幼儿按每公斤体重8～10ml/h为宜，过快易发生心竭，过慢易造成血溶量不足，也可以通过尿量及角膜温润度评估血溶量。原则是出多少补多少，输液要求输入量要准确。定时检查针头穿刺部位情况，及时发现输液不畅或脱落。保持静脉通畅是抢救成功的关键之一，又麻醉顺利和手术成功的关键。如发现生命体征有异常及时报告麻醉师，并积极配合抢救处理。
1.3.5手术结束送复苏室，运送过程做好患儿血氧饱和度和心率监测，头偏向一侧。待复苏成功，患儿呼吸和循环稳定后送回病区，途中注意保暧、备氧气、人工呼吸囊，注意保证患儿安全，做好交接班。
2结果
对308例婴幼儿手术的患者，通过针婴幼儿细腻的手术麻醉护理，同时分析相关的麻醉护理问题和总结临床实践，结合婴幼儿身体的生理、病理特点，实施手术中麻醉护理，提高了护理质量，无因护理引发手术麻醉的并发症，手术成功，麻醉安全。
3体会
麻醉过程是手术护理工作不可缺少的重要一部份，婴幼儿本身生理特征，对手术麻醉护理应更为慎重。术前详细了解患儿病情，做到心中有数，主动配合。手术过程严格执行各项操作规程，要求做到准确、细致、轻巧，做好各项基础护理。技术操作要求做到精益求精，特别是静脉穿刺做到“一针见血”，因基础麻醉维持时间为30min以内，同时婴幼儿配合能力差，对护理人员静脉穿刺技术成功率要求高。麻醉用药剂量要准确，推药速度要慢，不能使用三通延长管，以免过多药物停留在管腔内，造成单位时间内大量进入体内，易造成麻醉诱导用药和复苏用药估计失误，发生麻醉意外。做好术前宣教，术中做好防寒保暖，减少并发症的发生。手术过程严密观察病情，遇紧情况做到镇静，分秒必争，忙而不乱，静脉通畅是抢救成功的关键之一。生命体征和血氧饱和度观察是发现病情变化的关键指征。婴幼儿身体的生理特点很特别，对疾病有发展快转变快的特点。因此，在手术麻醉护理配合每个环节都是重点，只有这样才能保征麻醉成功、手术成功。
参考文献
[1]魏革，刘苏君.手术室护理学[M].第2版.北京：人民军医出版社，2005：263-264.
[2]庄心良，曾日明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1413-1419.
1.概念
如前所述，目前国内外还没有统一的专业名词来概括麻醉医师实施于手术室外的各类麻醉（镇静）及镇痛工作。现有的相关专业名词包括：手术室以外病人麻醉（anesthesiaatremotelocations），主要指在除手术室及产科诊室以外的场所为接受诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉。非住院病人手术麻醉（outpatientanesthesia），指的是为非住院病人手术实施的麻醉，最初仅仅指为内科医师诊所中简单的患者保健操作实施的麻醉，现在已发展为临床麻醉的一个庞大分支，包括实施于独立外科门诊中心及诊所的麻醉，1984年美国非住院病人麻醉协会（SocietyforAmbulatoryAnesthesia，SAMBA）的成立及毕业后的非住院病人麻醉专科训练制度的建立为其发展的里程碑。诊室麻醉（office-basedanesthesia，OBA），其概念的范畴极为宽广，包括在院内外科门诊、院外外科门诊、卫星医院、独立外科中心及内科医师诊室等场所所实施的麻醉。清醒镇静(conscioussedation)，此概念最早起源于20世纪60年代牙科门诊，指运用一种或多种药物，对意识水平产生轻微的抑制，以解除患者焦虑及恐惧情绪，减轻疼痛和其它伤害性刺激，提高患者舒适性，同时患者能保持连续、自主的呼吸和对物理刺激和（或）语言指令做出适当反应的能力以便可以和术者配合。麻醉监控镇静术（monitoredanesthesiacare，MAC），此概念最早由美国White教授于1997提出，后为美国麻醉医师学会（ASA）接受。Miller麻醉学（第五版）对这一概念的解释为，在一些局部麻醉或根本不需麻醉的情况下，需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务，监护控制病人的生命体征，并根据需要适当给予麻醉药或其他治疗。由此可见，MAC既包含以往清醒镇静术(conscioussedation)的内容，又强调安全监测，已被广泛接受，然而，该技术的难点在镇静深度客观指标的确定及与之对应的给药方法的确立。
2.指南及标准
2.1美国麻醉学会代表会议于1994年10月19日通过《非手术室麻醉场所指南》（《GuidelinesforNonoperatingRoomAnesthetizingLocations》），并最后修订于2003年10月15日。该指南现在已被广泛引用和认可。指南内容如下：
任何实施非手术室麻醉的场所必须具备以下设施：
1）可靠的供氧源（推荐使用中心供氧系统），并应有备用氧供（包括备用氧气钢瓶）；
2）可靠的吸引装置（建议应达到手术室吸引装置标准）；
3）可靠的废气排放系统（如使用吸入麻醉药）；
4）需备有以下设备：①在面罩正压通气的条件下能够提供至少90%的吸入氧浓度的简易手控呼吸气囊;②适当的麻醉药物、器材及设备；③适当的监护设备（需符合《麻醉基本监护标准》）。如采用吸入麻醉，需备有麻醉机。
5）充足的电源插座以便满足麻醉机和监护仪的需要，应备有备用电源。如需在“潮湿场所”（如膀胱镜检查室、关节镜检查室或分娩室）实施麻醉，应备有独立的绝缘电路及漏电断电保护器。
6）充分的照明设施，最好备有用电池供电的照明设施。
7）应有足够的空间以便放置必要设备及利于人员操作，同时应使麻醉医师在必要时可以迅速靠近病人、麻醉机及监护设备。
8）应备有装载除颤仪、急救药物及其它必要的心肺复苏设备的急救车。
9）应有受过专业训练的人员以便辅助麻醉医师的工作，同时应备有可靠的通讯联络设备以便寻求协助。
10）应注意阅读该场所内的所有安全条例及设备操作规程。
11）应有安全合理的麻醉后处理。除麻醉医师外，应有足够的受过专业训练的工作人员以及必要的设备以便确保病人安全的转送至麻醉后恢复室。
2.2同时，手术室外的麻醉同样需要安全而严密的监护，具体实施应参照《麻醉基本监护标准》（《StandardsforBasicAnestheticMonitoring》），该标准最早于1986年10月21日由美国麻醉学会代表大会通过，并最终修订于2005年10月25日。该标准内容如下：
1）在实施所有全身麻醉、局部麻醉及麻醉监控镇静术（MAC）的整个过程中，必须有具备麻醉资格的人员在场，以便针对病人瞬息万变的病情提供持续的监护和必要的麻醉处置。当环境内存在某些危害麻醉医师健康的因素（如辐射等）从而使麻醉医师不得不间断的远距离观察病人时，必须对病人采取必要的监护措施。
2）在所有形式的麻醉过程中，需对病人的氧合、通气、循环和体温进行持续的监测和评估。
①氧合：
目的：确保麻醉过程中吸入气体及血液中足够的氧浓度。
方法：a.吸入气体：全身麻醉应使用麻醉机，且应有氧分析仪以便监测吸入气体中的氧浓度，同时应具备可用的低氧浓度限值报警系统。
b.血液氧合：所有的麻醉过程中均应采用血液氧合定量监测，如脉搏式氧饱和度仪，同时应使麻醉医师（或麻醉小组成员）可以听到脉搏的可变声调及低限报警。病人应有适当的照明和裸露以便观察皮肤颜色。
②通气：
目的：确保麻醉过程中病人有足够的通气。
方法：a.所有全麻病人均应持续监测通气情况并加以评估。同时可根据一些临床征象如观察胸廓运动和呼吸气囊活动幅度及听诊呼吸音辅助判断。在条件允许的情况下应进行呼出气CO2监测。强烈建议使用呼气量定量监测。
b.对于气管内插管及使用喉罩的病人，需经临床证实其位置正确，并应由呼出气CO2验证。应进行持续呼出气CO2（ETCO2）定量监测（如CO2曲线图、CO2测定法或质谱分析法），直至气管导管/喉罩拔除或转入术后监护病房。如采用CO2曲线图、CO2测定法，需使麻醉医师（或麻醉小组成员）可以听到ETCO2报警。
c.当采取机械通气控制病人呼吸时，应有呼吸环路断开报警设备。
d.对于局部麻醉或MAC的病人，应通过连续观察临床征象和/或监测呼出气CO2以便评估病人的通气情况。
④循环：
目的：确保麻醉过程中病人循环功能稳定。
方法：a.整个麻醉过程中所有病人均应持续监测心电图。
b.所有病人均应至少每隔5分钟测定动脉血压和脉搏。
c.全麻病人除上述监测项目外，应至少监测以下项目中的一种以便连续评估病人循环功能：触诊脉搏、听诊心音、直接动脉压监测、超声周围血管博动监测、脉搏血氧饱和度监测。
⑤体温：
目的：维持麻醉过程中病人合适的体温。
方法：对于预计麻醉过程中可能出现体温波动或先期出现体温变化的病人均应进行体温监测。
3.各类手术室外的麻醉、相关并发症及处理
3.1放射学检查的麻醉
3.1.1CT检查
CT检查为了取得高质量的图像，在扫描时要求病人保持不动。扫描过程中产生的噪音和热量可能会使病人发生幽闭恐惧或被惊吓，儿童和部分成人需要镇静才能耐受检查。在CT检查时经常使用造影剂以提高图像质量，如果将造影剂注入麻醉（镇静）状态或饱胃病人的胃肠道，有发生误吸的可能。氯胺酮有大量唾液分泌，并有不可预见的不自主运动，可能会影响扫描质量，依托咪酯也有类似情况，所以一般不单独用于CT检查的麻醉。脑立体定向在插入固定架钢针时，常用局麻加深度镇静或全麻，疑有颅内高压的病人慎用深度镇静，因PaCO2增高可进一步加重颅内高压。操作期间由于对位和扫描仪机架移动可引起麻醉环路的扭曲或脱开，全麻或镇静时要注意监测气道管理和氧合情况。由于扫描室温度一般低于25℃，应注意监测体温。
3.1.2MRI检查
MRI的麻醉处理的独特问题主要包括三个方面：1)禁忌铁磁性物品进入检查室；2)监护仪干扰；3)病人压抑感和难以接近。
本论文主要介绍麻醉信息管理系统的总体结构设计，功能介绍以及应用，麻醉信息管理系统的应用实现了整个手术业务流程的规范化，无纸化，数据准确性和完整性。
关键词：
手术麻醉；信息化管理；数据采集
一、系统总体结构设计
1.1系统业务流程设计。
麻醉信息管理系统是围绕整个手术业务各部门设计的系统。麻醉信息管理系统由手术排班子系统，手术麻醉护理子系统，麻醉数据接收接口子系统，复苏管理子系统，统计子系统五大部分组成。业务流程由各个手术临床科室发起，各个手术临床科室在HIS系统中填术申请单发送至手术室，申请单发送完毕后可以在HIS系统中查询其发送情况，手术室接收手术申请单进行排班，排班完各手术临床科室可以在系统中查询排班情况。手术麻醉医生工作站与手术护理工作站记录整个手术过程的数据，麻醉需要的各项数据会由麻醉数据接收接口子系统自动生成，保证数据完整性，准确性。
1.2系统逻辑结构设计。
麻醉信息管理系统的软件体系架构为常见的三层分层式结构，分层式结构使系统实现高内聚低耦合，使麻醉信息管理系统里面每个模块尽可能独立去完成模块该实现的功能，模块与模块之间的联系更加简单，也就是系统模块之间的接口尽可能少且简单，有利于麻醉信息管理系统进行修改与整合。
1.3系统总体结构。
麻醉信息管理系统的模块分为病人管理，医疗文书，大事件，电子病历，系统管理，数据库配置几大模块，病人管理模块完成同步HIS数据，导入病人信息，手术申请单接收，排班等，医疗文书模块完成包括术前，术中，术后文书的处理工作，大事件主要是完成术中麻醉用药，手术数据等重要信息的记录，电子病历模块完成对病人检验信息、检查信息、医嘱和病历病程的查询工作，系统管理主要完成对系统字典配置，系统人员权限管理，系统文书配置，系统界面配置等，数据库配置主要完成数据库的配置，连接工作等。
二、系统的组成与功能
2.1手术排班子系统
2.1.1手术分级管理功能。
手术分级管理功能包括手术项目级别配置字典，手术医生级别配置字典，手术级别设置字典，手术申请单管理功能。其中手术项目级别配置字典设置手术项目的手术级别，手术医生级别配置字典设置临床术科医生的手术级别，手术级别设置字典设置手术级别，手术申请单管理功能实现临床术科医生发起手术申请单与该医生手术级别相匹配的功能[2]。手术申请单发起的手术项目级别与手术医生级别必须匹配，如不匹配，则不允许该医生发起手术申请单。手术申请单中包括手术需要的手术类别，手术排序，手术患者，主刀医生，感染手术等手术必须信息。
2.1.2手术排班功能。
手术室护士接收手术申请单后进入手术排班界面，手术排班通过同步HIS数据后导入手术申请单内容，手术室通过手术排班功能对将进行的手术进行排班，将麻醉医生，洗手护士，器械护士，巡回护士，手术间，手术排序与相应的手术进行匹配，排班提交后系统将自动生成手术安排表与手术通知单。临床术科医生可通过手术排班查询界面了解手术排班情况，清晰了解手术安排。手术室配备手术排班大屏，临床术科医生可通过手术排班大屏实时查看手术间手术患者，麻醉医生，主刀医生，手术状态等信息。手术排班功能实现了手术申请单发起到手术安排以及手术排班反馈的闭环流程，实现手术信息的循环流通以及手术信息明朗清晰被各手术业务部门接收与了解，有利于临床各部门安排工作，提高资源利用率。
2.2手术麻醉护理子系统
2.2.1手术麻醉医生工作站。
手术麻醉医生工作站由手术麻醉医生工作站功能与麻醉主任工作站功能组成。手术麻醉医生工作站功能分为术前访视记录，术中记录与术后管理三部分组成。术前访视记录为麻醉医生通过手术麻醉医生工作站登记手术患者信息，手术麻醉医生工作站通过与PACS系统，LIS系统与HIS系统的接口信息相连接，麻醉医生可实时查询患者的检查结果，检验数据，患者病历病程，病人医嘱等信息，完成术前访视记录，手术同意书等文书。术中记录为通过麻醉数据接收接口子系统，实现监护仪等仪器与计算机相连接，实现手术过程中患者体征数据自动采集并记录，麻醉医生通过术中记录功能完成手术过程中用药，麻药，事件等术中重要数据的记录，形成完整，准确的麻醉记录单。术后管理功能为手术完成后帮助麻醉医生整理麻醉文书，统计麻醉数据，打印相关文书，病历归档等，实现数据有效，准确的整理，有利于帮助麻醉医生总结麻醉经验。
2.2.2手术护理工作站。
手术护理信息子系统包括手术护理记录单管理，手术护理工作量管理，手术护理数据统计三方面的内容。手术护理记录单管理：手术护理记录单管理包括术前护理访视单，术中手术护理记录单，护理不良事件的记录，压疮评估表，器械清点单。手术护士通过完整填写术前护理访视单，术中手术护理记录单，护理不良事件的记录，压疮评估表，器械清点单，准确记录了患者手术过程中失血，输血，输液等事件，记录患者从手术前到术中以及术后的完整护理记录。手术护理工作量管理：手术护理工作量管理包括手术护理工作量，手术护理不良事件，压疮评估记录等，手术护理工作量完整统计手术室护士每个月手术工作量，有效提高了护士工作效率，手术护理不良事件与压疮评估记录能帮助手术室管理者更好的预防手术护理不良事件的发生与压疮问题的发生，提高护理人员对手术护理与压疮问题的重视和预防意识。手术护理数据统计：手术室管理人员通过手术护理数据统计可以清晰了解手术室工作量，每个护理人员工作量与工作效率，手术护理过程中器械使用率，使用情况，损坏率，使用成本等数据，通过手术护理数据统计，可以有效帮助手术室管理人员更好的利用有效资源，总结护理经验，提高工作效率。
三、麻醉信息管理系统的应用
随着医院信息系统的广泛应用，与医院信息系统配套的各种子系统也随着被应用。它们与医院信息系统之间实现信息实时传递，实现医院各业务部门之间信息快速传递，各业务部门之间联系更加紧密，规范各部门业务流程和提高了资源利用率。麻醉信息管理系统在手术业务部门应用后，解决了以前手工资料填写繁琐，纸张浪费，容易丢失等问题。它规范管理了整个手术流程，麻醉信息管理系统完成了从手术申请单填写，手术排班，手术记录，复苏记录以及术后统计等整个闭环流程，动态实时记录病人体征数据，实时查询患者病历病程，医嘱，检验，检查等各种信息，有效地提高了工作效率。术后统计的各项数据可以帮助麻醉医生提前发现适合手术患者的麻醉方法，通过实时监测患者各项数据降低手术患者的麻醉风险，有利于总结麻醉经验，合理有效的利用资源，提高工作效率，大数据统计分析推动了未来麻醉工作的科研进展。
作者：林少斌李韶斌赵紫奉单位：汕头大学医学院第二附属医院信息科
参考文献