内容摘要：
本文论述了疑难病的概念及范畴。
论文内容：
自从李积敏（慎言）二十世纪八十年代初提出“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想后，中医学术上第一次出现了“中医疑难病学”这个学术新概念，当论及中医疑难病学科，首先应搞清几个基本概念，诸如什么是中医疑难病，中医疑难病的范畴等等。疑难病是中医学术常用的一个比较古老传统的概念，具有中医辨治两方面的特点，范围颇广，概念比较笼统，临床各科都有不少疑难病，但均是指中医范围内的疾病而言，因此，中医疑难病常可简称为疑难病，疑难病也即指中医疑难病。关于疑难病的概念，自古至今论述颇多，但一致未能取得统一认识或意见。从“疑难病”字面意义上讲，“疑”主要是指辨证方面而言，症状纷杂或罕奇，证候疑惑，病机复杂，致使辨证难明，诊断难定。“难”主要是指治疗方面而言，或诊断不明，无法治疗；或诊断已定，疗效不佳，甚至治疗无效。在古代《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等众多的中医经典著作中，对一些医家困惑不解，疗效不佳，预后不良的疾病，多用“难治”、“难已”、“不可治”、“不治”、“死不治”、“逆证”、“死证”等概念来描述，这些均有“疑难病”的类似概念。随着时间的推移，现代科技的进步，中医学科自身也得到进一步的发展，有关疑难病证治的临床报道及概念的理论探讨越来越多。众多中医学者从各自不同的思想、观点、认识理解及视角出发，对疑难病的概念提出了自己的看法。其中最具代表性的人物是李积敏（慎言）的有关中医疑难病论述。
李积敏（慎言）认为中医疑难病具有以下几个特征：①临床表现繁多纷杂、罕奇。病人身患多种疾病，临床表现繁多纷杂而疑似，或症状体征奇特罕见，因而难以进行辨别，诊断与治疗。②病因病机错综复杂。病人临床常虚实互见、寒热错杂、外感内伤、表里同病、新病宿疾交织等。③证型难分难辨。患者症状纷杂，或病机复杂，或症状奇特、少见，证候疑惑，认识不清，犹豫不决，诊断上难以定论。④临床治疗效果不佳，预后不良，或无效。临床上病程漫长，邪盛正衰，久治不愈，疗效不佳；或病情复杂，治疗难收预期效果，其预后不良；或诊断易定，辨证易明，但目前尚无特效疗法或方药，因而无法治疗或治疗无效。②与西医难治病范围不尽相同。疑难病除难治外，还有辨证诊断不易方面的含意；难治病是一个比较新的概念，多指现代医学领域中的疾病，诊断不难，难在医学界公认没有好疗法或疗效不佳，以难治为主要特点。中医疑难病与西医难治病既有联系又有区别，有些疾病，中医、西医专家均认为属于疑难病或难治病；有些疾病西医认为是难治病，但对中医来说正是其专长；而有些疾病属中医的疑难病，西医却不认为难治，有的已经解决或正在解决。综上所述，李积敏（慎言）给疑难病这样一个描述：“疑难病是指在医学发展过程中的某一时期内，学术界所公认的，具有诊断辨证难、临床治疗难等特点的临床各科疾病的总称。”中医疑难病的范围很广，临床各科均有不少疾病属于疑难病范畴。但对疑难病的范围，古今尚无统一认识，而且对某些疑难病的看法也不统一，因此要准确划分疑难病的范围，目前是比较困难的，有待学术界进一步探讨研究。
什么是中医疑难病学，李积敏给“中医疑难病学”下了一个科学的定义：“中医疑难病学是在中医理论指导下，对疑难病的发生、发展、转归、辩证治疗及护理，预防保健等方面进行系统研究的专门学科，”中医疑难病学是以中医基础理论为其指导思想，并吸收现代医学科学对疾病的认识的先进内容，进行系统的整理和研究。它是中医学的一个分支学科，其研究范畴仅限于疑难病范围。其研究内容为：①研究疑难病的发生原因；②研究疑难病的发展状况；③研究疑难病的转归机理；④研究疑难病的临床辨证治疗；②研究疑难病的临床护理；⑤研究疑难病的预防及保健。其研究方法是应用传统医学与现代科技结合，进行理论与临床综合研究。李积敏“创建中医疑难病学科理论体系”学术思想，对干发展中医学术，提高中医在世界医学临床中的地位，推进中医学术国际化进程，提高中医药的社会效益及经济效益，保障人类身体健康等方面均有着重要意义和作用。李积敏也被学术界公认为中医疑难病学科创始人及中医疑难病学理论奠基人。开展中医疑难病学研究，可推动中医学术发展与进步.中医疑难学科理论体系是中医理论体系的一个组成部分，而且还进一步发展和完善了中医理论体系。明代医学家张景岳“医不贵能愈病，而贵能愈难病”的思想，深刻地说明了辨治疑难病是学术水平及技术水平的标志。纵观中医发展史，凡在学术上有所建树者，不是在理论上有所突破，就是对疑难病的诊疗上有所突破，或建立新方新法，或临床疗效卓著。如果加强对中医疑难病学科研究，提高诊治疑难病的临床整体水平，使诸多疑难病迎刃而解，这将推动中医学术发展与进步，使中医学术达到一个崭新的阶段。
开展中医疑难病学研究，是临床实践的需要。中医疑难病学科理论体系的基础，是中医治疗疑难病临床实践的总结。加强中医疑难病研究，发掘整理前人积累的防治疑难病的临床经验及诊治疑难病的理法方药，又不断创造新的理论，发明新的疗法及方药，从而建立中医疑难病学科理论体系，用这个理论体系，又去指导中医疑难病临床实践，可避免盲目实践、重复研究，节省人力物力，从而可迅速推动疑难病辨治出现新局面，使疑难病防治整体水平提高，促进中医学向前发展。
1资料与方法
1.1临床资料：随机择取我院于2014年2月到2015年2月期间接诊的肠胃外科择期接受手术的患者200名，其中包括男性患者120例以及女性患者80例，年龄20~60岁，平均（43±4）岁，全部患者都行开腹手术，并且已经排除患有心肺功能疾病的患者以及存在精神障碍的患者。按照入院的先后顺序将其分成试验组和对照组2组，保证每组中包含100名患者，确保2组患者一般资料上差异无统计学意义，可以进行对比。1.2方法：对对照组行以常规性的护理干预，主要包括常规性风险评估，阐述与手术有关的知识，手术前12h适当禁食，并且在围术期适当地调节患者饮食以及功能性锻炼。对实验组则行以快速康复的外科理念来进行护理干预，主要包括：①手术前一天，对患者行以正常访视，讲解健康知识以及手术流程、手术器械、注意事项、进食等常识，令患者以及家属能够初步了解手术，缓解其紧张和恐惧的情绪；②手术进行中随时注意患者的生命体征变化，保证其体温正常，调节手术室的温度以及清洁，严格控制消毒规范，限制参观人员；③手术之后适当行以镇痛泵，令患者以及家属能够自控镇痛，手术之后1d，护理人员再次访视，协助患者尽快进行早期活动，结合患者的胃肠变化，可以在早期进行适当进食，按照患者的耐受能力渐渐加量。1.3临床观察指标：对比2组患者在接受不同的护理干预之后各项生理指标的变化并做以记录。衡量指标包括：肠胃功能的恢复时间、下床活动的时间、并发症概率和住院时长。1.4统计学处理：应用SPSS19.0软件对涉及到的数据进行处理，针对计量资料，以x±s表示，并行以t检验；针对计数资料，则选择例数（%）表示，行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
在肠胃功能的恢复时间、上、下床活动的时间和住院时长上：试验组均明显好于对照组；在并发症发生概率上，试验组要明显低于对照组。分别进行数据对照，差异有统计学意义（P＜0.05），具体数值可见表1。200例患者的并发症发作情况：试验组：细菌感染1例，出血症状2例，溃疡症状1例，其他1例，总概率5%（5例）；对照组：细菌感染9例，出血症状7例，溃疡症状1例，其他2例，总概率19%（19例）。2组比较差异有统计学意义（χ2=9.280，P=0.002）。3讨论本研究针对在手术室护理的过程当中对患者行以快速康复的外科理念展开的探究当中，对2组患者行以不同的护理干预之后，在肠胃功能的恢复时间、上、下床活动的时间和住院时长上，试验组均明显好于对照组；在并发症发生概率上，试验组（5%）要明显低于对照组（19%）。这一研究成果说明，在手术室护理的过程当中对患者行以快速康复的外科理念，能够促进患者尽快恢复健康，且大大地降低出现并发症的概率。这一研究和赵锦芬[3]的研究成果保持基本一致，证实可靠。根据国内及国外的研究报道调查，我们可以认为，灵活地使用快速且有效的康复外科理念相关理念，可以显著地在手术之后缓解患者的疼痛感，增添患者的舒适程度以及对护理工作的满意程度，大大地降低患者在手术之后的住院时间。还有学者认为，在开腹手术当中使用快速康复的外科理念，能够充分地调动手术的效果。从总体上来看，在快速康复外科相关理念主要的内容包括麻醉方式和手术之后的镇痛方式改良、患者在手术之前接受的健康知识的教育、手术后在早期阶段的进食、不行以常规性应用的鼻肠管缓解压力、降低在术前进食花费的时间等很多方面，快速康复外科护理理念通常不会主张在手术之前尽可能地禁食以及禁水，可以让患者在接受麻醉之前的2h左右适当给予流质食物的进食操作，在接受麻醉之前的6h可以适当地给予固体食物的进食。不过由于在传统的护理当中，常用的做法就是在手术之前禁止饮食、禁止饮水，因此这种情况会让患者产生一定的顾虑和担忧，在这种时候作为医护人员就需要在手术之前和患者进行积极且有效的沟通和联系，详细地向患者阐述专业性较强的手术之前的评估，令患者能够体会到护理人员充分的重视和关心，防止出现过于激烈的行为[4]。在快速康复外科的相关理念当中，基本不会提倡在手术之前行以常规性的肠道准备，这是由于对患者而言，常规性的肠道准备可能会形成比较强烈的损伤，很可能会令患者出现水电解质紊乱的症状。通常来说，快速康复外科相关理念当中，主张的是在手术之后可以令患者进行适当的进食，并且进行适当的下床活动，这是因为在手术之后，患者卧床的时间越长，就可能会令患者的肌肉强度逐渐降低，继而对患者的各项生理组织的氧化能力以及肺功能产生不良影响[5]，甚至导致人体血液循环滞缓，因此在手术之后早期阶段，需要鼓励患者尽快进行早期下床活动。总的来说，快速康复的外科理念并非一种单一模式，它是由很多不同的模式进行合理的组合才能够实现的效果，在某种程度上来说，能够降低患者应急反应和不良情绪的产生，能够帮助患者在手术之后尽快康复。这一理念的实施在手术室护理的过程当中，其中各种不同的护理措施均能够在一定程度上确保患者在围术期阶段不会出现不良情绪。如今经济水平在飞速地发展，时代也在不断地进步，手术室的护理工作也必须要紧紧地跟随着时代的脚步前进，随时随地对自身的护理理念进行更新和完善，以便为手术患者提供非常优质且非常有效的护理工作服务。
综上所述，在手术室护理的过程当中对患者行以快速康复的外科理念，能够促进患者尽快恢复健康，且大大地降低出现并发症的概率，因此值得在临床当中进行推广和更加广泛的使用。
作者:张亚利单位:河南省济源市人民医院普外科
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【关键词】概念图；质量控制；护理满意度
DOI：10．3969／j．issn．1672－9455．2016．05．058文献标志码：C文章编号：1672－9455（2016）05－0714－03
护理查房是提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，也是临床护理教学中不可缺少的部分和全面考核护士素质的重要途径。近年来，各种新型护理查房被应用于临床护理管理中，改进护理查房均借鉴临床先进的管理思路，多项临床研究表明，其更有利于整体护理的深入开展，提高护士的专业素质，完善患者的治疗和护理［1－3］。本研究选取2014年2～12月吉林大学中日联谊医院病区作为研究对象，将改进护理查房与传统护理查房进行比较，现将研究结果报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料随机将2014年2～12月吉林大学中日联谊医院病区划分为观察组和对照组，观察组护理人员62名。年龄22～46岁，平均（31．8±3．2）岁；护理人员文化程度：本科及以上学历20名，大专学历42名；其中主管护师6名、护师10名、护士46名。对照组护理人员68名，年龄24～45岁，平均（32．3±2．80）岁；护理人员文化程度：本科及以上学历21名，大专学历47名；其中主管护师6名、护师12名、护士50名。经统计，两组在年龄、学历、职称等方面差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。1．2方法1．2．1对照组予以传统查房模式，由护士长负责主讲，逐一展示典型病例的资料，提出护理方面诊断，护理人员针对护理问题与措施提出自己观点，由高年资护士讲授重点问题及相关知识，对典型病例进行剖析、解答，提出相对护理措施，最后由护士长总结。1．2．2观察组予以改进护理查房模式，每月查房1次，具体步骤如下。（1）查房准备：将护理人员5人分为1组，选出1人任小组长，组织概念图理论知识学习；科室按护理部业务查房计划，在查房前3d选择有代表性的病例资料上报护理部，由护士长将其上传至qq群中共享，以便护理人员在查房前通过文字材料熟悉患者病情及相关问题，并通过查阅资料文献等途径了解疾病相关内容、包括国内外研究进展、新护理方法等。由小组长负责组织组内成员，通过讨论对病例资料进行分析，多方查找相关资料并不断完善，根据患者检查结果、临床症状、治疗情况等内容评价当前护理措施是否科学、有效，全组共同讨论，总结尚需改进的方面，提出更为合理的护理措施；将患者的诊断结果放置中央，将患者发病原因、发病过程、临床表现、检查结果、护理措施等条目分别置于周围，确定各概念之间的关系［4］。（2）查房程序：查房开始，由责任护士以多媒体形式汇报患者的病情，从发病原因、发病过程、临床症状、体征，到检查结果、治疗方法、护理问题及措施，不断提出与该疾病相关问题，分析针对相关情况需要什么护理措施，通过多媒体，以图片和文字相结合进行生动的讲解，引导参与者深入了解患者的病情。例如，骨科查房时会提到术后常见并发症及主要预防措施，妇产科查房中会针对性地提出术后观察要点等问题；耳鼻喉科查房时有涉及雾化治疗的作用及意义，内分泌科查房中提出如何将中医辨证施护运用于糖尿病足的护理，肿瘤科会提问化疗药物性静脉炎的中医护理措施，在传染科可以提问护理人员对临终关怀认识［5］。查房过程中随机抽取任何一名护士进行提问，督促护士积极思考、踊跃发言，最后由护士长纠正和补充完善。与患者及其家属面对面交流，规范细致的进行病情评估，了解护理服务需要进一步解决的问题。（3）汇报方式：每组选出1名护理人员，向大家陈述本组的概念图。其他小组护理人员可以提出问题，由汇报小组的其他成员解答，最后，由科室护士长了解相关的护理新技术、新业务等，点评概念图及查房情况，指出该病例护理方面存在的问题和缺陷，并提出预防和解决措施，分组讨论评估护理计划，并进行合理修改。（4）质量控制：护理部不定期检查各科护理查房情况，每个月组织1次交流学习会议，促进各科护士长交流心得，分享经验，对查房过程中遇到的疑难问题进行分析讨论，各科室组织护士长观摩学习，提出改进意见。科室内通过各小组自评、互评、护士长评价及医生意见反馈相结合的方法，每月评选出优秀护理小组，给予表彰奖励。1．3观察指标采用问卷调查方法，调查对象包括护士、患者及其家属。护士调查问卷包括对患者病情知晓情况、专业知识的掌握情况、观察、分析、解决问题的能力、对工作的自我满意度等4项。每项有5个小题，总分为100分，总分越高代表满意度越高。护理满意度调查问卷由本院护理部参考相关文献统一制定，共20个条目，包括护士护理技巧、护士服务态度和主动性、工作能力、病区管理等内容，分为十分满意、满意、不满意，满意度计算方法：满意度＝（十分满意条目数×1＋满意条目数×0．9＋不满意条目数×0．5）÷总条目数×100％［6］。调查均采用不记名的方式，医护调查问卷均由相同人员发放并及时回收，本组研究两个病区均发放100份护理满意度调查问卷，共发放200份，回收有效问卷200份，护理人员调查问卷130份，回收有效问卷130份，回收率均为100％。1．4统计学处理所有数据均录入Excel表格，经SPSS21．0软件进行数据处理及统计学分析，计数资料采用独立样本R×C列联表资料的χ2检验；计量资料以x±s表示，采用单样本配对的t检验或两独立样本的t检验。以α＝0．05为检验水准，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组护理人员自我评价评分比较观察组护理人员对患者病情知晓情况、专业知识的掌握情况、观察、分析、解决问题的能力、对工作的自我满意度评分均高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。2．2两组护理患者满意度比较观察组100例患者，十分满意1162分，满意810分，不满意28分；对照组100例患者，十分满意714分，满意1062分，不满意224分。护理满意度98．6％高于对照组88．8％，组间比较差异有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
护理查房是医院评价护理水平和实施效果，了解护士工作质量的主要途径［7］。通过护理查房，可以找出护理工作中的难点、疑点问题，从护理理论、护理技能、护理管理等方面讨论分析需要完善改进的环节，可充分发挥护士的主观能动性，进而提高护理人员的业务水平及综合素质。传统模式查房主要由护士长选取典型病例，由资深护士主持查房，查房人员作查房前的准备，护理人员参与度低，导致年轻护士积极性较差，预见性护理问题不能及时发现，因而难以保障护理质量［8］。查房过程中应用概念图，使各组成员均需参与准备工作，查阅大量资料，寻求理论依据来完成概念图的制作，此过程对护理人员所学知识起到温故知新的作用，促使护理人员了解相关新理论、新知识、国内外新进展等，通过概念图和优秀小组评比，可以调动护理人员主动学习的积极性，激发护理人员的竞争意识，促使其认真查找资料并不断追求进步［9－10］。与传统模式查房相比，应用概念图可以有效规避传统查房单一、刻板讲解的缺点，其制作过程使单调、乏味的护理业务查房变成一项活动，图文并茂更利于护理人员进行整体判断，将医疗诊断结果放置于概念图中央位置，将患者发病原因、检验与检查结果、患者体征表现、护理措施等条目分别置于周围，有助于护理人员全面、充分了解患者的情况，在护理过程中针对患者不同病情，采取有针对性的护理措施，可有效提高护理质量［11］。近年来，多项临床研究不断改进护理业务查房模式，应用于临床护理工作并取得了良好效果。孟清等［12］研究发现，护理查房提高了护士评判性思维、解决问题、语言表达等综合能力，有助于提高临床护理质量。操静等［13］将循证护理方法与传统查房模式相比较，将实验组在传统方法的基础上建立循证小组，结果显示，实验组护理人员的表达、沟通能力，查阅文献和讨论过程表现均明显高于对照组，说明在临床开展循证护理方法进行业务查房调动了护理人员学习积极性和参与护理查房的态度。陈秀荣［14］研究报道，采用护理程序为框架的护理查房模式，可以使护理人员熟练掌握了查房步骤、方法，针对指定论题，护理人员能积极查阅资料，并将每次查房所学理论知识应用于临床护理过程中，护理人员对这种查房效果满意率可达90％以上。吉林大学中日联谊医院于2014年2月至2015年2月开始改进护理业务查房模式，将概念图应用于查房过程中，提取典型病例，不同科室护理查房做不同的针对性分析，并采取了相应质量控制监督和评比制度，将划分实施不同查房模式的两个病区进行对比，发现改进查房组护理人员对患者病情知晓情况、专业知识的掌握情况、观察、分析、解决问题的能力、对工作的自我满意度等各项评分均高于对照组传统查房模式，可在一定程度上说明改进护理查房有助于激发护理人员的学习热情，提高了其综合素质。此外，通过表2可以看出，观察组患者护理满意度98．6％高于对照组88．8％，与上述相关研究结论吻合。吕雪梅［15］在改进护理业务查房模式对护理工作的临床影响分析中研究报道，采用概念图模式查房后，观察组质量评分项目“查房前准备”、“查房过程实施”、“查房效果”得分均明显高于对照组，也证实了概念图模式查房应用于护理查房可有效提高护理人员主动学习的积极性，有利于培养团结协作的能力。综合上述，改进护理业务查房模式应用于临床护理提升了护理人员的专业水平，进而有助于推进优质护理的全面实施，其提高患者护理满意度，具有积极的临床应用价值。
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