关键词：乡镇卫生院收支管理财务制度
一、引言
医疗卫生事业关系到我国社会的稳定，全体居民的健康，是我国社会公共事业的主要组成部分。它一方面是社会进步的标志，另一方面也是提高人民健康，改善居民生活质量的重要保障。我国是个农业大国，全国农村人口将近8亿，占我国人口总数的64%。所以，农村医疗卫生是我国医疗卫生工作中的重点内容，农村卫生工作的发展状况将对全面反映我国医疗服务水平和居民健康状况起着十分重要的作用。乡镇卫生院作为农村三级卫生服务网的枢纽，是实现农村卫生工作的关键所在，更是广大农村居民获得基本医疗卫生服务的重要途径。
我国卫生部曾经提出在我国乡镇卫生院财务管理中实行“收支两条线”管理，这不仅体现了我国政府的职责，更是使我国乡镇卫生院回归公益性的有效措施，还是我国农村医疗卫生工作的中心环节。
二、实行“收支两条线”的资金财务管理模式面临的问题
对我国乡镇卫生院实行“收支两条线”的财务管理模式是一种新的尝试和挑战。其中最主要的就是资金管理模式的改革，在不断的改革中必然会遇到很多方面的问题，如：人事制度、分配制度、人员考核、资金监管、人员激励、政策导向等。这些方方面面的内容都和医疗卫生改革有着密切的关系，因此，“收支两条线”财务管理是一种体制的改革，一种机制的变革，改革过程中必须认真对待管理中的每个环节。
（一）传统的人事管理制度是对农村医疗卫生事业管理的阻碍
过去在计划经济体制下，我国传统的乡镇卫生院是以院长任命制为主的人事管理制度，职工属于在编人员。随着我国社会主义市场经济体制的建立和不断发展，我国的乡镇卫生院的人事管理制度也实行了改革，逐渐发展成为任命制、聘用制、非聘用制三种形式结合的人事管理制度。卫生院的职工也相应地出现了在编人员、在岗人员、临时工三种形式。但是有调查显示，很多乡镇卫生院仍把院长聘用制看作是一种流于形式的走过场现象。在乡镇卫生院实行“收支两条线”的财务管理后，人事管理制度不仅仅要适应市场经济发展的需要和“收支两条线”财务的管理需要，还要不断的促进我国医疗卫生事业发展所需要的人事管理制度。
目前，随着我国事业单位人事制度改革的不断进行，对传统人事制度的改革也在实施中，但是乡镇卫生院的院长仍是上级政府部门任命的，虽然也有公开招聘任命的，但是很多都是流于形式主义。对卫生院职工和院长的绩效考核没有一套完整、合理的考核制度，考核的指标也不全面。这就导致卫生院的经营效率和服务质量无法同职责挂钩，激励和奖励制度的缺乏导致卫生院的人事管理浮于形式，服务效率低下，服务质量逐年下降。所以，要积极鼓励卫生院从业人员，提高卫生院的运营效率是实行“收支两条线”财务管理面临的挑战。
（二）政府投入资金的有限
虽然随着我国医疗制度的改革，每年政府都在增加对乡镇卫生院的投入，但是，比例仍比较低，这就意味着乡镇卫生院的资金仍需要通过市场的补偿来维持正常的运转。因此，政府应加大对乡镇卫生院的财政投入力度，将各项补偿的政策切实落实到位，实现我国的卫生事业与GDP、财政支出的同步增长。同时，还应建立起以政府的购买服务为主的补偿机制，引导卫生院实现自身公益目标，最大程度的发挥财政资金对我国卫生事业的发展、农民健康所取到的促进作用。
（三）乡镇卫生院机构的低运转率，卫生资源处于闲置或配置不足
目前我国乡镇卫生院的服务效率偏低，整体上处于低效率的机构运转中。卫生院面临着提高机构运转率、使有限的卫生资源充分利用的新难题，这将是改革的目标之一。卫生院可以充分做好职工的考核制度并建立起与之相适应的激励措施来全面调动职工的积极性，以此来提高机构的低运转率状况。在我国计划经济时期，卫生院主要是实行全额拨款和差额拨款两个过程，造成卫生院人员“吃大锅饭”的局面，从而导致卫生院的服务效率低下、服务质量极差，使广大农民看病要找熟人排大队才能解决看病问题。因此，在体现出乡镇卫生院公益性的同时，又可以有效的提高机构的运营效率，为广大农民提供适宜、安全、有效地基本依医疗服务。
（四）现行的收入分配制度不能适应“收支两条线”的需要
现行的收入分配制度中允许通过医疗收入来弥补医疗服务费用，但是在我国乡镇卫生院存在着严重的“以药养老”的现象，卫生院的医疗收入和药品收入是医疗工作人员的工资和奖金的重要来源。另外，由于受计划经济的影响，乡镇卫生院的工作人员一般业务素质较低，工作能力较差。但是卫生院属于事业单位，并没有多余的编制来引进医疗业务骨干，卫生院本身没有人事任免权，只能通过聘用的形式来招揽人才，面对待遇较低的卫生院很多医疗人才根本不愿到卫生院来工作。最终使卫生院出现人才匮乏、医疗从业人员素质低下、机构建设臃肿的现象。
（五）很多无法预测的因素导致卫生院年度经费预算难
卫生事业单位的预算一般包括：收支预算、利润预算、资产负债预算。但是对于乡镇卫生院而言其预算一般只编制收支预算。在实行“收支两条线”管理后卫生院的收入全部上缴，而支出则由政府全额拨款。所以，政府必须做好预算，这是实行“收支两条线”管理的必要条件。根据相关政策规定，针对乡镇卫生院的补助一般采取定额与定向相结合的方式进行，我国目前主要采取的是定额补助。另外，目前我国乡镇卫生院属于差额拨款的事业单位，如果财政补助不足，卫生院的部分经费可以通过卫生院的业务收入来进行补偿，所以确定政府对卫生院的拨款是政府对卫生院投入的主要依据，更是收支两条线的难点工作。
（六）难以确定卫生院的收支核算标准
由于乡镇卫生院的收入较为繁杂，如医疗收入、药品收入、相关辅助检查费用收入、其他收入等，支出的项目主要有业务支出、人员工资支出、设备经费支出、基础建设支出、其他支出等，还有一些不可提前预测的支出。由于在卫生院存在如此繁多的收支种类，所以在具体的核算中就很难做到合理、科学的预测。
三、实行“收支两条线”管理的作用
（一）规范乡镇卫生院财务管理和会计核算工作
通过实践说明在乡镇卫生院实施“收支两条线”的管理，设立了会计核算中心，实施集中支付，同时规范了卫生院的财务管理和会计核算。通过有效的审核卫生院的各项支出和资金使用情况的有效监督，降低了卫生院的各项不合理开支，减少了资金的浪费，达到收支管理平衡的目的，提高了资金的使用率，并能及时、准确、完整、真实的向各部门提供财务信息。
（二）改变了卫生院职工工资没有保障的隐患
通过财政拨款提高了政府对卫生院职工工资的拨款比率，使职工工资得到保障，工作人员积极性增加。同时通过对职工固定工资和绩效工资相结合的方法，制定了岗位工作目标，极大的带动了职工的工作热情和积极性。
（三）规范了药品采购和药品价格
通过对药品采购制度的规范，在保证药品质量的同时，逐渐将药品价格降低到底线，把更多的实惠让给人民群众，切实解决了农民群众“看病难、看病贵”的现状。同时，通过对绩效考核管理办法的探索和研究，改变了过去医务人员的工资、奖金与业务收入挂钩的工资分配方法，提高了卫生院的整体管理水平，使卫生院的服务质量大幅度提升，并且还在一定程度上有效地控制了医药费用的增长，真正做到了降低医疗费用、让利于民。
总之，乡镇卫生院“收支两条线”管理是我国农村医疗事业的一种大胆尝试，涉及到诸如人事制度、资金管理制度、人员考核制度等多方面的改革。收支两条线管理不仅改革了卫生院收入和分配挂钩的内部运行机制，更是彻底切断了职工工资和业务收入之间的关系，为广大农民群众提供了优质服务的医疗保障，缓解了农民“看病难、看病贵”的实际问题。
参考文献：
[1]金春莲，王景福，医疗机构实行药品收支结余两条线管理的背景与关键点[J]。中国卫生资源，2005.1（25）32-35
[2]刘正喜，赵瑾瑶，乡镇卫生院存在的主要问题和发展思路[J],中国初级卫生保健，2004（7）
关键词：医院；财务制度；财务管理
现行的《医院财务制度》于1998年11月17日由国家财政部、卫生部颁布，1999年l月1日起正式实施，实施以来，该制度对于规范医院财务行为，加强财务管理，促进卫生事业发展等都产生了重要的作用。但是，距《制度》实施以来已经度过了近11年的时间，医院的内外部环境都已发生了巨大的变化，现行的《医院财务制度》已不能适应医院财务管理的需要，新的形势迫切要求医院财务制度要与时俱进，改革创新。通过参阅大量资料，并结合实际情况，本文对现行的《医院财务制度》的不足之处进行了分析，并对医院财务制度改革提出了一些创新意见。
一、现行《医院财务制度》的不足之处
现行《医院财务制度》由于制定时的历史局限性，以及本身存在的一些不足之处，已越来越不能适应新形势发展的要求，主要不足之处表现在以下几个方面：
1.筹资管理内容欠缺
随着医院改革步伐的加快，股份制、股份合作制、中外合作、合资制、吸收社会资金、职工集资人股等经营形式的出现，筹资管理已成为医院财务制度必须规范的内容，而现行《医院财务制度》未能涵盖这方面的内容，这将造成改革中的医院对筹资管理无章可循。
2.医院成本核算不全面
现行《医院财务制度》规定：医院的成本核算包括医疗服务成本核算和药品经营成本核算，这只强调了院级核算，而对科室成本核算、单病种成本核算、项目成本核算等未做明确要求。由于医院成本核算对象的多样性，造成医院成本核算实际可操作性差，不利于加强成本管理和降低医院成本。
3.药品按零售价核算的不合理性
现行《医院财务制度》规定，医院药品按零售价进行核算，其实际购进价与零售价的差额为进销差价。在实际工作中，由于药品价格政策变动频繁，以及药品购进价格的不确定性，按零售价人库，而且按此方式计算的进销差价率或加成率，不能真实反映当期实现的差价，从而影响药品成本的计算。既不实用，又不利于药品的管理，还人为地增加了工作量。
4.院负债管理对负债利息的处理不清楚
医院作为特殊行业，近几年来，举债发展购建固定资产的趋势进一步扩大，该制度对借款利息的处理未做明确规定，影响了固定资产的购建价值和当期收支结余，特别是对医院负债造成的财务风险认识不足，未做限制性规定。
5.医院收支结余及其分配管理的不规范
现行《医院财务制度》规定，建立大收支概念，把财务补助收入、上级补助收入、其他收入纳入业务收入范畴。财政补助收入属于政府对医院低成本医疗服务的补贴，上级补助收入不一定是对业务的补助收入，而其他收入包括许多非业务收入，以此计算的医院业务收支结余，也就虚增或虚减了业务收支结余部分，既不能客观地反映医院业务收支结余的真实状况，也不利于同类型医院间的比较，更不利于划分业务收支结余与其他收支结余。
6.对医院财务控制与监督形式与方式未做明确要求
现行《医院财务制度》，对医院财务控制与监督的形式与方式未做明确的要求，加强财务控制与监督，建立健全医院各项财务管理制度和内部控制制度已是形势发展的要求。
此外，现行的《医院财务制度》还存在着固定资产管理的不科学、医院递延资产管理及其他资产管理无规定、缺少外币业务管理内容等缺点。这些不足之处极大的限制了医院财务管理的发展，也影响了医院经济的增长。因此，改革医院财务制度是十分必要的。
二、医院财务制度改革的创新途径
1.改变陈旧观念，从思想上重视财务管理
长期以来，我国医院的财务工作与会计工作也一直未能很好的分开，通常是“财务管理跟着会计核算走，会计核算跟着领导意志走”，财务管理的内容也往往仅限于营运资金管理。医院应自上而下形成重视财务管理的风尚，重视财务预算、营运资金管理、财务控制等工作，紧紧围绕医院目标，从大局上把握医院经营，提升医院财务管理层次。
2.善于管理医院财务应收账
为防止坏账的发生，应加强应收款的管理，并针对不同情况采取不同的处理方式。强化应收账款管理的措施，更重要的是医院在收取病人住院押金、及时清算、认真组织催要方面采取相应措施，减少应收款的发生和损失。
3.加强医院财务核算力度
要真实反映医院固定资产现实价值，科学地设置费用支出科目，系统合理地进行成本核算，还应合理设置福利基金科目，将专用基金、福利基金科目改设在负债项目，借鉴医院会计制度作为一种负债计入应付福利费。除此之外，还应完善医院财务报告，在现有财务报表基础上增设现金流量表。
4.加强流动资产管理，提高资金使用效益
流动资产的管理，在医院财务管理中占据着重要地位。医院流动资产与固定资产及其他资产相比较，具有流动资产循环周期与医院医疗劳务生产经营周期具有一致性、流动资产占用形态具有变动性、流动资产的占用数量具有波动性等特点。医院要善于将货币资金投入成本效益较好的项目，合理利用自有资金和借贷资金，加快医院发展步伐。在市场经济条件下，医院要重新考虑库存物资、药品材料的储备数量，善于运用现代物流配送方式，最大限度地降低储备定额。凡是能够实现顺畅配送、保证医院需要的药品物资，医院尽可不搞储备，以减少资金占用，降低经营成本。
加强收入与支出管理，积极拓宽收入领域，严格控制支出范围医院收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入。
(1)收入管理中应从以下几方面加强管理
严格执行国家规定的收费标准，使用财政部门统一监制的收费票据。医院的收入要全部入账，任何部门或个人不得私设小金库，必须纳入统一的核算体系。医院收入原则上当日收入当日结算，使收入的资金置于安全管理之下，任何人不得以任何借口将公款挪作他用。拓宽收入的范围，积极开展各项创收活动。医院支出包括医疗支出、药品支出、其他支出和财政专项支出四项。
(2)支出管理中应从以下几方面加强管理
严格执行财务规章制度，维护财经纪律，严格执行批准的支出预算。节约支出、严把支出报销关。医院按照国家规定的财政、财务制度和开支标准及开支范围，严格管理程序，建立有效的制约机制。
总之，财务人员必须树立“统收统支”的观念，实行收支两条线，分别核算，分别管理，同时坚持“总量控制、结构调整”的方针政策，努力提高医疗收入的比例，降低药品收入的比例，逐步改变“以药养医”的现象。
在形成医院财务自我扩张机制的同时，必须建立医院财务的自我约束机制。首先，建立和完善与医院财务管理、经营管理和医院长期发展规划相统一的财务运行机制。其次。实现医院日常的资金调度与控制、保证医院资金调度灵活、供应及时、流向合理，建立各部门各环节的资金在管理上的目标和责任，避免盲目筹集资金和无计划使用资金，减少并杜绝资金浪费，保证资金营运在财务计划和预算范围之内、实现财务管理目标。再次，应遵循医院的总体发展目标、非医院的重大经营决策的变更，都应保持医院的滚动财务计划的连续性和协调性。
5.善于医院财务风险规避
财务风险发生的征兆医院财务出现风险并不是一朝一夕，它是医院长期财务经营矛盾的集中体现。首先，应保持资产的流动性。医院资金流转总是周而复始地运行的，医院必须加速存货周转、降低库存量，以保持良好的资产流动性。其次，保证医疗收入的稳步增长，不断降低医疗成本，以求医院价值最大化，降低经营风险。再次，要不断开拓医疗市场，提高医疗质量，提高病人满意度，提升医院形象。第四，选择最佳资本结构。
6.利用信息资源，完善财务管理
信息系统的运行，能使财务人员综合素质普遍提高，各种财务数据使用价值大为提高，并且最大限度地转化为可利用信息，成为资源。信息资源对于医院财务管理作用有减轻财会人员的劳动强度，为医院预算编制提供了现代化手段和分析经营成果。医院的经营成果一方面表现为社会效益，另一方面表现为经济效益，作为经营管理信息和工具的财务分析，应从经济效益的角度综合分析医院的经营成果，现代信息技术为分析经营成果提供条件，运用各种财务指标根据有关会计资料和统计数字通过一定的综合评价技术去反映医院业务经济管理现状。
结论
总之，建立健全的医院财务制度并逐步对其进行完善和合理运用，对于医院的财务增长和经济发展有着至关重要的作用，进一步来说，医院财务制度的运用是否合理，影响着医院的未来发展程度。因此，医院应重视财务管理工作，重视运用财务制度，逐步对现行的财务制度进行改革和完善，这样才能在时代的进步和世界的发展之中站稳脚跟。
参考文献：
[1]中华人民共和国财政部?卫生部,医院财务制度[M],1998(11).
[2]佚名.完善医院财务制度,防范财务风险[J],护理园地,2005(3).