【关键词】色标；病案号；归档
病案是记录病人的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现，是医疗统计数据分析的原始资料，作为处理医患纠纷的重要凭证[1]。随着医疗体制的改革与完善，病案和病案管理的社会服务功能逐渐受到人们的重视，且病案的法律责任也逐渐增大。其中病案归档是病案管理中最重要的基础内容，医院的基础医疗质量与管理水平、临床医师医疗业务水平与素质高低可通过病案是否及时归档体现出来。因此，加强病案管理是抓好医院管理中一项值得高度重视的部分。
进入21世纪，病案作为医院信息的重要载体。良好的病案纪录，不仅能够真实地反映医院的医疗水平和服务质量，而且是评价医疗质量。医院管理水平的可靠性依据。实现医院管理计算机网络化、信息化已经成为建设现代化医院必不可少的基本条件，色标的应用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分为登记装订、计算机录入及上架归档。其中病案上架归档是十分需要重视的一个环节，为减少上架时排列错误，可将色标应用于病案归档。该方法主要是指用10种不同颜色来区分病案的病案序号，并粘贴于病案的封皮边缘，该方法可以有效的控制病案归档的错误率，可提升病案归档工作的效率和质量。
1、应用的原因
根据卫生部颁发的《医疗机构病案管理规定》和《医疗卫生档案管理暂行办法》工作规范细则，归档是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案详细记录了患者的治疗经过，对临床医疗、教学、科研和司法鉴定等工作提供了宝贵资料和重要的依据。建立起一套科学的病案入库归档方法，杜绝病案错位归档，是保证病案得以充分利用的首要条件。病案号作为在架索引编号增加了错位归档的风险。通过对错位归档病案的分析，其原因主要有：（1）病案号的分配上采用一人一号制，患者第一次到住院时由入院处分发，以后住院一致用该号码，病案号在治疗过程中会被不断转抄，增加了病案号书写错误的风险。（2）临床医师字迹潦草导致病案工作人员误写病案号，这也会造成病案错位归档。（3）入院患者有一些为再入院，即使同一天新入院患者，住院时间不一，因此病案回收到病案室时病案号是无序的，为此病案管理人员需根据库房中病案号的顺序寻找归档位置。病案号的在时间跨度上，如此高密度、频繁查找工作，也易导致病案归档错位。错误归档的病案将成为死档，在医疗纠纷中，医院处于十分不利的境地。
2、应用的方法
病案，是医务人员记录医疗实践的原始资料，是最具有价值的信息资源，因此需要精心的管理。其中最重要的一个环节就是病案的归档，病案归档就是将病案按照一定的顺序进行系统排列并上架。但随着近年来病案的不断增加使病案库严重饱和，很难控制病案归档的准确性，致使归档错误的病案无法快速查找，造成病案的假性丢失，为病案的复印、借阅等应用带来了很大的不便。为了避免病案归档的错误，可使用色标标识的方法来辅助病案归档。首先将数字0-9用10个不同的颜色区分，定义为黑、红、橙、黄、绿、青、蓝、紫、灰、棕。并做成这10种颜色的色标。然后用颜色表述出病案的病案号码，并将这些颜色的色标，以至下而上的顺序在病案封面的边缘粘贴。
如：162734的色标顺序应为：红-蓝-橙-紫-黄-绿。那么病案边缘的粘贴方法应如图1，而病案号为162735的色标顺序则为：红-蓝-橙-紫-黄-青。病案边缘的粘贴方法为图2。
3、应用的优点
病案归档就是将病案按一定的顺序进行系统性排列，以便能快速、容易地查阅和检索。病案归档是病案管理工作中非常关键和重要的组成部分。病案归档是否及时准确直接影响病案信息的再利用。采用色标编码归档是目前公认的减少错误和易于发现纠正错误的有效方法，降低归档差错率、提高目标病案的定位速度、缩短纠错周期和提高工作效率。
3.1引入色标辅助病案归档，减少了病案的上架错误，也节省了病案的查找时间。颜色清晰的色标可以一目了然的“读出”病案号码。当病案错位时，色标的颜色会有明显的差异，能更加及时的提醒我们发现错误并纠正错误，既避免了错误的发生，又大大提高了工作效率。
3.2色标颜色清晰，醒目，便于记忆，相邻的两本的色标只有最顶端的颜色不同，所以误差仅在个位的数字上，即便产生了错误，错误的范围也在10本以内，使查找病案更加快捷。
3.3由于按序号进行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以当颜色有明显差异时，能迅速看到并纠正上架的错误。同时也为各科室病案借阅提供了很大的便捷，也使病案上架时更简单明了。
4、结论
此方法对比现有的色标标识方法，实现了使用色标颜色和标识最少，并能够将误差缩小到10以内，即相邻的两本病案的色标，只有最顶端的颜色不同，如在可以记忆颜色所表示的数字前提下，可通过色标读出病案的病案号码，由此可以减少很多病案的繁琐工作。并且在未来病案不断增加的情况下，不会出现不同病案号使用相同色标的情况。该归档模式，简单易操作，极大的提高了工作准确性和工作效率，有效的控制了病案归档的错误率，也为病案管理提供了新思路。
当然就目前来看病案色标归档法也存在其缺点。如果直接印刷带色标的病案袋其制作成本较高、病案袋发放受限制。印刷成品病案袋更适合新病案应用，如果是试验阶段或者受费用等因素限制，可以按照方法原理，制作色标彩色胶条，手工贴在原有病案袋上，能达到同样的效果，而且更灵活，对归档过的历史病案标注色标非常适用，当然缺点是人工操作耗费时间和人力。
需要注意的问题是，各种方法异曲同工，各有利弊，在选用不同方法前应充分考虑到医院的实际情况，如：病案归档量、病案使用率、库房面积、人员情况、资金预算等等。此外，在制作色标病案袋时应考虑到：（1）标识的色差，避免色标的彩色过于接近导致数字组合后不易区分；（2）根据病案袋的尺寸选择合适的位置和色标比例，过大会遮挡病案袋的封面内容，过小不醒目；（3）注意色标及号码应双面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨胀弧度，会遮蔽一部分色标，单面色标会影响实际效果。（4）还应考虑到病案袋意外破损，留有备用袋或制定补救措施，比如制作同等大小的不粘胶色标条备用，方便又灵活。
【参考文献】
[1]曲智红，宋晓红，苟淑梅，等.加强病案综合质量管理的再认识[J].中国病案，2010，11（10）：4-5.
[2]余永明.中国病案管理[M].中国协和医科大学出版社，2003.
[3]郭蕴青，吴卉玑，黄丽琼，等.色标编码用于病案归档管理[J].中国病案，2001，2（2）：15-16.
[4]卫衬兴，刘婕.病案标识在病案管理中的应用[J].中国病案，2008，9（7）：14-15.
关键词:病案管理信息化可持续发展
病案是关于患者发病、治疗、演变、转归的系统记录,直接反映了是否对患者采取了正确的诊断和治疗,直接反映了医护人员工作质量;同时也是考核医护人员医德、医风,评价服务质量和技术水平的依据;它反映了医院整体医疗质量、管理水平和综合实力。其完整性、准确性、真实性是病案信息化管理的前提条件。病案管理信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片)和快速、准确地检索、利用病案信息。1997年1月15日,中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定中指出:“高度重视科技信息的开发、利用和传播,加强信息管理”。
1加强病案基础内涵建设与管理,为医院信息化和可持续发展打造夯实平台
(1)做好病案基础内涵建设与管理是病案管理信息化的基础。是否建有门诊病历档案,根据床位编制人员是否落实,病案管理人员的职称、专业水平及是否经过培训等,根据年出院人数及库存病案多少,病案室的建筑结构,使用面积(包括有无阅览室),是否潮湿,有无通风设备,病案的丢失,发霉情况以及有无计算机及计算机的使用情况进行考评打分,是否建立健全各项规章制度,如病案室工作制度,病案管理制度、病案审查制度、病案借阅制度及阅览室规则等
(2)做好病案基础工作是病案管理与可持续发展的基础。病案管理一般按照卫生部颁发的《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》《医疗卫生档案管理暂行办法》来执行。具体的工作有:归档、查对、日誌、保管、分类编码装订、保存等。综合性医院需要归档的病案有门诊病案和住院病案二种。准时完整归档的病案应包含医生诊疗记录、医技科室检查记录、护理记录等。病案的查对主要是查归档病案是否齐全、病案的项目是否填写完整、病案书写质量是否符合要求等。要建立病人姓名索引、疾病索引、手术与操作索引、病案总登记、死亡登记,还应建立与病案管理质量评价指标相应的各种登记,如出院病案超三日回收登记、整理和装订病案不合格项目登记、保管病案不完好情况登记、阅览病案登记、借用病案登记及病案交接登记。
病案的保存期限:门诊病案的保存期不得少于15年;住院病案的保管期依据病案的使用价值分为永久保存和定期保存。定期保存不得少于30年。
纸质病案的保存条件:将病案按病案号顺序或加色标作辅助标识存放在病案架内,库房的温度应控制在14～24℃,有温度调节设备的库房日变化幅度不超过±2℃;库房的相对湿度应控制在45%～60%,有湿度调节设备的库房日变化幅度不超过士5%;保存缩微品母片的胶片库房,温度应控制在13～15℃,相对湿度应控制在35%～45%;库房应防鼠、防虫、防尘、防火、防紫外线等;有条件的单位应对病案进行消毒。
2重视病案管理信息化的时代需求,强化病案战略地位认识
2.1病案的作用
首先,从循证医学角度来看,病案对临床诊疗活动的作用是毋庸置疑的。其次,综合性医院一般都是集医疗、科研、教学的医院,病案的多样性使病案被誉为活的教材,病案作为教材的优点在于它的实践性,它记录了人们对疾病的认识、辨析和治疗的成败过程。再次,从医院管理和可持续发展战略角度出发,病案可以了解医疗水平、管理水平,从而提高医院的效率管理和医疗质量管理水平。门诊量的增减,住院病种的变化,住院天数变化,医疗费用多少,医疗质量高低都是医院管理者感兴趣的内容。统计、分析这些变化的原因,对医院制定管理目标、评价管理质量有及其重要的意义。第四,对“举证倒置”的作用。病案记录本身也是具有法律意义的文件,它记录了医务人员的诊治过程,在法律要求“举证倒置”的情况下下,一旦病人向法庭起诉医院并涉及病案时,医院必须向法院提供病案记录,提供医院“无过错”的证据。还有社会服务效能,诸如新型农村合作医疗、医疗保险以及各种商业保险等都要求提供完善的病案功能。
2.2病案管理信息化时代需求与过程质控
新时期病案管理的特点不再是终末质量控制,返修病案已不再是提高病案质量的法宝。因为病案内容对患者已由封闭转向公开,任何修改可能影响到整份病案的法律意义。医院管理者应注重病案管理,并通过及时反馈病案形成过程中的质量信息来实现。因此要加强病案形成过程中的环节质量检查,及时发现问题,把病案质量与医疗质量结合起来,通过检查病案书写质量来反馈医疗质量。电子病案有助于医疗方案的下达及医疗过程的监督[1,2],环节质量控制及反馈将成为病案质控的主要内容,可通过设置网上的时限监控体系,形成医生与所管病人的信息表,表中列出病案记录应该完成的时间,提醒主管医生及时完成相关的病案记录。科主任、质检医生及职能部门可随时上网检查医生病案书写完成情况,并对其进行实时监控,及时地为临床医生提供建议、提示或警告。
3重视病案管理信息化人力资源,强化医院病案信息管理工作
3.1提高病案管理人员的素质是病案管理信息化建设的重要保证
高水平的病案管理质量有赖于具有高水准、高素质的病案管理专门人才。医学的高度发展,要求高水平和完善的病案管理理论体系与之相适应。病案管理者不但要掌握临床医学知识,还要熟练的掌握病案专业知识,及计算机的操作技术、网络技术和现代化管理知识等。除此之外,还要开拓视野,不断更新观念,努力学习新知识、新业务。
3.2加强病案管理与研究是做好病案管理信息化的基础
一是制定严格的规章制度,增强责任心。二是要认真做好病案的回收工作。三是对病案的整理、装订、登记、编码、归档工作的分工要明确。四是坚决落实病案借阅制度。五是切实保证病案信息的准确性、安全性,充分发挥病案的作用。六是做好病案质量评价统计。主要指标有:出院病案三日内回收率(标准100%)、病案整理合格率(标准为≥95%)、病案装订合格率(标准100%)、病案排架准确率(标准为≥99.9%)、病案保管完好率(标准为≥96%)、查找病案准确率(标准为≥98%)、病案供应率(标准为≥90%)、借用病案按期归还率(标准为100%)、疾病分类编码准确率(标准为≥98%)、手术分类编码准确率(标准为≥95%)等。
3.3加强管理是提高病案管理信息化效率的基本途径
加强管理,其目的就是要以此来适应信息时代对现代化医院管理工作的要求,提高病案信息服务的质量和效率。具体表现在三个方面:一是提高病案信息管理工作的质量。二是提高劳动效率为医院节约人力、物力。三是更好的满足医院管理者、不同层次、不同专业的用户对病案信息的需求。
3.4大力加强人才培养与引进,提高病案管理团队的综合素质
采取“请进来,走出去”的模式,从专科院校引进病案管理专业人员;鼓励、支持病案管理人员在职学习,通过进修、参加学习班、在岗函授及自学等形式改善和提高在职人员知识结构与理论水平来提高病案管理团队的综合素质。
3.5领导重视,确立病案信息化建设的基本思路和基本目标
综合性医院信息化建设,特别是病案信息化建设需要领导高度重视、大力支持。信息化的基本目标是“三无”(无纸、无线、无胶片),所有病历资料的无纸化数字存储,核心为电子病历建设,包括以电子病历为核心的周边系统建设。特别强调,在基础数据采集层,要做到对各级各类工作人员的各项主要工作的数量、质量都实现网络化、标准化、数字化采集。
实现病案管理信息化是病案管理工作现代化的基础,其真正的目的是以提高医疗水平为最终目的的有关医疗信息的快速交流和共享,其中包括医疗机构之间,医疗机构与病人之间,医疗机构与医疗保险之间,医疗机构与医疗管理部门之间的信息交流[3]。所以,我们要充分认识病案管理工作的重要地位和作用,提高服务层次,加强开发利用,着力提高病案管理工作的综合效益,努力开创病案管理工作新局面,信息化技术广泛运用,给病案管理工作提出了更高的要求。病案管理人员应切实地做好病案信息化管理,发挥信息化管理的优越性,不断提高病案管理质量,充分开发利用病案信息资源,促进医院快速可持续发展。
参考文献
[1]marclemullera,thomesfrankewitsehc,thomasganslandtc,etal.theclinicaldocumentarchitecture(cda)enableselectronicmedicalrecordstowirelessmobilecomputing.medinfo,2004:1448-1452.