广西中医药大学第一附属医院急诊科，广西南宁530023
[摘要]目的探讨开展团队式情境模拟培训在急诊护士培训中的应用效果。方法设计5种常见的典型病例的抢救流程，对医院急诊科49名急诊护士进行团队式情境模拟培训，并对培训前后的训练效果进行比较。结果根据规定流程实施案例抢救所需时间均较培训前明显缩短(P<0.05)；培训后护士的理论知识考核合格率为95.9%，高于培训前（83.7%），培训后操作知识考核合格率为100.0%，高于培训前（85.7%），差异均具统计学意义(P<0.05)；培训后护士的专业技术水平与临床实践能力得分较培训前均有了明显提高，差异性显著(P<0.05)。结论实施团队式情境模拟培训，能有效提高各层次护理人员的专业技术水平，通过全真情境模拟增强了抢救团队成员间的沟通和协作能力，缩短了抢救时间，提升了抢救效果，是行之有效的急诊护士培训方法，值得在临床进行推广。
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关键词]团队式；情境模拟培训；急救技能；急诊护士
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-5654（2014）11（a）-0045-02
急救护理具有病情危急、变化快突发事件频繁等特点，参与急救的全体医护人员的团结协作是急危重症患者抢救成功的重要条件，其中急诊护士的作用至关重要，其专业技术水平的高低和是否具备良好的团队协作能力影响着抢救的最终结局[1]。但传统的抢救培训往往仅关注对单项急救技能进行培训，而忽略了对团队协作精神的培养，对于实际抢救工作的优化和改善局限性较大，实用性不强。团队式情境模拟培训是指通过对抢救案例进行模拟，真实完整地再现出抢救过程，以达到训练护士的专业技术水平与协作能力的目的[2]。我院急诊科在2012年1月—2014年5月将团队式情境模拟培训应用于急诊护士培训，取得显著效果，现报道如下。
1对象与方法
1.1培训对象
我院急诊科护理人员共计49名，全部参与培训，其中主管护师4名，护师21名，护士24名；年龄23～48岁，平均（31.3±4.2）岁；本科23名，大专24名，中专2名；工龄1～26年，平均（13.2±2.4）年。
1.2培训方法
1.2.1确定模拟抢救案例急诊病种多且危重，为体现团队式情境模拟的特点，案例应包括情境设置与分析、医护责任与任务等内容，根据不同层级护士的能力和特点，制定出执行标准与具体培训目标。基于此，最终选定急性创伤性休克、心脏骤停、急性脑出血、急性中毒、急性心肌梗塞等5种疾病作为模拟抢救案例。
1.2.2团队式情境模拟培训的实施将49名护士人员根据年资、能力进行分组，每组7名。培训时间共5个月，每月完成1个案例。培训由理论培训与操作培训两部分组成。①理论培训：以理论授课的方式进行，在培训第1周完成，由专科医生及护士授课，主要目标为使培训对象完成对案例相关理论知识的掌握。②操作培训：以多功能急救模拟人为急救对象，根据编写案例中的任务分工和定位，各就各位，由组长负责对患者病情进行全面评估，根据组员能力层级分配急救任务，组织组内成员协作配合，及时纠正行为偏差。每实施一例抢救后，由组长带领团队对抢救效果进行评价。
1.3评价指标及方法
①培训前后完成病例抢救所需时间对比。②培训前后案例相关理论知识和操作知识考核对比。由负责带教的高年资急诊专科护士与主治医师编写考试内容，实行统一考核，≥80分为考核合格。③培训前后护士专业技术水平及临床实践能力对比。采用由我们科室制定的急诊护士专业技术、临床实践能力考核表对受训护士进行考核，并对考核结果进行比较。
1.4统计学分析
采用spss20.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料间比较采用χ2检验，检验水准а=0.05。
2结果
2.1培训前后完成病例抢救所需时间对比
7名为一组，随机抽取5种模拟病例中的1种按照团队式急救模式根据规定流程实施抢救。结果显示培训后所需时间较培训前明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2培训前后案例相关理论知识和操作知识考核对比
培训后理论知识考核合格率为95.9%，高于培训前（83.6%），培训后操作知识考核合格率为100.0%，高于培训前（87.8%），差异均具统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3培训前后专业技术及临床实践能力对比
培训后护士的专业技术水平与临床实践能力得分较培训前均有了明显提高，差异性显著(P<0.05)，见表3。
3讨论
急诊岗位处理的病种具有特殊性，往往与患者性命生死攸关，以急、杂、变化快、易感染为特点，再加上急诊科护士以年轻者居多，心理素质较差，遇到突发情况时容易出现慌乱，影响专业技术的发挥[3]。近年来出台的《急诊科建设与管理指南》等文件更是明确了急救护理人员的工作定位与能力要求。为了提升急诊护士的综合素质，本研究采用团队式情境培训进行急救技能培训，使学科建设更加符合政策发展与需求。
之前我院急诊护士的培训主要以理论讲授的形式进行，注重对单项急救技能的训练。但在临床实际的抢救过程中，往往会出现因分工不明、配合不佳而影响抢救成功率，说明即使个人具备较高的抢救技能，但缺少相关的抢救配合培训也会影响整体效果[4-5]。由于缺乏团队配合训练，在临床抢救时经常会出现慌乱、反应速度不够等配合不协调现象，工作人员虽然具备了较高的单项技能，但相互间衔接却不到位[6]。情景模拟弥补了传统教学模式的不足，将“真实”的应急状态展示在护士面前，突出了“急、快、紧”的特点，再现了紧张氛围，使大家如同身临其境，在训练过程中既注重单项操作，又强调人员之间的相互配合，使抢救过程中的配合达到常规化[7]。
团队式急救训练的内容都属于急诊抢救中的经常性工作内容，其培训重点在于将这些经常性急救技能进行有机整合，明确流程与分工，使得在紧急状态下团队间仍然能够配合默契，过程流畅[8]。培训结果显示，根据规定流程实施案例抢救所需时间均较培训前明显缩短(P<0.05)；培训后护士的理论知识考核合格率为95.9%，高于培训前（83.7%），培训后操作知识考核合格率为100.0%，高于培训前（85.7%），差异均具统计学意义(P<0.05)；培训后护士的专业技术水平与临床实践能力得分较培训前均有了明显提高，差异性显著(P<0.05)。因此实施团队式情境模拟训练，通过对抢救情境的真实再现，使得护士在明确各种案例的抢救流程的前提下实境参与到案例抢救中，参照标准与规范不断对行为进行纠正，有利于护士熟练掌握各种急救技能，提高专业技术水平，增强抢救工作中的自信心，同时注重团队中的协作配合，增强了成员的默契程度，使得抢救过程更加流畅，有效缩短了抢救时间；同时进行团队式情境训练，能充分发挥出团队中不同层级护理人员的优势特点，降低了职业风险，获得最佳的抢救效果[9-10]。由于模拟培训与实际情境相似，使急救人员在熟练把握急救流程的前提下反复进行实践，从而做到在紧急状态下沉着应对，忙而不乱，提高了急救人员的心理素质。在培训过程中通过对某些急救意外场景重复演练，包括意外断电、呼吸机故障等，锻炼急救人员应付突发事件的能力，建立熟悉突发情况下处置预案，避免实际工作中出现此意外由于医护人员处理不当给病人造成的伤害。
综上所述，实施团队式情境模拟培训，能有效提高各层次护理人员的专业技术水平，通过全真情境模拟增强了抢救团队成员间的沟通和协作能力，缩短了抢救时间，提升了抢救效果，是行之有效的急诊护士培训方法，值得在临床进行推广。同时由于开展该培训模式需要收集大量的抢救案例，编写不同的情境分析，可能会有疏漏之处，因此仍需在今后的工作中进一步探索与改进。
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关键词：急诊护士；急救演练；核心能力；培训
核心能力于21世纪初被引用到我国护理专业领域[1]，急诊护士作为急危重症的一线服务者，在应对各类突发事件、挽救患者生命中起着举足轻重的作用。根据急诊科的工作性质，急诊护士的核心能力可以归纳为取得急诊专科资质的护士为提供高质量的护理服务所必须拥有的特定知识、技巧、判断力和个人特质。
我院处在跨越式发展时期，未来急诊科年轻护士增多，势必存在临床经验缺乏、应急能力欠缺的现象，护理安全得不到保证。情景模拟培训是一种开放性培养高素质的护理技术应用型人才的方法。它将形象生动的表现与具体的实践锻炼相结合，在培训中起着重要的作用。我科采取情景模拟训练护士多方面的能力，分层级护士进行考核，取得了较好的效果[2]。
1组织
1.1成立专业急救指导小组：从本院挑选5名具有护师职称和5年临床抢救经验的护士。理论知识扎实，有良好的心理素质、沟通能力与团队合作精神。步骤：①每月进行1～2项急救技能培训，每月统计抢救患者数，审查抢救病例，对有代表性的病例进行案例分析。如在抢救过程中发现问题，行小组讨论，制定整改措施；②每年进行一次急救病历情景演练；③定期选派护士参加国家及省级专科护士培训班；选派护士去省、市级三甲医院ICU和急诊科进修，及分批参加市急救中心培训与考核，不断学习先进经验，接受先进理念，提高护士的业务素质。
1.2培训人员：全科26名护士，女性18名，男性8名。其中：年龄21～36岁；职称：副主任护师1名，主管3名，护师10名，护士12名；学历：中专1名，大专19名，本科6名。
2培训内容
2.1理论与单项技能操作相结合：讲解相关理论、技能操作、各种抢救仪器的使用流程及故障排除法，急救药品的作用及不良反应，三大急救技术（双人CPR、电除颤术、气管插管术）。
2.2设置模拟病例现场演练：设置不同病种的急救流程和抢救技能重复性练习：如农药中毒、急性心梗、呼吸衰竭、多发伤、重大突发公共卫生事件等。重点培训内容：①设置在抢救过程中患者突发呼吸心跳骤停，护士该如何应急处理；②通过预先设置抢救物品突然损坏，考核护士应对的应变能力；③模拟医患纠纷现场，提出各种棘手问题，看大家如何稳定家属情绪，控制住激烈场面，从而解决患者提出的种种难题；④层级护士在抢救中的配合及分工，做到紧张有序的执行医嘱、正确有效的处理患者；⑤转运患者过程中，突发意外，如何处理及执行汇报制度；⑥涉及科室间的矛盾和纠纷该如何协调处理；⑦将危急值报告制度、身份识别制度、危重患者抢救制度运用于病例考核。
2.3设置层级护士抢救分工配合流程根据参与抢救的护士人数不同，其分工也有所不同。当有2名护士参与抢救时，N1或N2负责：①通知医生；②负责循环系统，建立静脉通道；③执行口头急救用药医嘱；④准备抢救仪器及治疗用物；⑤需急诊手术协助做好术前准备；⑥负责收费/补充物品/药品。N3：①负责抢救现场的全程指挥；②负责呼吸道管理/保持呼吸道通畅/吸痰；③协助医生气管插管/心脏按压；④记录抢救/治疗/护理/用药时间和内容；⑤负责抢救登记和病情交班。当有三名护士参与抢救时，N1：①负责外勤，维持秩序；②准备抢救仪器和治疗用物；③监测生命体征记录抢救/治疗/用药时间内容；④负责补充物品、药品。N2：①心电监护，协助医生胸外心脏按压、电击除颤；②建立静脉通路，遵医嘱用药；③急诊手术的术前准备；④负责抢救登记和病情交班。N3：①负责抢救现场的全程指挥；②负责呼吸道管理，保持呼吸道通畅/吸痰；③协助医生气管插管接呼吸机；④协助初级护士进行各项操作。
3考核结果
85～90分的有6名，90分以上的有20名。对于取得考核成绩前5名的，科室给予相应的奖励，以激发其学习的积极性和主动性。通过对急诊护士层级培训模拟病例考核后，大家的总体业务能力、应急能力、沟通协调能力、处理事情的能力、学习热情等显著提高，患者及家属满意度也明显提高，护理纠纷明显下降。我科先后参加两届市120急救技能大赛，分别取得团体一、二等奖的好成绩。
4结论
4.1情景模拟急救演练在强化急救理论同时也提高了解决问题的能力；在提高护士的急救技能同时也提高了综合应急能力。模拟情景演练中营造了紧张的气氛，有利于角色的适应，激发学习兴趣。增强护士自信心，培养团队精神[3]。在考核中，以小组为单位，团队分数作为这组护士的总成绩，让大家体会每一项措施、每一个成功都是大家团结合作的结果。
4.2有利于改善护患关系。在模拟情景中，经过换位思考，从患者的角度去想问题，使护士真正理解患者。在进行各种操作的同时，也养成了爱与患者交流的习惯，改善护患之间的紧张气氛，提高患者满意度。
Glazer指出，护士核心能力最重要的是运用和保持知识、技能来保证护理质量，而不是拥有知识和技能[4]。建立高标准的准则来监控核心能力成为必须[5]。据有关研究表明科学有效地评价护士核心能力可以提高个人的工作业绩和整体的护理质量。
目前，我院核心能力的培养处于分散的状态，对于急诊专科护士核心能力的评价通常使用的是绩效考核的内容和方法，没有系统的核心能力考核标准。因此，建立系统的、有效的核心能力评价标准体系，不仅是我院发展的需要也是适应我国护理专业化发展的方向的需要。
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[关键词]规范培训；急诊护士急救能力
[中图分类号]R472.2[文献标识码]B[文章编号]1005-0515（2012）-01-232-01
1培训内容
1.1院内急救技能的培训包括专科急救仪器及专科操作的培训；科内常见急重症抢救程序；抢救病人时的医护配合；院内危重患者的安全转运；突发事件的应急预案演练。
1.2院前急救技能的培训包括准确接听出诊电话；保持出诊箱、插管箱及救护车的物品和药品的完好并熟练使用；现场处理危重患者医护1对1时的抢救配合；院前危重患者安全转运。
1.3急救理论知识的培训包括抢救车内的急救药品的剂量、作用及用途；各种应急预案、其它与急救相关的知识培训。
2培训方法
2.1评选科内培训员及护理小组长由护士投票评选出来的有高度责任心，业务能力较强的护士担任，专门负责科内护理人员业务技术的培训，并定期参加护理部的培训及考核。
2.2院内急救技能的培训(1)总结近年的抢救病例、常用急救仪器、专科操作和医生的建议，制定各级各类护士急救技术操作培训表，要求掌握的急救技术操作首先集中由培训员示范讲解要点、难点，分组由护理小组长负责指导完成练习，对一些不规范、不合格操作及时指出并讲解。(2)抢救时医护配合很重要，护长总结抢救病例时医护间存在的薄弱环节，针对该薄弱环节制定相应的措施进行培训，使下次不再犯相同的错误。对院内转运时曾出现的问题(氧管未固定脱落、尿管脱出、输液管接头脱离未发现、改变后至病情变化等)集中学习，大家共同探讨改进措施，提高院内患者的安全转运。(3)为提高应对突发事件应急处理，每月进行1次模拟突发事件的演练，制定演练方案，计划性指派高年资护师进行急救护理应急预案的演示，力求将语言记忆上升到形象记忆，突破了在理论学习中的局限性。演练结束后进行总结，对存在问题及时指出，使护士加深印象，提高应对突发事件的处理能力。(4)对心电监护仪、心电图机，洗胃机，呼吸机，除颤机，电动吸引器每年举行2次以小组为单位的急救技能比赛。由小组长负责小组成员的培训，并设立奖励。这样大大提高了护士的积极性，同时又鼓励和培养了护士间的团队协作精神。(5)新护士包括见习期护士实行一对一的带教:由年资高的护士跟班带教，进行有意识、有针对性、理论联系实际式的讲解，让新护士带着问题看书、看示教。
2.3院前急救技能的培训(1)出诊电话接听很重要，地址及病情清楚明了可使患者得到及时的救治，如模糊不清导致时间花在找地点上，医疗纠纷就会发生。护长专门为如何接听出诊电话设立课题培训，使护士接听出诊电话时更有条理。(2)保证出诊箱、气管插管箱及救护车的物品及药品的齐全是院前急救成功的前提，护长对出诊箱、气管插管箱及救护车上的氧气瓶实行封条管理，并实行小组负责制，小组长负责组员的培训并共同完成物品的管理，保证物品齐全无过期，并记录在册，护士长不定期抽查物品的完好率、护士对救护车上的仪器掌握的程度。(3)现场危重患者抢救时医护1对1的情况下，对护士的要求更高，根据医生的反馈及翻阅出诊单对存在的不足进行抓重点地培训，例如抢救心跳呼吸骤停的患者需要注意的是，应以立即进行基本生命支持(BLS)、适当的气道管理为主，而非先使用药物。通过培训使护士懂得如何与医生进行沟通配合以形成程序化、规范化、科学化流程，提高抢救的成功率。对需长时间转运的患者特别是山区道路转运危重病人时更要做好转运前、转动中对策的培训，使患者安全转运，减少医疗纠纷。(4)急救知识的培训：科室每月组织业务学习2次和护理查房1次；由护士长或高年资护士进行讲课，内容要求与工作密切相关，平时容易犯错及要注意的问题，常见急病知识和相关保健知识。所学内容要求利用业余时间认真复习，并作为次月的晨会提问内容。这样可加深记忆。对常见急危重病人的抢救程序贴于抢救室，护士随时可学，并定期集中护士进行培训学习。对抢救车内的急救药品的剂量、作用及用途要求熟练掌握。小组长督促本组护士学习，护长利用晨会提问的形式来提高护士的记忆。积极参加护理部举办的急救知识学习班，为做好专科护理打下良好的基础。(5)培训后考核：抽查护土抢救车、出诊箱、气管插管箱内物品的取物时间要求在5-10s内完成。急救知识的考核：护士长利用晨会提问的形式进行考核，当月制定好次月提问的内容，包括急救药品知识、急救知识和相关保健知识、应急预案，合格分＞90分。每2月进行一次笔试考核，合格分＞90分。见习期护士每月急救护理常规理论考试1次，合格分90分。急救技术操作的考核：徒手心肺复苏术每年考核2次，要求合格率100%。护士长每个月指定抽考1-2项急救技术操作，每半年对心电监护仪、心电图机，洗胃机，呼吸机，除颤机，电动吸引器等考核一次，合格分>90分。成绩列入护士考评表。考试不合格与质控挂钩，并补考至达标。
3体会(1)规范的专业培训计划有助于护士又快又安全地获得专业训练，但在实施中计划不是一成不变的，可PCDA循环动态调整，以保证培训计划工作圆满完成。例如在培训的操作及业务学习可根据实际工作中出现的不足进行选题；当月的学习内容制定为次月的提问及考核的内容，以加深护士的记忆。(2)培训计划及考核记录让每一位护士对自己的护理工作有了正确评估，了解工作中的不足、差距及需要改进的方面，从而提高整个急诊科的护理管理工作。2009年至2010年没有出现抢救患者时因技术过失而引起的投诉和差错。医生对护士急救技能及抢救配合的认可率为95%，未发生因接电话不详或转运过程的不安全因素而导致的医疗纠纷。(3)通过对突发事件的演练让护士在抢救及处理突发事件时能分清轻、重、急、缓，并快速、准确地执行各项抢救治疗护理措施，保证抢救工作有条不紊地进行，提高了急救过程中的主观能动性。在突遇病情变化，医生未到达之前的宝贵时间内能积极做出反应，给予急救措施。(4)实行小组长负责制，小组长做好对本组护士的引导工作，将学到的理论知识应用于临床实践，在护理工作中融会贯通，使护士有计划，有目标地去学习，培养了一批集多专业护理技能于一身，熟练掌握各种抢救技能，应变能力强的急诊科护士，同时提高我院的急救护理水平。
参考文献