【关键词】外科；临床用药；护理安全管理；措施；效果
临床用药是外科治疗的重要组成之一。用药的安全与否更是关系到患者的健康和医院的医疗质量水平。众多临床报道指出,外科临床用药护理容易存在缺陷和差错,使得用药安全成为医生和患者共同关注的问题［1］。本文以本院外科收治的80例患者为研究对象,分析外科临床用药护理安全管理的措施与效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年1~12月本院外科收治的40例患者作为对照组,2016年1~12月本院外科收治的40例患者作为观察组。对照组：男22例,女18例,年龄22~65岁,平均年龄(43.2±8.5)岁。观察组：男23例,女17例,年龄23~65岁,平均年龄(43.5±8.0)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可进行对比。1.2方法对照组未实施临床用药护理安全管理,观察组实施临床用药护理安全管理,具体措施包括：①成立护理安全管理小组,组长由护士长担任,组员包括高级责任护士、药品管理员等。小组成员围绕影响用药安全的因素展开探讨,对外科临床用药频繁出现的问题进行统计,由组长组织小组成员就每一个统计出的问题展开讨论,针对组员的相关技术和理论展开培训,并组织组员去其他医院进行参观学习。②完善护理安全管理制度,a.完善科室相关的护理工作制度；b.护士在工作中切实贯彻“三查七对”的工作制度,严格执行双人核对和交接班制度。医务人员在给药时落实患者身份识别制度,询问患者相关信息并进行查对以免出错。③制定药品标示卡,依据药物的特点和医院的相关规定,联合医务科、护理部、药剂科共同制定药品管理目录,对于听似、看似、高危药品或其他特殊的药物张贴对应的标示［2］,并加强药物的有效期管理,对有效期将近的药物也张贴对应的标示。制作标示卡时需要与各个科室进行详细的商讨从而确定标示的颜色等细节。标示卡内容包括药物的生产企业、注意事项、不良反应等。④规范药物使用,将标示的高危药品置于特殊位置,并粘贴特殊的标示,对于非原装的包装盒必须使用管理卡,散装药物必须填写完整的纸卡,并将纸卡置于药盒外部。由组长定期进行药品检查,及时回收处理过期药物,由组员共同进行监督,及时纠正错误的情况。⑤科室和护理部针对用药不良事件,进行原因分析制定整改措施及组织学习,并跟踪持续改进情况,有效地避免同类用药错误事件反复发生。⑥开展持续培训,定期对护士进行用药护理知识和技能培训,尤其是针对新入职的护士,帮助护士了解新的药物,外科用药和护理管理的知识,为降低用药差错率奠定良好的基础。1.3观察指标及评定标准①记录两组患者用药差错率；②采取问卷调查形式对用药安全评分(问卷针对过期药物处理、给药合理与否等)、外科医生满意度评分(围绕医护配合、护士药物知识掌握情况、操作技术等)、患者满意度评分(围绕护士的服务态度,是否查对和询问患者信息等)进行评定(调查对象依次为护士长、外科医生、患者),总分均为100分,分值越高,表示某一方面的程度越好。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1用药差错率观察组患者用药差错率为0,对照组患者用药差错率为15.0%(6/40),观察组用药差错率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=6.486,P<0.05)。2.2评分结果观察组用药安全评分、外科医生满意度评分、患者满意度评分均显著高于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3讨论
外科临床治疗工作中,药物治疗是其中重要的组成部分。根据资料和本院的临床统计,外科临床用药差错发生率较高,其原因之一为外科患者数量众多,病情复杂,更主要的原因为用药护理安全管理存在缺陷［3］。为此,探索有效的用药护理安全管理措施具有十分重大的意义。在用药错误事件中发现出错的护士主要为新入职的护士［4］。新入取护士缺乏工作经验,对药物的知识和给药的操作不熟知,导致出错率较高。提示系统的培训对提升护士的药物识别能力和操作能力必不可少。应以成立安全管理小组入手,通过医院完善工作制度和外科全体护理人员的严格执行和贯彻,从本质上为提高用药安全创造条件。在此基础上,针对药物制定相应的标示卡［5］。在药物管理工作中引入了药品标示,粘贴相应的标示的目的在于通过不同的颜色起到警示的作用,提醒医护人员高度注意。并针对药品展开持续、定期的培训工作［6］。尤其针对新入职的护士们对于药物的熟知程度和给药操作流程有所欠缺的问题。应用标示的方法和定期的培训能够便于药品的规范管理,辅助护士来辨认药物,降低新护士用药差错发生率,确保用药安全。此外,对药品进行分类放置和管理,将普通药物和特殊药物分门别类,对于特殊药物粘贴相应的标示,由护理安全管理小组定期对药物进行检查,对于过期药物进行及时的处理。有利于及时发现和处理用药安全隐患,最大限度的降低药物过期、药物缺陷问题的发生。根据本次研究结果,观察组患者用药差错率为0,显著低于对照组的15.0%(P<0.05),本院实施外科临床用药护理安全管理后,药物差错率显著降低,表明实施外科临床用药护理安全管理能够有效的降低给药差错率。另外,本次研究分别评定了两组的用药安全、医生和患者的满意度评分,结果显示,观察组各项评分结果均明显高于对照组(P<0.01),提示实施临床用药护理安全管理后,护士、医生、患者三方面对于外科用药的安全认可度显著提高。表明外科临床用药护理安全管理的有效方法为建立用药安全护理管理小组,持续对医务人员展开培训、完善外科用药管理制度和工作制度、重视对药品进行标记和分类管理。证实了开展安全管理可有效的提高外科临床用药安全,提高院方的医疗质量水平和患者的认可度。综上所述,实施外科临床用药护理安全管理对于提高外科用药安全性具有十分重要的意义。
参考文献
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［5］黄燕,罗碧如,陈帆.基于精细化管理理念提升护理安全用药水平.实用医院临床杂志,2014(5):197-199.
【关键词】临床路径;实施意义;管理机制
【中图分类号】R55+【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)07-0137-01
自我院2006年引入临床路径管理以来，先后已有160余种疾病纳入临床路径管理，通过五年来的实践，已取得了预期的效果，但在开发及实施过程中也存在一些问题及困惑，因此、有必要对临床路径的定义，实施的意义，存在的问题，变异的跟踪、处理和总结及如何建立系统的跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制进行进一步的检讨和总结，以期使临床路径管理更好的实施下去。
1临床路径的定义
临床路径的定义很多，叫法不一，在这里不一一赘述，综合各定义之长和我院临床路径的特点，最适宜的描述为：临床路径，是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、治疗、护理及康复，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划，它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。
2临床路径实施的意义
通过五年多的实践，我们认为临床路径对医疗管理有较好地推动作用，符合卫生部“医疗质量万里行”的管理要求，是规范医院管理非常的有效的办法。
2.1规范了诊疗行为:临床路径使ISO9001质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。
2.2提高了医疗质量:由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。
2.3保障了医疗安全:路径实施后，我院设立了主管院长、医务处、临床科室三级检查制度。定期对照临床路径，检查执行情况。患者入院后，只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。
2.4有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。它可以通过“以最合理的收费让病人获得最佳的医疗服务”。
2.5提高教学效果:让实习医师获取现代诊治模式的知识。使实习医师更客观了解与掌握疾病的诊治处理。缩短了实习医师在病房扮演角色的时间。
2.6为管理者的督导检查，质量改进提供了可靠的依据:一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，是临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的质量；二是定期总结分析评估结果变异，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高[1]。
3临床路径在实施中存在的问题及应对措施
临床路径在实施过程中，治疗单元及管理单元均存在一些问题现分析如下：
3．1有些实施单元对临床路径重视程度不够，认识理解不够，没有全员参与，学习临床路径，在制定临床路径时没有对各个环节进行认真的考虑，也没有对实施临床路径的目的和意义形成共识，并认为临床路径不知从何入手进行设计开发。
此问题的解决需要从以下方面入手，一是要定期后不定期进行全员的培训，二是实施单元的负责人应了解临床路径的概念极其深刻的内涵，应真正成为临床路径制定和实施的领头人，三是要定期组织讨论，着实解决临床路径制定和实施过程中的困惑，加深对临床路径的认识，真正做到持续改进。成功的临床路径有必要让大家知道,同时让所有的人有共识,施行临床路径不是要限制医师的治疗行为,而是要以一个多数可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费,同时增进医疗的质量。通过一系列的措施，最后要形成“变抓领导为领导抓，变要为我要干”的局面。
3.2它使医疗服务凝固化，可能会影响临床试验，限制了医生的自主性及独立思考，会对医生产生消极影响。
在路径实施的过程中可能出现三种情况,一部分人可能会感到路径减少了医护人员实践的自主性，可能会影响临床试验;另一部分人可能会采用“简单化”的医疗处置方式执行临床路径,对医生的工作和患者治疗产生消极的影响；还有一部分人认为则只是单纯管理手段，实际意义不大等。其实临床路径是专家小组设计的最佳、最具普遍性的治疗护理计划,避免了由于医护人员水平不同造成患者的治疗效果不同,减少临床处置的随意性，可以提高医疗质量保障安全医疗。它是一种常规的指导并不针对某一个医生或患者，而是为某一病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。考虑到疾病的复杂性，临床路径允许有20％左右的病例偏离路径的安排。因此,应加强教育,强调医护人员在诊疗过程中出现变异时经讨论后的自主决策,以保证医疗过程的安全可靠。
3.3临床路径在具体实施时，变异较多，执行难度较大，且对变异的记录、跟踪不到位，并缺乏一个有效的记录手段。
详细记录路径执行过程中变异的发生及其处置对持续评价和不断完善路径至关重要。分析变异以帮助改进临床路径。实施临床路径时会产生变异,即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性,发生变异是正常的,是允许的。但在发生变异时,医务人员必须对变异进行详细的解释和记录。变异有正负之分,正性变异是指虽然不符合路径的计划,但其发生可以缩短患者住院时间,使患者提前完成路径。负性变异是指不符合路径的计划,虽然其发生可能具有一定的合理性,但会导致住院天数的延长;或其发生不合理,属于管理的失误,最终导致病人治疗时间延长或费用增加。对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用,对于负性变异应及时纠正和处理,并采取措施避免再次发生。变异发生的原因可以有疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、病人需求所造成的变异。对于医务人员造成的变异,应认真分析发生原因,如果合理,可以作为修改路径的参考;不合理的应进行纠正,避免再次发生。对于病人需求所造成的变异,应分析不同人群对医疗护理服务的不同需求,进行有针对性的服务。而疾病转归造成的变异,如果经常发生,应作为修改路径内容的依据。
3.4认为临床路径只是再造的诊疗规范，没有开发的意义。诊疗规范是一种诊疗原则上的描述，是一种医学普遍意义上的框架，而临床路径是在参照和不违反诊疗规范的基础上结合医院的特点对诊疗规范的一种细化，它融入了新的循证医学的成果，是一种可实施的临床疾病诊疗详细参考；它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明。
3.5有的执行单元制定临床路径后完成率不高，病人例数较少，没有达到预期的效果。在今后的工作中，临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。一定要充分论证和循证,特别是要作大量临床数据分析,保证路径的科学性和实用性。
3.6对临床路径的管理还没有形成一套系统的监管、保障机制。在五年多的实践中，虽然在管理方面进行了一定的探索，制定了如临床路径管理办法，临床路径药物使用指导原则，药品评审批制度等保障措施，取得了一定管理方面的经验，但还要进一步完善跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制，今后相应的职能部门要加强对临床路径有效管理机制的探索，争取进一步完善适合本院的系统科学的管理机制。
4如何实施临床路径
4.1领导重视是临床路径方法应用的前提研究和应用临床路径牵涉面广,涉及人员多。所以,领导重视是其得以顺利实施的首要决定因素。①医院管理部门的领导要重视。把开展临床路径作为医院进一步改善医疗质量、提高医疗效率、扩大社会效益和经济效益的重要手段,从而达到提高医院知名度和核心竞争力的目的。②科室领导要重视。临床科室的医务人员既是CP流程的设计者,又是执行者,科室领导在实施过程中又要兼任管理者的角色,所以,科室领导对临床路径方法的理解、认可和支持程度,直接关系到所制订的临床路径是否科学合理以及诊疗服务的内容能否顺利得到落实。
4.2科室积极参与是临床路径应用的关键临床科室的医护人员不仅要参与临床路径的制订,还是诊疗服务的主要提供者,他们的参与态度及程度会对临床路径的实施效果产生非常重要的影响。所以,在开展临床路径的过程中,要重点做好临床科室医务人员的培训工作。培训的重点应放在为什么要开展临床路径、如何开展临床路径、在实施临床路径过程中各级各类人员应担任什么样的角色等问题上,从而使所有人员对临床路径能有一个清醒的认识。这样,他们参与的积极性、主动性才能被充分调动起来。
4.3合理的组织管理体系是临床路径应用的保证临床路径作为一种医疗质量管理模式,必须有一个合理的组织管理体系作为其顺利实施的组织保证,从设计、培训到组织实施乃至临床路径的持续改进,都需进行科学的管理，从而保证了本研究以及临床路径试点工作的顺利进行。
4.4持续改进是保持临床路径实施科学性的有效手段持续质量改进是在全面质量的基础上发展起来的一种新的质量管理理论,它更加注重过程管理,更加注重环节质量的控制。在开展临床路径过程中,尤其是实施临床路径时,必须将持续质量改进的思想融入其中,从文本设计到实施再到诊疗流程的修订,按照“制订-执行-检查-修正”循环(Plan-Do-Check-ActCycle)的原理,不断在实践中总结不足、修订流程、完善临床路径,从而保持其科学性[2]。
4.5基于HIS系统的计算机CP实时监控系统的设计开发:做到上述四条，在临床路径应用基本成熟后，基于HIS系统的计算机CP实时监控系统的设计开发事在必行。
通过计算机实时监控系统对诊疗过程中继诊疗过程后的实时监控来确保临床路径的有效实行。在诊疗过程中，利用计算机实时监控系统，一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为。二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测。三是对于不符合路径的诊疗服务内容（变异）进行实时监测、筛查、提示，以促进诊疗行为的规范。在诊疗过程后，利用计算机实时监控系统,对住院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈控制住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP的持续性改进。
总之，我们在实施临床路径的过程中，应适时总结经验和不足，以利于更好的实施临床路径，真正体现的临床路径的基本内涵。
参考文献
[1]张新华实施临床路径提高服务质量［J］.护理管理杂志，2004(4)2:32
【关键词】急诊静脉输液；护理路径；应用效果
中图分类号R47文献标识码B文章编号1674-6805（2013）26-0090-02
急诊静脉输液是临床中一种迅速、有效给药途径，在临床中具有重要的应用价值。但是由于任务的繁重和临床护理人员的力量薄弱，在输液的过程中很容易发生医患纠纷等情况[1]。笔者对本院2010年1-12月50例急诊静脉输液患者输液中实施临床护理路径，并且取得了较好的护理效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究对象为本院2010年1-12月100例急诊静脉输液患者，将其随机分为对照组和观察组。对照组50例患者，男24例，女26例，患者年龄7～79岁，平均（46.3±3.4）岁。观察组50例患者，男25例，女25例，患者年龄7～79岁，平均（46.3±3.4）岁。两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
本次研究的对照组50例患者给予常规的静脉输液护理，主要包括营养和输液以及心理等方面的护理。观察组50例患者在常规静脉输液护理基础上给予临床护理路径的方法进行护理，具体的操作方法如下。
1.2.1建立护理小组在实施护理前，应有效建立临床护理路径研究小组，且小组的成员主要是由本科室医的护人员组成。同时，研究成员应有效地负责临床路径对象筛选和路径表设计以及流程图制定与效果的评价。
1.2.2护理人员培训在实施前应有效的加强护士的知识培训，并有效的加强其学习临床护理路径的相关知识。同时，对护理路径中的重点问题进行全面的诠释，提高护理人员的认识，进一步的确保护理方案能够更好的实施。
1.2.3路径表制定依据《临床护理路径实施手册》和本科室的特点与患者的临床护理要求进行综合的考虑，由科室的护理组进行制定临床护理路径表。依据时间作为横轴，护理流程作为纵轴，详细地按照路径表内容进行实施。
1.2.4路径表实施在患者输液前应有效了解患者的药物史和过敏史，并让患者有效了解输液过程中可能出现的问题，从而有效使其了解输液的相关知识。同时，在输液的过程中，需要严格执行无菌操作，并有效选取穿刺点。而且在输液过程中进行应及时更换其液体，并且密切观察其病情。对于出现的不良反应应及时给予处理和纠正，并报告医师进行处理。在患者静脉输液之后，应有效对急诊输液室进行全面空气消毒，且每天进行打扫[2]。
1.3观察指标
本次研究主要观察的临床指标主要有：护理满意度，医患纠纷事件。
1.4满意度评定
本次研究对于患者的护理满意度主要采取百分评分制进行评估，主要分为三个等级。满意：评分在90分以上；基本满意：评分在70～89分；不满意：评分不足70分。满意度=（满意+基本满意）/治疗总例数×100%。
1.5统计学处理
本次研究的数据建立Excel数据库进行数据的统计，并采取SPSS19.0统计学软件进行数据分析与处理，计数资料比较采取字2检验，P
2结果
2.1护理满意度比较
观察组的护理满意度为94.0%，对照组的护理满意度为70.0%，两组满意度比较差异具有统计学意义（P
2.2医患纠纷事件分析
观察组医患纠纷事件发生率为2.0%（1/50），对照组医患纠纷事件发生率为12.0%（6/50），两组医患纠纷发生率比较差异具有统计学意义（字2=7.14，P
3讨论
在急诊静脉输液的过程中，多数患者治疗时会产生有焦虑和恐惧等不良情绪。因此，需要采用有效的护理方法来提高患者的护理满意度。
通过本次临床分析，在急诊静脉输液的过程中实施临床护理路径能够有效提高临床护理满意度，并降低医患纠纷事件发生率[3]。本组资料显示，观察组临床护理满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P
综上所述，在急诊静脉输液患者中实施临床护理路径能够有效提高患者的护理满意度，并降低医患纠纷事件的发生率，值得在临床护理中应用。
参考文献
[1]谢清华.门诊输液室护理安全问题与管理对策[J].中国误诊学杂志，2008，11（29）：613-614.
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