[关键词]广东省；医疗纠纷；预防与处理；评析
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2013）08（a）-0025-03
现阶段医疗纠纷的高发、暴力化、群体化，已成为影响社会稳定的主要因素之一。从中央到地方均在探索如何公正、高效且医患双方满意的纠纷解决路径，从2010年7月1日实施的《侵权责任法》第7章专章对解决医疗损害侵权作了规定，到近年各省、自治区、直辖市从地方政府规章层面颁布了各地的《医疗纠纷预防与处理办法》。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》（下称“办法”）将于2013年6月1日正式实施，但该研究认为《办法》的一些具体规定仍需进一步明确修改，尤其是医疗纠纷调解委员会（下称“医调委”）的中立性、医院自限制和医疗纠纷的仲裁问题，可能直接影响到《办法》的具体实施效果。
1问题的提出
1.1医调委的中立性问题
《办法》第7条第2款规定在医疗纠纷发生后，医患双方可以“向医疗纠纷人民调解委员会或者医患纠纷人民调解委员会申请调解”。调解作为解决纠纷的重要途径具有简便性、灵活性和经济性的特点，能有效节约纠纷解决的成本[1]，应当予以肯定，但有必要加强医调委的中立性。调解机构中立性是调解医疗纠纷的前提。所谓中立性是指医疗纠纷调解机构在调解过程，保持客观、公正、不偏不倚，不代表任何一方当事人，不偏向任何一方当事人的言行。具体来说主要表现在以下几个方面：1、客观性：要求调解机构对纠纷事实的认定要有明确的证据认定程序，不能为了达成调解而牺牲任何一方的合法权益。《中华人民共和国人民调解法》第21、22条规定“人民调解员调解民间纠纷，应当坚持原则，明法析理，主持公道”，“讲解有关法律、法规和国家政策”。2、公正性：公正性要求调解机构不得偏向任何一方，判断标准主要是看调解机构是否直接或间接与当事人之间存在利益关系。中立性是调解发挥效用的关键，就像被2002年以前人们反复诟病的卫生行政部门对医疗纠纷进行鉴定就像“老子”鉴定“儿子”一样，如果当事人观念上认为调解机构缺乏中立性，那么无论结果怎样都无法有效化解纠纷。就《办法》中关于医调委的相关规定，其中立性有待进一步加强。
（1）《办法》应细化涉及医调委中立性的相关规定
中立性是医调委能否获得医疗机构和患方的信任最关键的因素，但《办法》中并无明确规定。该研究认为，应当从组织、人事任免、经费来源、操作过程等几方面来保证其独立性，医调委应与卫生行政部门、医师团体、医疗机构等保持距离[2]。
（2）关于医调委的评鉴制度
医调委的评鉴制度对于快速解决医疗纠纷提供了一条新的模式，通过建立医调委专家库，对争议纠纷在短期内评鉴调解，无疑提高了纠纷处理效率，应当鼓励，但评鉴制度本身仍需要进一步完善。我国现行法关于纠纷过错认定的法定形式有医疗过错司法鉴定和医疗事故技术鉴定两种，《办法》第34条仅规定了专家库的功能是“为医疗纠纷的调查、评估和调解提供技术咨询”，未规定医调委的评鉴职能，虽然医调委的评鉴可以认为是医患双方合意下的一种纠纷快速处理方式，但当涉及到依据评鉴结果签署调解书并形成司法确认书时，法院应当慎重。因为毕竟评鉴结果仅是基于双方合意的非官方结论，签收法院的调解书后当事人就丧失了救济途径。因此，笔者建议赋予评鉴结果一定的地位，否则司法确认的合法性存疑。
1.2医院财产处置权问题
《办法》第29条规定“医疗纠纷赔付金额1万元以上的，公立医疗机构应当采取本办法第七条第一款第二项至第五项及第二款规定的途径解决，不得与患者或者其近亲属自行协商处理”。该条款涉及医院财产自主处置权问题，笔者认为此种限制缺乏法律依据。根据《民法通则》规定，我国法人类型有企业法人，事业单位法人、社会团体法人和机关法人，其中公立医疗机构均属于事业单位法人。根据法人的概念，法人具有民事权利能力和民事行为能力，它可以自己的名义，通过自己的行为享有和行使民事权利，设定和承担民事义务，拥有财产处置权和独立承担责任是法人的重要属性。医疗机构与患者协商赔偿，本质上讲是对自身行为法律后果的责任承担，和解协议其本质为合同性质，应属法人意思自治领域。从《立法法》的角度来看，地方政府规章不得与上位法相冲突，我国《合同法》第4条规定“当事人依法享有自愿订立合同的权利，任何单位和个人不得非法干预。”该规定赋予了医疗机构自行与患者签署和解协议的权利，《办法》作为地方政府规章，对上述权利的限制缺乏法律依据。从行政监管的角度来看，《办法》对公立医疗机构的限制似乎是出于防止国有资产流失的顾虑，从最初的草案也可以看出端倪，但上述做法并不妥当，通过限制财产处置权来预防国有资产流失从经济学上讲是没有效率的，因为如果双方当事人可以达成一致的情况下，任何第三方的介入都可能增加成本。对于防止国有资产流失，政府完全可以通过其他方式监管，对证实确实导致国有资产流失的医疗机构采取行政处罚等监管措施。
另外，从公立医院改革大方向来看，就是要避免政府对医院自的过多干预，建立公立医院自主运行机制，厘清医院和政府之间的权力边界，逐步释放医院自，以提高医院运行效率，因此《办法》对医院自限制有必要进一步修订。
1.3医疗纠纷仲裁问题
《办法》第7条第2款规定：“有条件的地级以上市可以试行医疗纠纷仲裁”。但根据《仲裁法》第2条规定，只有商事纠纷才能进行仲裁，“平等主体的公民，法人和其他组织之间发生的合同纠纷和其他财产权益纠纷，可以仲裁”。医疗纠纷属于人身权益纠纷，《办法》提出医疗纠纷进行仲裁的做法缺乏法律依据。再者，即使允许医疗纠纷争议仲裁，仍然面临着医疗行为过错的认定机构和形式问题，如果仍然委托司法鉴定机构或按照《医疗事故处理条例》的规定委托医学会鉴定，那么仍然可能会遇到鉴定时间过长、鉴定机构中立性等问题，无法凸显仲裁优势。
2相关建议与讨论
2.1增加医调委的中立性
2.1.1细化制度，保障医调委中立性《办法》对医调委中立性的相关规定不够细化，笔者建议从以下几个方面完善相应条款：①医调委的设立人（或称开办人）应当与医疗机构无直接或间接的利害关系；②医调委主要管理人员的任免应当保证独立性，不受医疗机构和捐助机构的干预；③医调委的经费来源应当与医疗机构、医疗责任险承保的保险公司等机构无关；④在调解案件过程中医调委不受其他任何机构和个人的干涉；⑤医调委应当保持非营利性。
2.1.2完善评鉴制度医疗纠纷争议常见有两种情况，一种是医患双方对基本事实予以认可（如均认为医疗行为存在过错），但对于赔偿金额不能达成一致的；另一种情况是医患双方对于基本事实存在争议（如患方认为医院存在过错或篡改病历，而医方认为自己无过错）。笔者认为，对于第一种情况医调委调解显然合适，但对于第二种情况，多数需要医调委召开评鉴会分清责任。笔者建议，《办法》应当对医调委的评鉴职能予以确认并细化，保障评鉴结论的程序正义和实体正义，在此之前，在调解书申请司法确认时，法院应当对申请司法确认调解书的评鉴结论进行审查。
2.1.3加强医调委的经费保障医调委作为依法成立的民间调解组织，根据《办法》第30条的规定，其调解不得收费。那么医调委的运作经费必须通过其他途径予以保障，这样才能保证医调委的日常运作，虽然《办法》第8条规定了“县级以上人民政府对医疗纠纷人民调解工作所需经费、人员、办公场地等给予必要的支持和保障”，“有条件的市、县、区人民政府可以对医调委的设立及开展医疗纠纷人民调解工作采取政府购买服务的方式”，以及《办法》第10条规定的社会捐助方式。但上述规定还需要进一步细化，首先从“必要的支持和保障”以及“可以”等用语来看，存在着一定的不确定性，医调委有“断粮”的可能，因此建议医调委经费明确由财政保障，例如采用政府购买服务的方式，以确保其公信力[3]。其次，对社会捐助机构的规定缺乏细化。医调委具有中立性，其接受社会捐助应当受到限制，对于可能影响其中立性的机构捐助，医调委不得接纳。如：与医疗机构有保险关系的保险公司、医疗机构等。
2.2增加医院自
2.2.1解除对医院和解权限的限制医疗机构作为事业单位法人，根据《民事诉讼法》第50条的规定，其具有自行和解医疗纠纷的权利，包括诉前和解，诉中和解。《办法》对医疗机构超过一万元自行和解权的限制，在实际案件中可能会大大降低效率。如患者将医疗机构诉至法院后，在庭审过程中医患双方达成和解且和解金额超过1万元，患方同意撤诉。此时，医疗机构能否与患者签署和解协议书？是否还要到医调委或卫生行政机关予以确认？根据《办法》29条的规定，医疗机构是不能自行和解的（如果允许自行和解，是否所有超过1万元的赔偿都可以先再和解？），这显然违背了《民事诉讼法》关于和解的精神，因此笔者建议应当解除对医院和解自的限制，允许医院与患者自行协商。有声音认为，政府之所以限制医院和解自，主要是出于保护医院，避免“医闹”。对此，笔者持不同看法，“医闹”属于非法行为，对于扰乱医疗机构正常秩序的“医闹”，应当严格执法[4]，《治安管理处罚法》，甚至《刑法》对此都有规定，减少医闹，关键在于执法。
2.2.2政府对公立医疗机构资产管理应当转变方式《办法》第29条另一个目的是防止国有资产流失，但管理方式应当转变。在我国现有医疗体制下，政府作为公立医院的开办人，当然具有防止医院资产流失的责任，但不能以限制医院财产处置权的方式进行管理。结合我国新医改的要求，应从医院治理结构转变入手，建立理事会决策、管理层执行、政府监督的权利构架。通过委派政府官员理事进入理事会的事前监督结合审计委员会的内外部审计事后监督方式，来管理好国有资产，形成良性循环，而非一味的限制医院权利。
2.3医疗纠纷解决途径的选择
关于医疗纠纷是否可以仲裁学界有不同看法。反对者认为，医疗损害属于人身损害事项，非商事合同纠纷，因此医疗纠纷仲裁于法无据。另一种观点认为，医患纠纷包括医疗服务合同纠纷和侵权损害赔偿纠纷，均属于当事人可自由处分的具有财产性的事项，因而医疗纠纷完全可以通过仲裁方式予以解决[5]。笔者赞同第一种观点，并认为医疗纠纷仲裁与医调委相比，没有明显优势且不符合法理[6]。从法理上说，既然医患纠纷可以通过仲裁方式解决，而同样作为人身损害赔偿纠纷案件的道路交通事故赔偿案件却不可，难道两者的赔偿不都是具有财产权性质吗？从专业优势上看，医调委建立了自己的专家库，对于复杂有争议的医疗纠纷通过专家评鉴制度能够快速处理，而大部分仲裁机构缺乏专家库支撑，难以胜任医疗纠纷的仲裁工作；从纠纷成本上看，医调委作为独立第三方民间调解机构，调解是免费的，对于患方来说无疑是减轻了经济负担，而仲裁患方则需要缴纳仲裁相关费用；从快捷性来看，《办法》第39条规定了“医调委应当自受理调解申请之日起30日内调解终结”，相对于仲裁更加快捷；从终局性来看，《办法》第40条规定了“医患双方当事人同意对人民调解协议书进行司法确认的，医调委应当协助当事人进行司法确认”，如果经司法机关审查，发现医调委的调解违反法律规定的，还可以予以纠正，但仲裁却具有终局性，一裁终局，缺乏其他救济途径。另外，实践中，深圳市有相关地方规章，但具体报道的仲裁案例为数并不多。因此，从各个方面对比来看，如果完善了医调委第三方调解机制，医疗纠纷仲裁完全可以被取代。
3结语
《办法》的出台为依法解决医患纠纷提供了新的路径和方法，无疑对缓和医患矛盾起到了积极作用。但《办法》中对一些具体问题的规定仍需在实践中不断修正与完善，方能更好的发挥效用，该研究仅针对部分问题提出自己的见解。
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（科室整改备案）
一、发生原因
1、病人方面因素(1)患者对专业医学常识了解甚少，对医疗效果的期望值过高，出现难以预料的问题时，就对医疗过程或医务人员的技术水平进行怀疑、抱怨。(2)患者及家属对医疗纠纷不进行司法处理。
2、医院责任方面的原因(1)、与患者缺乏有效的沟通。对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分，病情交代不够，患方思想上无准备，一旦发生病情变化，病人家属不能接受;(2)、医疗技术水平有待提高。基础知识、专业知识、基本技能不扎实，对疾病的认识不足;(3)、病历书写不规范。病历中反映不出上级医生的水平，对疾病的分析如诊断、诊断依据、鉴别诊断、处理原则、预后判断、及时可能出现的严重后果，家属的要求和意见在病历里不能体现，不能很好地保护自己。
二、整改意见：(1)、不断提升医疗水平。狠抓医务人员的“三基”“三严”训练，夯实业务建设基础，组织医务人员加强学习、提高医务人员的业务水平；(2)、加强医患沟通。加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能盲目的治疗，你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生；(3)、提高医疗风险防范意识。加强法律法规学习，增强法律意识，学会利用法律的武器来保护自己，同时要求依法行医，照章办事，提高医疗质量，保障医疗安全，预防医疗纠纷的发生。
三、预防措施
（1）.转变服务观念。树立良好的医德医风，改善服务态度，加强责任心，建立良好的医患关系。要防范医疗纠纷的发生，医务人员必须切实重视患者的权利，转变医疗作风。医疗人员在诊疗病人的过程中，应充分让病人与家属了解病人目前的病情，即将采行的检查或治疗之原因和可能之结果，让病人与家属感觉受到尊重与参与感。对严重副作用的药物以尽到事前告知之义务;对于病情治疗的愈后状况之措辞应较为谨慎，不要向病人保证能治愈或根治，也不要让病人有错误之期待，对于一个可理解的病人，虽然可能确信病人会有好的结果，也不要轻易给予承诺;解释病情时，应统一口径后，方可向病人家属解释，医疗人员应该站在病人的立场思考，以病人与家属能够理解的措辞与用语，并确认他们已经正确了解所要传达的讯息。
（2）.严格执行查对制度。重点防范以上多发环节，在临床工作中自觉遵守规章制度，严格按规范进行诊疗操作，医护人员要把查对意识和医疗责任结合在一起，贯彻于医疗活动中，使其成为医护人员的基本素质。
（3）.健全病案管理制度。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷以及医疗纠纷的复杂性。病案作为医疗档案，是医生对病情分析和处理的真实记录，当发生纠纷时，它又是出具医疗鉴定和调解处理医疗纠纷的主要依据。病历是医护人员临床思维的凭证，是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用，是进行医疗事故技术鉴定、司法鉴定的重要依据。一旦发生医疗纠纷，医疗文件的记录存在缺陷，必使医院处于举证不力的境地。因此，各医务人员要严格规范书写病历，特别是病历书写中常见的问题。各种医疗文件应按照有关规定详细记录、及时完成，特别严格履行告知义务、抢救、会诊、手术、麻醉、上级医师查房、交接班等记录。在书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（4）.医护人员应增强法律意识。由于全社会法制观念的逐步确立，患者及家属维权意识大大增强，当前的现状是：一方面，个别医务人员没有根据法律规定约束自己的行为，发生医疗事故损害了患者的权益;另一方面，医院和医务人员对目前所处的法律环境认识不清，缺乏法律意识，从而不能很好地维护医患双方的合法权益。
关键词：皮肤病医疗纠纷特点预防
医疗纠纷是指患者与医疗机构及其医务人员之间因诊疗、护理、医疗产品、药品、告知等医疗服务行为产生的分歧与争议。近几年来医疗纠纷呈上升趋势，据统计，目前医疗纠纷案件的数量每年以10%～20%的速度增加，医患关系紧张已成当今社会的一大难题，医疗纠纷预防研究已成为我国医疗卫生行政部门与医疗机构的重要课题。根据皮肤病医疗纠纷的特点，积极采取相应的防范措施，有利于预防和减少医疗纠纷的发生。
一、皮肤病的特点
（一）皮肤病的临床特点
皮肤是人体最大的器官，皮肤损害是皮肤病的共有特征，可有丘疹、水疱、鳞屑、糜烂、皮肤异色等多种表现，自觉症状主要有痒、痛、烧灼感等，其中瘙痒最为常见，重症皮肤病还可累及心肝肾等重要脏器或伴发恶性肿瘤。
皮肤病的病因相当复杂，年龄、性别、气候与季节等为发病的一般因素；外界各种不良刺激，包括理化性，动植物性，微生物等刺激，为发病的主要外因；遗传、食物、内分泌紊乱、精神神经等因素为发病的主要内因；搔抓、热水及肥皂水烫洗、用药不当、日晒等因素，是使皮肤病发展和加重的重要原因。
（二）皮肤病的诊断特点
皮肤病的诊断步骤与其他学科一样，必须根据病史、体格检查及实验室检查进行综合分析，但也有其特点[6]，对皮肤损害的观察是诊断皮肤病的主要手段。一般情况下，对皮损典型的病例通过肉眼观察便可做出临床诊断，但对皮损缺乏特异性的病例，则需要结合病史及皮肤病理组织等实验室检查来进行诊断。
（三）皮肤病的治疗特点
由于皮肤病的病因复杂，大多数皮肤病的治疗主要以对症治疗为主。一般情况下，轻症病例首先考虑外用药治疗，重症病例需要系统用药+外用药联合治疗。肿瘤等皮肤病及美容治疗项目，则需要通过激光或手术才能达到治疗效果，但激光和手术都属于高风险医疗项目，存在一定的医疗风险。
二、皮肤病患者的就医心理特点
皮肤病患者往往对皮肤病病因的复杂性了解不够，认为皮肤病变看得见摸得着，应该比内脏病变容易治疗。另一方面，皮肤病的体表性、慢性、复发性等特征，不仅在生理给患者带来痛苦，在心理上也给患者带来了痛苦，在经济上还给患者带来很大的压力。因此，皮肤病患者大多对治疗效果的期望值较高，不仅要求能够药到病除，还希望能够彻底根治。
三、皮肤病医疗纠纷的特点
皮肤病医疗纠纷在疾病诊断、治疗的各个环节均可发生，以下是皮肤病医疗纠纷的常见类型及原因。
（一）诊断不一致或不明确
有的患者就诊时会分别挂几个门诊号，找不同的医师就诊，如果接诊医师的诊断不一致，患者便可能找医院讨要说法。
少数过敏性皮肤病的患者，因过敏源检测结果显示“阴性”，便认为检查没有达到其要求查找过敏源的目的，于是找医院要求退还其检查费用，因而产生医疗纠纷。
进行皮肤病理组织检查的患者，如果报告结果不能明确诊断，也可引发医疗纠纷。
（二）药物不良反应
最常见的药物不良反应有外用药使用后引起接触性皮炎，系统用药后出现肝功能损害。药物不良反应引起医疗纠纷的严重程度，即患方的对抗情绪及可能采取的过激行为，与药物不良反应的严重程度、给患者带来的痛苦、治疗效果及其预后以及患者及家属的文化素养和个人品质等因素密切相关。
（三）治疗或美容效果不满意
有的患者用药后因皮损未能得到及时控制或反而加重，或皮损好转后又复发，而找医院要求给予说法。
接受美容治疗的患者，因为未能达到其预期的美容效果，而找医院讨要说法。
（四）并发症
毛囊虫、真菌检测等采集标本时刮破被检部位的表皮，手术后切口愈合不良或出现术后瘢痕，激光治疗后局部出现色素沉着，皮肤病治愈后皮损部位出现炎症后白斑等，也是引发医疗纠纷的常见原因。
（五）医疗费用
医疗费用纠纷主要发生于下列两种情形：病毒疣患者治疗后复发，再次治疗要求给予免费治疗；小儿患者在激光治疗周期中擅自中断治疗，数年后重新治疗，仍要求按原皮损面积收费，不愿意按现有皮损面积收费。
四、皮肤病医疗纠纷的预防
（一）加强人文关怀
为患者提供安静、清洁、宽敞、舒适的就医环境，不断完善医院信息系统建设，通过电话和网上预约、分时段预约及自助预约、自助挂号、诊间结算和自助交费等，进一步优化就诊流程，减少患者的等待时间。此外，为患者提供免费手机上网，分散患者在待诊过程中注意力，以免产生焦虑情绪。
开展多种形式的咨询服务，包括现场咨询、电话咨询、QQ咨询及微信咨询等，及时解答患者在治疗过程中出现的问题，方便患者就医。
（二）重视医患沟通
医务人员在接待患者时，应注意与患者建立和谐的医患关系。通过运用沟通技巧，如关切的询问、适中的语速和语调、善意的微笑、友好的眼神等，取得患者的信任。在接诊过程中，注意多留一点时间倾听患者叙述病程及感受，耐心解答患者提出的问题，满足患者的倾诉要求，使患者感受到被关心和被重视的就医体验。
（三）耐心做好卫生宣教工作
帮助患者分析和查找所患疾病的可能原因，帮助患者了解疾病的特点和治疗要点，以及治疗和日常生活中的注意事项，如精神因素对疾病的影响、遵医嘱治疗、及时复诊、饮食注意事项、忌烟酒、忌热水肥皂水烫洗等。
根据患者对皮肤病的认知情况，有针对性地做好卫生宣教工作，有利于帮助患者提高对疾病的认识和对医嘱的依从性，养成良好的生活习惯，避免因一知半解擅自减药和停药，或因知识缺乏迷信偏方秘药，影响治疗效果，增加治疗难度。
（四）认真履行知情告知义务
在进行检查和治疗前，医务人员应认真履行告知义务，包括检查和治疗的目的、方法、费用、有无替代方案、可能存在的医疗风险、相关注意事项等，患者表示理解和同意后方可实施。激光、手术（包括取材）等有创治疗还需签署患者知情同意书。
进行外用药治疗前，还需指导患者正确使用外用药，包括擦药的部位、方法、时间、次数以及药物不良反应的观察与处理、复诊时间等。
系统用药治疗前，同样需告知患者服药的剂量、方法、时间、次数，以及服用期间需要观察和检查的项目等。
（五）依法行医，规范用药
医疗过程中严格执行医疗核心制度，遵守诊疗规范，是避免和减少医疗纠纷的基本条件。局部外用药治疗不仅要根据不同部位及患者的个体差异选择合适的药物，还要根据疾病的不同病期及皮损的类型选用合适的剂型、浓度、给药方法及给药时间；系统用药治疗不仅要考虑对症用药，还要考虑患者的性别、年龄、体重及药物不良反应等多种因素。对老年与小儿应谨慎用药，对育龄期患者要考虑药物对生育和胎儿的影响，对可引起系统损害的药物应有针对性地定期进行相关检查，对有配伍禁忌的药物要避免使用，对激素类药物要注意足量开始、逐渐减量，并注意预防和观察药物不良反应。
（六）严格筛选就诊者
对激光和手术治疗的患者，要注意严格筛选。对瘢痕体质的患者一般不主张进行激光治疗和美容手术治疗，如因患者坚决要求，则事先应向患者讲明治疗后瘢痕增生的可能性，并做好预防性治疗；对治疗局部有炎症的患者，应劝其暂缓治疗；对治疗犹豫不决的患者，应劝其冷静考虑后再做决定；对有心理障碍或治疗预期过高的患者，应劝其暂缓治疗或到更具权威的医疗机构治疗。
（七）增强法律意识，规范病历书写
强化医务人员的医疗护理文书法律意识，使医务人员认识到规范书写病历，不仅是医疗、护理、教学、科研的需要，也是医务人员自我保护的重要手段。在处理医疗纠纷的过程中，病历所起的原始证据作用及医疗付费的凭证作用已屡见不鲜。
激光和手术治疗的患者，不仅需要规范的书面病历记载，还需要及时采集和妥善保管治疗前后的影像资料。
作为医疗主体的医疗机构，有责任通过不断加强自身建设，提高医疗服务质量和患者满意度，来改善医患关系，减少和避免医疗纠纷的发生。但医疗纠纷的形成，是医、患、社会多因素作用的结果，医患关系的彻底改善，仅靠医疗机构单方面的努力是不够的，还需要全社会的共同努力。
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根据射委发（201*）10号文件精神，围绕201*年全镇政法工作要点和**县社会管理综合治理委员会下发的《**县201*年“平安**”建设重点工作分工方案》（射综治委[201*]1号）及《关于做好重要时段和敏感节点常态化平安创建工作的通知》（射综治委[201*]3号）文件要求，为创造良好的医疗执业环境，构建和谐医患关系，促进卫生事业健康发展，决定在我镇卫生院开展平安医院创建活动，结合我镇卫生院实际，特制定本方案。
一、指导思想
坚持以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实党的十八大精神，全面落实科学发展观，按照构建社会主义和谐社会、维护人民群众根本利益的要求，在我院开展创建“平安医院”活动，加强医疗机构管理，提高医疗服务质量，完善医疗机构治安防控体系，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为，努力构建和谐医患关系，确保医疗机构稳定、持续、协调健康发展。
二、总体目标
我院通过采取相应措施开展创建平安医院活动，使医疗执业环境明显改善，医院及周边安全状况明显好转，医疗服务质量明显提高，医院内部医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患减少最低，医院治安防控能力明显增强，医患关系更加和谐，医患纠纷调处机制逐步完善，并努力形成平安医院建设长效机制，努力达到“五个不发生”，即不发生重大刑事案件及治安案件，不发生重大安全生产事故，不发生越级上访和集体性上访事件，不发生三级以上医疗事故，不发生医务人员和医院职工违法犯罪。落实相关标准，深化行业平安创建活动；结合国家基本公共卫生服务项目工作的开展，加强实有人口服务管理，落实相关服务均等化；积极落实艾滋病人“四免一关怀”政策，加强艾滋病宣传；协助做好地方政府做好安全工作，整体提升全社会平安建设水平。
三、主要措施
1、强化医疗服务理念，提高医疗服务质量
卫生院要加强医疗相关法律法规、规章制度和医德医风教育，牢固树立全心全意为病人服务的思想。要结合当前深入开展的医院管理年和“三优一满意”创建活动，继续坚持“以病人为中心”的服务理念，创新服务流程，优化诊疗环境，提高医疗服务水平，为患者提供及时、方便和人性化的医疗服务。加强医患沟通，完善沟通内容，重视沟通技巧，改进沟通方式，确保沟通效果。建立健全医疗安全管理组织，切实加强医院内部管理工作，落实医疗护理核心制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。要严格技术准入制度，规范医疗执业行为，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，加强院内感染控制，确保医疗质量和医疗安全。严格执行医药价格政策，杜绝乱收费、不合理收费现象，切实减轻患者医药费用负担。
2、完善医患纠纷处理程序，依法妥善处置医患纠纷
卫生院制订医患纠纷预防处置预案，成立医患纠纷预防处置机构，坚持及时发现，有效处置的原则，努力把矛盾和纠纷解决在萌芽状态，避免因医患纠纷引发的治安案件和群体性事件。卫生院要完善内部治安保卫保障工作机制，及时解决因医疗事故、医患矛盾等引发的医患纠纷，逐步将医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好群众的合理诉求。
3、加强医院内部治安管理，维护正常医疗秩序
卫生院要定期组织安全工作重点岗位人员开展学习培训，落实各项内部安全保卫措施。落实安全生产责任制，开展经常性安全检查和重要时段及节假日的突击检查，及时消除内部安全隐患。制定和完善防恐怖、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并组织演练。强化重要部位和重点科室的安全管理，做好财会室、机要室、档案室、计算机信息室、重要物资仓库、病房、药房、收费处等部位的管理，做好防抢防破坏工作，按规定安装物防、技防设施，夜间要有值班守护，确保不发生重大可防性刑事、治安案件。加强与政府、公安派出机构的联系，严肃查处和打击严重影响正常医疗秩序危害医务人员、患者人身安全的违法犯罪行为。
4、认真整顿医疗市场秩序，坚决打击非法行医行为
卫生院要精心组织，深入扎实地开展打击非法行医专项行动，采取日常监督检查、明查暗访、突击检查等方式，对违法违规医疗广告、超范围执业等进行严厉查处。同时将打击非法行医工作与加强医疗机构审批和规范化管理相结合，建立健全长效监管机制，提高医务人员、医疗机构和从业人员的守法意识，为平安医院创建创造优良的医疗环境。
5、建章立制，强化监督，预防职务犯罪
我院要全面组织开展医德医风教育活动，增强服务意识，恪守服务宗旨，提高服务质量，促进行风建设。继续开展治理商业贿赂工作，通过自查自纠查找出问题和薄弱环节，从制度、教育和监督入手，建立完善齐抓共管、纠建并举、群众广泛参与的监督机制，促进平安医院建设。
四、工作安排
1、宣传发动，安排部署。
201*年5-7月，在全院开展“平安医院”创建活动，成立领导组织，健全管理体系，进行广泛宣传和动员工作，安排部署“平安医院”创建活动工作内容。采取多种形式，组织广大干部职工认真学习有关文件精神，充分认识开展创建“平安医院”活动的重要意义，增强开展创建活动的紧迫感和责任感，调动各方面的积极性，努力营造社会治安群防群治的浓厚氛围。
2、全面启动，整体推进。
201*年8-12月，卫生院各科室围绕“平安医院”创建活动实施方案要求，结合医院等级评审工作，整体推进，全面启动“平安医院”创建工作。
3、考核评价，总结表彰
2014年1-2月，对照全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行），开展联合检查与考评，适时组织召开总结交流会，对“平安医院”创建活动先进进行总结和表彰。
五、具体要求
1、成立组织，加强领导
卫生院成立以羊勇院长为组长的《凤来镇卫生院创建“平安医院”活动领导小组》，卫生院各科室主任要高度重视。努力形成一把手亲自抓，主管领导牵头抓，职能部门具体抓的创建格局，确保人员到位、责任到位、工作到位。
2、明确创建职责，狠抓工作落实
各科室按“谁主管、谁负责”的原则，根据创建目标任务，认真履行职责，把创建工作各项措施落到实处。一是认真组织学习和研究全国平安医院创建考核办法及考核标准；二是对照标准细化分解，明确责任建立工作台帐，强化工作措施，推进创建工作。
3、强化监督，实行责任追究
卫生院将采取定期不定期检查或抽查等方式，对各科室创建工作进行督查，对存在的问题及时指出，要求限期整改到位，对科室主任不重视而发生的重大责任事故，影响社会稳定的，视情节轻重分别进行责任追究，直至实施社会治安综合治理一票否决权。
附件
凤来镇卫生院
综合治理和“平安医院”创建工作
领导小组名单
组长：羊勇（院长）
副组长：蒋琼（副院长）
成员：田正（办公室主任）
黄建（医务科长）
王爱平（住院部主任）
卿培斌（门诊部主任）
目的探讨医疗纠纷防范机制在临床路径中的应用效果。方法采用回顾性队列研究方法，以医疗纠纷防范机制为措施，开展单病种临床路径前瞻性干预。结果单病种临床路径应用医疗纠纷防范机制后，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事件的发生。结论在单病种临床路径中应用医疗纠纷防范机制，缩短了患者住院天数，降低了医疗费用，提高了患者满意度，有效降低了患者投诉率及医疗纠纷发生率，实现了医疗质量的持续改进。
关键词：
医疗纠纷；防范机制；临床路径；前瞻性干预；队列研究
临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是一个有严格工作秩序及准确时间要求的规范化医疗护理计划，是通过减少患者住院诊疗无效支出、严格规范控制医疗费用、提高患者满意度、缓和紧张医患关系而达到持续改进医疗环境与质量的一种新型医疗管理模式［1］。临床路径不仅为医护人员提供了更为规范的诊疗护理模式，而且可促进患者及家属理解医护诊疗全过程，使患者积极主动配合治疗；不仅有利于促进医学常识传输、医患和谐交流沟通，还有利于医疗服务态度及质量提升。20世纪90年代至今，临床路径的研究与应用基本成熟，并在英国、澳大利亚、日本等国家和地区得到广泛使用，取得较好的效果［2］。近年在我国也开始探索性地研究与运用，并逐步开展。河北北方学院附属第一医院是一所三级甲等大型综合教学医院，近年来也受到医疗纠纷的困扰和危害。我们从医学、管理、伦理等角度出发，通过分析医院投诉纠纷、医疗事故发生发展过程的各个环节，总结制定了《医疗纠纷防范机制》，以此作为前瞻性干预措施运用到临床路径当中，取得较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料
河北北方学院第一附属医院现有床位1300余张，临床科室43个，医技科室15个，职能科室34个，住院病区25个，30个教研室，5个科研机构，16个专业技术委员会。在门、急诊量及手术量等医疗接诊量不断增大的情况下，每年投诉量在百例左右。通过分析医疗纠纷发生情况，对其产生的原因、矛盾的焦点、处理的过程、遇到的问题逐一梳理，对纠纷的性质、每年发生的例数、补偿金额等进行归类比较，由此初步总结制定了《医疗纠纷防范机制》，从管理角度入手进行前瞻性干预。
1．2方法
1．2．1研究方法
以医院全年投诉率、医疗纠纷发生率、医疗事故发生率作为研究对象，采用回顾性队列研究方法，即根据研究对象在过去某时点的特征或暴露情况入选并分组，然后从已有的记录中追溯，从那时开始到其后某一时点或直到研究当时为止这一期间内，每个研究对象的表现数值。将医疗纠纷防范机制作为前瞻性干预措施实施到单病种临床路径中，自2008年起进行为期7年的调查研究。
1．2．2干预措施
医疗纠纷防范机制主要包括以下6方面核心内容：①严格执行查对制度，要求医护人员将查对意识与医疗责任结合在一起；②严格执行检诊制度，落实好接诊、三级查房、会诊及病案讨论等制度，降低误诊漏诊概率；③健全病案管理制度，客观真实反映诊疗全过程；④医护人员增强法律意识，从法律层面认识纠纷产生的原因，全体医护人员要学法懂法，并运用到医护实践中，逐步提高医护人员的防范意识与防范能力；⑤严格监督管理，协调各科室部门工作，填补医院沟通管理漏洞；⑥转变服务观念及医疗作风，重视患者权利，双向净化医疗执业环境。
1．3统计学方法
收集整理2008—2014年每年门、急诊量及住院量，以全年就诊人数（门诊量＋急诊量＋住院量）为分母，以该年份全年投诉数、纠纷数及医疗事故发生数为分子，计算每千人投诉率、纠纷发生率和医疗事故发生率，绘制折线统计图。
2结果
2．1干预前后投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率比较
自2011年起全面推广医疗纠纷防范机制各项措施并将其实施到临床路径后，前瞻性干预诊疗工作的各个环节，有效降低了医院投诉、纠纷和医疗事故的发生率，保障了医护人员工作的正常开展及人身安全（表1）。医院投诉纠纷及医疗事故发生率可分为2个阶段，2008—2011年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率基本维持较高水平，其中投诉率呈起伏波动状态；2011—2014年投诉率、纠纷发生率、医疗事故发生率大幅降低（图1）。
3讨论