【关键词】老年高血压；药物用药频度；药物利用指数；分析
中图分类号R972.4文献标识码B文章编号1674-6805（2016）20-0069-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.20.036
随着社会经济的不断发展，人们生活水平不断提高以及人口老龄化，老年高血压患病率呈升高趋势。1999年WHO/国际高血压学会高血压防治指南将老年高血压定义为年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg[1]。调查数据显示，老年高血压的发病率占高血压患病总数的60%～70%，是导致心脑血管病的主要危险因素[2]，已成为影响老年人生命健康的最主要慢性疾病之一。合理抗高血压治疗可以有效控制老年患者血压水平，预防心脑血管事件发生，改善生活质量。为进一步规范南通市老年康复医院门诊抗高血压药物治疗的合理性，选择2015年1-12月300张老年高血压处方进行分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
抽取笔者所在医院2015年1-12月门诊高血压处方19621张，从中随机抽取患者年龄≥60岁的300例患者（300张门诊高血压处方）作为调查对象，其中男173例，女127例，年龄60～85岁，平均（72.48±6.03）岁。300例患者中合并糖尿病73例，合并冠心病51例，合并脑卒中14例，合并慢性阻塞性肺疾病
27例，合并其他慢性疾病34例，有51例患者合并两种以上慢性疾病。
1.2方法
通过统计门诊老年高血压处方总数以及使用的抗高血压药物名称、用法和药品限定日剂量（DDD），计算各药物用药频度（DDDs）和药物利用指数（DUI），分析使用的合理性。
2结果
2.1抗高血压药物的使用情况
本次调查发现，笔者所在医院门诊抗高血压药物主要包括钙离子拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（替米沙坦、缬沙坦），血管紧张素转化酶抑制剂（贝那普利），β-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔），利尿剂（吲哚帕胺），均在《中国高血压防治指南》（2010年版）推荐范围内。按DDDs排序分别为硝苯地平、替米沙坦、氨氯地平、吲哚帕胺、美托洛尔、缬沙坦、贝那普利、比索洛尔。8种药物中，除了美托洛尔、缬沙坦的DUI略大于1，其余均小于等于1，见表1。
2.2联合用药
笔者所在医院门诊老年高血压治疗主要以联合用药为主，联合用药处方数209张，占总处方数的69.67%。联合用药多采用二联用药，处方数127张，占42.33%；二联用药主要采用《指南》推荐的CCB+ARB/ACEI、CCB+β-RB、ARB/ACEI+DA方案。三联用药处方59张，占19.67%；主要采取CCB+ARB/ACEI+β-RB、CCB+ARB/ACEI+DA方案。四联用药处方23张，占7.67%；主要采取CCB+ARB/ACEI+β-RB+DA方案，见表2。
3讨论
老年高血压以收缩压升高为主，血压波动大，脉压增大，容易发生性低血压，而且多伴有冠心病、糖尿病等慢性疾病，一旦血压长期控制不理想，更容易损害靶器官，导致心脑血管事件发生，影响老年患者的生活质量。高血压是慢性病，不能治愈，大多高血压患者须终身服用抗高血压药物。《中国高血压防治指南》（2010版）推荐血管紧张素转换酶抑制剂、利尿药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙离子拮抗剂、β-受体阻滞剂等降压药作为老年高血压的治疗药物。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过抑制血管紧张素转化酶来达到降压目的，无性低血压，适用于冠心病、心力衰竭、糖尿病肾病，预防动脉粥样硬化，但易引起顽固性干咳，升高血钾。血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用平稳，不易引起干咳，适用于使用ACEI类药物引起咳嗽的不耐受患者。贝那普利是ACEI类药物，起效慢，作用时间长，能改善充血性心力衰竭，预防动脉粥样硬化。原发性高血压患者对替米沙坦的耐受性较好，不良反应轻微，且使用前后血总胆固醇、甘油三酯、空腹血糖和肝肾功能等部分血生化指标无明显改变，具有降脂、降血糖以及增加胰岛素敏感性等作用[3]，价格较缬沙坦小。笔者所在医院门诊缬沙坦DUI大于1，存在一定的不合理使用现象。
利尿剂被大量临床试验证实，可以作为老年ISH的首选药物[4]，主要适用于中轻度高血压，尤其是合并心功能不全者。但长期使用可以引起电解质以及糖、脂代谢紊乱，糖尿病、高脂血症患者慎用。吲达帕胺是笔者所在医院门诊常用的利尿剂，它能降低BP及PP而不影响正常DBP，较血管紧张素Ⅱ受体阻断剂和血管紧张素转换酶抑制剂更为有效[5]。
钙离子拮抗剂主要通过舒张小动脉平滑肌，降低外周阻力，扩张血管降低血压，可快速有效降低舒张压和收缩压[6]，还可以逆转高血压导致的左心室肥厚，适用于各种高血压，尤其是合并心绞痛、周围血管病变的老年高血压患者，能有效减少脑卒中的发生率。笔者所在医院门诊常用硝苯地平和氨氯地平。硝苯地平价格低廉，能快速扩张血管，适用于合并呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者，使用后部分患者会出现踝部浮肿。氨氯地平有较为强大的扩冠作用，能够控制高血压患者晨峰血压[7]。
β-受体阻滞剂能抑制交感神经活性，增强胰岛素抵抗，适用于伴有心绞痛、快速心律失常的轻中度高血压患者，对老年高血压疗效较差。心动过缓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病应慎用。美托洛尔能对抗儿茶酚胺类物质，减慢心率、降低血管阻力，减少心搏出量，从而降低血压，更符合老年ISH降压的要求[8]。比索洛尔是长效高选择性β1受体阻滞剂，较美托洛尔在老年高血压中具有更好的降压作用[9]。美托洛尔的DUI为1.022，略大于1，使用存在一定不合理的情况。
老年患者由于心脏生理功能减退，通过心脏的血流减少，胃肠道吸收功能下降，主张对Ⅱ期及以上，合并肾病、脑血管等病的老年高血压患者联合用药以减少单药治疗的剂量，促进药物协同作用，延长药物作用时间，抵消或减少不良反应，保护各器官功能[10]。表2中，笔者所在医院老年高血压门诊治疗主要以二联用药为主，占42.33%。采用的联合用药方案多符合《指南》推荐。CCB+ACEI方案中ACEI可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部浮肿症状，在控制血压、逆转左室肥厚和重构、抗动脉粥样硬化、保护血管内皮功能、减少蛋白尿等方面都比单用效果更好[11]，CCB+ARB方案可以增强对高血压伴糖尿病患者肾脏的保护，改善糖、脂代谢，可用于高血压合并糖尿病患者。研究发现硝苯地平控释片联合缬沙坦治疗者治疗后血压及UAER均显著低于单用硝苯地平或缬沙坦治疗者，说明硝苯地平控释片与缬沙坦联合应用治疗老年2型DN合并高血压效果优于单独用药，且较为安全[12]。DA和ACEI类药物联用几乎是理想的抗高血压治疗方案。这两种药物均可降低伴高肾素水平、低肾素水平或者肾素水平正常的高血压患者，利尿剂能激活RAS，使作用于RAS的ACEI作用更明显[13]。二者联合使用有利于伴有充血性心力衰竭、左室肥厚患者。ARB+DA方案作用于RAS，降低肾素活性，能保护靶器官，适用于左心室肥厚型高血压患者。CCB+β-RB方案，CCB可舒张外周血管，β-RB可以减弱CCB类药物引起的交感神经兴奋，降低钙离子收缩血管的作用，从而增强降压效果。CCB+DA方案可降低高血压患者脑卒中发生的风险。在所抽取的处方中也有β-RB+DA、ARB+ACEI联合用药方案，不符合《指南》的推荐。表2中，使用最多的是CCB+ACEI方案，其次依次为CCB+ARB方案和ARB+DA方案。三联用药主要采取CCB+ARB/ACEI+β-RB方案，是《指南》推荐的常用方案。四联用药主要采取CCB+ARB/ACEI+β-RB+DA方案，适用于难治性高血压。
综上，笔者所在医院门诊老年高血压抗高血压治疗药物品种的选择符合《指南》推荐，在联合用药方案上多采用《指南》推荐方案，基本合理。调查发现，部分药物的利用指数略大于1，有不合理用药存在。临床药师应加大监督力度，督促临床合理用药，确保患者生命健康安全。
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【关键词】慢性肛周湿疹；中医治疗；方法；疗效
作为临床常见皮肤疾病，慢性肛周湿疹病因复杂、病情延展、病程较长、易反复、治愈难度高，可出现顽固性的瘙痒、皮肤干燥、灼痛、皲裂等现象，对于患者正常的生活与工作危害甚高，甚至可能诱发患者的严重心理障碍[1]。目前，临床医师对此病症的治疗整合出了局部封闭疗法、激光疗法、外敷软膏疗法以及内服汤剂疗法等多套方案，各套方案均有自身独特的疗效，而且临床评价不一[2]。本院以总结中医疗法在慢性肛周湿疹疾病中的疗效作为切入点，选择53例病患进行了临床辨证以及对症治疗，下文为此次治疗的内容与研究结果：
1资料与方法
1.1一般资料本组慢性肛周湿疹53例患者全部为我院在2011年2月――2012年1月间收治，男性42例，女性11例，年龄处于25岁-63岁之间，平均为42.6±2.4岁，病程处于5个月-4.5年之间，平均为2.5±0.5年，53例患者均经过慢性肛周湿疹诊断标准确诊，不存在严重肝肾功能缺失、糖皮质素类药物使用期、高血压、糖尿病或恶性肿瘤问题。
1.2方法
1.2.1证型诊断中医临床医师为53例患者进行辨证，22例患者发病日久、病情缠绵反复不愈，肛周的皮肤呈苔藓样改变、粗糙肥厚，瘙痒部位在抓挠时有皮屑脱落，剧烈痒感阵发，脉沉细、舌质淡、苔白薄，口干不思饮水，确诊为血虚风燥证型。31例患者发病缓慢，肛周的皮疹多为丘疹、丘疱疹，颜色暗淡，渗出液体少且稀薄，部分伴有鳞屑，因瘙痒而将皮疹抓破后外溢出少许浸水，舌质淡、舌苔白薄腻、面色萎黄、食少便溏，诊断为脾虚湿蕴证型。
1.2.2治疗方案①血虚组：采用当归饮加减方进行治疗，致力于养血、祛风、润燥、止痒，方药包括：黄芪、白芍、生地黄、地肤子、蒺藜各15g，当归、何首乌、川芎、防风各10g，甘草、蝉蜕各5g，每日一剂，水煎服，分早晚两次服用。若患者口渴咽干加入麦冬、玄参，若剧痒难忍，无法入眠，则加入酸枣仁与珍珠母，若患者肛周边缘皲裂、粗糙肥厚，则加入鸡血藤与丹参。②脾虚组：采用加味补中益气汤方，治以健脾、益气、利湿，方药包括：黄芪30g，党参15g、当归15g、白芍15g、苍白术15g、柴胡10g、陈皮10g、防风10g、黄柏10g、升麻5g，1剂/日，水煎，早晚两次服用。若患者隐血不足加入烊化阿胶6g，若局部潮湿较重则加入蒲公英15g、虎杖20g，若瘙痒严重加入苦参与白蒺藜各15g。此外，给予两组患者除湿止痒软膏外敷治疗，将软膏涂在肛周病变部位，每日3次，3周为一疗程。
1.3疗效评定治愈：肛周皮疹彻底消退，患者不再有瘙痒症状；显效：肛周皮疹消失在总量2/3以上，瘙痒症状改善明显；好转：肛周皮疹消失的量为总量的1/2，瘙痒的症状部分减轻；无效：皮疹与瘙痒均为改变或加剧。
1.4统计学处理以SPSS12.0软件进行数据处理，P
2结果
中医医师为患者进行临床辨证，最终将患者分为血虚风燥证型（22例）及脾虚湿蕴证型（31例）两组，两组患者在接受对症汤剂治疗之后，其总体有效率分别为95.45%（血虚组病患）、96.77%（脾虚组病患），各组均有1例无效，见表1。而且，患者在治疗过程中及治疗之后，均未发生任何显著的不良反应。
3讨论
临床医师研究证明，常见的慢性肛周湿疹皮肤疾病，多是由急性的湿疹病症治疗延误问题而导致，为提高这一病症的痊愈率，研究人员立足于清热、利湿、祛风、止痒，整合出诸多治疗方案[3]。这些治疗方案虽然都取得了一定的疗效，但由于分型不够精细，患者治疗效果往往不够理想，在治疗后常易反复发作，使患者痛苦不堪。
我院为了解决这一问题，针对慢性肛周皮疹病症的临床治疗，对53例患者实施了中医理论辨证，并为其进行了分型治疗，将53例患者确诊为血虚风燥及脾虚湿蕴两种证型，并针对各自病症状况，采用了中药汤剂及外敷软膏的配合治疗，两组患者分别得到了95.45%（血虚组病患）、96.77%（脾虚组病患）的总体治疗有效率，证明了中医辨证方法在治疗该病症中具有的优势。
但是，从细节来看，本院对53例患者治疗的痊愈率分别为45.45%（血虚组病患）、70.97%（脾虚组病患），患者痊愈状况较差，且各存在1例无效的患者。总之，采用中药治疗慢性肛周是真具有良好疗效，但仍需进一步对临床症状分型及治疗方案进行完善。
参考文献
[1]陆明山.加味补中益气汤治疗慢性肛周湿疹[J].山西中医，2012，28（11）：7-7.
资料与方法
所有患者均为后天性心血管病，有冠心病、风心病、高心病、肺心病的病因学诊断，根据1994年美国心脏病学会(AHA)对NYHA的心功能分级方案修订后采用的四级分类方案，对慢性心力衰竭进行诊断。
选取2003年7月～2005年7月于我社区卫生服务中心就诊的慢性心力衰竭患者93例，其中男53例，女40例，年龄53～84岁，平均65岁。8例为慢性心力衰竭，心功能Ⅳ级，病情重，年龄大，合并疾病多，治疗困难；其余85例患者病情相对较轻。心功能分级：Ⅱ级35例，Ⅲ级50例。这些患者首次建立个人健康病历档案。
治疗方法根据患者的不同情况采取不同的治疗方法。患者均按照慢性心力衰竭诊疗常规制定的方案诊治。可分为一般治疗和特殊治疗。
一般治疗：主要是对患者进行健康教育，包括低盐、低脂饮食，严格戒烟、限酒，避免每餐过饱、过分情绪激动、过度劳累，防止受凉及预防上呼吸道感染，避免肺部感染。
药物治疗：根据患者心衰程度采取不同的药物治疗方案。应用2004年在澳大利亚召开的世界心脏病大会上提出的有效治疗心衰的6大类药物作为原则。心功能I级：ACEI类；心功能Ⅱ、Ⅲ级：ACEI类、利尿剂、B-受体阻滞剂、地高辛；心功能Ⅳ级：ACEI类、利尿剂、B-受体阻滞剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂。根据患者的病因、合并疾病、药物反应及时调整用药。
对慢性心力衰竭合并高血压患者的治疗，长期、严格、有效地控制血压是延缓和治疗心力衰竭的重要手段。将血压控制在达标状态(≤140／90mmHg)，对于心力衰竭患者有着十分重要的意义。
对慢性心力衰竭合并糖尿病患者的治疗，在严格、科学的糖尿病饮食疗法的同时口服降糖药或胰岛素治疗，并严格监测血糖。
上门诊疗和电话查访：慢性心力衰竭患者，病程长，病情变化快。对于心功能Ⅳ级患者首次接诊后的前3日每天上门查访1次，并建立电话联系，患者可以随时电话咨询。患者病情平稳后，依据个人情况隔3～7日上门查访。对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级轻症患者首次接诊后每周上门查访1次，并建立电话联系，患者可以随时电话询问。诊疗过程按慢性心力衰竭诊疗常规进行。医生上门查访和接听电话时除认真诊疗外，要记录患者的病情变化。为了方便准确，建立了表格式记录法记录患者情况。
观察项目对8例心功能Ⅳ级患者，观察项目如下：①通过国际心血管病心功能分级标准，观察心功能改善情况，量化级别后记录在病历中；②定期心脏超声检查，对比治疗前后心脏指数(CI)和左心室射血分数(LVEF)，客观评价心功能改善情况：③定期监测心电图，观察心律失常情况；④定期监测患者合并疾病的治疗情况。对85例心功能Ⅱ、Ⅲ级患者，应用国际心功能分级标准，主要观察心功能改善情况。
结果8例心功能Ⅳ级患者中2例患者因合并急性心肌梗死而转院治疗，1例在家突然发病经抢救无效死亡，另1例转省级医院治疗3周后心功能改善出院，此后继续接受我社区卫生服务中心的治疗。接受诊疗的患者病情平稳，生活质量良好。余85例心功能Ⅱ、Ⅲ级的轻症患者，经过全科医生的治疗，心功能均有不同程度的改善：Ⅰ级39例，Ⅱ级46例，病情稳定，生活质量良好。
讨论
根据慢性心力衰竭的病因及病理生理改变，对患者的治疗应该是一个长期的过程。患者应该在医生的正确指导下，了解相关医学知识，坚持劳逸结合，避免诱发心力衰竭的因素，坚持规律服药，以达治疗目的。为患者建立个人病例档案，在系统诊疗的基础上记录在案，从根本上避免了患者治疗上可能的混乱。电话查访，相当于给每一位患者配备了一名家庭医生，能够做到随问随答，随叫随到，即使发生了急症，也便于组织医疗资源救治，增加患者治疗的安全感和信心，有利于疾病恢复。