【关键词】病案管理；管理质量；途径分析
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0324-02
1病案质量管理的特点
目前仅仅依靠病案质检室，很难把住病案质量关。从通常情况来看，一般医院的病案质检室人数最多不超过五个人，且只对本专业范围内的知识比较了解。但是随着现代医学技术的不断发展，专业也逐渐细分化，不算众多的医技科室，仅算临床科室，一个综合性的医院就要有20一3O个。专业不同，对专业病历的内涵质量也很难把关。质检人员只能按照一般标准找出诸如漏项、签名等一般性的病历缺陷，但对病历的内涵质量没有太大改变，不能实现实质上的提高。总体上来讲，目前病案质检人员对专业的诊断、治疗方法、用药是否合理等这些实质性的病历质量检查只是一个大概的了解，不能和专家相提并论。因此通过质检室对病历内在质量进行把关是不现实的。以前为了提高病案质量质量及甲级病案率，很多医院相继成立了病案质检室。病案室的主要任务就是检查出院病历，一旦发现问题，及时纠正这些问题，直到病历合格为止。病案室人员的检查确实使病案质量有了很大的提高，减少了很多缺陷，在上级检查中也得到了肯定作用。但如果病案室不能科学利用，反而会对病案质量的提高起到反作用，比如医务人员对病案室检查工作有了依赖心理，在填写病历的时候就会不用心，认为有病案室要做最终检查的，有错误可以修改的，这样可能使病历质量越来越差劲。因此加强病案室管理质量的提高对病案质量的提高具有重要的现实意义。
2提高病案管理质量的途径
2.1建立三级质控制度
医院每个科室应该设置质控医师和质控护士，对本科室病案患者进行实时质控，负责出院患者的病案质控，切实建立一级质控；临床科室主任负责本科室出院患者病案的二级质控；病案室质控人员对出院患者进行三级质控，对各科室医师的病历书等进行随时抽查和质控，将检查结构及时反馈给没有按要求书写病历的科室；医务科要不定期对本院不同科室医生病历书写是否及时和准确进行检查。总之，各级质控人员都应该按照省卫生厅要求的病案书写规范为依据，认真负责，切实做好病案质量监控工作。
纵观诸多发达国家，都对病案质量管理非常重视，从患者入院到患者出院，医院都会组织专人多次不定期对病案质量进行检查，一旦发现问题应该立即改正，由于相应的管理制度严格、责任制度明确，因此各级医生对病案质量都非常重视。但是与国外相比，我国医院对病案质量管理稍显不足，尽管诸多医院都建立了三级质控制度，但是各级质控人员并不能充分发挥对病案质量进行监控的职能。出现目前这种状况不是没有原因的，首先我国医院病案管理相关规章制度不够健全，内容不够详细，责任不够明确，容易出现相互推诿的现象；其次医院医生本身责任不够，不能切实用心书写病历，认为只要能够为患者正确诊断就可以了，对患者基本资料、病史记录都不够用心，容易造成检查不全面，对检查反馈后果不重视的现象；三是临床工作比较繁琐，医生能简就简，容易造成漏项现象；四是医生水平参差不齐，部分义务人员只重视诊疗和手术，不重视病案作用，手术记录不认真填写；最后个别临床科室的质控人员资历不够，不能对本科室的病案质量进行全面监控，个别人只在形式上作出签名工作，造成缺陷案不能及时发现。
面对以上问题分析，为提高病案质量管理，首先应该完善三级质控管理制度，按照卫生部颁发的相关文件，将规章制度内容细化，一旦发现问题可以做到有章可循。另外，各级质控人员应该明晰责任，逐级把关，认真做好病案的质量监控工作。一级质控人员要对医师病案工作进行认真检查，二级质控主要有各科室主人负责，三级质控主要负责病案质控工作的督查指导工作。检查一旦发现问题，应该在24小时内及时修正，尽量杜绝丙级病案存在。
2.2提高病案室质控人员的综合素质
病案室工作人员的综合素质和专业水平，对病案质量的管理工作影响很大，要想做好病案质量的管理工作，就必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。病案质控人员综合素质的提高主要从以下几个方面进行：首先加强质控人员的道德教育，医院工作者更应该注重以人为本的思想，增强质控人员的服务意识，努力提高质控人员的服务质量。其次，对质控人员进行专业撇讯，病案管理涉及的学科比较多，包括基础医学、病案学、医学统计学、管理学、计算机学科等等，这样就要求病案管理人员的只是比较多元化，这样才能适应病案管理的新需求。鼓励病案管理人员多多参加医院举行的业务讲座，加强专业知识和业务能力，使病案管理人员队伍的整体素质得到尽快提高。
2.3建立病案室质量管理的奖惩制度
加强病案质量检查的力度，病案管理人员应该严格按照本院的规章制度，对各科室进行不定期的并按质量检查，并将每月的检查结果进行统计对比，每一季度或者每半年内对病案质量统计进行分析汇总，对病案质量管理较好的可是提出表扬，对病案质量管理较差的可是进行适当惩罚，并进一步提出整改措施，安排较差的科室进行培训学习，经考核合格之后可以回到临床科室。如果病案质量不合格，该科室及科室中的个人将不具备评选先进的资格，或者给予降职等其他惩罚，质量优秀的科室和个人应作为职称评选时的优先考虑对象。通过检查对比，促进不同科室的相互学习，达到提高病案质量的目的。
3总结
综上所述，病案质量的好坏与整个医院的医疗水平和综合素质有着重要关联，是医疗安全的重要保障，也是医院工作稳步开展的基石。案是病人医疗活动的记录和病症，能够真实的反映患者疾病的诊断、治疗及转轨状况，因此病案质量的好坏也间接反映了医师的工作态度和工作水平，病案管理质量的提高是现实发展的需要。当然，病案管理质量的提高单靠某一方面是不行的，需要病案室工作人员的工作水平的提高，也需要国家法律法规的政策支持。总之，多方面多环节提高病案质量，切实体现病历内涵，对保障医患利益，防范医疗纠纷的发生等都具有重要现实意义。
参考文献：
[1]贺湘资，傅远芳，梁婉芳.加强质管措施，提高病案管理质量[J].海军医学杂志，2011.22（1）：74.
【关键词】病案；管理方式；质量监控模式；应用
病案即病历资料，是医疗信息的载体，是对病人病情变化与诊疗过程的连续、完整、客观记录。一份完整的病案，不但是保险理赔、医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据，也是对医院管理水平、医疗质量、制度落实情况的直接反映。近年来，医院管理进一步发展，尤其是病案管理，更加科学、规范与现代化。但因多方面因素的影响，医院病案管理中仍存在着一些问题，制约着医院病案管理水平的提高。这一现实情况下，对医院病案管理方式和质量监控模式的应用进行探讨就显得十分必要，对于医院病案管理优化与发展具有积极的现实意义。
1医院病案管理的基本流程
医院病案管理采用流程管理的方式，从以下四个基本流程来对医院病案资料实施管理：第一，送交病案资料与质量管理。病案室专职管理人员就前一天各个科室的出院病案进行统一收回，并执行签收制度。同时，为提高病案质量，保证其完整性，每一份病案都应严格按照医院规定进行，在保证病案质量的基础上，及时送交病案室；第二，整理病案资料与计算机输入管理。在完成病案回收工作后，病案管理人员依据整理要求来进行顺序的排列，并参照要求做好相应的编序与装订。同时，进行病案的计算机程序管理，保证其资料检索在短时间内实现，从而使其更好地为医护人员、管理人员提供服务；第三，归档病案与借阅管理。在完成病案的计算机输入后，应上架归档，并合理地进行保存。同时，病案借阅时，借阅人应按照医院借阅规章制度，履行一定手续。在遇到病案外借情况时，时间通常为一个月，如需延期，需再次办理借阅手续，且在病案归还后，应进行准确的核对；第四，病案复印管理。病案复印申请人须出示相应证件，在证明其有效身份后，进行病案复印，内容包括首页、化验单、医嘱单、出院记录、检查结果等。在申请人核对复印病案之后，由档案室加盖印章。
病案资料的整理及输入计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输入计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
2医院病案管理中质量监控模式的应用措施分析
2.1设立病案质量监控小组，明确具体责任：为促进医院档案管理水平的进一步提升，应对原病案管理委员会作出合理的人员调整，由副院长（主管业务）、护理部主任、医务科长、各临床科主任、病案室主任等共同组成病案质量监控小组。来对病案管理中存在的一些问题作出定期的总结，并将检查结果通报至各科室，来针对不足点制定相应的改进措施和管理制度，从而促进医院病案管理工作的进一步完善。在本科室的病案管理工作当中，科主任为第一责任人，其档案管理工作的开展由护士长协助来完成，而科室环节病历质量的检查工作则由主治医师负责。在科室设置质控医师与护士来负责检查出院病案。运行病历由护理部、医务科负责抽查，且终末病案由病案室专人负责检查。
2.2制定、完善标准与制度：基于《病历书写基本规范》，结合医院实际，来制定出符合医院自身特点的《病历书写规范与要求》，从而对病历书写的内容、格式、要求及时限等加以明确。同时制定《病案回收制度》、《病案管理制度》、《病历评定标准》等来为医院病案质量监控的实际开展提供依据。且归档病案存在出院签字不全的问题时，病案室可作拒收处理。
2.3实施三级质量监控，规范工作细节：实施“基础质量监控、环节质量监控、始末质量监控”的三级质量监控，并进一步规范相关工作细节。住院医师对于病历的书写应严格参照要求，且主任医师和主治医师在进行病历审阅时，应严格结合查房情况，对于病案中存在错误或疏漏的情况，应及时进行纠正。
2.4全面强化医院病案质量监控能力：成立病案质量控制办公室，来对各科室病历的书写质量进行全面的监控，对于存在问题作出及时的通知与处理，并相应对科室分数进行扣除；组织专家来对出院病历质量进行审核，并对发现的问题在质控会议上进行通报，以发挥警示作用；且对于出错较多的科室与人员应进行相关培训，来提升其病案质监水平；进行病历展评的定期举办，展出专家对优秀与不合格病历的点评，来起到教育作用，进一步强化医院病案质量监控能力。
3结语
医院医疗与服务质量是医院的核心工作，而病案管理则是这一核心工作的最直接反映。病案质量监控的有效开展除借鉴上述内容外，还应在院领导的重视与支持下，依靠广大病案管理人员和医务工作者的共同努力来实现，从而促进医院病案质量的不断提高。
参考文献
[1]张芙蓉.医院病案管理的方法与质量提高[J].河北医学.2011（6）
[2]刘颜.病案管理的内涵建设与质量监控[J].中国病案.2009（5）