【关键词】基本医疗保险城乡居民整合
基本医疗保险是国家和社会为保障劳动者基本医疗需求的社会保险制度。随着城乡一体化进程的加快，我国的人口结构快速变化，城乡多种医疗保障制度并存的现状阻碍了全国统一人力资源市场的形成和发展，也不利于社会可持续发展和社会公平。因此加快我国城乡居民基本医疗保险制度整合是人民群众的热切期望。
当前我国仍处于发展中国家，经济发展水平总体上处于世界后列。在短时间内无法实现城乡基本医疗保险的大统一。因此我们应该先将新农合和城居合制度整合起来，建立城乡居民医疗保障制度，使农村居民和城镇居民享受平等的医疗保障。
一、城乡居民基本医疗保险制度变迁
我国城乡居民的基本医疗保险制度是分别建立和发展的。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险在不同的时间建立，具有不同的内容，各自有不同的发展历程。城乡基本医疗保险制度具有二元分立的特点。
长期以来，我国的城镇基本医疗保险制度只关注城镇职工，而对于城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，一直没有明确规定。为了实现全民医保的目标，2007年国务院启动试点，2008年扩大试点，2009年在全国全面推行城镇居民基本医疗保险，使城乡居民享有公平的医疗保障。
二、推进我国城乡居民基本医疗保险制度整合的必要性解析
（一）社会保障公平性理论
公平公正贯穿于整个社会保障制度的发展。在社会保障领域中，尤其是基本医疗保险的不公平给城乡居民带来各方面的不公平感。随着中国经济的快速发展，我国医疗保险做到了广泛覆盖。但是由于城乡发展不平衡和城乡差距大等原因，很多低收入群体仍旧不能公平的获得社会保障尤其是医疗保险的服务。为了使我国农村居民能够像城市居民一样平等的享受医疗资源，需要确保城乡基本医疗保险制度的公平性。
（二）福利经济学理论
无论是庇古的旧福利经济学还是帕累托的新福利经济学，都不仅仅单一的重视福利，而是平等的对待公平与福利。同样的，我国的医疗保险制度是福利经济学中需要重点研究的课题，因此我们就需要充分利用福利经济学理论来阐述这一制度并提出有效地改进措施。农村地区医疗保障待遇较低，医疗卫生条件较差，与城市医疗保障水平存在较大差距。将城镇居民医保和新农合整合，可以提高农村居民的医疗福利待遇，消除医疗保险制度间的不平等，实现城乡医疗保障制度的公平性与效率性。
三、城乡居民基本医疗保险整合的可行性分析
（一）城乡居民医疗保险整合在制度建设上具有可行性
居民医保和新农合的保障对象都是非正规就业或者无业居民；筹资方式都是居民个人缴费辅以一定的财政补贴；缴费水平都是分为几个档次。居民医保和新农合在参保人群和筹资方式上的相似使得两者的整合具有很强的操作性。得益于新农合的发展完善，农村地区的医疗卫生条件获得了长足的改善，医疗服务体系逐渐健全，医疗卫生服务水平不断提高。这些都为城乡居民医疗保险整合提供了发展条件。
（二）经济发展迅速，城乡居民收入增加
居民医保和新农合不是按比例缴费而是采取定额缴费，居民根据缴费档次缴纳固定的保险费。居民个人承担较大比例的保险费而政府又给予一定的补贴。随着我国经济的高速发展，各级政府的财政能力以及城乡居民个人的支付能力都不断提高。经济发达地区的财政力量雄厚，可以给予医疗保障制度更多的财政补贴；城乡居民收入尤其是农村居民的收入不断提高，提高了缴费能力和缴费意愿，缩小了城乡差距，这为整合提供了经济条件。
四、整合城乡居民基本医疗保险制度的措施建议
（一）整合支付补偿制度，建立多种方式的支付补偿手段
医疗保险的保障功能需要通过偿付机制来实现。为了实现整合，我们必须要转变补偿结构，促进支付水平的趋同。在现有的保证大病统筹的基础上，逐步增加医疗保障项目和范围；从治疗转向预防扩大门诊受益面。
提高基本医疗卫生服务的公平性和可及性要去我们必须提高医疗机构的服务水平，促使医疗保险向健康保障的转变，需要混合运用供需双方的偿付方式。要发挥好社区卫生服务机构的基础作用；住院、急诊和专项医疗服务采取多元化付费手段；以多元偿付方式取代按项目付费制，采用组合型付费方式，形成合理的激励约束机制。
（二）全面提高医保统筹层次，提高医保保障水平
短期内，城乡居民医保待遇存在差距是正常的，应该采取多种措施缩小待遇不公，以此增加居民对医疗保险的信心，保持较高的缴费动力。要逐步拉近报销比例，建立公平公正的医疗保障体系，提高医保保障水平，实现社会保障在医疗方面的公平。群众医疗卫生消费水平是由经济发展水平决定的。因此，必须根据不同的经济发展水平确定不同的费用负担的比例和原则。
（三）建立不同医保制度之间的转移机制
医疗保障制度整合要满足流动就业人员的需要，保证参保人可以根据职业和收入水平的高低，在各个医疗保险制度中自由转换，可以自由选择与缴费能力相符的医疗保险项目。富裕地区的农民缴费能力高，可以选择参加职工医疗保险；低收入职工和失业职工可以选择参加居民医疗保险。
参考文献：
关键词：医疗保险；社区医疗；城镇居民医疗保险；哈尔滨
目前，我国的医疗保险体系的主体框架由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险。城镇职工基本医疗保险制度于1998年我国开始建立，新型农村合作医疗制度从2003年起在全国部分县（市）试点，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民，为实现基本建立起覆盖城乡全体职工和居民的医疗保险体系之目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。将不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民纳入到城镇居民基本医疗保险。因此，在我国的制度安排下，针对城镇的医疗保险体系是以城镇职工医疗保险及城镇居民医疗保险为主体支撑，同时辅之以商业医疗保险、企业补充医疗保险等内容共同构成。
据人力资源与社会保障部、国家统计局统计的数据，截止2012年，参加城镇职工和城镇居民医疗保险的人数合计47343万人，并且随着近些年城镇化的快速提高，参与城镇医疗保险的人数呈大幅上涨趋势。显然我国的医疗保险体系建设已经颇见成效，但仍存在诸多问题，鉴于医疗保险事业是民生建设的关键之一，借助全国大学生创新创业计划的平台，我们课题组选择围绕哈尔滨市医疗保险的改革现状及效果进行调研。在实践调查过程中，发现本应该在城镇居民医疗保险中起到重要作用的社区医疗存在诸多问题，项目组成员据此展开了一系列的走访，并进行了深入讨论和思考，最终形成了这篇论文，但鉴于可得资料的有限性，一些阐释可能存在些许问题，衷心企盼得到学界同仁的批评指正。
一、哈尔滨市城镇居民医疗保险中社区医疗存在的问题
哈尔滨市根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，结合自身的实际情况，在2007年9月21日公布并实施了《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，其中对于城镇居民医疗保险适用范围的规定是：第一类是成人居民。指年满18周岁以上（含18周岁）的非从业居民。第二类是学生儿童。指未满18周岁城镇居民，包括婴幼儿（不含出生28天以内的新生儿）、学龄前儿童、中小学阶段学生（包括中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校就读的在籍学生）。可以说城镇居民医疗保险作为城镇居民医疗保险的重要组成部分，其适用的主要人群为老人、小孩、无业和失业人员及相关弱势群体。通过以上的规定，我们可知，哈尔滨市医疗保险改革的方向之一即表现为，医疗保险的适用范围由职工向居民拓展，大量医疗保险业务逐渐向与居民的日常生活密切相关的基层――社区下沉，因此选择社区医疗服务理应成为城市居民医疗保险发展的必然。现实中，哈市城镇居民医疗保险的主体是老弱病残贫，而社区卫生服务机构的地理位置通常设立于居民生活区，且医疗费用低廉、服务态度亲切友好，理论上来说社区应是城镇居民医疗保险的首选机构，应是城镇居民享受医疗保险的最基层单位。实际是否如理论所想呢？课题组通过实地走访和调查哈尔滨市松北区军安小区和银河小区，却发现居民选择社区医疗的比例是很低的，虽然社区医疗有着天然的优势，但却未能发挥在医疗保险中应当发挥的基础作用。这里，我们以点带面，将社区医疗在哈尔滨市城市居民医疗保险发展中存在的问题加以阐述。
（一）社区医生的水平得不到居民的信任
大多居民对社区医院医生的医疗服务能力缺乏信心。军安绿色家园小区居委会主任告诉我们，居民普遍认为社区医疗服务机构的医生医术不高，设备简陋，生怕在社区就诊“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其对全科医生持怀疑态度。所以，在社区卫生服务机构享受医疗的居民，大都是感冒发烧等类似的常见病。
（二）社区医院的硬件水平较低
其中有不少用药遭到患者非议。银河小区社区医院大夫称，虽然现在社区医院的医疗药品范围放开了许多，但还是没法满足患者要求，好多就诊的大爷、大婶们都要两头跑：在大医院就诊、看完病、拿着针剂药品到社区医院点滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社区医院不具备这些设备，患者只能先在大医院就诊。这也是大多数岁数比较大的患者怕麻烦不来社区医院看病的重要原因。
（三）社区医疗卫生服务的定位混乱
实践中，社区医院往往没有特别明确的卫生服务内容，其日常工作非常驳杂和笼统，涉及预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育等等五花八门的内容，没有对公共服务、社会管理、疾病治疗和疾病防止加以区别，没有细致考虑各地医疗资源现状，发挥作用不够、机械地按统一标准划分社区卫生机构。
（四）社区医疗保险管理平台建设滞后
城镇居民医保的组织实施完全可以依赖社区。实际上，每一个街道、社区都已建立了劳动和社会保障站；但是省市一级劳动和社会保障部门不负责社区医保的具体操作；社会保险部门又不能绕过省市一级劳动和社会保障部门指导街道、社区的社会保险、医疗保险的相关业务，这样街道社区在医疗保险等社会保险的组织管理中基础作用也是缺失的。街道社区医疗保障管理在人员编制、经费保障、监察办案机构等等存在很多问题，这严重地影响了医疗保险的工作效益。
二、相关对策建议
当哈市城镇居民医疗保险改革的纵深发展，必须充分社区卫生服务机构的基础作用，对于降低医疗费用、改善服务质量等方面具有重要作用，具体可以从以下方面考虑：
（一）提高社区医疗服务队伍的整体素质
在课题组的调查走访中，发现居民对社区医疗水平的不信任不愿去社区首诊最主要原因。就是说，医疗质量是制约社区在居民医保中发挥作用的重要因素。如果建立了完善的基层医疗卫生服务体系，居民自然愿意就近诊疗。首先可以考虑建立社区卫生服务专家库，定期组织专家相关的社区医疗机构开展巡诊、咨询和业务指导等工作，这样可以较快地改变社区医疗的水平，但不是可以长久依赖的方法。其次为社区医疗机构定期举办培训班，使基层医务人员的业务素质不断提高，成为处理常见病及一般急症的“全科医师”。如此可极大提高居民对社区医疗机构的信任度，使居民在用药、治病、报销等方面更放心。
（二）加强社区医保管理的平台建设
首先，加必须在社区卫生工作人员中培训一批具有医疗保险工作人员的素质和专业水平的复合型人才。加大资金成本投入，培养一支有高度的责任感，具备丰富的从业知识与经验过硬的操作技能本领的高素质、复合型的医疗保险人才队伍，以适应居民享受医疗服务及相关医疗报销的需求。其次，社区的亲民特质便于管理统计居民的参保、缴费、享受标准的方面情况，可以较详尽、较快地进行居民医保的组织管理工作。
（三）充分发挥社区在居民医疗保险中的宣传功能
在调研的过程中我们发现部分学生和群众，特别是学生居然不了解，自己的医保卡每年的缴费情况，怎么使用，怎么受益，怎么报销。理论上2009年哈尔滨市城镇居民医疗保险的覆盖率就已基本达到全覆盖，但是还是有部分居民没有参与到相关的居民医疗保险中，这其中以无业者居多。这都表明社区在对居民医疗保险的宣传力工作上还大有可为。社区在参保人群办理居民医疗保险期间应当对其进行宣传教育，让其深入了解医疗保险与其息息相关的信息。另一方面，社区应采用多元宣传方式综合作用的方法，如传统的海报宣传栏、丰富多彩的文体活动宣传、上门调查访问、设立咨询电话，在网上组建讨论区或者QQ群等，利用各种途径将居民医疗保险的相关知识传递给居民，这对于提高参保缴费的积极主动性有着极大帮助，同时亦能增强居民对社区及社区医疗的信任度。
（四）完善社区医疗的硬件及相关配套设施
城镇居民医疗保险要发挥其基本保险作用除了相应的制度以及相关缴费报销机制之外，直接可以服务到社区居民的社区医疗卫生硬件及相关配套设施必须要发展起来，这个因素直接关系到城镇居民医疗保险的应用效率问题。现实中，由于医疗保险政策还不完善，居民医疗保险在社区医疗的报销、审核等等方面的政策法律建设很不健全，现实中会造成居民在社区就诊之后的医保启动程序及结算的低效率，因此，在加大资金投入进行相关医疗硬件设施建设的同时，与居民医保相关的配套设施更能较好地保障城镇居民的医疗保险权益。
综上所述，社区医疗是城镇医疗保险改革落实的重要基础，其能否与城镇职工医疗保险尤其是能否与居民医疗保险很好地衔接，对医疗保险改革的纵深发展具有极其重要的意义。具体来说，社区医疗在降低医疗费用，提高医疗保险保障水平方面有很大的发挥空间。因此，充分发挥社区医疗在城镇医疗保险尤其是城镇居民医疗保险中的基础性作用，是医疗体制改革的必然选择。
参考文献：
[1]人力资源与社会保障部统计年鉴.中华人民共和国人力资源与社会保障部[Z].2012-06-27.
[2]宋.哈尔滨市松北区居民医疗保险存在的问题与对策[D].黑龙江：黑龙江大学，2012.
[3]老弱病残贫成新医保参保主体[N].哈尔滨日报，2007-11-25.
根据市政府“关于印发《市城镇少年儿童基本医疗保险试行办法》的通知”（宝政发[]3号）及“关于印发《市城镇居民基本医疗保险试行办法》的通知”[宝政发[]5号]文件精神，现就我县开展城镇居民及少年儿童基本医疗保险工作提出如下实施意见：
一、提高对开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作重要性的认识
党的十六届六中全会提出构建社会主义和谐社会，这个“和谐”是多元的，其中很大一部分与医疗保障水平相关。六中全会作出的《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，明确提出要“加强医疗卫生服务，提高人民健康水平”，做好城镇居民和少年儿童基本医疗保险工作，不仅能从经济上让广大群众真正得到实惠，有效解决他们的后顾之忧，而且还能充分体现党和政府对人民群众的关怀，有利于密切党群、干群关系，有利于改革开放、经济建设和各项事业发展创造和谐、稳定的社会环境。这就要求我们把城镇居民和少年儿童基本医疗保险事业纳入构建和谐社会的体系中去，建立和发展与和谐社会相协调的医疗保障体系。
二、明确城镇居民、少年儿童基本医疗保险制度的规定
按照市城镇居民、少年儿童基本医疗保险试行办法要求，对我市两项基本医疗保险作如下规定：
1、参保范围：
城镇居民参保范围为：具有市城镇非农业户口的非从业居民（包括关闭、停产、破产企业人员）都可以参加城镇居民基本医疗保险。
少年儿童参保范围：具有市城镇非农业户口的中小学校学生和托幼机构在册的所有少年儿童，以及婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，都可以参加少年儿童基本医疗保险。
2、城镇居民及少年儿童基本医疗保险管理：
城镇居民及少年儿童基本医疗保险实行市级统筹。市劳动和社会保障局是城镇居民和少年儿童基本医疗保险的主管部门，市社会医疗保险事业管理处为经办机构。县医保中心为市社会医疗保险事业管理处的代办机构，负责本区域内城镇居民及少年儿童参加基本医疗保险的宣传动员、登记缴费等职能；负责组织乡镇、街道劳动保障事务站（所）办理辖区内享受城镇居民及少年儿童基本医疗保险待遇资格认证、参保登记、变更以及医疗保险费的收缴工作。
3、参保形式：
城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行以家庭为单位整体参保的办法。凡属市城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续。
4、基金筹集和缴费标准：
①居民缴费标准为每人每年280元；居民个人每年缴纳220元，市、县财政各分别补助30元；享受城市低保和持有《残疾证》的残疾人员，个人每年缴纳80元，市财政补助150元，县财政补助50元，参加人员个人所缴纳的医疗保险费，凭缴费单据可由所供养的直系亲属所在单位给予50%的补助。
②少年儿童缴费标准为每人每年70元；市、县财政各按参保少年儿童每人每年10元标准予以补助；少年儿童家庭每人每年缴费50元，父母所在单位可凭缴费单据给予80%补助。享受低保家庭中的少儿和持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少儿家庭每人每年缴费20元，市财政每人每年补助50元。
5、医疗保险待遇：
城镇居民设个人门诊帐户，门诊医疗费标准为每人每年50元。参保少年儿童不设个人帐户。住院实行定点医疗机构管理，按我县城镇职工医疗保险定点医疗机构范围执行。住院期间发生的医疗费用，按照我市城镇职工基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围以及起付线和封顶线有关规定执行。居民住院费用最高支付限额为24000元。少年儿童为70000元，最高支付限额以上住院医疗费可按市社会医疗救助办法申请社会医疗救助。
6、参保时间问题：
市城镇居民、少年儿童基本医疗保险实行统一参保时间，从年7月1日起享受基本医疗保险制度。未按规定时间办理参保手续或参保后又断保者，在办理新参保手续或续保手续时，应补缴本办法实施之日起的基本医疗保险费用或中断期间的基本医疗保险费用；未按规定时间参保或中途断保需参保、续保者，其补缴期间的费用，财政不予补助，个人全额缴纳。
三、开展城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作的方法步骤
城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作涉及面广，工作任务重，难度大，根据我县实际，全县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作分以下几个阶段进行：
第一阶段为宣传动员，调查摸底阶段。由人事和劳动社会保障局组织医保中心，各社区劳动保障服务站采取上街设点、深入居民小区召开居民会，印发宣传材料等形式宣传城镇居民少年儿童基本医疗保险的政策规定，让广大城镇居民了解掌握政策，从而积极主动地参加居民及少年儿童基本医疗保险。同时，医保中心和社区劳动保障工作站要组织人员逐户进行调查摸底，摸清城镇居民、少年儿童及残疾人、低保户底子，为参保登记打好基础。
第二阶段为办理参保登记缴费手续阶段。
凡属城镇居民、少年儿童基本医疗保险适用范围的参保对象，必须以家庭为单位，到户籍所在地社区劳动保障工作站办理基本医疗保险申报登记手续，填写《市城镇居民、少年儿童基本医疗保险参保申报登记表》，经审核后到指定银行缴纳医疗保险费。从年7月1起享受城镇居民、少年儿童基本医疗保险待遇。
四、加强领导，狠抓落实，确保我县城镇居民、少年儿童基本医疗保险工作顺利开展