病历质量的管理是医院管理的核心体系之一，科学落实相应的管理体系，必然带来医院整体内涵素质的提高。病案的管理必须秉着标准化、科学化、系统化的原则。通过序贯考核评价及相关评价意见的反馈、整改等综合措施，我院病案合格率不断提高，杜绝了丙级病历，甲级病历率达到95.3％以上，同时医疗质量内涵也同步得到提高。目前，我院工作的重点是监控乙级病历，并不断提高病历内涵质量。
2病历质量管理组织体系
严密的质控组织是医疗管理工作的可靠保障[1]。我院的病历质量控制在常规四级监控体系的基础上，经过不断调控管理，实行五级监控体系，包括了医疗质量委员会、质控中心办公室、以科室为单位的质控小组、科内实行以主诊医师负责的主诊小组单元、以医务人员为个体的质控单元。日常工作中，五级组织环环相连，各个部分相互联系构成了一个完整的评价和自我完善的体系。
2.1医疗质量委员会统筹全院的医疗质量管理，每季度召开一次会议，讨论、制定院内医疗质量管理条例，听取质控中心向其汇报季度工作总结，提出下一步工作计划，对严重医疗质量缺陷案例进行分析、并对其缺陷做出处罚及落实整改全院措施。
2.2质控中心办公室实施对全院医疗质量的考核，根据考核体系落实相应考核内容，汇总、分析考核结果，质量评级和扣分与奖金及晋升挂勾。同时向医疗质量委员会提出建议，以利于制定医疗质量持续改进措施。具体到病案的质量管理，每月组织考核专家组成员对所有存在临床病历科室进行病历质量考核，考核对象为终末病历、运行病历考核，采取定期检查和不定期抽查相结合方式。对存在的问题及时汇总后反馈临床科室，由科室及时进行整改。
2.3科室主任是科质控小组负责人，下辖2至3个主诊小组，同时实行主诊小组，有利于科主任在承担繁重任务的同时抓好科室内部管理。在病历质量控制中，我们规定科主任必须严格落实各项规章制度，传达考核意见、落实整改措施，监督主诊组的医疗质量。
3我院提高病历质量的一些措施
3.1加强培训管理，组织全院医务人员学习，开展评比活动。如组织病历书写的讲座、评比优秀病历、树立书写优秀病历标兵、组织“三基”培训及考核，建立以能书写优秀病历为荣的院内病历文化。尤其是将年轻医师的病案书写培训纳入必须项目，使其通过不断的自我充实和改进，及在上级主管医师的督导下，在病历书写上符合相应规范要求，并在内涵质量上得到不断提高。
3.2建立健全院外考核、院内考核体系。我院根据具体实际情况，制定了适合本医院医疗质量考核的绩效评价体系。以医院质量管理年和医院等级评审为契机，在迎接上级主管部门质量考核同时加强院内考核，不断提高医疗质量。重视院外考核时上级专家的汇总分析意见，其不仅是对我院考核的全面点评，也有利于了解我院与优秀管理医院的差距。院内考核实行终末病历考核、运行病历考核两种方式。终末质量控制实行科室控制、病案室筛选后及时反馈经治医师、逐月集中抽查、不定期抽查相结合方式。汇总后由质控中心按照统一标准打分，重点监控乙级病案,核实后对经治医师落实责任谈话、相应科室落实整改，严重的提交院质量委员会讨论分析、定性。对评比出的优秀个人、先进科室，年终给予表彰奖励，实行明确的奖惩制度。运行病历考核注重环节质量控制。包括院部每周行政查房，除对现住院病历进行抽查外，医务部对危重、重点病人实时监控，重点加强手术病例及“六类特殊住院病例”的汇报及管理。
3.3针对质控体系的各个层面，落实整改措施。
3.3.1质控委员会对全院存在的普遍问题经讨论后下发成文文件，由各科室统一落实。我院的医患沟通记录，以前采取经治医师与患方沟通后在病程记录中书写的形式，反映在各科病历中的沟通格式、次数、内容要求均存在不同，经质控委员会讨论后在病历中建立统一的医患沟通专用表格，对患者入院后何时进行沟通、沟通的内容要求等均有具体的规定，尤其对危重病人的病情、疾病可能产生的不良预后、实施的重大手术治疗、长期住院病人病情出现的变化、涉及出院的后续治疗告知纳入必须告知内容，并列入病案质量考核内容之一，与绩效考核相挂钩。我院坚持落实考核以来，病案整体质量得到相应提高。
以《全国消除疟疾监测方案（2015版）》和《____自治区消除疟疾实施计划（2011—2023年）》为依据，贯彻预防为主的科学防治方针，坚持因地制宜、分类指导的原则，实施各级政府领导、部门合作、全社会参与的工作机制；强化县、乡（镇）相关临床医师的疟疾防治基本知识培训，提高监测报告的敏感性；加强全民疟疾防治健康教育，切实提高群众自我防护意识和能力，形成群防控的工作局面；不断提高技术水平。
不出现本地感染疟疾病例和输入性继发病例，继续巩固全县消除疟疾成果。
（一）疟疾年发病率
全县保持不出现本地感染疟疾病例和输入性继发病例。
（二）发热病人血检和质控管理
1、县直医疗单位、疾控中心和各乡（镇）卫生院开展发热病人疟原虫血片镜检的比例要达到100%；血检对象：“三热”病人（临床初诊为疟疾、疑似疟疾、不明原因发热者）和到过国外（非洲、东南亚及南太平洋地区等国）回归人员。
2、发热病人血检率。
按照《全国消除疟疾监测方案（2015版）（中疾控传防发[2015]139号）的要求，以乡镇为单位，年“三热”病人血检总人数不低于辖区人口数的0.5‰；疟疾主要传播季节5～10月血检人数不低于年血检总人数的80%。镜检后的血片（阴性血片和阳性血片）要妥善进行保存，以备上级查验。各单位血检任务数详见附表1。
3、县疾控中心要对各乡镇卫生院进行镜检质控督导，保证发热病人血检工作质量。复核各医疗单位10％的已检阴性血片和所有网报疟疾病例血片。
4、流动人口血检。
根据《中华人民共和国传染病防治法》及卫生部、公安部等5部《流动人口疟疾暂行管理办法》（卫防字[1985]41号）和__《流动人口疟疾管理办法》及《__县流动人口疟疾防控实施方案》的通知（田政办发〔2012〕180号）等法律法规文件规定，县疾控中心和各乡镇卫生院要切实加强流动人口管理，对大型流动人群聚居地，特别是是外出非洲、东南亚等国务工回归的人员进行摸底调查，定期搜索传染源，以便做到早发现、早诊断、早治疗，防止重症病例的发生，降低死亡率。流动人口血检任务数为300人次。
5、疟疾病例实验室检测率、实验室确诊率100%。所有的疟疾病例均需保留血片备查。
（三）传染源管理。
报告的疟疾病例，100%要经实验室确诊；确诊的病例要在24小时内按全国疟疾病例治疗方案（见《消除疟疾技术方案（2011年）》附件1抗疟药使用原则和用药方案）实施治疗，治疗比例达到100%；100%疟疾病例3天内完成流行病学个案调查（按自治区疾控中心2016年下发的调查表进行（附件4））。治疗后一个月血检复查，对失访人员要提供佐证材料（有调查记录、失访原因等）。
（四）抗复发治疗。
对上年的间日疟病人在流行季节开始前进行抗复发治疗（每年的3月下旬至4月中旬），服药率达100%（有禁忌症及外出除外），全程足量率达100%；对失访人员要提供佐证材料（有调查记录、失访原因等文字说明）。对疑似疟疾病人，在采血的同时要给予假定性治疗，治疗率达100%，同时保留血片以备复查；确诊病例及时根治。
（五）病灶点病例主动筛查与处理。
在病例网络直报后1周内，县疾病预防控制中心负责对活动性疫点和非活动性疫点开展病例筛查，内源性病灶点血检率要求达该点人口数的10％以上；外源性病灶点的血检率要求达该点总人口数的5％以上。所有活动性疫点处置率达100％，有详细处置报告（如疫点人口资料、蚊媒调查结果、处置措施、影像资料）。对于筛查发现的疟疾病例，应及时进行规范治疗、开展流行病学个案调查并及时进行报告。
（六）技能培训。
1.县疾病预防控制机构疟防人员和乡镇卫生院防保人员，接受疟疾防治知识技能培训达100%；县直医疗单位和各乡镇卫生院镜检员，接受疟原虫血片镜检技能培训率要达100%。
2.县人民医院、妇幼保健院、中医院和各乡镇卫生院（内科、妇产科、儿科、急诊科、传染病科和发热门诊）临床医生，接受疟疾防治诊治知识培训率要达100%。
资料要完整（有培训方案、通知、签到、日程、培训教材、考试、照片、总结等）。
(七)病例报告、治疗和个案调查。
诊断后24小时内报告率达到100%，疟疾病例规范治疗率达到100%，3日内流行病学个案调查率达到100%，阳性病人抽取4-5ml抗疑血于3天内送自治区疾病预防控制中心确认。
（八）主动病例侦查。
各乡镇均需主动开展病例侦查，主动侦查血片占全年血片总数的40%。
（九）传疟媒介监测。
根据上级工作安排或结合本地实际工作需要，适时开展传疟媒介监测或疟疾再传播风险评估工作。
（十）健康教育。
各单位要充分利用各种适宜场所，采取多种形式，每年至少开展一次对人群疟疾防治知识的宣传教育活动且资料完整（计划、健康教育教材、照片、总结）。
（一）加强领导，确保防控措施落实到位
各医
疗卫生单位要高度重视疟疾防治工作，主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓，确保各项防控措施落实到位。分管领导和防疫专干要全面了解、掌握辖区内的疟情动态，发现疫情要及时上报，不得漏报和瞒报。做到早发现、早治疗、早控制。（二）多部门协作，构建疟疾防控网络
加强与财政、教育、广电、商务、公安等部门的联系，相互配合，共同开展疟疾防控工作。建立健全县、乡、村三级卫生网，县疾控中心要有2名以上专职寄防人员，县人民医院、中医院、妇保院及乡镇卫生院要有1名专（兼）职疟原虫镜检员。所有乡（镇）卫生院均能够开展发热病人血检工作。
（三）强化宣传教育，提高疟防知识知晓率
各单位要结合4.26疟疾宣传日，充分利用电视、广播、网络、宣传栏等方式进行疟防知识的宣传，提高居民和学生疟疾防治知识的知晓率和自我保护意识，尤其是外出（非洲，中南亚）务工人员和其家属。并保存宣传资料、发放登记表、现场工作影像等资料备查。
（四）加大培训力度，提升疟疾诊治能力
采取逐级培训的方式，县疾控中心负责各单位师资培训及镜检人员培训；各乡卫生院负责本单位人员和辖区村卫生室从业人员的培训，县直医疗单位负责本院的急诊科、内科、神经内科、儿科、传染科、防保科的临床人员的培训，年至少开展疟疾防治技术培训1次。
培训内容的重点是：疟疾病例的识别，疟疾诊断和治疗，疟疾防治知识的传播，尤其输入性疟疾的及时发现，报告和治疗。
（五）加强检查督导，确保工作落实到位
县疾控中心要加强对各医疗卫生单位疟防工作督导，每年至少2轮次。检查工作方案的执行、血片制作、疫情控制、镜检质量和疟防资料等情况。要有督导记录，指出存在问题和提出整改意见。对督导、检查中发现的问题要及时向县卫计局汇报，及时解决问题，确保疟疾防治工作的顺利开展。
**县2005年传染病管理工作方案文章作者：fxcdc2003文章加入时间：2005年7月7日10:34为贯彻执行《传染病防治法》，抓好2005年传染病管理工作，根据卫生部《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》有关要求，制订我县传染病管理工作方案如下：一、背景及主要问题2004年，在各级领导的重视下，经全县传染病管理人员的共同努力，基本完成工作任务并取得一定成效，如大部分直报单位的管理制度、有关登记进一步规范，传染病报告率、及时率、登记率大幅度提高等。但是，仍存在一定问题，如部分直报单位的有关规章制度如相关人员职责、有关登记如门诊日志、传染病专册登记仍不够规范，少数单位传染病报表、报卡仍不能按规定时间上报、对收到的传染病手工报告卡没有和下设门诊、卫生所、卫生室、个体诊所的传染病漏报调查和工作质量督导，每半年不少于一次，对辖区内传染病管理工作检查全年不少于一次，各次漏报调查或检查考核有记录，并做专题小结上报。（八）做好资料管理。各单位对上级或本级当年传染病管理计划、总结、单项工作小结、检查考核原始记录、培训资料与小结、宣传底稿、月年报表、疫情简报、相关文件等应做归档整理。三、重点工作进度安排（一）、一至十二月做好：（1）上年十二月份传染病报表和上年年度报表；（2）本年各月各时间内报卡适时审核、登记，网上直报、月报汇总上报。（二）、三月份对责任疫情报告人组织以会代训、2004年疫情会审，下发工作计划和考核方案；对辖区医疗单位1-3月份的管理工作进行自查和记录。（三）、六月份按下发的督导表内容完成督导，并填报；对辖区医疗单位4-6月份的管理工作进行自查和记录。（四）、七月份对上半年度辖区传染病进行漏报调查和检查。（五）、九月份对辖区7-9月份的管理工作进行自查和记录。（六）、十月份按下发的督导表完成督导并填报。（七）、十一月份对各级医疗单位1-10月传染病进行漏报调查，并小结上报。（八）、十二月份对辖区医疗单位10-12月份的管理工作进行自查和记录；以及全年工作检查。四、根据对医疗保健单位的督导检查和传染病漏报调查结果，以及传染病报表、网上报卡的及时、准确、完整情况，有关材料的上报情况，开展工作质量评估，工作质量高的报请领导给予精神和物质鼓励。房县疾病预防控制中心2005年02月1日文章出处：【大中小】【打印】【关闭】
一、目标
通过实施职业健康状况调查，基本摸清我区主要行业职业病危害情况、职业病危害接触人群分布、职业病发病人数及主要职业病发病特点，研究职业病的发病规律，为制定职业病防治政策提供科学依据。
二、组织机构和职责分工
为保证全区职业健康状况调查工作顺利完成，区卫生局、区劳动和社会保障局、区总工会（以下简称三部门）成立市区职业健康状况调查工作领导小组，领导小组下设办公室（办公室设在区卫生监督所），负责全区职业健康状况调查工作的领导、协调、组织和实施，定期组织检查、开展督导检查和评估。领导小组和办公室成员名单见附件。
区疾病预防控制中心成立调查工作小组，在省、市职业健康状况调查技术指导组的指导下，负责制订全区职业健康状况调查实施方案，开展调查人员的培训、技术指导和质量控制，负责调查资料汇总分析、数据录入和调查报告撰写。
各镇、街道、管委会成立相应的职业健康状况调查领导小组，由经济发展部门牵头成立调查工作小组，具体实施辖区内的职业健康状况调查工作。
各镇、街道社区卫生服务中心协助当地镇、街道开展调查工作。
三、调查范围、对象、内容与方法
1．调查范围：全区。
2.调查对象：辖区内年月日前，在工商行政管理部门注册的职业病危害企业。
3．调查内容：辖区职业健康状况基本情况和用人单位基本情况，填写《全国职业健康状况调查实施方案》附表1、附表2（附表另发）。
4．调查方法：各镇、街道、管委会具体实施本辖区内职业健康状况调查，区疾控中心负责技术指导和质量控制工作。
（1）各镇、街道、管委会调查工作小组将调查表以文本、电子邮件、调查员入厂调查等方式分发到各企业，由企业填写用人单位基本情况表并上交调查工作小组。
（2）各镇、街道、管委会调查工作小组对辖区内用人单位基本情况表进行汇总，填写用人单位职业健康状况调查汇总表，并连同用人单位基本情况表统一上交区疾控中心。区疾控中心调查工作小组根据调查结果，随机抽取2%的企业调查表，由调查员入厂复核。
（3）区疾控中心调查工作小组按照全国统一的编码及程序软件，录入调查数据。
四、工作步骤
1.组织部署与培训阶段
（1）各镇、街道、管委会成立职业健康状况调查领导小组和调查工作小组，做好辖区内调查工作部署，确定辖区内调查对象，并于年月日前将职业健康状况调查领导小组和调查工作小组的名单报区职业健康状况调查领导小组办公室（区卫生监督所）。
（2）调查培训：年月日前，完成对各镇、街道、管委会职业健康状况调查技术骨干的培训。
2.职业健康状况基本情况调查
各镇、街道、管委会完成职业健康状况基本情况调查工作；并于年月日前将辖区内企业调查表和调查汇总表上报区疾控中心。
3.调查总结阶段
区疾控中心完成职业健康状况基本情况复核调查、数据录入、数据审核、结果分析，形成调查总结报告。
五、措施和要求
1．提高思想认识，加强组织领导。各镇、街道、管委会、各部门要统一思想，提高认识，要把本次职业健康状况调查作为贯彻落实《省职业病防治规划》的一项具体行动，作为促进我区经济健康可持续发展，构建和谐社会的一项重要内容和实际举措，各镇、街道、管委会、各部门应精心组织，密切配合、各负其职，抓好落实到位。
2．强化培训指导，落实工作职责。各部门要充分发挥自身的技术优势，加强对调查人员的培训和指导。各镇、街道、管委会要认真研究，并结合今年正在开展的粉尘与高毒物品危害治理专项行动，制定出符合当地实际、切实可行的调查工作实施方案，明确工作目标，落实工作职责。
3．加强质量控制，确保调查质量。区疾控中心设立专人负责质量控制,对调查情况、调查数据录入进行抽查审核，做好质控记录，确保调查工作质量。
[关键词]新形势医院病案管理规范化
中图分类号：R197.324文献标识码：A文章编号：1009-914X（2015）24-0345-01
1.前言
医疗质量是医院的生命，病案管理质量是医院医疗质量的重要体现。随着公检法制度的逐步完善和我国保险业的快速发展，人们对病案资源的利用也变得越来越普遍。尤其是2002年新的《医疗事故处理条例》出台后，部分病案资料对外公开，复印病案资料的人也变得越来越多，为了提供更优质的服务，对病案资料形成时书写的规范性、完整性及回收的及时性等都提出了更高的要求。近年来我国医疗事业的快速成长，医院的病案管理工作也由过去单一的回收工作发展到现在的集回收、整理、装订、归档为一体的比较完整的病案管理体系，但仍然存在着很多的问题，因此，新形势下医院病案管理规范化已经成为了形势发展的需要。
2.目前医院病案管理存在的问题
（1）有些病案管理人员综合素质和专业知识有待提高
对于很多基层医院而言，从事病案管理工作的人员中具有相关档案管理专业背景的人极少，绝大多数都是因医院安排安置闲散人员及家属而调到病案室。这样就造成一些病案管理人员缺乏专业素养、业务单一，不能满足医院病案管理的需要综合素质和专业知识有待提高。
（2）有些医院还不能实现病案管理电子化
由于一些医院资金和设备不足或陈旧，病案管理工作采用的仍是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。
（3）病案管理制度不健全。
由于医院的特殊性质，医院每天都会有大量的出院病历移交到病案室，再由病案室的管理人员对各种病案进行分类归档、录入、编号、整理、上架保存，以及统计利用等。但往往因为医院病案室的人手紧张，很难在指定的时间内全部完成以上工作，这样就很容易导致病案不能及时归档保管。同时，随着复印病历的患者、借阅病案的医生数量的增多，更加导致医院病案管理人员的工作量大大增加。但是，大多数医院都没有相应增加病案管理人员，有些医院病案复印、借阅制度不健全，甚至还有医院甚至还没有制定专门的病案借阅、复印管理制度，病案缺失或丢失现象屡见不鲜。
3.新形势下如何实现医院病案管理规范化
（1）加强病历质量控制和归档管理
为了提高医疗文书规范化书写，使病历、病案更加“正规化、科学化、规范化”管理，对全院运行病历的管理以及各种规章制度的落实，医院可以采取多种形式来加强病历质量控制和归档管理。例如，我院采取了每星期一、三、五查房制度与不定时查房相结合的办法，对各临床、医技科室进行了医疗质量跟踪监测和督导，查处和督导大小各种问题几十条，对所查出的问题进行了处理，以“医院信息”方式每月给予公示。其中对每季度的病历书写质量督导大检查的结果也在院内进行了公示，提高了病历书写质量，促进了病历内涵建设。同时，还制定病历书写质量考核制度：由科主任和病历质控医师制定一套符合本科室病历质量管理制度，把好“出科关”；每月一次对各科进行在架病历检查评分；病案室负责“入库关”，完成病历装订输入和归档；每季度抽查出院病历的5%，组织病历质量管理小组除对每份病历按百分制进行检查评分、等级评定外，发现的问题反馈给书写者，同时对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施并且汇编成《病案质量检查总结》发至临床各科室。
（2）加强病案管理人员的培训，提高综合素质和专业知识
病案管理人员素质是提高病案管理质量的基础，直接影响到医院病案管理水平，因此，医院要重视病案管理人员综合素质和专业知识的提高。在日常工作中，医院应该把病案管理作为具有较强科学性、专业性、技术性的综合学科来抓，重点引进和培养既掌握计算机技术，又熟悉医学病案专业的复合型人才，要求病案管理人员不仅要具备医学病案专业知识及丰富的实践经验，而且要掌握相关学科如统计学、计算机应用及医学外语等知识。同时，病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病案应坚持借阅制度。病案送回时要进行检查，发现有丢失、缺面、污损、涂改要及时指出、追回、纠正并要报告病案室负责人。认真做好病案保管工作，保持病案的清洁整齐、干燥、通风、做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。对封存病案需专人负责保存，封存病案需经信息科长（或病案室主任）和医务科长共同签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两周时，专管人员负责向借出人追回病案。
（3）实现全程病案质量管理
以往传统的病案管理局仅限于病历的收集、装订、编目登记、保管上，至于病案的质量及利用则与病案管理人员无多大关系。在这种情况下，病案管理人员对有缺陷的病案大都采取“不干预”的态度，致使病案管理质量得不到保障。为此，医院要求病案管理人员必须从以往传统的管理方式――单一登记、收编、保管，即终末环节质控转变为病案资料的开发和协助质控科对质量管理的全面控制，将病案的管理质量、病案的书写质量、病案的开发利用等作为病案管理工作的核心工作来抓。
（4）明确责任、建立健全病案管理制度
医院病案管理工作应该严格执行国家颁发的《医疗机构病案管理规定》、《病历书写基本规范》和《医疗机构管理条例》。医院应创造条件，以100张病床配备一位病案管理人员为标准，设立专职病案管理人员和专门的病案管理科室。同时，医院还应该依照相关法律法规的要求，确立病案管理人员和医务人员的工作职责，制定一系列病案管理的具体程序和可行性规章制度，例如病历记录、查阅、利用、传递、保存等。在病案归档保存之前，病案管理人员应该督促医护人员规范病历的书写，严格按照《病历书写基本规范》来对医护人员书写的病案进行详细检查。此外，还应该根据自己医院的实际情况，制定更加明细的病案借阅和复印制度、病案管理制度、病案管理人员工作职责制度等等，做到有章可循、有法可依。
参考文献：
[1]卢林，周月桂，林苏.病案信息资源的社会利用价值探讨[J].福建医药杂志，2010，（01）：134-137.