【关键词】精神分裂症；阴性症状；氯氮平；帕罗西汀
EfficacyofParoxetineandClozapineintheTreatmentofNegativeSymptomsofSchizophrenia.MengYuelan.ZhumadianMentalHospitalofHenan,Zhumadian463000,P.R.China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheefficacyandsideeffectsofparoxetineandclozapineinthetreatmentofnegativesymptomsofschizophrenia.Methods80schizophreniawithnegativesymptomswererandomlydividedintotwogroup,Awasthecombinationgroup,Bwasclozapinegroup.SANS,TESSandNOSIEwereusedtoevaluateclinicalsymptom,sideeffects,positiveandnegativefactorbeforeandafter2,4,8,12weekstreatment.Results2weeks,8weekstreatment,thescoresofSANS,NOSIEhadsignificantdifferencebetweenthetwogroup(P
【Keywords】Schizophrenia;Negativesymptoms;Clozapine;Paroxetine
各种抗精神病药物对精神分裂症阴性症状的治疗均有不同程度的疗效，但疗效却不理想，目前仍未解决临床问题。氯氮平对精神分裂症的阴性阳性症状都有效，但对分裂症的阴性症状有时仍不能达到所需疗效。文献报告[1]，5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI）治疗分裂症的阴性症状有较好的疗效。现就帕罗西汀合并氯氮平治疗以阴性症状为主的精神分裂症的疗效和不良反应进行探讨，报告如下。
1对象与方法
1.1研究对象入组标准：病例来自我院2004年2月～7月病区慢性精神病患者，符合中国精神疾病分类方法与诊断标准（CCMD-3）中精神分裂症诊断标准，阴性症状量表（SANS）总分40分以上，排除精神活性物质所致精神障碍，脑器质性与躯体疾病所致精神障碍，精神发育迟滞及对帕罗西汀有禁忌的病人，共80例，随机分两组，合并用药为A组40
例，男18例，女22例；有配偶24例，无配偶16例；平均年龄40.7±10.2岁，平均病程13.6±6.9年，平均受教育7.1±3.6年。单用药为B组，40例，男16例，女24例；有配偶22例，无配偶18例；平均年龄41.4±10.5岁，平均病程13.9±7.8年，平均受教育7.5±3.2年。两组以上各项差异均无显著性(P>0.05)。
1.2给药及评定方法入组前服用抗精神病药的病人均停药清洗1周。A组在应用氯氮平时加服20mg/d帕罗西汀；B组单用氯氮平，由两名精神科主治医师，采用SANS评定临床症状，护士用住院病人观察量表《NOSIE》量表评定病人的治疗前后总消极因素和总积极因素，副反应量表（TESS）评定不良反应，分别在患者治疗前，治疗2，4，8，12周末进行评定。1.3统计学处理采用Systyat软件包，对计量资料采用t检验。
2结果
两组治疗前后SANS评分比较见表1；两组治疗前后NOSIE评分见表2；两组不同治疗阶段TESS评分比较见表3。
3讨论
治疗以阴性症状为主的精神分裂症是精神科的一大难题，近年来有人报道用抗精神病药合并选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRI氟西汀治疗精神分裂症阴性症状有效率达92.3%[2]，王定省等[3]报道用抗精神病药物合并氟西汀治疗精神分裂症阴性症状12周SANS总分明显下降，阴性症状严重者减分明显。本研究结果显示，氯氮平合并帕罗西汀组自第2周末开始SANS评分较B组即有显著下降(P
氯氮平是较强的5-HI2受体阻滞剂[4]，而帕罗西汀能选择性阻滞突触前膜对5-HI2的再摄取使突触间隙5-HI2浓度高，两者药理作用相反，但两药联合能改善精神分裂症阴性症状起协同作用，至于副反应减少可能为两药物相互作用时多种受体拮抗有关。
关于精神分裂症阴性症状的发病机理目前人们尚未彻底弄清，但多数人认为阴性症状与5-HI2功能有关[5]，近年来出现的非典型抗精神病药被解释为5-HT和DA受体的平衡阻滞剂也似乎证明了这点。本研究合并SSRI类药物帕罗西汀也可能加强了这方面的作用，所以氯氮平合并帕罗西汀治疗以阴性症状为主的精神分裂症是一种安全有效的治疗方法，值得推广。
4参考文献
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［3］王定省,高哲石,沈何珍,等.氟西汀合并抗精神病药物治疗精神分裂症阴性症状的研究.上海精神医学,2000,12(4):208
［4］陈彦方,白牛范主编.新编临床精神药物手册.第1版.济南:山东科学技术出版社,1998:30-31
据了解，精神分裂症如果得不到及时有效和长期的维持治疗，患者的工作能力、自理能力等都会受到极大的损害，同时也给社会以及家庭带来沉重的负担。
如何选择最佳的治疗时间，帮助精神疾病患者回归社会？作为研究精神分裂症的权威专家，北京回龙观医院精神医学研究中心副主任张向阳对该病有着自己独特的研究和见解。内因加外因导致分裂症
记者：精神分裂症的形成主要有哪些因素和表现症状？
张向阳：研究认为，遗传、母亲怀孕和生产过程中的有害因素，如母亲孕期生病、服用不适药物、生产过程中的损伤因素，如缺氧、窒息和产钳损伤等；幼年时遭受各种精神创伤、家庭和学校暴力等；青年时期的精神压力和刺激等都可能是形成精神分裂症的原因。另外，发病前的不良的生活事件、经济状况、病前性格等社会心理学因素，在精神分裂症发病中也起到了诱发和促进作用。但目前精神分裂症的病因尚末完全阐明，目前比较公认的观点是，易感素质（基因和性格）和外部不良因素共同作用而导致的发病。
大部分病人是在青少年期发病，起病缓慢，有一部分病人有失眠、头痛、头晕、无力、情绪不稳等不适感及神经症症状。但也有病人可急剧起病，临床上多表现为突然兴奋、冲动，言语凌乱，行为紊乱，片断幻觉和妄想。
精神分裂症最常见的症状就是幻觉和妄想。幻觉主要表现为幻听，周围没有人说话，病人却听到有说话声。幻听的内容多样，大多是不好的内容，比如辱骂、不好的评论、甚至命令病人做很可怕的事，包括杀人放火、攻击他人或是自伤和自杀。
妄想也是多种多样，但最常见的是关系妄想和被害妄想，患者感到自己受到威胁，无根据地认为有人想陷害、破坏、谋害自己，进行跟踪、监视等（被害妄想）。患者感到周围发生的事都与自己有关，是针对自己的，认为周围的人都在说他、议论他（关系妄想）。
但重要的一点是病人缺乏对自己疾病和表现的认识能力，对幻觉、怪异的想法和行为意识不到是疾病，无论如何都不认为自己“有病”，不愿就医。
及时治疗治愈率达50%
记者：精神分裂症与其他精神疾病的区别有哪些，以及治疗时机有什么要求？
张向阳：不像大部分的内科疾病，目前精神分裂症尚无客观的检查项目和指标，鉴别精神分裂症是根据临床表现和症状进行分析，与其它精神疾病最大的区别在于，思维内容奇特，常出现幻觉和妄想，而且思维散漫、交流困难；情感平淡、对亲人缺乏关心；行为很怪异，甚至冲动伤人、杀人放火等，也可能孤僻离群、被动退缩、生活懒散。
精神分裂症患者长期得不到有效的治疗，很有可能会出现两种结果：一、冲动伤人，甚至杀人放火尤其是杀、伤自己的亲人，或是自伤和自杀；二、精神活动匮乏，近似老年痴呆，基本生活不能自理，需要照顾。
另外，精神分裂症的治疗，需要在精神科医生的指导下服用或注射抗精神病药物，治疗的关键在于要及早治疗。越早，治愈的可能性就越大。此外第一次发病后，要服用充分剂量、足够疗程的抗精神病药。治疗的最佳时间最好在症状出现后的1～6个月进行，一般情况下治愈的几率大约为30-40%，如果治疗及时，治愈率可达到50%左右。
尼古丁可“自我治疗”
记者：您对吸烟与精神分裂症的关系方面很有研究，它们之间有什么关系？
张向阳：吸烟和精神分裂症的关系研究是近年来兴起的一个方向，是国际精神科学界的一个热点，内容广泛丰富。精神分裂症病人，尤其是慢性男性病人的吸烟比例很高，大约在70-90%。以前认为，精神分裂症病人无事可做，吸烟可以解闷。大约十多年前，美国的科学家率先发现，吸烟有治疗作用，病人吸烟是在“自我治疗”。第一、香烟中的尼古丁能减轻症状，尤其是那些思维贫乏、情感平淡、行为活动减少的症状；第二、吸烟能够减轻抗精神病药的副作用；第三、吸烟能够改善注意力、记忆力，减缓病人出现的痴呆症状。
目前的研究重点在于通过尼古丁系统，寻找治疗精神分裂症的药物，尤其是改善病人的认知功能缺损方面，治疗和减缓病人出现的精神衰退和痴呆症状。
森田疗法顺其自然
记者：森田疗法源自日本，“中国式森田疗法”有哪些特别的地方？
张向阳：“中国式森田疗法”这个课题内容丰富，是我和我爱人一起在引进日本森田心理疗法的基础上，加上中国的文化特色和具体国情逐步创立的。主要从下面几个方面加以改进：首先是对其理论基础加以改进，加入中国的文化特色，补充了很多新的治疗原则和治疗指导思想，容易让患者接受，产生更好的疗效；其次、对治疗程序和具体实施步骤进行改进，更加规范化和易于操作；再有改进后的疗法对强迫症、尤其是强迫行为的疗效非常好，我们曾经治疗了几百例难治性强迫症，取得了很好的疗效。
记者：“中国式森田疗法”主要体现在哪些方面？
张向阳：森田疗法的核心指导原则是“顺其自然，为所当为”，我们称之为“八字方针”，治疗原则要求病人对自己的神经症状“顺其自然”，采取接受的态度，然后带着症状去做应该做的事，这样减少内心冲突；到了一定程度，病人能“悟”出其神经症的实质，自然而然地接受下来，加上积极的生活态度，最终症状反而减轻或消失，其核心原则是“悟”，类似中国道家的“悟道”，这个“道”指的是神经症的本质。
森田疗法的“中国式”，首先在“八字方针”的基础上，我们扩充为“二十四字方针”，1、顺其自然，为所当为；2、顺其自然，有所不为。3、顺其自然，超越自我。核心思想不仅是病人的“悟”，更重要是发挥病人的主观能动性，同时加入了认知行为疗法的内容。最为重要的是：治疗适应症增大，疗效比原来的森田疗法有显著提高。
真假分裂症专业能识别
记者：您从事精神疾病的治疗多年，对一些恶性事件发生后，常说肇事者是精神分裂症患者怎么看？
关键词：行为疗法；精神分裂症；护理
【中图分类号】R749.3【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）06-0382-01
近年来，行为疗法被广泛地应用于精神分裂症的护理康复中，取得了不错的临床疗效。笔者现就国内精神分裂症护理康复方面，对应用该疗法的临床研究评价综述如下：
1行为治疗方法临床疗效的探索
1.1认知行为疗法对精神分裂症护理康复效果：认知行为疗法是建立在认知理论和学习理论基础之上。该疗法的特点是操作简便、节约时间、见效快、临床效果显著。王氏等将64例慢性精神分裂症患者随机分为单纯药物治疗组32例和药物联合认知行为心理护理治疗组32例进行对照研究，其认为整体护理中应用认知行为疗法对慢性精神分裂症患者的阴性症状有明显辅助疗效。贾氏等通过将60例精神分裂症患者随机分为观察组和对照组探讨认知行为护理疗法对精神分裂症患者的疗效及可行性。对照组给予标准精神科护理和一般情感支持；观察组在此基础上给予系统认知行为护理疗法。结果显示认知行为护理疗法融入精神分裂症患者的治疗与护理中是可行的，对于精神分裂症患者的症状缓解有较大作用，可更好地弥补药物治疗的不足。龙氏等通过对270例精神分裂症患者进行认知行为干预，研究结果发现，药物联合认知行为疗法治疗研究组各项评分指标均显著好于对照组，精神症状的改善比对照组更快。而且药物联合认知行为疗法治疗对患者的心理、社会和职业功能改善更明显。邓氏等通过将符合条件的患者随机分为治疗组和对照组来了解认知行为疗法对慢性精神分裂症患者的疗效。治疗组在药物治疗的基础上增加认知行为治疗，而对照组只给予单纯的药物治疗，分别在治疗前、治疗第2周末、第4周末、第8周末予以阳性和阴性症状量表评分。结果至第8周末，治疗组PANSS量表的得分明显低于对照组，差异具有显著性（P
1.2阳性强化疗法对精神分裂症护理康复效果：近年来，大量的学者也在积极的探讨阳性强化疗法对精神分裂症护理康复的临床疗效。刘氏等通过对80例住院女性精神病人在药物治疗的同时进行l0个月代币强化行为疗法观察，并采用简明精神病量表（BPRS）、阳性症状量表（SAPS）、阴性症状量表（SANS）和总体评定量表（GAS）于治疗前后分别进行疗效评定。观察结果显示在抗精神病药治疗的基础上，辅以代币强化行为疗法，可明显矫治住院女性精神病人因病态心理导致的各种不良行为，改善和强化病人接触，促进了患者的康复。威氏[7]通过对40例住院男性精神分裂症病人进行3个月奖励行为疗法的干预治疗观察，结果显示病人的社会能力、社会兴趣以及个人整洁的因子明显提高。肖氏等对40例平均病程19年的慢性精神分裂症病人用奖励行为疗法进行治疗，来评价该疗法对慢性病人社会功能康复的作用，治疗六周后病人话动交往增加，意志要求增强，有回归社区的需求。李氏等通过对研究组和对照组的各45例精神分裂症患者进行追踪观察，研究组在药物治疗的同时并实施行为阳性强化训练，对照组只用药物治疗。结果显示行为阳性强化训练对精神分裂症患者的远期疗效有明显的作用。
2行为疗法用于精神分裂症各个症状治疗效果的临床探索
精神分裂症是一种常见的病因尚未完全阐明的精神病。多起病于青壮年，常有特殊的思维、知觉、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调。一般无意识和智能障碍。病程多迁延。
我国许多临床工作者将认知行为疗法联合抗精神病药物用于精神分裂症各个症状的治疗，并取得了满意的临床效果。陶氏等将首发精神分裂症患者l77例，随机分为有无认知行为疗法两组，观察认知行为疗法对首发精神分裂症的临床疗效。结果显示早期认知行为疗法干预能明显改善首发精神分裂症临床症状，缩短住院时间。李氏等将76例首发精神分裂症患者随机分为观察组和对照组来探讨早期干预对首发精神分裂症患者的康复效果。其中对照组常规用氯氮平治疗，观察组在此基础上实施为期8周的心理社会干预措施，并随后进行为期年的随访。结果认为对首发精神分裂症患者辅以综合性早期干预措施，可有助于改善患者的精神症状，改善认知功能并降低其复发率。
3结语
精神分裂症患者因受精神症状的影响，不能适应家庭和社会生活，难以被家庭和社会接纳，而且由于患者服药依从性低下，导致复发率高，行为疗法能改善其认知功能，提高服药依从性，树立正确的与现实相适应的行为规范，重建患者的自我保护以及应付困难环境的能力。积极推广认知行为疗法和阳性强化疗法在精神科护理的应用有重要意义。
但是目前也存在一些问题：①目前我国在行为疗法方面的研究基本上集中在临床观察方面，而理论研究却非常少，理论创新则更少，特别是对阳性强化法是否还有更有效的强化模式仍需进一步加强研究。②在临床研究方面，对行为疗法的研究也都是集中在治疗精神分裂症方面，是否能在其他功能性精神障碍方面加强研究，值得大家探讨。③对精神分裂症的临床观察，无论是分型、精神症状或者预后的研究均不足，需要更加深入细致的研究。
参考文献
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[4]刘锋，魏伟，黄妹青，等.代币强化行为疗法对住院女性精神病人的效果研究[J].中国民康医学杂志，2003，15（10）：626-628