【关键词】公立医院；内部会计控制；问题；改进措施
一、公立医院内部会计控制的重要性
公立医院内部会计控制是医院管理的重要组成部分，建立健全医院内部会计控制制度，可确保国家有关财经法律法规和各项制度的落实执行，保护国有资产的安全与完整，合理保证各项经济业务的有序开展，堵塞管理漏洞，提高医院财务管理水平和会计信息质量，提高人员整体素质，有利于规范医院经济管理和提高医院财务管理水平，从源头上预防行为，同时防范医院的经营风险和财务风险，从而实现医院经营管理目标。
二、公立医院内部会计控制存在的主要问题
1、公立医院管理层对内部会计控制的意识较为薄弱
公立医院在管理上涉及的部门多、环节多，管理层会更加注重医疗过程中的安全性，往往忽视内部会计控制，通常认为内部会计控制并不能直接产生经济效益。由于存在这种观念，使得公立医院常常是以粗放的管理模式，凭借以往的经验和旧的制度进行管理。因内部会计控制的意识较为薄弱，缺乏科学、有效、可行的管理手段和方法来实现内部会计控制，从而加大公立医院内部会计控制的管理难度。
2、公立医院的内部会计控制制度不完善
公立医院内部组织结构复杂，相比医院内外部环境的变化和经济发展的速度，医院管理层的管理手段相对滞后，不能对预见可能发生的问题制定相应的控制制度。为了迎合相关监管部门的检查，许多医院建立一些缺乏科学、严谨性的内部会计控制制度，仅仅只是流于形式，从而导致医院整体内部会计控制存在管理混乱的现象。
3、公立医院的内部会计控制执行有待提高
在管理学中，执行力是最重要的因素之一。即使建立了内部会计控制制度，也需要强有力地执行才能保证内部会计控制制度充分地发挥作用。目前许多医院并未严格、科学、有效地将内部会计控制落实到实处，使得医院上上下下并未达成共识，致使执行力不高，使得内部会计控制制度形同虚设，在工作中随意性较大。
4、公立医院会计人员的综合素质不高
随着医院的经济发展和新医院财务制度、会计制度的推进，医院内部会计控制面临的新形势发生了重大变化。按现实情况来看，许多医疗行业的会计队伍整体素质相对较低，已远远不能适应医院的发展需求。
5、公立医院的内部会计控制监督需加强
公立医院因缺少科学、有效的内部审计部门，使得公立医院处于比较被动的地位。同时，审计人员的整体素质相对偏低，造成内部会计控制监督难以在医院管理中发挥有效的作用。因此，医院的内部会计控制监督需要加强。
三、完善公立医院内部会计控制的改进措施
1、加强公立医院管理层对内部会计控制的认识
随着公立医院的改革，现阶段内部会计控制已成为医院经营管理的一大热点话题，加强医院内部会计控制是医院发展的必要举措。目前，大多数公立医院的管理层来自于临床专家，仍处于“重医疗、轻管理”的观念，通常认为，内部会计控制只是财务部门的事情，因此，造成管理中存在漏洞。财务部门可以通过开展内部会计控制理论知识培训，利用近几年一些医院在内部会计控制失效中所导致的教训等等反面案例对医院管理层进行讲述，也可邀请一些内控专家对管理层进行培训。通过学习，不断地增强医院管理层对内部会计控制的认识，这样可以减少医院经营风险和财务风险。
2、完善公立医院的内部会计控制制度
一个有效的内部会计控制制度对医院的发展有着重要的作用。要实现医院价值最大化的基本目标，就必须建立一整套完善的内部控制制度。结合我院自身业务特点和实际情况，笔者认为可从以下几个方面进行完善。
（1）加强收入控制第一，建立健全医院收入、价格、预缴款、票据、退费的管理制度和严禁各部门私设“账外账”、“小金库”的管理制度及相关岗位职责；第二，加强医院收入业务流程管理；第三，医院所有收入的取得必须符合有关规定，使用统一印制的票据，由财务部门统一核算，统一管理；第四，医院所有票据的购买、印制、保管、领用、核销等均由财务部门统一办理；第五，严格按照规定的时间进行结算，及时、准确地做好收入核算工作；第六，加强医院退费的管理。
（2）加强支出控制第一，建立健全医院支出管理制度，严格按照不相容职务相互分离的原则，建立医院支出岗位职责；第二，医院所有支出必须符合医院财务规章制度和相关法律法规的要求；第三，加强医院支出的申请、审批、审核、支付环节的管理；第四，加强医院支出核算和成本核算的管理。
（3）加强货币资金控制第一，建立健全医院货币资金管理制度，严格按照不相容职务相互分离的原则，建立相关岗位职责；第二，严格按照《现金管理暂行条例》和《支付结算办法》的规定办理现金、银行收支业务；第三，严格按照《支付结算办法》等有关规定加强银行存款账户的管理；第四，严格依据《票据法》的规定加强银行票据的管理；第五，加强医院货币资金印鉴的管理；第六，定期或不定期对现金和银行存款进行盘点核查。
（4）加强药品及库存物资控制第一，建立健全医院药品及库存物资管理制度和岗位职责；第二，结合医院实际情况，制定科学规范的药品及库存物资管理流程；第三，医院实行归口管理部门相应请购权，明确职责权限及相应的请购审批流程；对于重大或重要的采购，须由专业管理委员会或院长办公会集体讨论决议；第四，建立健全医院药品及库存物资采购管理制度，医院统一对药品及库存物资进行采购，严格按照有关规定程序执行；第五，加强药品及库存物资的库存量管理，根据业务需求做好采购计划；第六，仓库严格按照相关验收管理程序办理验收入库手续；第七，严禁未经授权的人员接触药品及库存物资；第八，定期或不定期对药品及库存物资进行盘点。
（5）加强固定资产控制第一，建立健全医院固定资产管理制度和岗位职责；第二，制定科学规范的固定资产管理流程；第三，加强医院固定资产购建论证及购建控制的管理；第四，设备管理部门、财务部门、内审部门及使用部门严格按照医院固定资产管理要求做好验收、入账及付款工作；第五，设备管理部门和使用部门定期组织相关人员做好固定资产维护保养工作；第六，加强医院固定资产使用变动处置的管理，严格按照有关规定及时办理转移处置手续；第七，定期或不定期对固定资产进行全面实地清查盘点。
（6）加强工程项目控制第一，建立健全医院工程项目管理制度和岗位职责；第二，加强医院工程项目相关业务授权批准的管理；第三，加强医院工程项目决策、概预算、质量、价款支付、竣工决算的管理。
（7）加强财务电子信息化控制第一，建立健全医院财务电子信息化管理制度和岗位职责；第二，医院财务电子信息系统的建设必须符合《医疗机构信息系统基本功能规范》、《会计核算软件基本功能规范》、《会计法》和《医院内控》等有关规定的要求；第三，加强医院会计电算化信息系统的应用控制与流程控制；第四，根据相关规定，结合医院实际情况，加强对财务电子信息系统的程序、数据和网络安全的管理；第五，加强对财务文件、会计凭证、会计账簿和财务报表等资料的储存与保管。
3、强化公立医院内部会计控制的执行力度
为了更好地执行公立医院内部会计控制，可以在内部会计控制中逐步引进现代化信息技术手段，利用现代化网络信息平台的功能来加强医院各部门之间资源和信息的共享，使得内部会计控制制度能够在各部门之间得到统一的执行，便于管理者及时地发现问题，及时地采取有效的控制措施，这样才能保证内部会计控制的连续性和完整性，并发挥其应有的作用，从而避免因执行不到位而造成的经营风险和财务风险。
4、提高公立医院会计人员的综合素质
一支高素质、高效率的会计队伍是医院内部会计控制的必要条件；会计人员在内部会计控制中发挥着主导作用，直接影响着内部会计控制有效实施的效果；从源头上，首先应加强会计人员的职业道德教育和法律意识，让他们树立起自我约束的能力；其次，结合医院自身的业务特点和发展规划，定期对会计人员进行专业理论知识的培训；最后，还可以鼓励会计人员通过“走出去，请进来”的方式，积极地参加各种相关专业技术培训，或到其他先进兄弟单位进行实地考察与经验交流；通过多方面的培训来增强会计人员的主动性和责任感，提高会计人员的综合素质，从而为医院内部会计控制打下坚固的基石。
5、加强公立医院内部会计控制的监督力度
为了使内部会计控制在公立医院管理当中持续不断地体现其管理职能，就应当加强对医院内部会计控制的监督力度，充分发挥医院内部审计的作用；根据医院的业务特点和内部会计控制制度等实际情况，建立内部会计控制监督评价体系，并定期或不定期对其进行评价；对于内部会计控制在实际管控过程中出现的偏差和存在的问题，应当及时找出原因，及时提出相应的改进措施；在实现医院内部审计的同时，也可以外聘审计机构对医院内部会计控制进行评价，弥补内部审计在内部会计控制专业技术操作中的缺陷；通过内部审计和外部审计相结合的形式，运用科学、有效的内部会计控制管理方法和手段，做好事前、事中和事后的全过程监控，以降低风险发生的可能性，从而保证医院内部会计控制有效地运行。
四、结语
随着目前医疗体制改革的不断深入，公立医院内部会计控制工作显得尤为更加重要；实施有效的内部会计控制，有利于保护医院资产的安全、完整，提高会计信息质量，确保相关法律法规和医院规章制度及经营管理方针政策的贯彻执行，避免或降低风险，提高医院经营管理效率，为保障公立医院健康、可持续的发展打下坚实的基础，从而实现经营管理目标。
【参考文献】
[1]中华人民共和国卫生部规划财务司：医疗机构财务会计内部控制规定讲座[M].北京：企业管理出版社，2007.
[2]刘立善：新时期医院内部控制制度探讨[J].财会研究，2006（7）.
关键词：控制环境；控制活动；信息沟通；监督评价
中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1673-291X（2017）07-0106-03
财务内部控制是现代公立医院对经济活动进行管理时所采用的有效管理w系中不可或缺的一个重要组成部分。通过加强公立医院的财务内部控制建设，建立经济活动关键岗位的相互监督、相互制约等等，能使公立医院的经济活动具有普遍的约束力，带动公立医院更加科学化、规范化、系统化、制度化的发展。
一、公立医院财务内部控制的内涵
公立医院的财务内部控制是指：“为了保证医疗业务活动的有效进行，保护医院资产的安全性和完整性，保证财务收支合法，会计信息真实，发现、纠正错误与舞弊，组织和考核经济活动，以提高工作效益和经济效益为目的而在公立医院内部所实施的各种措施和办法的总称。”[1]
公立医院经济活动财务内部控制规程主要包括以下内容：“医院预算、收入、支出、货币资金、药品、库存物资、固定资产、工程项目、债权债务、电子信息化、内部审计监督检查等方面的内部控制规定。”[2]由于各级各类公立医院的经济规模与管理水平存在一定的差异性，因此，公立医院应该结合医院的业务特点和实际情况规划好财务内部控制中的关键环节、关键点以及控制方法，重点做好符合国家法律法规和政策的规定。
二、公立医院财务内部控制现状分析
目前，公立医院都有相应的财务内部控制制度来防范风险。但在实际操作，由于公立医院在财务内部控制环境、财务内部控制活动、信息与沟通以及监督检查等要素方面存在不足，导致医院的财务内部控制作用不明显，并在一定程度上存在一些问题，具体表现在以下几个方面。
1.财务内部控制环境不够理想。控制环境是公立医院实行财务内部控制的前提和基础，它直接影响了医院财务内部控制的贯彻执行，以及医院财务内部控制目标的实现[3]。现如今，公立医院在控制环境方面主要存在以下问题。第一，公立医院单位管理者对财务内部控制认识不足。目前大多数公立医院单位的财务内部控制的基础还比较薄弱，医院缺乏严格的财务内部控制管理制度和管理方法，对财务内部控制不够重视，从而造成了财务内部控制制度执行起来力度不够，在工作流程中产生漏洞，直接造成医院的经济损失。第二，公立医院的人员素质还有待提高，财务内部控制制度不够全面。在公立医院中，有一些工作人员没有建立起规范财务内部控制制度的意识，思想上缺乏责任性，职责操作意识不强，工作中缺乏主动性。公立医院在面对新的问题时，其制定的财务内部控制系统缺乏科学的管理控制方法，也没有对新情况做出适时的补充和调整，一定程度上影响了财务内部控制的效用。
2.财务内部控制活动不当。公立医院财务控制活动，是根据医院财务风险评估结果、结合风险应对策略所采取的确保医院财务内部控制目标得以实现的方法和手段，是实施财务内部控制的具体方式和载体[4]。尽管公立医院的财务内部控制活动已基本满足日常管理，但还存在一些不足。第一，公立医院财务内部控制制度不健全。有些公立医院尚未建立独立的内部审计机构，会计制度的事前审核和事中监控以及事后监督仅仅流于形式，医院的人员配置和岗位设置职责不明确，还有待提高。第二，公立医院财务内部控制机制建设有待提高。一些公立医院仅仅把财务业务规章制度当作财务内部控制制度，其职责划分不明确。公立医院没有建立相应的议事决策机制、严格的岗位责任制和内部监督机制等。医院还没有专门的预算管理控制，也没有实行全成本核算，影响了财务内部控制执行的效果。
3.信息与沟通不畅。信息与沟通是指：“单位及时、准确地收集、传递与内部控制相关的信息，确保信息在单位内部、单位与外部之间进行有效沟通和有效利用，是实施内部控制的重要基础因素。”[5]我国公立医院财务内部控制在信息沟通方面突出的特点是信息不透明，缺乏正式的信息沟通渠道和信息平台，这些问题会给公立医院带来一定的经营风险，主要表现在以下方面：第一，内部信息沟通渠道不顺。一方面，一些公立医院没有建立普通职工表达意见、反映情况的通道，不少干部职工正确的意见无法表达。尤其是财务信息报告的渠道不顺，导致公立医院领导不能及时、全面地掌握相关财务情况，不能及时采取措施。另一方面，各部门之间的沟通力度不够。例如，医院财务部门与资产管理部门没能定期核对资产的明细情况，财务部门未与业务部门进行预算执行情况的沟通等等。第二，信息化技术运用水平较低，信息安全不容乐观。目前，一些公立医院信息化技术运用大部分还是单机运用水平，没有实现全单位网络化的信息管理系统。这样不利于医院采用信息化的技术来实行财务内部控制，造成财务信息安全管理方面漏洞大。
4.财务内部控制的独立性和权威性薄弱、评价与监督机制弱化。公立医院财务监督检查，是公立医院对其财务内部控制制度的健全性、合理性和有效性进行监督检查与评估，形成书面报告并做出相应处理的过程，是实施财务内部控制的重要保证[6]。近年来，公立医院的财务内部监督机制取得了很大的进展，但是依然存在一些问题。第一，公立医院缺乏严格的财务内部监督机制和评价机制。由于公立医院没有形成规范统一的财务内部控制体系，所以医院的财务内部控制监督和评价效果不理想。多数公立医院财务内部控制的监督检查和评价仅仅流于形式，缺少对医院决策层的监管与约束，部门之间、岗位之间的相互制衡有待提高，不相容职务相互分离原则还有待加强等等。第二，公立医院内部审计机构独立性不强。由于公立医院的主要领导人控制医院的内部审计工作，并直接领导和负责医院的内部审计报告工作，从而导致公立医院内部监督弱化，财务内部控制的权威性薄弱，财务内部控制独立性不强，影响财务内部控制系统发挥其应有的作用。
三、建设和完善公立医院内部控制制度的对策探讨
面对激烈竞争的市场环境，公立医院为了获得长久的发展机遇，抵御各种不期而遇的风险，应对自身的财务内部控制给予充分的重视。公立医院应针对财务内部控制的现状和存在的问题，做出加强财务内部控制建设的措施，进一步完善医院财务内部控制。
1.不断完善公立医院财务内部控制环境，建立健全财务内部控制制度。第一，提高对公立医院财务内部控制环境的重视度。公立医院财务内部控制需要医院各科室、各部门、各职工共同完成。为了建立健全医院财务内控制度，除了医院财务人员要重视之外，全院所有员工都要统一认识，实事求是，制定一套科学的、完整的符合医院实际情况的财务内部控制制度。尽快完善各项财罩贫取⒚魅犯谖恢霸穑建立起财务内部控制制度管理模式。第二，积极发展公立医院单位文化。在共同道德规范的基础上，公立医院内部控制应当强调个体的积极性，建立感情交流和沟通，形成真正的团队精神。为了打造良好的环境氛围，使财务内部控制更加有效，公立医院必须凝聚一种文化氛围、医院价值观、医院精神、道德规范和行为方式。
2.强化公立医院财务内部控制运行机制建设。第一，建立授权批准制度。公立医院中的各项经济业务必须经过相关规定的授权批准。“公立医院应建立业务的常规性授权和办理例外业务的特别授权体系，明确授权批准的范围、授权审批层次、授权审批程序和授权审批责任，形成责任明确、有权有责的管理控制体系。”[7]对于公立医院的重大经济业务或事项，不能个人单独进行决策，应当实施联签制度或集体决策，不可擅自更改集体决策。第二，建立不相容岗位相互分离制度。在公立医院的经营发展中，不相容职务不能由一个人承担，必须经过两个或两个以上人员担任，并使相关部门之间相互核对和检查。医院应明确规定每个部门和每个岗位的职责权限，使不相容岗位之间能够互相制约、互相监督，并形成有效的制衡机制。第三，加强会计系统控制制度。公立医院必须建立科学、完整的财务内部控制制度，并控制各项经济业务的记录、归集、分类和编报等。例如，遵守法律法并按要求正确地取得和填制原始凭证，设制正确的原始凭证格式并进行连续编号，规定合理的会计凭证传递程序，科学地分配会计人员的工作，各会计人员之间相互监督和相互制约，建立财务工作的岗位责任制，合格规定计算机财务操作系统的权限和控制方法等。第四，建立预算控制制度。公立医院应定时通过编制预算报表，尤其是科室预算分析表，并确保各项预算严格执行。如果预算执行没到位，应分析和比较未完成预算的原因，并采取科学的、合理的改进措施。公立医院预算控制的重点是掌握好一些关键的控制点。例如，编制预算项目、编制预算程序、审核预算标准、授权预算执行、监督预算执行、考核预算业绩等等。第五，建立成本核算控制制度。首先，建立科学的成本核算体系。公立医院应将医院成本核算与会计核算实现有机对接，使成本核算工作更加准确无误地反映医院总成本。其次，建立适合医院的成本费用考核体系。公立医院要结合自身的实际情况，建立成本费用管理的组织体系和财务绩效分析评价体系，把成本费用管理和成本效益分析纳入到医院的正常工作中。通过医疗服务成本的核算、分析和对比，将责任成本分摊到对应的成本对象上，客观评价成本对象的经营成果和经营行为。控制经营成本，减少资源浪费。第六，建立财务内部控制评价体系。在建立健全财务内部控制制度的基础上，公立医院应定期评价其财务内部控制的有效性，并编制自我评价报告。首先，评价公立医院的财务内部控制制度是否符合要求，是否采取了控制措施，是否建立了监督检查机制。其次，评价财务内部控制制度的执行力和效用性。评价财务内部控制制度是否遵从公立医院的总体目标，控制措施是否合理执行，控制环节是否相互制约、紧密协作。
3.建立有效的信息与沟通机制。第一，建立横向信息沟通体系。横向信息沟通体系是部门之间和岗位之间的信息沟通体系。公立医院应当通过制度明确横向沟通的渠道、方式和频率等，确保部门和岗位之间的信息沟通。为了有效运行财务内部控制并给其提供强大的信息支撑，公立医院要识别、收集内外部与医院经营相关的重要信息，并使信息在医院内部各职能部门、各科室和业务环节之间有效传递，从而及时地采取合理的控制措施。第二，加强信息化技术运用。公立医院应当推进信息化管理建设，使信息化工作全面地落实到日常办公、资产管理和财务管理等领域。公立医院的信息化系统中应包含财务内部控制的要求和措施，从而使医院在实施自动办公化和经济活动管理信息化系统的过程中实现自动控制。
4.加强对财务内部控制的监督和评价。第一，全面监督公立医院的财务内部控制制度，促使医院各部门有效地执行财务内部控制制度。财务内部控制监督分为财务内部控制活动的日常监督和专项监督。公立医院在日常监督和专项监督的基础上，对财务内部控制的合理性和有效性进行自我评价，出具评价报告。努力加强对内部会计控制的评估和监督，对发现的问题及时修正，对控制制度中的薄弱环节及时采取控制措施。第二，公立医院中的财政、审计部门要合力监督医院的财务内部控制制度，确保资产的安全完整和各项医疗卫生经营活动有秩序地进行。为了防止会计信息失真等违法乱纪行为，公立医院应充分发挥政府监管部门和社会中介机构的监督作用，防止欺诈和舞弊行为。
总之，为了建立健全公立医院财务内部控制，医院要开启科学、合理、全方位、全角度的管理控制模式，才能应对市场经济环境下的竞争与挑战，才能创造更好的社会效益和经济效益。
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[5]方周文，张庆龙，聂兴凯.行政事业单位内部控制规范实施指南[M].上海：立信会计出版社，2013：69.