一、引言
近年来，随着经济的不http://断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。
二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点
（一）社会医疗保险的主要特点
（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。
（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。
（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。
（4）社会医疗保险具有“统账结合的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。
（二）商业医疗保险的主要特点
（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。
（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。
（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。
（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵的情况。
三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式
尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。
（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式
世界上大多数国家目前的整理做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。
（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式
商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。
（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式
商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其
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提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。
四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议
社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡发展，具体如下：
（1）http://政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。
（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标,同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。
（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。
关键词：社会医疗保险；商业健康保险；合作；定位；关系重构
中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1673-291X（2016）30-0040-02
引言
社会保险与商业保险都是运用大数法则来分散疾病风险所造成的经济损失，对参保个体起到防范风险和保障健康的作用。但是一直以来，它们的关系是研究保险体系聚焦的论题。建国以后，我国在机关事业单位和企业分别建立起公费医疗制度和劳保医疗制度。但随着社会主义市场经济体制的建立及不断深入发展，两种制度的弊端也逐步暴露：覆盖面窄、经费管理混乱、没有稳定保障、浪费严重、待遇不均等，严重破坏了医疗资源配置的公平与效率。基于这些问题，1994年国务院决定开展医疗保险制度改革试点，决定用城镇职工基本医疗保险制度取代公费医疗和劳保医疗，并于1996年在全国范围内开始试点推广；随后2003年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，在广大农村地区开展起新型农村合作医疗制度；2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点推广完成。至此，形成了我国目前的城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度的“3+1”医疗保障体系模式。而相对于强制实施的社会医疗保险，商业健康保险是被保险人在自愿的基础上与保险人签订的健康保险合同。由保险人给付一定的保险金给商业保险公司，商业保险公司按照合同对被保险人的保险事故承担给付保险金的责任。它可以根据个人的需求和经济条件灵活地加以选择，满足投保人个性化、多样化需求。
一、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必要性
一是二者从产生开始就有补充关系。商业保险的产生早于社会保险，在其产生初期主要针对收入较高、家庭经济状况好、缴费能力强的群体，承担着社会医疗保险的主要供给责任。随着工业社会不断发展，社会保险从早期主要覆盖工薪劳动者逐步扩展到全体国民，使商业健康保险的地位发生改变，社会保险保基本开始占据主导地位，商业健康保险作为补充保险成为社会保障体系的组成部分之一，这两类医疗保险有着明确的分工。从保障目的看，社会医疗保险一般是“保基本”，为了确保劳动者的基本生活，维护社会稳定，因而保障水平不高，且其标准由政府统一规定，而商业医疗保险的保障水平，则根据被保险人的保障需求和缴费能力，由保险双方协商确定，因而可以满足个性化的需求。
二是对于目前我国的国情状况需要社会医疗保险与商业健康保险的协调合作。我国如今面临着未富先老的局面，中国正在逐步迈入老龄社会，到2050年我国老年人口总数将超过4亿，这将带来医疗资源的严重紧缺。首先是老年人为接受护理服务入住医院成为最大问题。我国社会护理保险发展滞后，护理服务的可及性差，再加上医疗资源配置比例失调，客观上造成病人就医行为的集中趋高性，加剧了病人在三级医院看病贵、看病难的状况，导致社会性住院加速医保基金支出。社会基本医保还有着地域结构的挟制，报销比例、起付线、封顶线的规定远远落后于人们对于医疗的支出费用。同时，根据现行的退休人员无须缴纳医保金的政策，人口老龄化降低了医保基金收入，面对基金支出的刚性需求与日俱增，加剧了基金收支的不平衡。基金收入来源有限，基金支出难以控制，长远来看收支失衡不容忽视。医保可持续发展面临的挑战在不断升级，决定了社会医疗保险与商业健康保险结合的必要性，集聚商业健康保险资源，要充分发挥制度合力。
二、社会医疗保险与商业医疗保险合作的必然性
近年来，我国已进入以医保改革为重点的医改深水区，在对医疗保险进行了全方位深入探索后，积极引入市场机制，加强商业保险与社会保险无缝对接融合发展。2009年4月，我国出台的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出，要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。商业健康保险在此阶段得到了很大的发展，保险产品种类快速涌现，多样性不断满足市场需求，理赔手续更加简单快捷，方便群众。继2006年“国十条”之后，2014年8月13日，国务院颁布了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下简称“新国十条”），从顶层设计将保险纳入国家治理体系，治理能力现代化等社会经济工作整体布局中统筹考虑，提出：“坚持市场主导、政策引导。对商业化运作的保险业务，营造公平竞争的市场环境，使市场在资源配置中起决定性作用；对具有社会公益性、关系国计民生的保险业务，创造低成本的政策环境，给予必要的扶持；对服务经济提质增效升级具有积极作用但目前基础薄弱的保险业务，更好发挥政府引导作用。”随着大病医保试点的扩展，社保与商业健康保险的合作迎来了更大的发展机遇。
三、政府对商业保险的“阻滞效应”
我国医疗保险体系构建在很短的时间内基本实现了全民医保，其中政府的行政合力推进有着非常大的作用，但进一步加强多元化的保障格局和提高医保效率仍然存在问题。
1.社会医疗保险与企业年金发展在一定程度上替代了商业保险，对商业保险存在挤出效应。从覆盖面来看，新医改提出：“基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，三年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上。”随着基本医疗保障覆盖面扩大，筹资水平不断提高，在收入水平不变的条件下，基本医疗保险的缴费支出对商业保险的购买有挤出效应。同时，社会保险与企业年金共同发力，保障水平不断提高，基本满足人们对于主要的养老与医疗需求，减少了商业保险的需求，削弱商业保险购买的积极性。
2.政府调控作用强于市场配置，导致社会医疗保障效率低下。一般认为的政府机构的效率一定比不上商业机构的理论，建立在两个前提条件上：一是这个国家的市场经济体制非常完善，有市场经济的制度和法律基础；二是商业机构确实有在市场中公平竞争的能力，而不是通过拥有垄断权获得竞争能力。从我国目前情况来看，经济体制改革并没有完全到位，医疗服务资源集中于政府手中，对医疗服务的数据、技术、资金还拥有非常大的垄断权力。因此，目前的中国医疗服务供给方还是行政垄断，效率低于高成本的投入，或者带来较低的报销比例，甚至有时出现合作招标中以牺牲商业保险利益情况。
四、社会医疗与商业医疗的定位与关系重构
社会保险与商业健康保险作为社会保障体系中的两大重要支柱，它的可持续发展需要协调好各个方面作用，充分发挥各自优势。政府居于主导地位，引入市场机制，提高医疗保险运行效率，提升全民医保水平与质量；商业保险借助社会保险部门强大的平台与社会化风险保障，创新发展模式探索合作机会。为更科学地促进商业医保与社会医保融合与协调，结合其发展空间，提出以下相关建议：
1.明确商业健康保险在医疗保险体系中的地位，明确其职责。随着经济的发展和人们生活水平的不断提高，民众的健康意识越来越强，再加上各种新发疾病和慢性病发生率的攀升，医疗费用的逐年上涨，提高了人们投保商业医疗保险的意识。同时，国民收入的提高有利于增强人们对健康保险的购买能力。商业保险公司将不仅仅作为补充存在，而要发挥在我国医疗保险系统中的重要组成作用，根据客户的不同需求，开办形式多样的健康保险，满足不同层次群众的需要。
2.转变政府职能，引入市场机制，提高社会医疗保险效率。社会医疗保障体系是一项系统工程，需要我们正确处理好政府与市场、基本医保与补充医保等多方面的关系。社会需求是多样化、无止境的，但政府不是万能的。政府应管好办好基本医疗保险，发挥其行政作用，制定好保险政策，充分发挥其保大病的制度监管功能，化解人民群众的重特大疾病风险，做好托底保障功效；通过市场竞争的方式向商业保险购买医疗服务的办法，促进医疗保障资源的优化配置，提高医疗保障体系的运行效率。而对于个性化、多样化的需求，则放手交于市场配置。
3.加强顶层设计。一方面，政府要加强对社会保险领域的政策规划和组织协调，对参与基本医疗保险的商业保险公司进行监管，建立统一性制度框架。引导商业保险公司逐步退出与社会保险相似的业务，鼓励创新健康保险产品，满足多样化的医疗需求，积极推动商业健康保险专业化发展。另一方面，法律要明确社会医疗保险保基本的作用，转变“大包大揽”、既“划桨”又“掌舵”的行政化运作，划清基本医保与补充医疗的界线。
小结
我国改革已进入深水区，医疗保险体系面临着既要革除传统政府“一手操办”的历史弊端，又需要创新规范其发展模式，由全覆盖的横向扩面向保质的纵向提升转变。如何建立一个高水平高质量的全民医保体系是全面小康的重要内容，是“十三五”规划实施中必须解决的重要问题。促进商业健康保险向更高阶段转变，与社会基本医疗深度融合，渗入更细更微的全方位保障是当前医疗保障的发展方向。
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关键词：卫生改革，基本医疗保险，保险覆盖率，一个制度、多种标准，全民医疗保险制度
一、医药卫生体制改革与基本医疗保险议题
医药卫生体制改革已进入关键时期，医药卫生体制改革核心是医疗体制改革，医疗体制改革核心是基本医疗保险与医疗保障制度建设。改革开放以来，作为社会经济体制改革重要组成部分的医药卫生体制改革应运而生，而且它与社会福利、社会保障制度改革的关系密切。总体来说，医药卫生体制改革分为两大阶段，1998年以前是医疗体制改革为主的第一阶段，医院经济管理体制改革、医疗服务能力扩张和探索医疗保障制度框架，是改革的主线。1998年国务院实行城镇职工基本医疗保险制度。2000年“同步推进”城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品流通体制三项改革。2002年实施新型农村合作医疗制度和医疗救助制度试点工作，标志真正进入医药卫生体制改革时期，医药卫生体制综合、系统改革、城镇职工基本医疗保险制度建设和整体设计医疗保障制度框架，成为此时体制改革的主线。纵观医药卫生体制改革过程，目前已进入整体制度设计、政策实施和模式选择的关键时刻，设计选择何种医疗保险、健康照顾、医疗保障、社会福利制度和社会政策模式，至关重要，其中尤以医疗保险制度最为重要，因为医疗保险是医药卫生体制和福利制度运作的主要产出，直接关系亿万国民的身心健康状况、生活质量和社会福利水平，关系国民素质与社会质量。因此，医药卫生体制改革与基本医疗保险制度建设是公共政策与社会政策议程的核心议题。
医药卫生体制改革核心议题是基本医疗保险制度与医疗保障制度建设，如何进一步完善基本医疗保险制度框架设计与政策模式选择，实施医疗保障制度创新是当务之急，刻不容缓。工业化、城市化和社会现代化以来，预防疾病和公共卫生、环境卫生、工厂卫生状况、家庭卫生、个人卫生议题引起社会各界广泛关注，政府承担改善公共、环境卫生的责任。十九世纪中叶以来，在如何利用商业保险原理和社会互助原则，将人们组织起来，预防疾病和抵御疾病风险，确保有竞争性劳动者的社会需要推动下，英国工会组织首创医疗保险制度，其后德国俾斯麦政府率先将社会保险制度化，建立完备的工伤、失业、养老和医疗保险制度。目前，医疗保险已成为世界各国医疗保障制度的主体，成为绝大多数人预防疾病的主要方法。综观当前世界各国都在积极探索改革现有的医疗保障制度，例如，非洲医疗保健体系改革创新方向是广泛实施法定保险计划；美洲大陆医疗保险改革动向是扩大医疗保险体系覆盖范围，提高效率；亚洲和太平洋地区医疗保险改革方向是扩大保险覆盖率，多元化筹集保险资金；欧洲医疗保险改革趋势是调整医疗待遇，将社会市场型竞争机制引入健康照顾领域。显而易见，医疗保险制度是世界各国医疗保障制度建设和健康照顾服务体系的最主要形态，这意味医疗保险既是人们享受健康照顾的基本途径，又是医疗保障制度安排的“国际惯例”。
二、城乡医疗保险现状与四分五裂的医疗保障
改革开放20多年来，城乡居民享受健康照顾服务与医疗保障制度的发展状况并不乐观，城乡居民医疗保障的覆盖范围非常有限，绝大多数居民无任何医疗保障，个人承担疾病风险。根据2003年第三次国家卫生服务调查发现，医疗保险制度发展缓慢，绝大多数城乡居民没有任何医疗保障，只有少数群体享有“不尽人意”的医疗保障制度，健康平等问题格外尖锐。更为重要的是，医疗保障制度覆盖率还存在显著的性别差异，例如，城市地区无医疗保险的比例女性高于男性(高出5.4%)；年龄差异，例如，城市享有各种医疗保险人口的比例随年龄降低呈递减的趋势，5岁以下儿童无医疗保险比例高达70%；文化程度差异，例如，城市地区无医疗保险人口中低文化程度比例较高，占26.5%，而高学历人口所占比例较低，只占8.8%；职业层次差异，例如，管理人员中有医疗保险的比例最高，其中64.4%的人有城镇职工医疗保险，农民有医疗保险的比例最低，86.8%的人无任何医疗保险，现有医疗保障体系中制度性、结构性、体制性不平等、不公正状况可见一斑，医疗保障制度改革刻不容缓。
现行医疗保障与医疗保险制度存在诸多结构性与医药文化问题，不仅严重影响其发挥积极作用，防病治病和改善健康状况，而且成为制度化不平等的重要根源之一，影响社会正义。首先，医疗保障与医疗保险制度的价值基础、价值目标、价值理念与价值判断等问题颇多，直接影响医疗保障制度框架设计与健康照顾政策模式选择，影响医疗保险服务效果与效率。健康照顾服务、社会福利、社会服务与社会政策的基本特征是无法回避伦理道德与价值判断，以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情。福利制度精髓是其价值基础。总体来说，目前主流的价值观念和社会态度是，疾病是个人不幸与个人麻烦，是个人倒霉，甚至是上天对某些人行为不检、道德沦丧的惩罚，是“罪有应得”和“活该倒霉”，而非典型的公共政策和社会政策议题。对待疾病的这种“谴责牺牲者”取向的社会观念和态度曾普遍存在于世界各国工业化革命以前的历史发展过程中，目前中国正处于现代化过程中。令人鼓舞的是，2002年sars疫情用血的代价使国人普遍理解了为什么说，公共卫生是政府应承担的社会责任的观点，政府加大公共卫生的投资力度，公共卫生事业发展出现重大转机。然而，在医疗服务市场化和医院费用居高不下的背景下，几乎所有人都认为基本医疗服务不是福利服务，不是政府应该承担责任的公共服务，政府没有义务和责任为医院的基本医疗服务“买单”，病人个人负担医疗费用和医院靠吃病人就是自然而然的事情了。与此密切相关的是，公民缺乏健康权利，公民无权从国家与社会那里获得应该享有的基本健康照顾服务。这种观念牵涉的深层次理论假设和价值争论是，健康照顾是否是所有公民的基本社会权利?政府是否应承担起为所有公民提供基本健康照顾服务的责任?社会发展最高目标是什么?欧美国家已经基本解决了这些问题，社会各界人士对这些基本问题已形成广泛的社会共识，并为其国家健康服务制度(英国等)，国家保险制度(加拿大)，社会保险制度(德国、日本)，医疗储蓄体系(新加坡)，私人保险加政府医疗救助体系(美国)提供了相应的社会价值基础。令人遗憾的是，中国医疗保障制度设计与医疗保险制度建设缺乏相应价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，严重影响了制度设计质量。
其次，卫生改革特别是医疗保障与医疗保险制度建设的目的含糊不清，医学目的和医疗服务目标背离医学的神圣使命，健康照顾不是维护社会平等与社会公正，而是加剧健康不平等和不公正，健康照顾与医疗保障领域中的不平等与不公正成为构建和谐社会的制度根源。综观卫生改革实践，长期以来，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题。
综观《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，看不见改善国民的健康状况、促进健康平等，维护健康公平和提高生活质量等社会政策目标，医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。众所周知，医学、健康照顾和医疗保险制度的目的都是治病救人、预防疾病、阻止死亡、维持健康、提高生命质量和改善生活质量，并且通过医疗保险制度实现健康平等和健康公平的最高目标，而非加剧健康领域不平等。毫无疑问，目前只有极少数人享有的医疗保障与医疗保险制度肯定无助于健康保险的目标。
第三，卫生改革特别是医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择基本原则形同虚设，无法发挥应有的积极作用，医疗保险制度框架的设计原则和实际运作状况相去甚远，甚至是截然相反，背道而驰。1997年《国务院关于卫生改革与发展的决定》指出，卫生改革与发展应遵循以下基本原则：坚持为人民服务的宗旨，正确处理社会效益与经济收益的关系，把社会效益放在首位。以提高人民健康水平为中心，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平，逐步满足人民群众多样化的需求。国务院建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是：基本医疗水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，其核心原则和精神实质是“广覆盖、低水平”。目前，医疗保障状况确实是低水平的，但是，离广覆盖的基本要求相去甚远，全国70%人无任何保险是典型例证。从医疗保险覆盖率角度看，目前健康不平等、不公平主要表现形式是医疗保险覆盖范围太小，如何扩大医疗保险覆盖面.是完善基本医疗保险制度设计和提高健康平等程度的关键问题。
第四，目前医疗保险范围过窄，许多疾病、药品没有纳入医疗保险诊疗和药品目录范围，医疗保险待遇和报销比例偏低，基本医疗保险沉淀资金过多，基本医疗保险制度难以有效发挥预防疾病、抵御医疗风险和改善健康状况的作用，难以有效满足人民群众的基本健康需要。目前，全国各地都根据当地的具体情况，制定当地基本医疗保险制度的实施细则和政策规定，地方政府均印发基本医疗保险药品目录，确定定点医疗机构和基本医疗保险定点零售药店，建立基本医疗保险基金和个人帐户，基本构建起基本医疗保险的制度框架和医疗服务体系。但是，由于各地经济社会发展水平高低不同，各地制度框架设计与保险待遇存在显著不同，人为限制劳动力的自由流动，基本医疗保险和健康照顾服务体系成为影响企业竞争的因素。与此同时，由于医疗保险主要关注大病医疗互助基金和住院治疗，轻视门诊和常见病诊治，许多地方基本医疗保险设置了起报线，对未达到起报线的门诊费用不予报销，不利疾病预防，不利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，甚至贻误最佳治疗时机，且不利于医学模式转变。如何处理大病与小病关系的同时，如何处理预防与治疗的关系同样直接影响服务范围内容。目前，各地医疗保险范围与保险服务内容主要局限于医院门诊、住院和大病治疗服务范围，对疾病预防、健康教育、健康促进和社区卫生服务等非基本医疗服务范围内容的关注不多见，缺乏相应优惠鼓励政策，医疗保险服务工作重点不是如何预防疾病和防止保险对象不得病，而是侧重于疾病治疗特别是晚期的无效治疗，浪费宝贵的医疗资源，加剧卫生资源紧张状况。不难想象，前述价值观念与制度安排必然结果是，企业和保险对象缴纳相当保险金，但医疗保险门槛过高、保险待遇和报销比例偏低，导致大量保险资金沉淀。如广东1999-2003年医疗保险基金结余高达128.73亿元，占全国的19.2%，引发人们思考举办医疗保险目的何在，致使相当数量医保对象抱怨医疗保险制度设计不尽合理，医疗保险难以发挥应有保障作用。
第五，医疗保险筹资融资和基金增值渠道单一，保险基金分散和统筹层次较低导致基金难以发挥大数法则，医疗保险基金安全运行和科学管理有待提高，个人费用负担的比例过高，医疗保障和医疗保险筹资公平问题突出，难以充分体现社会保险性质和国家社会福利责任。基本医疗保险是典型的社会保险，基本特征是其强制性、非营利性和国家的社会保护责任。基本医疗保险缴费包括用人单位和个人缴费两部分，每部分又分基本医疗保险和大额医疗互助两块。总体来说，目前医疗保险筹资融资，特别是基金增值渠道比较单一，主要靠银行的存款利息，难以有效保证医疗保险基金的保值增值。与此同时，由于全国各地医疗保险统筹基金的统筹层次多是地市范围，参保人数有限，基金相对比较分散，抵御风险能力相对较弱。与此密切相关的是，因各种各样原因，医疗保险基金安全封闭运行和科学规范管理有待提高。最为重要的是，城乡70%的居民没有任何形式医疗保障，全靠家庭和个人力量抵御疾病风险，在医疗费用上涨幅度过快的背景下，个人负担比例过高，卫生筹资公平性位居世界末尾。在医疗费用上涨幅度过高的背景下，居民基本反应方式有三，一是应就诊未就诊，应住院未住院。二是减少治疗和降低治疗标准。三是患病后等待拖延，或贻误最佳治疗时机或拖成大病，形成恶性循环，既造成医疗资源闲置、浪费和误用，又引发严峻的健康平等和健康公平议题。如第三次国家卫生服务调查发现：城乡患者中未就诊比例为48.9%，其中城市为57.0%，农村为45.8%，与前两次卫生服务调查相比，患者未就诊比例出现明显增高趋势。未就诊原因中，38.2%的患者是因为经济困难。城乡居民未住院的主要原因是经济困难(70%)。如何扩大医疗保险覆盖范围，发挥社会保险互助互济作用成为完善医疗保险政策的当务之急。
第六，目前各种医疗保障制度的行政管理分散在多个政府部门，各种医疗保障形态之间缺乏应有的、紧密的制度联系，政出多门、部门交叉、城乡差别和制度分隔的状况比较明显，医疗保障制度难以发挥应有的整体作用，医疗保障制度建设迫切需要系统性、制度化整合。目前，医疗保障制度形态多样，劳动与社会保障部负责城镇职工基本医疗保险制度管理工作，卫生部负责农村新型合作医疗试点工作，民政部负责城乡医疗救助试点工作，中组部和全国总工会负责公费医疗和劳保医疗事业，各类商业保险公司负责商业保险，医疗保障管理工作分散在多个政府职能部门，每种医疗保障体系均有一套独立运行行政管理和基金管理体系，行政管理成本巨大。更为重要的是，除行政管理成本之外，目前各种医疗保障体系之间相互分离的行政管理体制人为造成医疗保障体系的制度分隔、城乡差别、身份歧视和健康不平等，既不利于统筹城乡协调发展，形成政出多门，交叉重叠、多头分隔管理医疗保障制度的格局，又不利于统一、协调、整合管理医疗保障制度，最大化发挥医疗保障制度的积极保护作用，最大化改善全体国民身心健康状况，提高全体国民的生活质量和整个社会的社会福利水平。
第七，医疗保障和医疗保险制度为改善国民身心健康状况，促进经济社会发展发挥了巨大作用，但是医疗保障和基本医疗保险制度的社会效果与经济效率尚不理想，难以充分发挥正面的社会稳定与社会发展，社会投资与社会预防的积极作用，进一步深化医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度框架设计和政策模式选择任重道远。众所周知，医疗保障与基本医疗保险制度是社会福利制度的重要组成部分，主要归属于公共政策、社会政策与卫生政策范畴。医疗保障与医疗保险制度最基本的功能是预防疾病，治病救人，维持健康，提高生命质量，降低疾病风险，改善生活质量，主要发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等作用。但是，由于目前医疗保障和医疗保险制度安排的分散、城乡分隔和制度化健康不平等等原因，医疗保障与医疗保险不仅难以发挥社会稳定、社会投资、社会预防和社会整合等积极作用，而且在某种程度上成为制度化健康不平等、不公正的制度性根源，加剧社会不平等与不公。医疗保障与医疗保险的积极社会影响、社会效果与经济效率同样尚有不少值得改进的地方。社会制度安排的基本功能是解决相应的社会问题，而不是有意或无意制造更多的社会问题。
三、“一个制度、多种标准”与全民医疗保险
进一步深化卫生体制和医疗保障制度改革，完善基本医疗保险的基本思路是：一个制度、多种标准，尽快建立全民性基本医疗保险制度框架，为建构和谐社会奠定坚实的社会基础。如前所述，虽然目前的医疗保障与基本医疗保险制度存在诸多结构性、体制性和系统性问题，但是，这是医药卫生体制改革、医疗保障制度设计和医疗保险政策模式选择过程中的问题，是发展中的问题。我们的目的不是完全否定现有的制度安排，而是根据中国社会实际情况，参照国际经验和世界医疗保障改革发展趋势，进一步完善基本医疗保险制度设计与政策模式，创造独具中国特色的医疗保障制度框架。有鉴于此，我们提出一个制度、多种标准原则。所谓“一个制度”是指重新整合、重组各种医疗保障制度，将其统一为一个基本医疗保险制度。“多种标准”是指根据全国各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将所有国民都纳入一个基本医疗保险制度范围当中，从而形成全民性基本医疗保险制度框架，实现健康平等和健康公平目标。“一个制度、多种标准”的原则和改革思路，来自卫生改革困境，来自医疗保障制度现状，来自基本医疗保险制度现存问题和基层工作者的探索创新，来自建构和谐社会的客观要求，并非空穴来风，毫无根据。众所周知，改革开放20多年来，医药卫生改革的效果越来越差，健康平等与健康公平问题日益突出，越来越多国民处于基本医疗保障和医疗保险制度之外，完全背离了医疗保障的国际惯例，全民性医疗保险是世界各国医疗保障制度发展的基本经验。更为重要的是，中国目前已初步建立了医疗保障制度框架，而且拥有医疗保障制度建设的经验，只不过各种医疗保障制度之间相互分隔，没有形成一种统一、整合的基本医疗保险制度框架。目前基本医疗保险制度建设存在的主要问题是参保人数有限，基本医疗保险的覆盖率太低，造成这种状况的主要原因是目前的缴费标准是按照城市就业者和城市居民的收入水平确定的，没有考虑到低收人群体、城市农民工群体、城乡结合部或农转居群体、东中西部地区农民群体的实际情况，人为的将许多群体排除在基本医疗保险制度之外。为解决覆盖率过低的问题，全国各地的一线工作者已经按照一个制度、多种标准的思路在探索创新，例如，广东东莞特别为农民工设置了一种缴费标准，上海市特别为农民工设计了城镇综合医疗保险制度，还有不少地方按照基本医疗保险制度模式，为农转居群体提供社区为基础的基本医疗保险服务。
“一个制度、多种标准”的改革原则和改革思路的优点众多，可以有效消除或降低现有医疗保障和基本医疗保险制度诸多结构性、体制性弊端，有助于重构现代社会福利制度框架。首先，“一个制度、多种标准”改革原则的精髓、实质与革命之处是旨在建立全民基本医疗保险，彻底改变以往基本医疗保险制度依托的选择性原则、城乡差别对待和身份歧视等价值理念，充分体现普及性、全民性、平等性、公民权利、基本需要、健康优先等现代福利价值观念。其次，全民性基本医疗保险充分体现国家福利责任、健康平等与健康公平等社会政策目标，有助于实现医疗保障体系制度目标，有助于为经济社会协调发展和建构和谐社会贡献力量。第三，“一个制度、多种标准”的原则真正解决了如何实现广覆盖、低水平的问题，是医疗保障制度设计与医疗保险制度建设的首要原则，既考虑中国社会状况，又考虑医疗保障发展趋势。第四，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够显著扩大医疗保险覆盖范围，改善、提高医疗保险待遇标准，为参保对象提供更多更好的优质医疗服务，改善生活质量。第五，“一个制度、多种标准”的原则彻底改变医疗保险现有的筹资机制，真正建立国家、企业和个人三方合作的筹资机制，特别是彻底消灭个人承担疾病风险，抵御健康风险的自费医疗。第六，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能够彻底改变目前城乡分隔、分散和四分五裂的医疗保障制度，建立全国统一、系统整合和平等的全民性医疗保险制度框架。最后，根据“一个制度、多种标准”原则设计的医疗保险制度能发挥积极的健康保障作用与影响。
四、全民医疗保险制度与相关配套政策措施
实施全民医疗保险制度需要相应的社会环境与制度基础，首要条件是无形的价值观念与社会态度，是社会各界人士对全民健康保障议题和医疗保险制度设计形成广泛的社会共识。在某种程度说，全民医疗保险并非创新之举，而是改革开放以前中国医疗保障制度的真实写照。1949年以来，在东西方冷战和政府实施计划经济体制背景下，国家逐步建立起以公费医疗、劳动保险医疗和农村合作医疗为主的医疗保障，实现低水平、广覆盖全民医疗保障。这种广覆盖、低水平全民性医疗保障制度的社会效果和社会影响人所共知，创造了世界奇迹：中国人的人均期望寿命由建国时35岁提高到2000年的71岁，城乡居民健康状况显著改善，彻底摘掉“东亚病夫”的帽子，中华民族重新屹立于世界民族之林，国际性地位显著提高。从当时经济社会发展水平看，经济因素并不是决定医疗保障与社会福利制度的决定性因素。纵使是从经济因素考虑，计划经济时期政府都能基本实现全民性医疗保障与医疗保险制度，那么中国目前的经济社会发展水平肯定能够负担“广覆盖、低水平”的全民性医疗保险制度。换言之，经济因素和国家财力是全民性基本医疗保险制度的必要条件，但绝不是充分的条件。能否实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度主要取决政府首脑的政治意愿，取决于社会各界人士的价值观念与社会态度，取决于相关配套政策措施和社会制度性基础。这意味只有当全社会普遍充分认识到身心健康状况与健康保障在社会生活，在改善生活质量和提高个人福利水平中的基础性、先导性和战略性地位之时，只有社会各界人士对全民医疗保障与全民医疗保险形成广泛社会共识之时，全民医疗保险制度才具备相应的社会文化环境。
实现“一个制度、多种标准”原则和全民基本医疗保险制度需要诸多相应的配套政策措施。首先，解放思想，更新观念，转变医疗保障、医疗保险制度设计与政策模式选择价值理念、指导思想和基本原则，从统一、系统整合、科学管理、社会平等和社会公正等角度设计制度，从公民权利、身份平等和取消户籍制度，打破城乡差别和城乡统筹协调发展角度设计制度。其次，继续深化医药卫生体制，特别是医疗价格、医疗收费政策和医疗机构激励机制的改革，彻底改变医疗收费与医护人员个人利益直接挂钩的做法，减少药品流通环节，杜绝以药养医，为全民医疗保险制度的良性健康运作奠定社会基础和适宜的社会环境，谋求多方共赢的发展。第三，明确规定卫生服务的社会福利性质，确定健康照顾服务在社会服务与社会政策框架中的基础性、先导性、战略性和国策性地位，将健康需要满足作为社会政策议程的头等大事，确定国民健康状况与宏观经济协调发展的关系，加大政府对医疗保障制度建设的多种承诺。第四，改变基本医疗保险制度安排与政策选择侧重于防止大病、重病和住院手术的流行观点，将大病、重病的医疗互助和门诊、常见病、多发病积极防治有机结合起来，改善健康状况。同时，改变基本医疗保险制度侧重疾病治疗、大病治疗、住院手术和慢性病治疗的流行看法，将基本医疗保险工作的重点和优先领域前移，更加注重疾病预防、健康教育和健康促进事业，实现治病到防病，疾病治疗到预防疾病，末端治疗到早期干预，医疗保险到健康维护的转变。第四，建立健全公共财政制度，加大政府对社会福利事业投入，完善公共政策与社会政策框架，确保国家对健康、教育、福利、社会保障、公共住房、就业服务和公共服务的资金支持，解决医疗保障和基本医疗保险基金的筹资、融资、监管和保值增值问题，合理测算缴费标准，充分考虑不同缴费标准之间的衔接过渡和整体安排问题，确保保险基金安全封闭增值运行。第五，打破城乡壁垒和二元社会福利制度，取消户籍制度和身份歧视，确保劳动力自由流动，做好不同地区、不同缴费标准和不同医疗保障制度之间的衔接、过渡，实现保险制度的异地使用，发展基本医疗保险制度的“可移动性”特征，使其成为劳动市场运作的社会基础设施。最后，在继续深化医药卫生体制改革基础上，整合、重构各种不同的医疗保障制度与政策，逐步建立全国统一、统分结合、系统整合、运转灵活和健康平等的基本医疗保险管理体制。
五、简要讨论与基本结论
中国正处于翻天覆地和史无前例的社会结构转型时期，工业化、城市化和社会现代化，传统政治经济、社会管理体制改革和建立现代市场经济体系、社会管理机制，重构国家与社会的关系框架，经济社会协调发展和重构经济政策与社会政策之间关系，全面建设小康社会和建构和谐社会等多种社会发展主题高度相互交织、相互影响和相互依赖，如何整体推进，确定优先次序，促进经济社会协调发展，确保制度框架建设与政策模式选择显得格外重要。在这种宏观社会背景下，无论从何种角度看，医药卫生体制改革都是事关全局的战略议题，理所当然处于体制改革与制度建设中心位置，处于社会发展与社会现代化进程的核心地位，其重要性怎样估价都不会过高。因为医药卫生体制改革的核心是医疗保障制度改革，医疗保障制度改革的核心是医疗保险制度建设，医疗保险制度建设直接关系所有公民的健康状况。中国社会发展状况说明，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，身心健康已成中国人最重要的基本需要，如何回应社会需要，满足健康需要成为政府首要任务。健康是人类最大的福利。如果没有健康的身体、健康的心态和良好的社会适应能力，那么就什么都没有，就谈不到个人福利与社会福利，谈不到幸福美好生活，谈不到建构和谐社会。