省政府同意《山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》，现印发给你们，望认真贯彻执行。
建立城镇职工基本医疗保险制度，是完善社会保险制度的重要步骤，关系到广大职工的切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，政策性强，涉及面广，难度较大。各地要切实加强领导，从本地实际出发，制定切实可行的实施方案。要加强舆论宣传，做好深入细致的思想政治工作，使广大职工和社会各方面积极支持和自觉参与这项改革。建立城镇职工基本医疗保险制度工作由各级劳动保障部门负责指导和组织实施，各有关部门要密切配合，确保这项工作顺利进行。
山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案
全文为切实贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》）精神，结合我省实际，制定本实施方案。
一、任务和原则按照《决定》要求，1999年底前，我省基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和经济发展水平的、能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与当地生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和统筹层次凡在我省境内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员可逐步纳入基本医疗保险范围。
基本医疗保险原则上以市地为统筹单位。经济发展水平、医疗消费水平、医疗保险管理水平差别较大的市地，可以由市地制定统一政策，县（市）分别管理。市辖区要纳入市级统一管理。所有单位及其职工原则上都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，基金统一筹集、使用和管理。
三、合理确定缴费率基本医疗保险缴费率的确定，要切实考虑财政和企业的实际负担能力，也要考虑各地所能承担的基本医疗保险责任，使基本医疗保险与当地经济发展水平相适应。
用人单位缴费率，可按统筹地区前3年财政和企业实际医疗费支出占职工工资总额的比例测算。在计算财政和企业实际医疗费支出时，应扣除离休人员（含按劳人险〔1983〕3号文件规定退休的建国前老工人，下同）、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、普通高校在校学生、企业供养直系亲属等人员的医疗费用和单位工伤、生育医疗费用、企业医疗机构经费及不合理的医药费支出等。
各地应根据实际测算情况合理确定用人单位缴费率。用人单位缴费率测算在6％以内的，应按实际测算结果确定，不能攀比。对部分医疗消费水平较高、缴费比例确需超过6％的，要从严控制。职工缴费率为本人工资收入的2％。随着经济发展和工资收入提高，经省劳动和社会保障厅、省财政厅审批后，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数。职工以本人工资收入为缴费基数。用人单位缴纳基本医疗保险费，按财政部门规定的医疗保险费列支渠道执行。基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和银行代扣两种形式，职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代缴。
四、基金的建立与使用基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。职工缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费总额的30％左右。具体比例由市地根据个人帐户的支付范围和职工年龄构成等因素确定。
个人帐户只能用于支付职工本人医疗费用，可以结转使用和继承，职工本人工作调动，个人帐户应随工作关系一并划转，继续使用。个人帐户由社会保险经办机构统一筹集和管理，亦可由社会保险经办机构委托银行代管。
各市地要明确划定统筹基金和个人帐户各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。个人帐户和统筹基金支付范围，可以按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；可以按发生医疗费用的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；也可以按病种划分，个人帐户支付小病医疗费用，统筹基金支付大病医疗费用。具体方式由各市地根据实际情况确定。
统筹基金的起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户或个人自付的医疗费用额度。采取按门诊和住院划分统筹基金和个人帐户支付范围的，可按住院医疗费用的一定金额制定起付标准，起付标准应按不同级别的医院进行确定，体现差别，一个年度内多次住院的，起付标准应适当降低；采取按费用或病种划分统筹基金和个人帐户支付范围的，可按年度医疗费用的一定金额制定起付标准。起付标准原则上控制在市地职工年平均工资的10％左右。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用。最高支付限额原则上控制在市地年度职工平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。具体由各市地按照“以收定支，收支平衡”的原则确定。
超过最高支付限额的医疗费用，各统筹地区都要制定具体的解决办法。可以由职工个人缴费，建立大额医疗救助金，由社会保险经办机构统一管理使用；也可以通过商业医疗保险或其他途径予以解决。
有条件的企业（含财政不拨款的事业单位）都应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支。职工福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险的具体支付办法须经企业职工代表大会研究通过后实施。
五、基金征缴与监管用人单位必须按月向社会保险经办机构申报应缴纳的医疗保险费数额，经社会保险经办机构核定后，在规定的期限内缴纳医疗保险费。各市地要完善基本医疗保险基金的征缴办法，采取有力措施，保证医疗保险基金及时、足额征缴到位。对用人单位未按规定缴纳医疗保险费的要按《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）予以处罚。
破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向社会保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费，由社会保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。
基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。各地应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
六、有关人员的医疗待遇离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。具体管理办法由省卫生厅会同财政厅等有关部门另行制定，报省政府批准后执行。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗费待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费不足支付时，由同级人民政府帮助解决。二等乙级以上革命伤残军人的医疗费由各地社会保险经办机构单独列帐管理。
退休人员和按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员（以下统称退休人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾，原则上个人帐户记入金额应高于在职职工个人帐户金额，个人负担医疗费的比例要适当低于在职职工。具体由各市地根据实际测算确定。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法待国家有明确规定后另行制定。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，享受基本医疗保险待遇。
职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。
原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。
职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
七、加强医疗服务管理省劳动和社会保障厅会同省卫生、财政、物价等有关部门，按照国家制定的基本医疗服务范围、标准，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准，制定我省相应的实施标准以及定点医疗机构和定点药店的管理办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构要严格按照国家和省制定的定点医疗机构和定点药店资格审定办法，按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，要同定点医疗机构和定点药店签定有关基本医疗服务范围、项目、费用结算等内容的合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可到用人单位选择的定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。定点医疗机构和定点药店要规范医药行为，提供优质服务，保证医疗服务和药品质量；要建立监督检查和考核制度，对违反国家规定和合同内容的，发生的费用不能在基本保险金中列支，情节严重的，要追究定点单位和有关人员的责任，直至取消定点资格。对定点药店购药药事事故要按国家有关规定处理。定点医疗机构和定点药店要配备专职人员，积极配合社会保险经办机构做好基本医疗费用审核和费用结算等工作。
要制定科学合理的费用结算办法，加强医疗费用支出管理。各地要本着控制费用、方便结算等原则，在综合考虑基本医疗保险水平、医疗成本控制水平以及管理水平等因素的基础上，研究制定适合本地的医疗费用结算办法，可试行按医疗费总额预算付费、按病种付费、按项目付费、按平均费用标准付费以及按以上几种方式结合付费等办法。
积极推进医药卫生体制改革。职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件，相辅相承。要建立医药分开核算、分别管理的制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，合理提高医疗技术劳务价格；提高医疗服务人员的素质和服务质量；优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅要会同有关部门根据国家政策制定我省医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关规定。省医药管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
八、做好新老制度的过渡衔接工作各地在建立基本医疗保险制度的同时，要注意做好原公费、劳保医疗制度向新的职工医疗保险制度过渡的衔接工作。原实行“统帐结合”和实行“大病统筹”的试点地区，要按国务院《决定》精神，对原试点方案进行修改完善，按《决定》要求一步到位有困难的，可分步实施，以保证新旧制度的平稳过渡。
在新的医改方案未实施之前，职工享受的医疗待遇和管理办法不变。单位拖欠职工的医疗费一律由原单位、原渠道解决。
九、加强组织领导医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，精心组织，确保各项改革措施落到实处。
在市委、政府的正确领导下，在市人大、政协的支持和监督下，在上级业务部门的具体指导下，我市医疗保险工作紧紧围绕构建和谐社会和服务醴陵经济发展这个大局，通过广大劳动和社会保障系统工作人员高效务实的工作，保险覆盖范围不断扩大，制度运行基本平稳，基金收支平衡，造就了一支精干的医保专业队伍，参保人员基本医疗需求得到保障，医疗服务竞争机制基本形成，得到了上级主管部门的充分认可和社会各界的高度评价。下面我从三个方面向各位领导作个汇报，请予审议，不妥之处，请大家批评指正。
一、基本情况
我市城镇职工基本医疗保险自XX年7月启动以来，本着全面实行、稳步推进模式和规范运作原则，严格执行国家政策和上级有关文件精神，基金运行比较平稳，保持了收支平衡、略有节余的良好势头。医疗保险启动初期，操作上主要是将机关事业单位，中央、省、市驻醴单位，自收自支单位中的大部分单位纳入保险范围。经过连续三年扩面，除部分乡镇卫生院外，已覆盖到市内所有机关事业单位，目前参保单位为387户，参保人数达28971人。三年多来，基本医疗保险基金应征6442万元，实际征收到位6300万元，征缴率为98%。启动基本医疗保险至今，已累计为6036人次住院报销医药费2112万元，年平均住院率10.5%，个人帐户支出1500万元，特殊门诊报账支出225万元，历年累计统筹基金滚存结余1191万元。离休人员及二乙以上革命伤残军人（这一项目单列），实行医疗统筹结算办法，由定点医院归口管理（醴劳字[XX]2号文件）。我市现有离休人员和二乙以上革命伤残军人563人。XX年起调整为按8000元/人收取医疗统筹金，全年应收基金450.4万元，从上半年运行情况来看，估计全年需支出530万元左右，因此离休医疗统筹金存在一定资金缺口，但相对去年来说，亏损要少一些，可基本上达到预期目的。
二、主要做法
医疗保险属于社会保险，因此有别于商业保险。为使这一涉及面广、政策性强的工作得以顺利开展和稳步推进，我市XX年10月成立专门的工作机构，工作上以强化基金征缴，加强基金管理，提升服务质量为手段，确保了基金的征缴有力、使用得当和安全运行。
（一）强化基金征缴，确保应保尽保、应收尽收。
XX年7月，市人民政府制订并了城镇职工医疗保险试行办法和实施细则，明确了医疗保险的范围，按照属地管理原则，要求驻市所有用人单位参加医保。从执行以来的总体情况看，基本做到了按文件规定应保尽保。基金征缴主要由参保单位依照《社会保险费征缴暂行条例》的规定，委托参保单位开户银行代扣，或直接向医保经办机构缴纳，通过强有力的监管和及时催缴，征缴率一直处于较高水平。
1、严格实行目标考核。近年来，政府每年都将医保工作列入重要议事日程，从政策上扶持，工作上指导，思想上把“吃药”放在与“吃饭”同等重要的地位。首先是坚持目标责任管理不动摇。在精心制定具体实施方案和考核办法、确定工作目标、分解工作任务、签订工作责任书的基础上，建立了“一把手”抓、抓“一把手”的工作机制，将其纳入对市直各单位和乡镇街道领导班子绩效考核的主要内容。多次召开业务培训、业务工作会议和推进工作会议，分析形势，研究问题，指出解决的办法和措施。其次，工商、税务、劳动保障等部门加大了联合执法力度，在扩面工作上统一认识，协调一致，形成合力，对不愿参保的企业加大行政干预力度，责令限期参保，同时在评先、创优、税收优惠等方面进行直接挂钩。对未完成任务的单位实行一票否决。由于目标责任明确，措施到位，每年都超额完成了上级下达的目标任务。
2、切实加强政策宣传。医保工作在我市起步相对较晚，为了营造良好的舆论氛围，使政策广泛深入人心，我市从四个方面加强政策宣传力度。一是在电视台开辟了宣传专栏，对医疗保险政策进行了为期两个月的系列宣传报道；二是结合劳动保障的维权执法积极开展“宣传周”、“宣传月”等活动进行集中宣传，累计发放各类宣传资料18000多份；三是充分利用会议、简报、座谈、接待、街头咨询等方式，向参保人员进行重点宣传；四是组织定点医院、定点药店人员，上街设立宣传咨询台、宣传栏、发放资料、免费义诊等形式，向市民进行广泛宣传。
3、不断加大征缴力度。“以收定支，略有节余；上月预缴，下月支付”是医保基金的运作原则，如果基金不能及时足额征缴到位，保支付将成为一句空话。对于医疗保险的征缴，国家实行强制征缴办法。我市也建立了政府牵头、人大督办、部门配合的三级联动基金征缴机制。对不启动医疗保险的财政拨款单位，实行会计核算中心不予报销医疗费用，对不扣缴的单位对单位主要负责人按规定进行处罚，对有钱不缴和欠费严重的单位，一经查实，财政部门只发给80％的工资，扣除20％的工资用于补缴保险费。对其他企事业单位，要求工商、税务、公安等部门办理有关证照年检时，必须查验缴纳保险费凭证；审计部门对重点欠缴单位实行专项审计、银行优先扣缴保险费等。同时，为解决企业参保和基金征缴问题，市医保经办机构深入企业，通过与企业负责人对话、宣讲政策和法律法规，使企业认识到参保符合企业发展的长远利益，从而增强了参保的主动性。共4页,当前第1页1
（二）强化基金监管，确保实事办实、好事办好。
为参保人提供服务的定点医疗服务机构，是联系参保人员和保险经办机关的纽带，也是保险基金的流出通道和保险基金收支平衡的阀门，因此，“两定”管理也是医保经办机构工作的重点和难点。目前，我市已有8家医院和24家定点药店获得定点资质。为确保医疗保险按照政策执行到位，市医保经办机构专门配备了两名医药专业技术人员，专门负责对定点医院、定点药店进行检查，并重点抓好了保险经办机构的管理。
1、严把“三关”，加强对定点医院的管理。在基金使用过程中，支付给定点医院的资金占基金支付总额的绝大部分，因此，对定点医院的监管自然是监管工作的重中之重。我市的主要做法是全程监管，把好三关。
一是把好住院病人关，杜绝冒名住院。一方面，在定点医疗机构中推广试行基本医疗保险诊疗常规，及时抽查住院病历、门诊处方、发票、购药明细单等，加强对轻病住院、挂床住院、过度检查、不合理治疗和违规用药等现象的管理力度。另一方面，对参保人住院，市医保经办机构明确
要求定点医院医保科、护士站工作人员，对病人住院情况进行逐一核查，如发现有冒名顶替住院现象，必须及时报告，否则将对医院予以重罚，直至取消其定点资格。到目前为止，尚未发现冒名顶替住院情况，也未接到有关投诉。
二是把好住院病种关，防止基金流失。市医疗保险经办机构严格执行《株洲市基本医疗保险住院病种目录》，并要求定点医院把住初审关，确保基金使用得当不流失。通过稽查，到目前为止，共有31例医保住院病人，不属医保经办机构支付医疗费用范围，防止了基金不应有的流失。如XX年2月27日，自来水公司女职工张某，在去公司上零点班时不慎跌倒，当即感到腹部、右胸及右肩疼痛，家人将其抱回家后出现呕吐，随即送湘东医院门诊就诊，门诊以“腹部外伤”收住医院，入院后次日行上腹部CT检查，确诊为肝挫裂伤、腹部闭合性损伤。这是一起明显的工伤事故，而该单位也没有开展工伤保险，医保经办机构随即做出不予报销医保费用的处理决定。
三是把好“三大目录”执行关，严防基金浪费。对定点医院“三大目录”的执行情况，市医保经办机构采取定期或不定期的形式进行重点稽查，两名专职医审人员，每天都要深入医院检查一次。稽查内容主要是有无小病大养、挂床住院；是否落实一日清单制度情况；医生用药是否遵循安全、经济、有效原则，病人出院带药是否超标；医生是否把好特检、特治和转诊转院初审关。稽查方式除采取直接询问病人或家属、实地查看、检查在架病历、调阅归档病历外，还充分利用网络系统对住院病人医疗费用进行适时、动态监控，严格审核。三年多来共稽查5000多人次，共拒付不合理费用45万元。XX年4月，在对中医院进行一次突击稽查时，查出不合理费用（包括药品使用不合理、诊断、检查无医嘱记录等）4万多元，当即对此予以拒付。此外，今年还组织市医保局、财政局和卫生局等部门，每月对各定点医院进行一次集中审核，保障了医保基金合理、正常支出。
2、坚持“三个到位”，加强对定点药店的管理。
对医保定点药店的管理，我市推出了绿牌准入、黄牌约束、红牌退出的管理机制，从审批、管理、考核等方面实行全方位审查监督，收到了比较好的效果。
一是坚持审批到位，严格实行准入制度。在充分考虑合理布局、服务质量、服务水平等因素和进行总量控制的基础上，实行严格的市场竞争准入制度，由市医保经办机构会同财政、工商、卫生、药监、物价、质监等部门进行综合审查，确定定点单位。同时放开了定点药店的竞争门槛，让民营平价药店跻身定点范围，目前，我市24家获得定点药店资质的单位有民营药店22家。民营平价药店的参与，既降低了药价，节约了医保基金，也减轻了参保患者的负担，还有效打击了医药行业的不正之风。
二是坚持管理到位，严格规范售药行为。医保经办机构从加强对医保定点服务机构的管理入手，对定点药店提出指标管理要求，要求必须严格执行《定点药店规范管理标准》和《基本医疗保险药品目录》两个规范性文件，24家定点药店都建立了健全的药品质量保证制度，基本医疗保险目录药品配备率都在80％以上，销售处方药品基本上都严格按照审方、配方、复核程序配药，从而很好地控制了参保人员的个人负担率。通过检查，到目前为止，定点药店操作流程规范，服务质量不断提高，也没有发现以药换物、以药换药现象。
三是坚持考核到位，严格执行目标管理。本着合理性、可操作性原则，我市在医保启动初就制订了《定点药店目标考核细则》，对管理职责、药品质量、销售服务等方面作出了相应的要求。几年来，通过建立日常检查和专项考核相结合的考核机制和实行资格年审制度，确保了管理目标的实现。日常检查主要从检查药店的售药处方入手，注重合理用药、合理售药和合理收费，重点查看药品质量、执业药师是否在岗、处方是否留有存根和服务态度等；专项考核主要是每季末进行例行检查，对药价和经营的合理性进行监管，对服务水平、服务质量等方面进行综合测评，结果与年末考核挂钩，作为是否续签协议的重要依据。共4页,当前第2页2
3、突出“三化”，加强对经办人员的管理。
培养一支政治强、素质高、作风硬的队伍是加强医保经办机构效能建设的必然要求，也是不断推动医保事业发展，确保基金管理规范的前提和根本保证。为提高队伍素质和工作效率，市医保机构以争创“三优服务窗口”为载体，以落实“三化”为突破口，在广大工作人员中开展讲政治大局、讲集体荣誉、树整体形象活动，引导他们过好权力关、利益关、荣誉关，不断提高了工作人员的整体素质和服务水平。
工作制度化，做到有章可循。近年来，医保经办机构出台实施了内控制度。内控制度包括绩效考核制度、股室岗位责任制、医保审核和结算管理制度、责任追究制、医保审批管理制度以及定点医院、定点药店、特殊门诊、转诊转院、异地择医、特检特治的审批管理制度、医疗保险办事程序等十三项。通过建立健全规章制度，规范业务流程，强化权力制约，确保了各项工作有章可循，稳步推进。
办事公开化，接受群众监督。在工作过程中，经办机构把所有的政策法规和办事程序公布上墙，极大地方便了广大参保人员，也有利于广大群众和参保人进行监督。还积极推行首问责任制，要求所有工作人员对参保人的咨询，做到有问必答、有问能答，回答准确、易懂。在工作台还设立了意见簿和局长信箱，积极采纳有益建议，诚恳接受监督，及时改进工作。在去年年终社会满意度测评时，劳动保障工作群众满意率位居全市首位。
服务人性化，提高服务水平。医保日常工作主要是为参保人服务，经办机构始终坚持“一切为了参保人”的工作理念，把提供优质服务贯穿于工作的始终，不断改善服务态度，提倡微笑服务，使用文明用语，做到礼貌待人，开展了创三优文明服务示范窗口活动和“一个党员、一面旗帜”活动，做到了以参保人为中心，以高标准的办事效率和全方位的优质服务为核心，最终达到参保人、参保单位和社会三方面满意。XX年，包括医保在内的保险服务窗口，被评为全省“三优服务示范窗口”。
（三）强化政策到位，确保政策兑现、待遇落实。
为切实减轻参保人员住院医疗个人负担，提高参保人员待遇，我市多次调整医疗保险政策，提高报销比例，XX年下发了《醴劳字[XX]02号》文件，降低了住院的起付标准费，提高了床位费的支付标准；紧接着又先
后下发了《醴劳字[XX]37号》、《醴劳社字[XX]12号》、《醴劳社字[XX]5号》和《醴劳社字[XX]19号》四个文件，一是对特殊门诊的起付线予以了降低；二是推出了单病种实行费用包干的结算，已有160多人受益；三是降低了住院起付标准和市外转诊转院、异地择医先行自付比例；四是提高特殊门诊、住院报销比例。并将基本医疗保险统筹基金最高支付限额由最初的2.5万元提高到6万元。1万元段以上在职、退休报销比例均为95%。通过这些政策的调整，住院报销比例总体上达到了73%（费用越高者越受益）。
为体现以人为本，关爱参保者的宗旨，真正使基金发挥应有作用，市医保经办机构还认真审核参保住院对象应享受费用的兑付，有效防止了错漏情况的发生。XX年2月17日，石亭镇联校教师郭某在自家板梯间摔倒，致左股骨骨折，被送湘东医院住院治疗，家属持相关证件到该院医保科录入微机时，该院告之外伤所致骨折一般不属于医保报销范围，如确属疾病所致，需医保经办机构确认。接到医保科报告后，经办机构医审人员调阅了病人住院病历和询问病者，发现既往有眩晕症、失眠、贫血症状，3月30日上午（当时病人已出院），医审人员与执法大队人员一同前往联校、学校调查核实，确定无第三方责任，根据有关文件，作出予以报销决定，有力维护了参保人的正当权益。
三、存在的问题和今后的打算
医疗保险制度改革已经进入一个新的时期，改革的目标也更加明朗：一是要体现社会公平，使更多的人能够参保并享受到相应的保障；二是要使制度运行更加稳健和可持续发展；三是要使保险社会化管理服务体系能够得到不断完善；四是要让制度更具开放性、兼容性。我市医疗保险工作在充分肯定成绩的同时，也面临四大突出矛盾。
一是传统产业不优制约了保险扩面。我市陶瓷花炮两大传统产业都属于劳动密集型产业，科技含量不高，而劳动力成本相对较高，绝大多数企业利润空间相对较小，假如按照政策全部强制纳入保险，势必给企业造成极大压力，部分企业可能根本无法承受，将面临无法正常运转。如不能有效改变这种局面，保险扩面将很难逾越这道门槛，至少会造成扩面步履放慢。
二是财政资金不足限制了政策落实。根据株洲市政府[XX]82号文件《株洲市国家公务员医疗补助暂行规定》，我市在实行基本医疗保险的同时，要建立公务员医疗补助资金及实行五年的过渡性医保个人帐户的补助，这两项资金市财政每年需安排预算1760万元—1990万元（按人平5%-7%补助，每年铺一个月的个人帐户资金1000元/人）。但由于我市财政资金有限，预算没有作出安排，因此，我市公务员上述两项补助均未享受。为解决改制企业职工基本医疗保险，我市已制定了改制企业职工医疗统筹办法（试行）草案，初步估算这一块财政又要每年注入资金700万元左右。同时国家劳动和社会保障部早就提出了将城市居民纳入医保范围，省内不少县市已经开始执行，我市一旦执行起来，最关键的也还是财政资金能否做到足额到位。共4页,当前第3页3
三是基础配置不齐束缚了管理到位。我市医保经办机构人员力量单薄，目前只有8个人，在株洲市五个县市中，人数是最少的。而要承担繁重的业务工作，其中涉及资金几千万、参保人群5万多的数据，每月应付几百人的结算，同时还要对医院结算审核，催收基金，几乎每一个工作人员都要承担多项工作。如果城市居民医疗保险开展起来，又是几万到上十万的人员参保，其工作量可想而知的。特别是工伤保险工作，面对全市近千家企业，上十万参保人员，又缺乏必备的交通等工具，如一旦工伤事故发生就必须及时赶到现场，因此，对工伤保险实行单列，增设专门机构，增加人员编制已势在必行，刻不容缓。
四是医疗体制缺位削弱了作用发挥。医疗机构公益职能淡化，趋利行为严重，唯利是图，“看病贵”就如高房价、上学贵一样，年年讲、年年涨。定点医院、定点药店往往从自身的经济利益出发，在医疗检查、用药、收费方面，存在着诸多的不规范行为，药品价格虚高仍然存在，不正之风未能及时纠正，极大地抬高了医疗成本。如头孢曲松钠注射剂进价每瓶5.7元，销价每瓶却高达38.1元，进销差率达568％。参保职工也希望医疗费用少自付、多报销。几方面因素共同作用，导致医药费用增长过快，医保基金负担加重，无形中削弱了基金作用的合理和高效发挥。
医保工作任务光荣而又艰巨，为努力实现我市医保制度的稳健运行和可持续发展，今后还要进一步理清思路、完善政策、加强领导、强化措施，争取取得新的更大的成绩.
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近日，国内媒体提出的两个数字引起了社会各界的广泛关注。作为世界第四大经济体的中国，在世界卫生组织进行的成员国医疗卫生筹资和分配公平性排序中，名列倒数第四。群众“看病贵、看病难“也成为了2006年两会上的一个焦点话题。中国医药卫生事业走入如此尴尬境地，已不单单是通过医疗保险制度的改革，提高覆盖率，增加缴费率就能解决的，本文将深入剖析我国医药卫生体制的弊端，从根本上寻求一条出路。
中国医药卫生体制改革的历史回顾
公共卫生医药体制改革走过的20年，也是中国经济体制改革深刻变化的20年。从1985年开始至今，医疗改革一直是在缺乏明确的改革目标之下进行的。改革伊始，无论是政府主管部门还是医疗体制内的各方人士，都是抱着“先改改看”的心态。财政投入上的捉襟见肘和摸着石头过河的思路，主导了上世纪90年代中期以前的医疗改革进程。政策上的放权和实际操作中的财务包干促成了当时医疗体制的两大特征，并为日后的医疗公益性下降和“以药养医”的医疗经营模式埋下了伏笔。
进入上世纪90年代后期，随着国有企业改革的深入，城镇居民的医疗费用由企业负担形式逐步转变为社会保障形式。这期间产生了不少下岗职工、低收入人群和城市流动人员失去医疗保障的情况。与之对应的是医疗主管部门在公共医疗服务领域的责任缺失和日益商业化、营利化的医疗市场。这一持续至今的过程导致了现今的群众“看病贵、看病难”的不良现象。
中国医药体制改革暴露的问题
中国20年医改并不是一无事处。在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，都是成功之处。在这种情况下，笔者认为不能笼统地否定一切，而要仔细分析医药卫生体制改革中暴露的重要问题。一是以药养医的补偿机制；二是医疗机构缺乏竞争机制；三是药品管理混乱。
国外医药管理体制的经验
面对我国医药体制中的上述问题，政府也出台了相关的政策，如2000年，国务院颁布的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，就提出了把医院门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税，打破过去医疗机构对处方药的垄断。作为过渡，可先对医院药品收入实行收支两条线管理，药品收支结余全部上缴卫生行政主管部门，纳入财政专户管理，合理返还。同时，规范财政对医疗机构的补助办法，调整不合理的医疗服务价格。可是这一“指导意见”并未达到预期的效果。这里简要介绍巴基斯坦、埃及和德国在医药分业，控制药品价格，促进医疗机构合理竞争，规避医生牟利行为的成功经验，以期对完善现有的医药卫生体制起到借鉴作用。
（一）巴基斯坦医药管理体制的经验
巴基斯坦由政府拨款开办不以营利为目的的公立医院，对本国公民和外国人，都免收一切费用，包括药费，可基本满足普通百姓的医疗需求。巴实行医药分开，公立医院除了提供种类有限的免费的药品外，不得经营药品，病人必须到药店去买药。药店分成平价药店和营利药店两种，平价药店的药品全都来自政府出资的药厂，满足基本药物需求，没有名贵药物，但药品种类齐全，价格也极为便宜，并且实行全天24小时营业。此外，建立设施和服务都远远好于公立医院的私营医院。满足那些高级经理、外企人士和外国驻巴机构雇员等高收入者的需要。
（二）埃及医药管理体制的经验
埃及医疗资源丰富，分为花“小钱”就能看病的公立医院，花“大钱”看病的是私营医院、不花钱就能看病对穷人免费的慈善医院以及社区小诊所。首先由于医院多。这些医院有一半是政府办的，一半是私人办的。不同收入和病情的人，都可有的放矢地选择医院就医。其次由于看病的渠道多，除了免费的国立医院和收费高昂的私立医院，埃及还有遍布于大街小巷的各类小诊所，收费极其低廉，又都是经过卫生部许可的专业医生坐诊，一般人去看个头疼脑热之类的小病，方便极了。另外，医药分业，医院只储存急用药，医生只开处方，不提供药。而药店遍布大街小巷，由于药店数量多、竞争激烈，所以价格也很便宜。
（三）德国医药管理体制的经验
在德国，医与药完全分离。病人拿着医生开具的处方，可以去任何一家药店取药，不受任何约束。所发生的药品费用、住院费用等均由保险公司核对后支付。
另外，德国法律规定，所有国民都必须根据自己收入的高低参加法定或私人医疗保险。参加医疗保险后，每人的缴费额虽然不同，但均可享受基本相同的医疗保险待遇。也正因为几乎人人有保险，所以在德国，药品价格的高低与患者个人的关系并不大，制药企业传统上可以自行确定所生产药品的价格。近年来，随着医疗费用支出不断增加，缴费人口逐渐减少，德国法定医疗保险遇到了相当大的问题，负担越来越重。为了遏制药品费用的持续增长，l993年德国首次对药品价格进行直接干预，将处方药、准处方药和非处方药的价格分别强制下调了5%、2.5%和2%。德国政府对药品价格实施干预主要是通过引入参考价格制度来实现的，该制度首先根据一定的标准将药品划分为三类：一类是具有同一有效成分的药品；二类是药理作用、治疗效果有类似成分的药品；三类是具有同等治疗效果的药品。然后对每一类药品规定一个可以由国家或医疗保险公司报销的固定价格。如果患者所用药品价格高于同类药品的参考价，其差额部分由患者本人负担；如果低于参考价，则按实际价格报销。这一制度的目的是控制国家或保险公司的药费支出，力图通过减少患者对高价药品的需求，刺激制药企业主动降价。实践证明，德国政府运用参考价格制度较为有效地控制了药品价格和药费的上涨。
借鉴国外经验改革我国医药体制
（一）改变现有医疗机构的产权结构
在政府的主导下，由财政直接掌控一定数量的公立医院，以低廉的价格满足普通老百姓的需要。首先，调整目前政府过多包揽医疗资源的现状。将国有资产从一部分医疗机构，尤其是卫生行政部门主办的一些医院中退出。因为公立医院要求政府保证财政投入的到位，而财政收入的有限性，决定了如果维持95％以上的医疗资源掌握在政府手里的现状，政府对医疗机构的投入将严重不足，起不到应有的效果。其次，借鉴巴基斯坦和埃及的经验，引入民营资本，将原有的40％左右掌握在国家手中的医疗机构转为民办民营。施行市场化机制运作，满足医疗服务市场中一部分具有私人物品性质的需求。这样可以改变“以药养医”补偿机制，有效阻断医院和医生由于财政投入不足，而另谋财路的现象。
（二）在医院之间引入竞争机制
自国务院批转发卫生部《关于个体行医的请示报告》以后，打破了国家、集体“独家办医”的局面，个体医院迅速发展，其他部门、企业和社会组织等承办的医疗机构也纷纷向社会开放，扩大了医疗服务的供应。但公立医院与各种民营医药只是在卫生行政部门允许或限定的条件下竞争，还不是市场经济条件下的竞争，所处的地位尚不平等。如果国家对民营及其他所有制医院采取大幅度的优惠政策，并将其中向患者提供质优价廉服务的医院纳入医保定点医疗机构，鼓励各种所有制医院之间展开竞争，那些医保定点单位就不会有强烈的优越感，而会进一步提高诊疗技术。同时，对每家医院同一种病的处方药进行统计比较，并将明显开大处方的医院逐出医保定点单位，从而鼓励医院控制医疗费用，提高资源利用效率。逐步达到如同埃及的多渠道看病模式，以彻底解决“看病难”的问题。