【关键词】云服务医联体分级诊疗信息系统
基于云服务的县域医联体分级诊疗系统，就是在一个县域范围内，通过物联网方式的大数据采集、多业务系统的云服务、多维度核算体系的构建，建立一个医疗联合体方式的分级诊疗系统，从而增强县域医疗机构的技术水平和服务能力，为进一步深化医药卫生体制改革提供信息化解决方案。
1建设目标
以医改目标为导向，以医联体政策为基础，以信息化技术为抓手，开展县域医联体信息化建设，实现基层首诊、双向转诊、分级诊疗，让群众就近享受优质医疗服务，提高基层医疗服务能力，减轻县级医疗机构压力，规范相应病种治疗方式，调整居民就诊流程，优化医疗资源配置。
（1）建立县乡两级医疗机构统筹协调和分工合作机制，提高县域医疗服务体系的整体效率。
（2）推动县级医疗机构对乡镇卫生院技术帮扶落到实处，提高县域医疗机构的服务能力。
（3）控制医疗费用不合理上涨并逐步引导居民理性就医，提高县域医保基金的保障效能。
（4）促进基层医疗机构的资源整合和合理配置，提高县域医疗资源的使用率。
2建设内容和主要功能
2.1构建诊疗云，实现县域内各级医疗机构的动态配置管理
通过多业务系统和医疗健康大数据，构建诊疗云，以云服务的方式实现医联体内医疗资源的合理配置、居民就诊流程的调整、就诊服务的提供，以及居民健康大数据的实时共享与数据流转功能。
（1）提供县域内医联体相关上下级机构的配置管理功能。
（2）提供医联体结构内上下级机构医疗资源配置管理功能。
（3）提供医联体框架内的就诊服务流程的设计与调整。
（4）构建医疗云，为医联体中分级诊疗下的健康大数据提供云服务。
2.2建立分级诊疗机制，实现基层首诊、双向转诊等就诊流程的设计与管理
依托县级区域卫生综合平台，建立医联体中的分级诊疗机制，实现基层首诊、双向转诊，让群众就近享受优质医疗服务，做到90%病人看病不出县。
（1）提供与县内（县、乡、村）三级医疗机构业务系统的接口，实现居民在县内三级医疗机构之间的双向转诊。
（2）提供与县外定点医院业务系统的接口，实现县内居民前往县外定点医院就诊过程中的双向转诊。
（3）提供与医保、合作医疗等系统的接口，并借助报销比例等控制手段，强化基层首诊、分级诊疗，从而逐步实现就诊模式的合理调整。
2.3建设临床路径系统，实现按病种进行不同级别临床路径的定义与维护
以国家卫计委所制定的临床路径管理规范为基础，结合本县区疾病分布、治疗等实际情况，开展县域内适应医联体分级诊疗模式下的临床路径系统建设。
（1）建设可供乡镇卫生院所使用的HIS系统相对接的临床路径系统。
（2）实现同一疾病，可区分为三级（A、B、C）临床路径管理方式，并结合双向转诊系统进行不同级别临床路径的跳转功能。
（3）实现可按病种进行自定义路径模板维护功能。
（4）实现病种路径模板的复制、申请、审核、等功能。
（5）实现病种的入径、执行、出径等功能。
2.4多维度自定义核算标准，实现医联体分级诊疗收入核算
制定分级诊疗过程中的绩效考核、收入分配制度和核算标准，实现医联体内分级收入核算，合理控制医疗费用。
（1）实现用户自定义核算标准，核算方式。
（2）实现不同级别医院之间分级诊疗过程中得核算标准的管理。
（3）实现病人在同一次就诊环节中在县内不同级别医疗机构接受医疗服务相关费用的独立核算。
（4）实现分级诊疗过程中绩效考核所用到的相关指标的抽取。
（5）实现分级诊疗过程中医保控费等相关功能。
2.5对接医疗终端系统，实现医疗服务大数据的采集与共享
（1）通过与医疗物联网中医疗终端的对接，实现以就诊流程为主线的不同医疗信息系统之间的数据采集、抽取、整合、共享等功能。
（2）实时完善、更新、补充医疗大数据，为医疗云服务提供数据基础。
3建设原则
3.1顶层设计，分级建设
以省为单位顶层设计，统一制定项目实施方案和技术标准等，以县为单位分级组织实施，建立县域“私有云”。
3.2统一标准，互联互通
严格执行国家和省级相关数据标准和规定，实现县域内各业务系统的互联互通，以及县域平台与上级平台的互联互通。
3.3整合资源，集中部署
以各县已有的或即将建设的硬件资源作为基础，整合、升级、改造已有的软硬件资源，尽量避免重复建设。
4技术难点及解决方法
4.1区域医疗服务协同技术
基于WebServices、soap技术三层架构，以提供医疗云服务的方式进行业务处理，通过在这些服务之间定义良好的接口和契约，将现有多个医疗信息系统联系起来。接口采用中立的方式进行定义，独立于实现服务的硬件平台、操作系统和编程语言，这使得构建在其中的服务可以以一种统一和整理的方式进行交互。同时，通过此种技术方式，解决传统临床路径系统只能在单一医疗机构使用的问题，实现居民在同一次就诊流程中，可以在医联体分级诊疗的上下医疗机构中使用同一种病种路径，解决分诊疗中的根本问题。
4.2医联体就诊流程自定义技术
通过提供服务组件的形式，提供多种形式接口形式，提供自定义组建医联体结构、自定义医联体就诊流程等，解决不同政策下医疗结构、医疗就诊流程不同的复杂问题。
4.3分级诊疗自定义核算技术
以多维度方式展现元数据，将多个系统间的数据进行抽取、清洗、量化，并支持自定义模式建立各种复杂的核算指标与核算体系。
参考文献
[1]中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号）.
[2]安徽省人民政府关于印发安徽省深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知（皖政〔2015〕16号）.
[3]国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发〔2016〕78号）.
巫山县地处重庆市东北部，三峡库区腹心，巴楚要冲，聚三山而控九峡，交万壑而耸千峰。这样的自然条件就决定了巫山县中医院作为当地全县唯一一所技术力量雄厚、设备先进、诊疗环境优良的现代化综合性中医医院，是当地50多万人的健康所依，同时也凸显该院信息化建设的重要性。在新政策的支持和驱动下，巫山县中医院启动了医院信息化建设项目，在与富士公司的合作中，制定了一套合理面向区域医疗的PACS规划，并完成了第一期工程。在此PACS平台稳定运行后，将进一步扩大信息共享范围，全面提升医院影像信息共享平台的应用价值。
PACS建设总体规划
建立一套合理的PACS系统，需在满足医院当前需求的前提下，逐步拓展数字化建设工程，最终实现医疗信息的区域共享、降低百姓就医成本。富士公司结合巫山县医院现有情况及医院未来发展，以包含区域医疗的全院级PACS为建设目标，制定了一套PACS系统整体规划，共分三期。
第一期：搭建PACS医学影像信息系统平台，组建放射科数字化阅片室和会诊中心，实现影像设备接入PACS，实现放射科影像诊断数字化，胶片打印共享网络化；配置放射科信息管理系统（RIS），实现放射科病人登记和影像诊断图文报告电子化，并提供接口与HIS进行信息融合。因此，富士PACS一期方案为医院放射科初步实现了从传统的影像检查工作流程向数字化影像检查工作流程过渡，提高了工作效率，优化了工作流程，并为今后扩展影像共享平台奠定了基础。
第二期：实现医技（超声、内镜等）、门诊、临床等科室的信息化工程，提供数字化阅片工作站，将PACS扩展至全院级水平，实现全院医学影像数字化并完善与HIS系统的信息融合。至此，富士PACS解决方案基本实现了全院数字化影像共享平台的建设，提高了医生团队的诊断水平，整体工作效率和管理水平。
第三期：为区域医疗平台的搭建提供有利环境，充分发挥医院的科研与教学特长，将进行区域医院信息化建设平台整合，实现区域远程会诊，完成教学平台建设，最终实现区域医院间信息共享。在新医改政策的导向下，县级医院自身能力的提升固然重要，但外延性则是未来发展的趋势所向，富士PACS解决方案为医院规划了一幅美好的蓝图。
巫山县中医院PACS建设特色
1.引入虚拟化技术，提升性能和资源利用率
巫山县中医院使用的富士PACS成功引入最新的虚拟化技术，在不降低系统整体性能的前提下，整合基础的三台物理服务器为一台物理服务器，实现了硬件设备的性价比最大化。
传统的PACS设计中，由于受限于同一操作系统运行多个应用程序就会产生资源冲突的先天缺陷，一般都采用一机一服务器的模式，譬如RIS服务器、PACS服务器、DICOM服务器分装于三台物理主机。这种方式使得服务器性能最大化，却也导致了物理主机的硬件资源的过剩，因此造成硬件投资以及运作能源的浪费。虚拟化技术的应用，突破一机一操作系统的模式，实现了一机多操作系统，多操作系统对应各自独立的应用环境的新模式，使得主机物理资源利用率最大化。根据测试显示，使用服务器TCO模型来分类和计算成本，通过整合多个物理服务器到一个服务器的虚拟化模式能减少28%~53%的硬件成本，减少72%~79%的运作成本，减少29%~64%的综合成本。巫山县中医院正是得益于富士引入虚拟化技术，建设了一套经济适用且具有高性能和高容灾能力的PACS系统。
2.采用先进架构，便捷扩展，稳定运行
传统的PACS构成一般都比较复杂，有数据库服务器、DICOM服务器、RIS服务器、Web服务器、系统接口中间件服务器、影像终端应用软件等一系列专用的独立功能模块。对于这种架构，系统的实施、维护、升级都非常困难。
在富士的设计理念中，PACS的系统应该是一个可堆砌的、可扩展的体系结构。即所有的软件模块都可以被容纳在一个服务器机架中，包括所有的影像客户端软件。
根据用户特点、业务量的不同，机架上可容纳不同数量、配置的服务器和存储设备，但用户是完全感觉不到这种差异，与他们交互的是一个逻辑统一的富士PACS服务器。特别是在应对比如早上9:00~11:00医院的就诊高峰时期，这种特有的系统架构可以很好地解决负载均衡和并发访问等问题。
存储系统采用RAID阵列，单个磁盘出现故障时不会存在数据丢失问题。磁带库可直接在富士专业存储的管理下对整个存储网络上的所有应用和数据定期进行备份，并可通过Web进行远程管理。服务器可采用Cluster模式，单机故障也不会影响系统持续提供服务的能力。
在富士专业存储的网络结构里，用户能够不关机（HotSwap）地增加新的存储空间，也不需要迁移历史数据。另外，若因医院的影像量上升或需要将数字化影像服扩展到更大范围，导致原有的富士PACS服务器性能不够，可直接在富士专业存储架构上扩富士PACS服务器数量，其服务性能即可线性增加，从而为更多的用户、更大的范围服务。
统一的存储结构能减少系统实施、日常管理的开销，也大大降低了用户的培训难度，缩短了培训周期。
对于巫山县中医院而言，业务量呈递增趋势，如果预先购置能满足未来需求的系统配置，会有长时间的资源空闲，造成资金的浪费。富士目前为其提供了一套针对现有工作量的PACS，随着日后医院业务的扩大，我们可在保留现有服务器和工作站配置的基础上直接进行扩展，以满足未来的需求，彻底解决了医院的后顾之忧。
3.应用智能图像方案，按需分配，提高效率
智能图像方案是涵盖存储、传输、后处理的全图像解决方案，节省了存储空间、提高了网络传输效率、满足了用户快速获得图像的需求。
通过富士公司具有专利的小波（Wavelet）压缩算法，富士PACS提供了三种可选的、不同格式的DICOM影像：Original影像（JPEG-LS格式），Clinical影像（中比例小波压缩格式）和Reference影像（高比例小波压缩格式）。分别对应影像科诊断、临床浏览和远程引用的图像调阅，在没有升级巫山县中医院原有的网络设备环境下，做到了图像的快速（平均2~3秒）、畅通调阅。
满足调阅速度的同时，富士PACS还提供了“全在线”的存储策略和方案，节省存储空间、减少硬件设备的投资。即在同样的存储容量下，能容纳更多的影像数据。对于巫山县中医院而言，存储策略的优化能节省开支，并且使病人信息的调阅也更为便捷。