【关键词】医疗风险医疗风险管理风险预警
随着社会经济和现代医学技术的发展，人们对健康生活质量的需求及自我保护意识在增强，对医疗卫生保健的期望值也在不断提高，医疗风险日益成为社会大众广泛关注的热点和难点问题。所谓医疗风险，是指存在于整个医疗服务过程中的，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。20世纪90年代以来，国际上几个探讨医疗错误的大规模流行病学研究案例，揭露了在目前的医疗环境中存在相当程度医疗风险的事实。【1】
1材料与方法
本文资料来源于哈尔滨市某三甲医院2005年至2008年之间的758例医疗纠纷等案卷中有完全处理意见的533例案卷资料，对其进行研究与讨论，其余225例因处理意见稿不完全而未被纳入到此研究中来。本次所收集的数据资料采用Epidata3.1和Excel2003软件建立数据库并存储数据；利用SPSS15.0软件进行统计分析。
2结果与分析
2.1医疗风险的年间分布及处理情况
2005至2008年间哈尔滨市某三甲医院收集整理医疗风险事件758例，其中2005年165例，2006年177例，2007年196例，2008年220例；而在院方做出有完全处理意见的533例案宗中，2005年137例，2006年124例，2007年135例，2008年137例，
如图1可见，医院在2005年到2008年之间医疗风险的发生呈现逐年升高的趋势，而院方对医疗风险事件做出完全处理意见的数量保持在相对平稳状态。
2.2医疗风险的主要成因
调查的533例医疗风险事件中由于医院方原因导致的有249例，由患方原因造成的有197例，由其他原因（如医疗器械质量、医疗法律体制等）造成的有87例，在构成医疗风险事件的原因中医方是造成医疗风险事件的主要成因。
2.3医疗风险的院方成因分析
2.3.1发生医疗风险的科室分析
在医院业务科室中，普外科发生率最高，共56例（22.49%）；其次是妇产科，共47例（18.88%）；再次是心血管内科，共35例子（14.04%），最后是心胸外科，共19例(7.63%)。从医院科室角度来看，如果将科室划分为手术科室、非手术科室和辅助科室，手术科室占绝大多数，占68.67%。
2.3.2导致医疗风险的医护人员分析
在风险事件涉及人员中临床实习医师、住院医师、新进职工以及进修员工是风险高危人群，直接或间接引起的风险事件如图2所示。
图2医疗风险设计的医护人员情况
如果将医生和护士进行对比，会发现医生较护士风险发生的概率更高一些。医生占154例（61.85%），护理人员95例（占38.15%）.
就医疗行为方面来说，医院方面的原因主要是医疗差错和过失行为，此外还有医院管理部门以及后勤等医疗辅助部门的配合失误造成的风险。其中，由于违反医疗技术常规88项（占26.35%）、误诊误治40例（占11.98%）、延误诊治34项（占10.18%）、突发事件处理不当28项(占8.38%)、对病情估计不足25项（占7.49例）和未作必要检查21项（占6.29%）等为主要的风险原因。
2.4医疗风险的院外成因（患方和其他原因）分析
医疗风险事件中除了院方原因外，患方以及其他各种原因等医院外部环境涉及多种因素。研究发现在医院外部环境因素中由于病人的误解95例（28.27%）、病情复杂度54例（16.07%）、疾病的自然转归48例（14.29%），病人的误解是主要因素。
3讨论
3.1医疗风险事件呈现逐年上升的趋势
医疗风险事件的发生呈现明显的上升趋势。一方面，随着社会经济的发展和医疗行业的竞争激烈程度加剧，医院发展注重效益，医院管理、医生业务水平以及各方面配套机制跟不上，大型医疗设备的引进使用本身就带来很大的风险隐患；另一方面，虽然医学技术水平有了极大的进步，但其最大的局限性在于能认识疾病但不一定能治疗。
3.2医疗风险的处理力不够
医疗风险的发生逐年增多，而医院处理力度却不够，始终处于较低水平。原因可能与当前所处的医疗环境有关，国内医院一直以来在应对医疗风险方面缺乏经验，没有形成一套完善的风险防范预警体系，与国外医院相比，差距很大，这些直接加大了医院在处理风险时困难程度。【2】另外造成风险的原因是多方面的，且不断变化。大部分医疗机构还是事后处理，导致很多风险发生后无法有效应对。
3.3医疗风险的成因中医患双方因素共存
在医疗风险事件中医患双方原因分别占46.72%和36.96%。由于卫生服务市场中存在无可避免的诱导需求，医生利用自己的知识权威去诱导患者去消费，加上药品市场的混乱，导致医疗费用的逐年上涨，老百姓“看病贵”的问题越来越明显。由于患方缺乏医疗专业知识、对医方的期望值过高以及对医疗过程中存在风险的事实认识不足甚至完全忽略，并且医患之间缺乏沟通。
3.4医护人员的医疗业务水平和风险意识亟待加强
中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示，我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。【3】本次调查所发现的对突发事件处理不当、对病情估计不足、补救不当、术前准备不当、未作必要检查以及护理不当等原因，足见在医疗风险的防范过程中医护人员的风险意识起着重要的作用。
4对策与建议
4.1建立多层次医疗风险管理与预警机制，做好风险前瞻性管理
成立风险管理委员会，设定医院风险责任人；各科室成立风险管理小组并设医疗风险管理专职人员。医院根据医疗风险发生的可能性大小及严重程度进行预警分级，制定预警方案和安全管理程序，根据预警级别进行分层次管理，发现可能导致医疗风险的因素，及时上报相关部门，组织人及时讨论应对方法并提醒有关人员注意，严格按预警方案和管理措施实施，对风险管理做到前瞻性，将风险消灭在萌芽中。【4】
4.2制定完善的风险管理制度，确保管理落实到位
本次调查发现在医院普外科、妇产科和心血管内科等科室风险发生概率较高，临床实习医师、住院医师、新职工以及进修员工是风险高危人群，医生的风险相对比护士大。医院应加强对这些因素的管理监督，加强节假日、夜间、午间高危时段人员配备及资源配备。切实完善管理制度，确保各部门环节和相关人员的管理到位。
4.3加强全员医疗风险教育，提高风险意识和防范能力
医院可以采取走出去、请进来的方式对医护人员和职工进行风险教育，特别加强年轻人员和进修实习人员的培训，采用一对一临床带教方式，未取得执业证书者不能独立上岗，及时通报安全信息，组织典型案例分析，增强医护人员的风险意识和法律意识。特别是临床一线的医生，要加强医疗风险的预防与化解教育，增强医生的风险意识和自我保护的能力。
4.4切实提高医务人员的业务水平，规范医生的医疗行为
医院应认真研究风险的特点及对策，加强风险防范，抓好病历、病案规范管理，树立以人为本的服务意识，把病人的安全和健康放在首位，重视病人的权利，从根本上转变行医作风，平等地对待患者，重视患者的生命权、健康权、平等权、疾病认识权和知情同意权等权利。
我国目前医疗风险管理处于一个起步的阶段，需要不断探索与研究新的方法，采取科学有效的措施和多层次的管理方法，规避与转移医疗风险，把医疗风险降到最小，实现最大的安全保障，让医院、医务工作者和病人三方面都满意。
*责任作者：樊立华，教授，博士生导师，哈尔滨医科大学卫生管理学院
参考文献
[1]吕占秀，赵攀.国外医疗风险管理措施和成效及对我国的启示[J].军医进修学院学报，2009，30(3):388.
[2]WolfA，BourkeJ，CampbellI，etal.Detectingandreducinghospitaladverseevents：outcomesofthewimmeraclinicalriskmanagementprogram[J].MJA，2001，174:621-625.
为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，防范医疗风险，化解医疗危机，构建和谐医患关系，医务科将一如既往的在院领导班子的领导下，以科学发展观统领医疗工作发展全局，继续深入开展“优质服务基层行”活动，扎实的做好各项医疗工作，提高医政水平，不断将各项医疗工作推向深入。
一、加强医疗质量管理，提升医疗质量
1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。
（1）严格执行医疗核心制度，即首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度、病历书写规范管理制度、会诊制度、查对制度、手术分级制度、护理分级制度、死亡讨论制度、交接班制度、手术安全核查制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。
（2）逐步推进临床路径工作，修订完善临床路径相关文本。达到或超过区卫生局要求我院纳入临床路径管理的要求。
2、医疗技术管理。
（1）医院开展的新技术、新项目以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。定期监督检查，对新技术、新项目的应用价值、社会价值、应用能力、临床疗效、综合效益、不良反应、伦理道德、经验教训等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。
（2）医疗技术风险及突发事件预案。医疗技术风险及突发事件预案工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，达到及时消除安全隐患，警示责任人，从而确保医疗安全的目的。医疗技术损害处置预案要及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护患者生命健康，减轻医患双方损失，防止严重后果发生。
（3）对实施手术、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。
（4）建立医疗技术管理档案。按照新技术建档制度对新技术的技术原理、实施方法、质量标准、操作要求、场所等条件，运行情况、评估、中止，患者例数、病情、并发症、记录在案，及时整理归档。
3、坚持文书质控各项举措，提升医疗内涵质量
病历质量管理。加强环节质量的监控，定期或不定期到临床科室抽查病历质量，严格按照《病历书写基本规范》对病历中查房、病例讨论、医嘱病情等方面进行实时监控。注重提高终末病历质量，每月对抽查的终末病例进行点评，不断提高病历质量。
二、医疗安全管理
医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。
1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。
2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影响的医疗纠纷或医疗不良事件，要进行责任追究，着重吸取经验教训。
3、做好疫情常态化工作。加强对新冠肺炎的学习培训,要求每位临床医护人员做好流调工作及排查工作,不放松警惕。
4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重并发症、纠纷病人等的随时报告制度。
5、加强医疗安全院内巡查,每周固定周二至周四汇同护理部及院感办分别对三大临床科室进行医疗安全检查.定期召开医疗安全会议，通报医疗安全事件及医疗纠纷的处理情况，总结经验。
三、人员培训及继续教育
1、开展住院医师规范化培训和继续教育活动，继续加强业务学习管理，并进行考核实际学习情况。积极派人参加州市组织的各种培训及讲座活动，不断提高医务人员的医疗水平及医疗质量。每年要邀请州内、市内知名专家来我院进行技术指导、学术报告。
2、继续强化“三基”培训，严格执行诊疗操作规范，加强考试考核内容，以“三基”为基础，加强医务人员应知应会知识培训和考核。同时加强对《抗生素使用原则》、《病历书写基本规范》、《处方管理办法》及《医疗核心制度》的学习，要求全院人员都能够掌握。
3、根据目前医务人员现状，尽可能的选送医师去上级医院进修学习，对外出学习返院医师增加科室考核环节，写出学习体会，在科室内组织医务人员听取学习汇报。涉及多学科时，可在院内举办讲座。
四、临床科室质量管理与持续改进
1、非手术科室医疗质量管理与持续改进
（1）加强环节医疗质量监控与管理，强化核心制度落实，提高医疗质量，保障医疗安全.
（2）落实三级医师负责制，加强护理管理。
（3）规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，落实医院抗生素分级管理制度。
（4）加强重点病种质量监控管理。
2、手术科室医疗质量管理与持续改进，除了类同非手术科室管理外，重点监控。
（1）实行手术资格准入制度，手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。
（2）加强围手术期质量控制。重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者及时沟通并签署手术和麻醉同意书，输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。
（3）严格执行卫健委围手术期抗生素使用指南。
（4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。
3、门诊医疗质量管理与持续改进：
（1）加强医疗文书书写及质量监控。
（2）制定突发事件预警机制及处理预案，落实各种预案与措施。
（3）开展多种形式的门诊诊疗服务，尽可能满足患者的需要。
4、急诊医疗质量管理与持续改进
（1）加强急诊质量全程监控，落实首诊负责制，急诊服务及时、安全、便捷、有效，科间配合密切，保障患者医疗服务连贯性。
（2）保障急救设备、药品处于备用状态。
尊敬的各位领导，同志们：
大家好。感谢院领导给我这次与各位交流的机会，说不上经验，谈点感受和做法。
200*年，医务科紧紧围绕我院“深化六项措施，营造精神家园，创建品牌医院”活动，坚持“以病人为中心，以提高医疗服务质量”为主题，牢固树立“质量立院、科技兴院、人才强院”的战略意识，团结协作，尽职尽责，知难而进，开拓创新，不断将医务科各项工作推向深入。我从四个方面汇报如下：
一、强化内涵建设，提高核心竞争力，创建医院品牌
1、积极选派中青年业务骨干、优秀人才外出学习，打造坚实合理的人才梯队。已与北京、上海、天津等地多家知名医疗机构建立长期广泛密切的联系，目前在外进修人员8人，拟外派学习人员8人，自3月进修学成归来人员12名，他们都在各自的工作岗位上发挥着积极作用，极大地促进了业务人员素质的提高。
2、定期举办院内、科室业务技术培训和外出学习归来经验交流，尤其注重培养年轻医师三基三严训练，加强总住院医师的管理和培训。进修归来人员踊跃开展多种经验交流活动，活跃了学术气氛，提升了技术理论水平。
3、大力支持科室开展新技术新项目。截至今年六月，全院上报新技术项目计划110余项，其中不少突破性进展，极大地拓展了技术空间，推动了医院品牌创建。
4、全力扶持新建科室建设。在扩建儿科、普外、手足外科等病区工作中，协助新建科室的病房筹划、改建、人员调配和业务开展等多方面工作，取得显著成效。
二、采取切实有力措施，加强医疗质量管理，切实保障医疗安全
1、充分发挥医务科协调、组织、监督、控制功能，增强工作能力，提高管理水平。全院业务量加大，人员紧，任务多，突发工作层出不穷，医疗人员的组织，医疗设备的调配，突发事件的应对，随时考验着医务科的工作能力，我们从未退缩，从未抱怨，时刻保持高昂的精神状态，知难而进，奋发有为，甘愿为一线临床科室建设呕心沥血，为医院的和谐发展无私奉献。
2、认真落实卫生法律法规和规章制度，完善医疗质量和医疗安全的核心制度。制订《手术分级管理规定》、《医师定期考核管理办法》、《医务人员违法违规行为公示制度》、《异常医疗信息请示报告制度》、《医疗风险防范及应急处理预案》等制度。将《医院突发及意外事件应急预案》、《医务科医疗规章制度汇编》整理成册，各科发放，督促学习，强化法律法规意识，增强监督和执行力度。
3、狠抓环节质量控制，重视质管小组职能。认真学习卫生厅《综合医院评价标准》，根据医疗工作特点和我院工作实际，细化量化医疗质量指标，定期组织质管小组检查考核，持续追踪及时反馈。通过检查发现问题，通过讨论分析问题，通过整改解决问题，不断加大核心制度落实力度，健全完善医疗质量保证和持续改进体系。
4、加强质量教育和培训。强化新职工岗前教育和进修、实习医师的入院教育，狠抓总住院医师的法律质量培训，端正质控心态，增强质量意识，严格要求，加强自律，防范为主。
5、实行科室目标任务管理和人文管理。根据医院总体发展目标和规划，健全技术人员岗位目标及考核奖惩机制，层层落实，坚决贯彻。培养医护员工竞争意识、忧患意识和责任意识，充分调动医护员工工作积极性和能动性，有力地推动了各项工作的顺利完成。
6、落实医疗风险和纠纷预警处理机制。制订医疗技术风险预警方案，完善管理程序，妥善处理患者投诉，实行事前管理，做到早发现、早介入、早干预，将大部分医疗纠纷消除在萌芽状态，减轻了医疗因素对患者的损害程度，有效地防范了医患矛盾的升级恶化。同时加强与驻地卫生行政部门、公安司法部门的合作力度，优化执业环境，切实维护医疗秩序，保障医疗安全。
8、完善医疗风险分担机制，探索医疗风险保险制度。对发生的医疗纠纷一律由专家组彻底讨论，客观分析纠纷事件的性质、原因、防范措施，及时通报安全信息，依据事实层层追究责任，落实整改提高措施，奖惩结合，重在预防。目前正在与保险公司合作，探讨医疗风险防范和保险机制。
三、改进医疗服务模式，提高医疗工作效率，营造精神家园
1、通过进行病人满意度调查，及时反馈，指导科室转变服务理念，改善服务态度，优化服务流程，努力争创零投诉无纠纷科室。
2、围绕患者需要开展工作，努力缩短术前等待日，缩短住院时间，加快床位周转，减少住院费用，方便病人就医。
3、加强医患沟通，提高医患沟通技巧，密切医患关系。
4、倡导“爱岗敬业、患者至上”的医院精神，打造仁心妙术、博大精深的人文环境，创建蓬勃向上、昂扬奋进的滨医附院文化。大力宣传强化院徽、院训、医院精神，悉心创造无形资产和医院品牌。
四、努力创建六型科室
1、学习型科室。自觉带领全科学习政治理论知识和业务技术知识，时刻用先进的理(来源：文秘站）论武装自己的头脑，不断增强人生观世界观改造，增强辨别是非的能力，增强政治敏锐性和预见力，增强干事创业的能力，努力做到政治上清醒，理论上成熟，信念上坚定，实践上自觉。
2、实干型科室。医务科工作任务重、头绪多、压力大、责任强，沟通上下，联系左右，突发事件随时出现。工作中，我们也曾经彷徨过失落过气馁过，但是领导的信任，科室的支持，职工的理解，使我们充满了信心，义无反顾地以饱满的热情、昂扬的斗志投入工作，恪尽职守，务实开拓。
3、创新型科室。抓住机遇，与时俱进，建章立制，依法管理，积极探索单病种限价、临床路径、卓越绩效管理新方法，努力实现由经验管理向科学管理转变，由人情管理向制度管理转变。
4、服务型科室。转变工作作风，强化服务意识，彻底改变坐等推靠坏习惯，抛弃生冷硬顶旧作风。变被动为主动，变催着干为抢着干。千方百计为临床一线科室保驾护航，为领导分忧解难，宁肯自己受委屈，不要科室担风险，宁肯自己有压力，不要领导有不满。
5、廉洁型科室。不断强化内部约束和外部监督机制，内强素质，外树形象，清正廉洁，大公无私，绝不、以医谋私。坚决与不良作风斗争。
6、团结型科室。团结出凝聚力，团结出战斗力，“一枝独秀不是春，百花齐放春满园”，医务科一班人，精诚团结，互相协作，大局为重，工作第一，珍惜医院大好局面，维护医院团结稳定，充分发扬团队精神，心往一处想，劲往一块使，广泛沟通交流，集思广益，想方设法提高工作效率，塑造医务科崭新形象。
近年来，我院业务量持续上升，工作人员加班加点，任劳任怨，脚踏实地，无私奉献，勤劳的心血和汗水终于迎来丰硕成果，技术水平不断攀升，服务质量大幅提高，就医环境明显改善，新技术项目层出不穷，经济效益与日俱增，社会形象声名鹊起，我们的生活越来越红火，我们的心情越来越豪迈，我们的明天越来越精彩！