《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。
在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。
社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30-50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托－”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。
针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1．国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2．社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的”封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3．商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质?我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1．相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2．福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工，他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1．可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2．还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1．加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2．补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。
社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
三、结语
一、及时建立军人大病医疗保险的重要意义
（一）建立军人大病医疗保险是完善国家社会保障体制的客观需要
建立多层次的社会保障体系是发展社会主义市场经济的重要保证，军人保险是国家社会保障制度改革的重要组成部分。军队继1998年军人伤亡保险项目出台后，2000年又推出了退役军人医疗保险，接下来出人养老保险。按照《军人保险制度实施方案》确定的目标，在条件允许的情况下，将相应开设其他保险项目。建立军人大病医疗保险，符合国家关于建立多层次社会保障体系的要求和军队建设的需要。目前军人保险机构已经成立，开展军人大病医疗保险，应该说条件已经成熟，能够正常工作。
（二）建立军人大病医疗保险是保障军人合法权益的重要措施
在《中华人民共和国宪法》中规定：中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。军人作为公民，有其自身的物质、精神需要。在服役或退役后由军队供应期间，发生疾病，应该得到有效的治疗。根据费用管理规定，军人享受免费医疗，尽管卫生事业费标准不是很高，其基本医疗需求尚能满足，如果一旦患上大病，需要支出大笔医疗费时，就很难得到及时有效的治疗。通过建立军人大病医疗保险，筹集相对充裕的保险基金，确保军人患病后有获取社会帮助的物质基础，享受国家应该给予的治病权利。
（三）建立军人大病医疗保险是缓解医疗费供需矛盾的有效途径
建立军人大病医疗保险是减轻军费负担的需要。尽快建立军人大病医疗保险制度，这样保险义务由单位和个人分别共同承担，即各自交纳保费，应由保险赔付的费用由全体投保人共同承担。一部分保障通过大家互帮互助来解决，相应地减轻了军费的负担。军人大病医疗保险具有其他的军人社会保障方式不可替代的作用。例如与军人社会福利相比较，两者均是满足较高水平的保障需求，旨在改善并提高生活质量，而军人社会福利，特别是职业福利，主要是通过国家财政的硬性补贴或“军队办社会”的模式实现的，国家和军队的社会保障负担重，而军人大病医疗保险，既强调国家对军人的保障责任，以强调军人个人的自我保障责任，客观存在充分发挥商业保险机制的作用，以较低的保险费获得较高保险赔偿或补贴，同时集中军队的分散资金，发挥集团优势，易于实现大病医疗保险基金的保值增值，满足军队较高层次的社会保障需要，从而有利于减轻国家和军队的社会保障负担。
二、建立军人大病医疗保险的基本思路
（一）建立军人大病医疗保险的原则
建立军人大病医疗保险必须在国家相关政策和原则的基础上，结合军队实际。配套进行军人大病医疗保险设计，并根据国家社会保障改革的统一部署，坚持以邓小平新时期军队建设思想和关于军队建设的一系列重要论述为指导，以国家社会保障改革政策和《中华人民共和国国防法》为依据，以国有企业职工和外国军人保障制度为参照，以完善军人保险体系，提高现役军人保障生活保障水平、保护军人合法权益、增强部队凝聚力、提高部队战斗力为目标，立足于现实情况，建立一个比较完善的大病医疗保险制度。主要遵循以下原则。
1.职业特点与保险待遇相结合原则。军人的职业特点主要就是体现在险种的设计和保险待遇的水平上。因此，合理确定军人大病医疗保险水平是一个关键性问题。军人大医疗保险的项目设置、给付标准、个人缴费等，既要参照国家已出台的相关保险制度，又要充分体现军人的职业特点，要确保军队大病医疗保险待遇水平高于地方一般劳动者的水平。以充分体现对军人职业的承认与激励。这也是世界各国军人医疗保险所采取的政策导向。
2.公平与贡献相结合原则。军人大病医疗保险缴费额度、待遇水平应当在国家宏观政策指导下，体现贡献大小，兼顾公平的原则。
对特殊行业岗位边远艰苦地区、训练作战任务重、劳动付出大，对身心健康损害程度高的军人，要有一定的差别。与军内人员相比较，要体现出岗位差别和地区差别，尤其是在有毒有害岗位上和高原、高寒地区工作的军人他们的工作具有危险性，所处的恶劣环境，有些甚至对本人及家属乃至后代的身心有着长远的滞后的影响，对这些人员的保险待遇水平要略高于一般岗位、一般地区同类人员真正体现国家，军队和社会性对这部分特殊人员的特殊照顾使他们能够享受到优厚的保险待遇，以回报他们在特殊岗位上付出的巨大牺牲和奉献。
军地之间比较，军内人员要略高于地方人员，这有利于鼓励军人安心服役献身国防事业。工作在国防科技战线的广大官兵，在过去十分艰苦的年代里和极其简陋的工作条件下，他们从来没有想过什么待遇和保险，但是就凭着那种高昂的爱国热情，顶住了美苏的各种封锁，为确立我国的大国地位，硬是研制出了“两弹一星”，创造和实践了“两弹一星”精神。我们理解：军队为这部分“特殊人员”设立大病医疗保险，正是代表了广大人民群众的根本利益，因为这部分“特殊人员”的工作正是代表着全中国人民的最根本利益。
（二）建立军人大病医疗保险的基本内容
1.大病医疗保险的性质。大病医疗保险制度的根本属性应是补充性。因为现行的公费医疗制度是保障军人待遇的一项重要制度，是军人的基本医疗保险制度。现在推行大病医疗保险制度不是要代替公费医疗制度，而是解决公费医疗保障制度在现实中暴露出的某些问题，如经费投入少，保障范围宽而水平低。就性质而言，大病医疗保险制度属于补充医疗保险制度，在军人保险体系中，处于补充地位。风险发生频率越高、损失程度越大，保险费率越高。驻军环境不同，职业不同个人身体健康状况、生活习惯不同，患病尤其是患大病的概率就不相同，风险发生后的损失程度也不相同。保险费率的计算与风险发生频率、风险损失程度直接密切相关。
2.大病医疗保险的对象和范围。大病医疗保险的对象应是现役的军官、文职干部、志愿兵、义务兵（含学员）和由军队供养的离退体干部。
其范围有两种界定的方法：一是以治疗疾病所需的费用来划分。根据的试点是以医药费在5000元以上的定义为大病。另一种是按病种划分。最合理的应该是首先确定病种，然后以医疗单位提供的费用再定义大病的范围。因为随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为大病医保机构费用偿付的依据。“按病种计费”方式可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种计费”方式。具体的病种应有总后卫生部来确定。
3.大病医疗保险基金的筹集及管理。在社会保险中，保险基金除来源个人外，还应由政府、单位出资。所以大病医疗保险基金应：一是由总部安排；二是由大单位补助；三是个人交纳。个人交纳保险费应以健康状况、年龄大小来分。因为年龄越大，患病率越高，保险金给付的期望值越大。因此，为取得被保险关系，年老的投保人为之付出的成本应高于年青人。一般而言，军内年老投保者的工资水平较高，更能负担的起保险费。
对大病医疗保险基金要设立专户统一管理，医疗支出实行保险机构、医疗单位和患者共同负担，互相约束，互相监督。保险机构监督医疗单位对大病的用药范围及经费支出；医疗单位限制大病患者医疗费的增长；大病患者监督医疗单位的用药效果，增强“医、患、保”三者之间医疗监督的透明度。大病医疗保险的支出由保险基金管理机构统一向医疗单位进行结算，实行预决算制度。
（三）建立和完善大病医疗保险制度的措施
1.建立及时治疗军人大病的机制。在当前情况下，军人因大病医疗项目需要诊疗时，往往由于医院或单位资金紧张，不能及时得到治疗，甚至久拖不“医”，有的错过了最佳治疗期，病情加重，为下一步治疗增加了费用。建立军人大病医疗保险后，由于有保险基金作保障，当军人患病后，部队和医院考虑最多的是如何治疗问题，而不会像过去经费短缺时那样更多考虑治疗费问题。凡是属于一般用在一定限额内的，由单位或医院从正常计领的卫生事业费中开支。属于大病医疗项目开支，申请保险基金解决或个人按一定比例适当承担，这样就可以使军人在服役期间所患疾病得到及时、有效的医治。
2.确保医疗经费的合理性支出。军队不再从事经商活动和部队维持性经费实行标准化供应后，各级的机动财力明显减弱，一旦单位出现有大病的人，需要开支上万、甚至几十万的医药费，对每个单位讲，都是很大的“包袱”。按照总部规定，医院实施大病医疗项目后，可以单独向总部计领一部分大病诊疗费，但数量有限，医院补助数额大（某总医院仅此一项每年就要补贴几百万元），不仅造成医院经费亏损，而且让医院负担也不尽合理。一个正规建制团队，一年标准计领的卫生事业费才十几万元，如果碰到一个需要脏器移植的病人，治疗费将近30万元，即使用全团人员计领的医疗费也不够支付一个人的开支。在没有办法的情况下，出现这种情况医院或单位只能垫支。要么造成超支，要么长期挂账，有的甚至影响了正常供应。个别单位的病人由于不能及时治疗，还引发了单位与病人或病人家属的矛盾，实施军人大病医疗保险后，对缓解部队医疗经费供求矛盾，保证其他人员基本医疗质量，将起到积极作用。
三、建立大病医疗保险制度应注意的问题
（一）操作规程要简便易行
目前军人保险机构只有总部和各大单位有，军以下没编配专职保险人员。随着财务改革的不断深化部队财务管理工作出现了许多新情况，新问题。如住房制度改革、预算编制的改革、财产计价核算，再加上政府采购等，军以下财务部门人少事多的矛盾非常突出。如果要把军人保险工作管理落实好，把在病医疗保险制度运筹好，除了提高人才素质外，更重要的需要我们把制度设计不要过于复杂，能简化尽量简化，以减少工作量。
（二）大病医疗保险与伤亡保险的区分
大病医疗保险与伤亡保险大部分范围内没有清晰的分界线，由于军人职业的特殊风险对那些因战、因公或患职业病所导致的死亡伤残人员，划入伤亡保险范围是对军人的一种补偿，以更好的维护军人权益。但在实际工作中，有的单位为了好做工作、送人情，虚报情况，将一些意外死亡或正常病死的人员也划入伤亡保险中，这是犯了原则性的错误，各部门应严格遵守各项规定，认真按照国家的伤亡保险标准来执行。
（三）引入竞争机制，实现军地医院兼容
[关键词]内蒙古；医疗保险；困难；改革途径；立法研究；思考
[中图分类号]F840.684[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2013）17-0096-04
基本医疗保险法律制度是落实社会公平原则，实现公民健康保障权的核心法律制度，它关系到国家、地区的稳定和经济发展，也关系全体老百姓的身体健康。2013年以来，内蒙古自治区不断完善社会保险制度，进一步扩大社会保险覆盖面，在进行基本医疗保险制度改革的同时，也积极推动多层次医疗保障体系的建设。社会医疗保险法的实施已经取得了良好的效果，但与党的十提出的社会医疗保障要求相比，法律制度构建的步伐仍然缓慢，迫切需要进行立法研究，在全区范围内建立一套科学合理的医疗保险法律制度，快速解决全区老百姓“看病很难，看病很贵”等问题。
1我区医疗保险制度面临的困难
我区实施医疗保险制度改革已多年，经过《保险法》的全面推动，基本医疗保险制度的框架已经在全区城镇普遍建立起来，基本实现了人数的全覆盖，保障了广大职工的基本医疗需求；新的医疗保险制度得到了广大职工和社会各界的广泛认同和支持，基本医疗保险基金实现了收支平衡，从而保证了基本医疗保险制度的平稳运行。但是，医疗改革是一项宏大而复杂的系统工程，改革任务千头万绪，繁杂的困难仍然存在，在医疗保险制度改革取得一定成就的同时，城乡统筹医疗保险举步艰难，发展缓慢。
1.1覆盖全区的基本医疗保险制度面临多重困难
跟随全国医疗保险制度改革的步伐，我区在基本保障、广泛覆盖、统账结合3个方面进行了探索。但是受经济发展水平的限制，我区基本医疗保险的缴费水平是有限的，所能提供的仅仅是基本医疗。基本医疗保险统筹基金设置了起付线和封顶线，起付线以下、封顶线以上的医疗费用不在基本医疗保险统筹基金的支付范围内，个人账户用完后也要由个人自己承担医疗费用。因此，基本医疗保险并不能满足所有的医疗服务需求。当发生重大疾病时或参保人家庭困难时，普通公民仍然可能面临无力承担个人自付的医疗费用负担的风险。另外，一些经济条件较好的单位和个人对医疗服务有着更高的需求。基本医疗保险的保障水平与人们对医疗服务的现实需求之间存在着很大的差距。如果同全国发达地区居民相比较，我区的医疗保险覆盖面需要进一步扩大。全区城镇就业人口中还有不少人没有纳入基本医疗保险。另外，非公有制企业的就业人员参加基本医疗保险的比例还不高；虽然出台了灵活就业人员参加医疗保险的政策，但许多灵活就业人员实际无法纳入基本医疗保险制度；部分经营困难的国有企业因缴费能力不足而没有参加基本医疗保险；进城就业的农民工基本上没有参加医疗保险。参保职工的家属、特别是未成年子女没有纳入医疗保险，处于无保障状态；相当一部分城镇贫困人群没有任何医疗保障，目前的医疗保险全覆盖状况与我区老百姓要求还存在很大距离。
1.2医疗保险基金支出风险加大，参保个人负担过重
当前我区医药卫生体制改革相对滞后，药品价格仍然居高不下，加大了医疗保险基金支付风险，同时增加了参保患者的个人负担。相当一部分低收入者、老小病者、大病患者个人自付的负担比较重。农民在参加新农合后个人医疗费用负担还是较重，个人医疗费用负担过重成为各民族群众关注的一个热点问题。要把城镇居民和新农合政府补助标准提高到每人每年300元，总的人均筹资标准达到400元事实上还没有实现；要完成城乡居民参保率100%的目标实际很难实现；要推进按病种、按人头、总额预付等支付方式，探索建立完善医疗救助制度；要探索区内异地就医结算，推进有条件的地区先行试点统筹城乡医保、重特大疾病保障制度，引导商业保险机构参与医疗保险经办服务；要增强基层医疗卫生机构的服务能力，健全基本医疗卫生服务网络，方便基层群众就医；要建立起既能体现公益性，又有利于提高服务效率的医疗卫生体制机制；要明确基层医疗卫生服务体系在健康管理、常见病、多发病诊疗中发挥主体作用，明确提供基本医疗服务和公共卫生服务的功能，强化医保基本的职责；基层政府要把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层，并通过提高基层看病报销比例、加强引导等措施，使基层医院成为老百姓看病就医的首选。总之，从基层推进，解决农村农牧区和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾，加强医疗卫生事业发展的薄弱环节，缓解看病难、看病贵问题。
1.3医疗保险管理能力不足，机制不健全
我区的医疗保险管理能力明显不足，随着参加医疗保险的人数不断增加，医疗保险经办机构管理人员编制和经费不足，不能满足管理工作量日渐增加的需要；管理人员的管理技术水平不高；缺乏医疗服务管理法律规范；作为医疗保险管理重要技术手段的信息系统建设相对滞后，机器设备不足，由于存在这些不足，医疗保险经办机构在确保医疗保险覆盖面、控制医疗费用、监督医疗服务质量、基层医疗机构人事制度、收入分配、绩效管理等方面显得力不从心，不能满足纷繁复杂的医疗保险管理的实际需要。此外，医疗保险资源分布不合理，费用负担不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施、行业间、城乡间的差别巨大，呼和浩特市等中心城市集中了全区最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济落后的农村牧区医疗设施远远满足不了需要。农村牧区的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村牧区这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，城市医院病床占全区医院床位的大多数，农村牧区只有一少部分，城乡医疗服务设施分布极不平衡；另外我区医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位和社会保障部门进行核算，经常出现医疗费用不堪重负的现象，严重影响我区医疗改革的发展。
1.4失地农民、流动人口、老龄化等问题挑战现行医疗保险制度
近年来，内蒙古经济建设发展迅猛，我区的城市化、工业化步伐不断加快，大量农业人口、外来人口进入我区城镇就业，越来越多的流动人口进城从事临时就业；在土地征用过程中，大批失地农民转为城镇居民，进入城镇生活和就业；小城镇的非农从业人员在不断增加，这些新进入城镇的就业人口迫切需要医疗保险的保护，他们具有一些不同于城镇居民的特点，如就业不稳定、收入低、过去没有参加过医疗保险、医疗保险需求和意愿都比较低等。
随着我国人口的老龄化，我区老龄人口给医疗保险基金带来越来越大的支付压力，老年人口的医疗费用支出往往是就业人口的数倍。目前，我区的养老保险统筹层次低，调剂功能弱，医疗保险改革重要问题没有根本性突破，退休公务员医疗补助政策实施困难，管理手段落后，老年人权益保障法尚未全面推开，“人口老龄化对社会保障构成很大的支付压力。以2010年为例，养老保险费按90%的收缴率测算，全区基金收支相抵缺口10.1亿元，剔除中央补贴7.1亿元后，净缺口3亿元。”由于退休人员比重增加，保险基金风险随之增加，保险较大的支付缺口没有较强的筹资办法补充。近年来我区当年参保的老年人花费全区医疗基金的比例在增加。要做收支平衡、略有盈余，难度很大，可能会导致医疗保险资金总量下降。为此，如何化解老龄化对医疗保险支付能力的冲击也是内蒙古医疗保险制度改革面临的一个最大挑战。
2完善我区城乡医保统筹发展的途径
目前，我区的医疗保险的改革发展还是“进展不快、尚存异议”，许多问题亟待解决，总理在2013年的《政府工作报告》中说，当前的主要任务是“加快健全全民医保体系”。国务院传达的《规划方案》为我们内蒙古地区的医疗保险下一步改革发展指出了明确的方向，我区应当从以下方面完善城乡医保统筹发展的途径。
2.1依据保险法确实抓好医疗保险的真正“全覆盖”
《社会保险法》概括性地规范了医疗保险关系，规定了医疗保险各方权利与义务，强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和经办机构的职责，确定了医疗保险相关各方的法律责任，为把各类从业人员都纳入医疗保险制度，为逐步实现城镇居民人人享有医疗保健，创造了条件。目前，我们已经把有缴费能力的从业人员纳入医疗保险范围，机关事业单位、企业及其职工大多数都已参加医疗保险，问题是在全覆盖框架下的个体、私营企业等非公有制企业，以及灵活就业人员、外来农民工、失地农民、小城镇从业人员等，制度虽然有规定，但适用不大灵活，实行低标准缴费，只建立了大病或住院保险，仅仅解决了大额医疗费用风险；管理上只允许他们以个人身份参保，提供的服务不全面。对于进城的农民工，要逐步将与用人单位形成劳动关系的农民工纳入医疗保险范围，强制其用人单位为他们缴纳基本医疗保险费，但实际与正式职工不能同等对待；从事灵活就业的农民工则参照城镇户籍的灵活就业人员的办法参加医疗保险，但是费用很小；把失地农民纳入医疗保险的关键是在征地补偿费中拿出一笔专项资金用于缴纳社会保险费，包括医疗保险费有限；小城镇从业人员可参照城镇灵活就业人员、个体工商户的做法，只能先建立大病或住院保险。上述情况说明全区人口的医疗保险的全覆盖只是一个框架，实际相差很远。因此要明确统筹城乡基本医疗保险，必须建立城乡统筹的医疗保险制度体系和管理体制，国务院明确要求，各个地方要依据《社会保险法》的规定，对城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合医保的统筹管理要制定明确的制度，要立足于我区的实际情况，着眼于降低成本，提高效率，致力于人人公平享有基本医疗保障权益的目标，打破参保者的身份界限，通过统一的制度框架和可以选择的保障项目，为城乡基本医疗保险制度的统筹融合创造有利条件。
2.2加强财政投入，建立社会医疗救助
由于我区农村牧区贫困人群无力参加医疗保险，他们又是最需要医疗保险的救助保护的群体，保护他们的健康是地方政府的重要职能之一，地方政府财政有责任建立社会医疗救助制度，为贫困人群提供最基本的医疗保障。内蒙古各级政府要加强对社会救助制度的财政支持，并通过社会慈善捐助、烟酒等特种税来募集更多的资金，作为社会医疗救助基金。贫困人群的社会医疗救助方式可以多种多样，既可以用社会医疗救助基金为贫困人群支付医疗保险缴费，帮助他们参加医疗保险，也可以用救助基金给贫困人群所发生医疗费用提供一定比例的补贴，也可以把救助基金直接拨给医院，医院在为贫困人群治疗时减免一部分费用。另外.还可以建立专门的救助型医院，贫困人群到救助医院就诊都可以免费或享受一定比例的费用减免。另外，各级财政也要随着贫困老龄人口比重的增加，适当增加对医疗基金的补贴，为化解人口老龄化的压力承担一定责任。当然，除政府责任之外，企业和单位以及退休人员也要承担一定的缴费责任，通过政府、单位和个人三方的共同努力来化解人口老龄化的压力。
2.3依法完善多层次医疗保障体系建设
基本医疗保险只能提供基本水平的医疗待遇，超过基本医疗的医疗需求以及基本医疗保险之外的疾病风险则需要通过完善多层次医疗保障体系来解决。为解决个人负担过重的问题和满足超出基本医疗之外的更高医疗需求，各级政府要推动有经济能力的企业和单位积极建立各种补充医疗保险，工会组织也可以建立工会领导的工会职工互助保障。针对国家公务员，要尽快建立公务员医疗补助制度。当然，在建设多层次医疗保障体系时，必须统筹考虑基本保险和各类补充保险，保证为个人自付留有一定空间，防止由于过度保障损害对个人的约束机制。参保筹资工作难度大，一方面困难企业缴不起基金，好的企业又不愿按比例缴足基金；另一方面，一些部省属单位要求参加行业保险，不愿参加地方保险。内蒙古要牢牢抓住参保筹资金这个重要环节，明确要求各级各部门领导亲自过问医改工作，狠抓参保筹资率，运用法律的、经济的手段，确保基金征收工作顺利开展，提高、增强基金的抗风险能力，在筹资工作的基础上，制定目标管理责任制度，由各级政府与各主管部门签订筹资目标管理责任状，确保基金筹集工作在目前相当困难的情况下能够月月如期完成任务，首先从中型城市开始，然后逐渐建立统一保障范围、统一缴费标准、统一基金管理的城乡统筹医疗保险法律制度。
2.4加强医疗保险管理服务，推进医疗保险管理的科学化、规范化
首先，加强医疗保险经办管理。通过规范经办业务流程，简化参保手续，提高经办效率；针对灵活就业人员的特殊性，则要求把服务对象由单位延伸到个人，设置个人服务窗口，方便个人参保。其次，加强基金管理。利用信息管理系统，建立医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，为防范基金风险、提高基金利用效率、控制医疗费用支出、维护基金平衡提供技术支持。第三，强化医疗服务管理。通过完善医疗费用结算办法和加强医疗服务费用和质量的监控，在有效控制医疗费用的同时提高医疗机构所提供的医疗服务的质量。第四，通过实施区域卫生规划，进一步优化卫生资源配置，控制总量，盘活存量，转岗分流，提高效率。同时进一步调整收入结构，实行医药分开核算，分别管理，建立药品配供中心。进一步加强医疗机构内部管理，完善规章制度，提高医疗质量，改善服务态度，推动医改工作在新的层面上不断发展。还要发挥参保单位作用，健全监控管理机制。今后，我区城乡医疗保险要实行集中统一的管理机制，这对方便老百姓就医、减轻单位工作量、提高管理的社会化程度，有积极作用。但是，由于这一管理机制还不尽完善，监控难以到位。对此我们要及时总结经验，制定规章，除对医保基金使用，要加强监督管理，还采取财政专户储存、定期进行审计和职工监督委员会检查监督等措施，确保基金安全使用外，同时对参保单位基金筹集和支出实行目标管理，在筹足基金的基础上，下达当地医疗费使用额度，并规定基金结余可结转下年继续使用，超支则需承担超出部分一定比例的费用，这样，就把医疗费用支出和单位的经济利益挂起钩来，促进单位参与对基金使用的管理和监控，从而加强对基层医疗保险基金的管理。
2.5积极推进医疗机构改革，充分发挥医务人员作用
内蒙古地区要充分发挥卫生行政主管部门的职能作用，不断加强对广大医务人员的培训教育，调动医务人员的积极性、主动性，深化医疗机构内部改革，更好发挥医务人员在医改中的作用。首先，合理提高医务人员技术劳务收费标准，调动医务人员的积极性，降低药品收入比重，增加医院业务收入的“含金量”。其次，进一步完善结算支付办法，把“总量控制、定额结算”更好地结合起来，对医疗机构实行有效的制约，使医疗机构的结算更加科学合理。第三，根据医疗保险管理专业性强的特点，为充分发挥卫生部门行业管理的优势，成立医疗保险管理局，隶属卫生局领导，专门负责对医疗机构医疗费用的结算支付和管理工作，规范医疗行为，提高服务质量，减少医患矛盾。要完善内部管理，加快信息化建设，不断提升医疗保险的管理水平和服务努力。第四，要巩固和完善经办管理服务方式。基本医疗保险制度的实践表明，基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施标准，定点医疗机构、定点零售药店和医疗费用结算的管理办法对控制医疗服务行为和医疗费用过快增长发挥了重要的作用，这些成熟的管理办法和政策制度要充分体现在《规则》之中，予以坚持巩固。同时，要根据医疗保险制度发展和医药卫生体制改革的推进，进一步细化和完善。在实践中证明有效的谈判机制、医药价格形成机制、复合式的支付方式等，应在法规中作出明确规定，实现医疗保险依法参与对医药服务提供方的监督，依法保障参保人员的基本权益。要强调以改革完善支付制度，将保障范围和待遇水平有机结合起来，增强“保基本”政策的规范性和约束力，通过完善医疗服务管理机制，控制医疗费用的不合理增长，维护医保基金安全，提高保障绩效。
2.6推动医疗卫生体制和药品生产流通体制改革，为医疗保险改革创造良好的外部条件
近年来，我区同步推进医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革。但是，与医疗保险改革较快推进相比，后两项改革明显滞后，从而制约了医疗保险经办机构控制医疗费用、提高医疗服务质量的成效。首先，必须加快医疗机构的体制改革，引入竞争机制；要深化医疗机构内部的人事、分配制度改革，提高医疗机构的运行效率；要增加政府财政对医疗机构的补偿，调整医疗服务的价格，理顺医疗机构的经济补偿结构；当前，药品价格的不合理，已经成为社会、老百姓关注的焦点，要在药品生产流通领域建立有效的法律运行机制，提高药品生产的效率和质量，通过推动药品配送和连锁经营减少药品流通的环节，通过招标采购提升药品购销活动的公开、透明程度，要努力降低药品价格，是我区医疗保险制度稳健运行的保证。其次，完善医疗费用结算支付办法，更好地把制约机制和补偿机制结合起来，对医疗服务方实行制约机制，是医疗保险制度改革中的难点和重点，需要探索出既符合医疗保险需要又符合医疗管理规律的科学合理的结算办法，加强医疗保险付费制度的改革，使医疗费用结算支付办法更加趋于完善，与此同时建立健全政府对医疗机构的补偿机制，在逐年增加对卫生事业投入的基础上，将医疗机构在职人员经费补偿不断提高；另外，要深入细致地开展法治宣传工作，把法律教育贯穿于改革的全过程。
3关于我区医疗保险改革的法律思考
全面实现我区医疗改革的可持续发展，必须加强法律研究工作，统一设计统筹制度，统一思想认识，尽快制定相关的法律政策。
3.1完善我区医疗保险法律制度，加强医疗保险的立法研究
《社会保险法》的颁布实施，标志着我国医疗保险制度建设步入法制化轨道。但是，我区社会保险制度改革仍处在不断深化的过程中，社会保险体系有待进一步发展和完善。《社会保险法》体现在医疗保险方面，主要以一些授权性、框架性法律条款为主。贯彻落实《社会保险法》，就必须加快制定医疗保险配套法规、规章和办法。首先，研究制定《内蒙古自治区基本医疗保险规则》，是我区当前医疗保险制度建设最为紧迫的任务。使它成为《社会保险法》的配套性法律文件，又是一部单独的法规。《规则》要具有整体性和系统性，各项内容之间要符合内在逻辑，有机融合，全面完整，形成体系。要围绕“保基本”这一核心要义，研究如何坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展水平相适应、保障水平与筹资水平相适应、权利与义务相对应等基本原则。要体现社会保险的强制性和灵活性。根据社会医疗保险实行“广覆盖”的本质要求，进一步明确所有社会成员都应参加医疗保险的基本义务。如公民主动进行社会保险登记的义务、缴纳社会保险费的义务、参与医疗服务监督管理的义务、新农村医疗保险三项筹措资金等法律问题。要明确公共财政对困难人群参保进行补助的责任，保证困难人群同样享有基本医疗保障权益。要统筹考虑各项制度之间的关系，防止“福利依赖症”和“养懒汉”现象的发生。要发挥法律的强制性、公平性作用。其次，在法律的制定过程中，对需要研究解决的问题，一定要坚持先深入基层调查研究，把问题研究深、研究透，分析矛盾产生的原因。要把基层在实践中的成功做法，加以总结提炼，把具有普遍意义的探索创新升华到理论层面，转化为体制性、机制性的政策，再转化为法律法规。要以立法的形式建立合理稳定的筹资机制。合理稳定的筹资机制是医疗保障制度基础、核心、关键的机制。将医疗保险筹资水平的确定和调整与经济发展的相关指标紧密联系起来，对政府、企业（社会）、个人（家庭）各方承担的筹资责任做出明确规定，这是建立合理稳定筹资机制的基础和关键。要特别明确政府筹资责任的机制化，法律化。变“领导决定”为“法律决定”，避免盲目性、随意性。第三，为依法推进公正和谐医疗保险，我们必须求真务实开展学术研究，关于医疗保险制度建设，各地都有不少新的探索、新的经验和新的做法，我们法律工作者要深入下去，“访贤问计”。医疗保险制度改革的实践表明，问题发现在基层，解决问题的方法往往也来自基层。但有些重大问题还没有定论，或存在争论，这就需要有长远的眼光、宽阔的视野和创新的理念去分析和研究，得出具有前瞻性的意见和结论，并升华成为理论观点和法律意志。把地方新鲜的、有成效的经验和做法进行分析归纳提升，为《内蒙古医疗保险规则》的研究起草工作提供有益的意见和建议。
3.2建设保障内蒙古医疗保险可持续发展的法律法规，确保城乡统筹医疗保险的法律地位不动摇
从内蒙古的实际情况来看，以往合作医疗的弊病之一，就是过于强调尊重中央的政策，地方立法跟不上。应通过立法来保证城乡医疗保障的实施，通过法律条款来强制城乡人口参加基本医疗。内蒙古城乡医疗保障制度的统一是保障体系完善的重要环节，地方政府应通过立法具体规定各级政府的职责、管理方式及筹资办法，而不能仅停留在原来有关部门的条文和规定上。
可持续的基本思想是保持整个制度内部各个环节均衡发展，覆盖面、筹集资金、公平待遇水平等方面都要实现永续发展，要保持居民医疗保险、新型农村合作医疗的统筹发展。目前我区的城乡居民医疗保险制度的法规设置削弱了社会大保险法则下的风险共同承担原则，与可持续发展战略相违背，我们必须走城乡统筹医保之路，统一城乡医疗保险。统筹城乡医疗保险首先涉及的是新型农村合作医疗是否属于医疗保险，以及应当属于什么部门负责等问题，很长时间以来，尽管新农合医保在资金筹备、运行机制、支付待遇等方面都具有了医疗保险的特征，但是与过去计划经济体制下依托集体经济模式建立起来的旧农合有着本质区别，今天，许多相关部门不愿意承认新农合的医疗保险属性，一些地区的领导认为统筹城乡医疗保险就是统筹城乡居民医疗保险，不能充分认识城乡居民医疗保险的本质属性，也不能区分城乡居民医疗保险的主管单位，对于人力与社会保障资源部门、卫生部门的权限划分认识不清，对于卫生部门既管理医院又管新农合医疗保险的制度缺陷认识不足，认为卫生部门既可以管理新农合医疗保险和城乡居民医疗保险，也可以制定相关政策法律，于是我区就出现了一部分地方将城乡居民医疗保险和新农合医疗保险合并，由卫生部门负责管理的现象。可见，要解决统筹医保的思想统一、认识统一问题，就必须建立一套行之有效、可持续发展的法律制度。
3.3建立和完善城乡统筹的资金监督机制
加强监管，建立严密的监督机制，保证专款专用，防止挪用、滥用、克扣和截留等，使医疗基金100%用在老百姓身上。医疗统筹资金是由参合人员自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，必须按照以收定支、收支平衡、略有结余以及公开、公正的原则进行管理，做到专款专用，专户储存。第一，县、乡两级政府应组建由城乡代表、人大代表、政协委员参加的医疗保险监督委员会，充分发挥民主监督的功能和作用；财政、审计、卫生部门应对城乡统筹医疗基金收支和使用情况进行不定期审计，杜绝新的统筹医疗资金的滥用；定期向社会公布本地区城乡医疗资金的使用情况，接受广大群众监督。第二，城市医疗管理中心要定期向市医疗工作领导小组和市级监督委员会汇报统筹资金的筹集、使用情况，并通过新闻媒体定期向社会公布，保证参合人员享有参与权、知情权和监督权。
3.4建立法定的城乡统筹资金来源渠道，积极探索科学合理的筹资机制
在农牧区的贫困地区，单纯依靠某一种筹资渠道很难保障合作医疗的可持续发展；而如果没有城乡合作医疗资金的足额到位，农牧区合作医疗将失去存在的基础，因此，要积极探索与当地社会经济发展水平和城乡老百姓经济能力相适应的多渠道合作医疗筹资机制，同时，必须凸显政府对合作医疗的公共筹资与管理职能，规范政府财政筹资的支出与引导作用。这就要求：一方面，要坚持以县级区域为基础，扩大医疗保障金的规模和增强抵御风险的能力；要坚持建立城乡家庭医疗保障账户，提高抵抗疾病风险的能力。另一方面，要建立面向社会的多元化的医疗卫生投入渠道，在调整政府健康投资结构与方向的同时，要建立健全多元化卫生筹资机制体系，引导社区经济、企业、个人等方面的卫生投入，以充实城乡老百姓健康保障基金，使他们不至于因大病而影响基本生活甚至陷于贫困。因为内蒙古多数地方经济发展水平还不高，人们整体收入水平普遍低。如果按医疗需求确定筹资标准，肯定难以做到。
3.5明确划分统筹城乡医疗保险权限的相关政策法律
目前统筹城乡医保是关系到内蒙古社会保障体系的全局性战略问题，如同其他地方一样，各级卫生部门不愿意放弃对新型农村合作医疗的管理权限，新农合的原卫生主管部门不愿意将业务交给主管医疗保险的人力社会保障部门；有些人对统筹城乡医疗保险采取抵制、反击态度；有的地方卫生部门反对城乡统筹医疗保险，强烈阻挠城乡医疗保险的整合；某些地方卫生部门由于征得当地政府的同意，将城镇居民医疗保险并入新农合，形成由卫生部门主管的城乡医疗保险制度。同时，我区的人力社会保障部门也不愿意接管新农合，这是由于近年来我区的各级人社部门不断增加医疗保险征费的力度，使参加医疗保险的人数猛增；更由于受到财政拨款经费和机构人员编制的限制，各级人力与社会保障部门基层的人员少、任务重、信息管理能力不足，如果将新农合与城镇居民医保工作合并交给人社部门负责统一管理，必将使地方人社部门不堪重负，困难重重。对上述种种矛盾，我区政府应当根据国家的政策，尽快理顺地方性医疗保险法律法规，确保两个部门的权限划分，国务院要尽快出台规范地方的相关法律，以便地方依法调整统筹医疗保险问题，从根本上统一规划我区的城乡医疗保险问题，化解各个部门之间的矛盾，促进内蒙古地区城乡医疗保险统筹工作顺利进行。
综上所述，内蒙古今后应当重点设计医疗保险保基层、保基本的法律模式，应当着重统筹城乡医疗保险，依法深入进行医疗保障体制改革，这是实现我区基本医疗保险可持续发展基本途径。所以，尽快完善全民性基本医疗保险制度框架，确保各民族同胞的身心健康、生活质量和社会福利水平提高，将社会法律竞争机制引入医疗保险领域，为建设和谐的内蒙古奠定坚实的社会基础。推进医疗保险的法制化建设，将是一个漫长的、艰苦复杂的过程，制定好我区的《医疗保险规则》等配套法规，是这个过程至关重要的一步；我们要把握这一重要的历史机遇，全力以赴，法律和医疗工作者应当以推进医疗保险制度健康发展为己任，坚持求真务实开展学术研究，根据全区各地经济发展情况，特别是不同社会群体的收入状况和生活水平，设计多种不同的基本医疗保险基金的缴费标准，以便将内蒙古公民的医疗保险都纳入统筹范围当中，从而实现全区基本医疗保险制度的可持续发展，实现健康平等和健康公平目标。
主要参考文献
[1]金聚良.落实各项措施是做好基层医疗工作的关键[J].中华现代医院管理，2005（5）.
[2]薛鑫堂，何孝文，等.新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险整合的可行性分析——基于财政政策趋同视角[J].财政监督，2012（8）.