这些将给我们看病、买药带来什么样的影响?
第一个不一样：看病方式不一样
首先，每个人都有一张记录您个人账户的IC卡，此卡主要用于门诊看病。新的医疗制度将实行个人账户用于门诊，社会统筹用于住院的方式。IC卡中费用主要来自于单位的部分筹资和个人每月的缴费，其费用如同银行存折一样完全属手您自己。而一旦需要住院，则在自负一定的费用后进人社会统筹。此改革将体现“小病靠自己、大病靠社会”的功能，并增强个人费用意识，减少浪费，简化管理。
其次，每个人都有3～5个不同等级的定点医院可供选择。这样可加强医院之间在技术、服务等方面的竞争。另一方面，由于不同等级的医院实行不同的价格标准及报销比例，这样，病人在选择医院时有了更大的自。
第二个不一样：医疗服务不一样
在公费医疗和劳保医疗体制下，效益好的单位基本是全费报销，而效益差的单位则很难得到保障，在医疗保障方面缺少公平性。按照医改的有关规定，个人必须缴纳一定的费用(一般为工资的2％)。门诊消费超过个人账户余额后将主要自负当年的门诊费用。在住院消费中，个人须自负一定的费用(起付线)，其余的住院费用则和统筹资金有一共付比例。除此之外，在一年的医疗消费中还有封顶线，约为工资总额的4倍。
医疗改革的重要内容之一即是制定了基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医疗服务标准，目的是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡，确保医疗服务范围和标准，体现公平性，减少浪费。
第三个不一样：处方药和非处方药不一样
所谓非处方药，标识为O.T.C(ovorthecougter)，是指不需要凭医师处方即可自行购买和使用的药品。它们都是在临床使用多年，经过科学评价并被实践证明由消费者自我使用比处方药更安全的药品。处方药要凭医生处方购买，管理严格。处方药和非处方药是从药品管理方面做出的界定。非处方药可以进入医疗机构，医疗机构可以根据患者病情所需使用非处方药。处方药可以在社会零售药店销售，但必须凭医生处方才能买到。
对处方药与非处方药分类管理，是我国药品监督管理方面的重大改革之一。它的出台，有助于保护药品消费者的权利和义务，有利于我国药品管理模式与国际接轨。药品实行分开管理的重要意义，主要是提高人民群众的自我医疗意识。随着物质文化生活水平的提高，人民群众的医疗保险观念正从“健康由国家负责”向“自我健康、自我负责”转变。消费者将注重对自我保健的投人。
在医疗改革方案中，有一个处方外配制度。这是指参加基本医疗保险的职工在指定医疗机构就医后，持处方在定点零售药店购药的行为。这是为了保证药品使用的安全和有效，控制药量和价格，杜绝“人情方”、“大方”和以物代药等不规范行为。药方必须有医师和药师的签字。凭此方可买处方药，也可买非处方药。药方必须保存。
第四个不一样：非处方药目录和基本医疗保险药物目录不一样
非处方药物目录是为保障消费者用药安全有效和使用方便，依品种、规格、适应证、剂量不同而遴选出来的。目前，国家药监局已经公布了第一批非处方药目录，共325个品种，都是药典和部(局)颁标准收载的品种。按剂型统计近800个制剂品种。第二批非处方药还在遴选中，这些药无须医生的处方就可以到零售药店购买到，看清药店的标识就可以了。
基本医疗保险目录是由社会保险部门制定的，能保证职工临床治疗所需，并且纳入了基本医疗保险的给付范围。它是基本医疗保险用药范围管理的一种方式。基本医疗保险目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。甲类名录的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金的给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类名录的药物是指基本医疗保险基金部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后。再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。
因此，参加医疗保险的职工只有买基本医疗保险药物目录上的药才能得到保险基金，没有参加医疗保险的人则没有这个限制。基本医疗保险药物目录既可以是处方药，也可以是非处方药。
第五个不一样：零售药店和定点药店不一样
零售药店是针对药品分开管理而言的，定点药店是针对基本医疗保险而言的。也就是说，凡是患者都可以到零售药店去买药，而参加医疗保险的患者必须到定点药店买药才能得到基本医疗保险的补偿。定点药店是社会保险部门认定的。零售药店是指具有《药品经营企业许可证》的企业。
多年来，人们享受着公费、劳保医疗制度的优越性，大病、小病都去医院看病、拿药，不管处方药还是非处方药，凭医生处方都可以回单位报销，形成85％以上的药品是通过医生处方在医院购买的局面。随着药品分类管理的实施，特别是新的城镇职工基本医疗保险制度的建立，消费者持处方外购的比例会越来越大。“大病进医院，小病进药店”的现象将会越来越普遍。
定点零售药店是指通过劳动保障部门审定并与社会保险经办机构签订合同，为职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务，并承担相应服务的零售药店。当然，定点零售药店必须满足零售药店的各种条件，而且是社会保险部门指定的国营药店。参加基本医疗保险的职工手里必须有一份基本医疗保险药物目录，还必须有一份基本医疗保险的定点零售药店名单。
第六个不一样：买药方式不一样
关键词:农民工;城镇医疗保险;新型农村合作医疗
中图分类号:F840.6文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)24-0079-02
一、中国农民工医疗保险现状
1.实施现状。现阶段,中国政府正在加强城镇农民工社会医疗保险的建设,主要有以下三种模式:(1)农民工参与城镇职工基本医疗保险。由于农民工参与的这种医疗保险缴费率较高,而农民工工资水平较城镇职工低,因而参加的人数较少;(2)大病(住院)医疗保险。该保险缴费率较城镇职工基本医疗保险水平低,不设个人账户,只报销大病(住院)费用的一定比例;(3)综合社会保险。该保险为农民工提供综合待遇,由工伤待遇、医疗待遇和老年补贴待遇组成。其中医疗待遇主要解决住院医疗费用,根据农民工参加综合保险时间的长短享受相应的住院医疗补助费,还设立日常医药费补贴项目。同时,中国政府于2003年下半年开始实施新型农村合作医疗制度。目前已经实现了覆盖中国农村居民的目标。对于缓解农民因病致贫、因病返贫,实现全面建设小康社会目标具有着重要的作用。
然而,中国有一支庞大的农民工队伍,而且人数每年呈上升趋势,他们常年或季节性外出打工,与经常性在农村务农靠农业收入的农民有所不同,是否将他们纳入新型农村合作医疗理论界说法不一。农民工流动就业以青壮年为主,假若这部分在城务工的农民工参与城镇职工基本医疗保险,逆向选择的情况就很难避免,这样新农合的基金就很不安全。将在城务工的农民工纳入到城镇基本医疗保险,较高的缴费率使他们望而生畏;将他们纳入到新型农村合作医疗,又会给长期在城务工的农民工带来一定的操作手续上的麻烦,因此,农民工这个边缘性群体的医疗保障问题一时间将成为中国医疗保障体系建设中必须面对并解决的重要问题。
2.研究现状。(1)认为应将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险,与城市人享受同等待遇。中国已经有部分省份在试点,然而由于参加城市职工基本医疗保险的缴费率较高,到目前为止,由于缴费率较高,大多农民工工资水平较低,且部分将工资寄回家中,无法同城镇缴纳同等费率的医疗保险费用,因此参加者数量极其有限。(2)认为应将农民工纳入到农村社会保障制度中。按这种思路农民工的医疗保障应参与农村现阶段正在试点的新型农村合作医疗。该医疗保障制度主要以保障农民的大病治疗为主,以家庭为单位参与,政府、集体、个人共同集资,采取“以收定支、略有结余”的原则,防止农民(包含农民工)因病致贫、因病返贫。(3)郑功成提出“分类分层”构建农民工医疗保障,即将农民工分成三大类:第一类是已经城市化的农民工;第二类是季节性农民工,他们只在农闲时出来打工;第三类是大量的流动农民工。这种划分方法有利于为农民工“量身定做”适合他们自身特点的医疗保障政策。即已经城市化的农民工,应将其纳入到城镇职工基本医疗保险的范畴,季节性农民工只在农闲时才进城打工,一年中较多时间待在农村务农,应把他们纳入正在试点的新型农村合作医疗中;对于流动性农民工,国家很难较快出台相应的政策。(4)为农民工建立一种独立于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的社会保险,即综合保险。该保险由市劳动保障局主管,由劳动保障行政部门的外来人员就业管理机构经办,三个保险待遇中包含农民工的住院医疗,其缴费率固定,费基完全统一,待遇一次性发放。
二、存在的问题及原因分析
1.将农民工完全纳入到城镇职工基本医疗保险中不可行,原因如下:(1)中国农民工流动性较强,虽然中国以省作为社会保障的统筹单位,然而实际上多数省仅停留在县市统筹的水平上,农民工跨省、跨县市流动就业,因相互间标准不同,其医疗保险转移操作性差,同时还存在着进城农民工在务工期间缴纳了一定医疗保险费,而当其年纪大了疾病发生率较高时,却不得不因为没有人雇用返回农村时无法享受到年轻时期缴纳的医疗保险而参与率较低。(2)目前中国城镇社会保障体系的“高标准、低覆盖”已对企业国家财政造成较大的负担,特别是近几年来人口老龄化、体制改革和经济结构调整,使中国城镇社会保障面临的压力迅速增大,结构性失业、企事业单位富余人员的消化以及城镇贫困现象等问题的日益突出,使得城镇社会保障体系任务十分艰巨。(3)将农民工完全纳入城镇医疗保障,会造成城镇居民与农民工享受医疗保障待遇的不平等。农民工虽在城务工,但其在农村仍拥有土地以规避在城务工的各种风险,若将农民工全部纳入城镇医疗保障,与城镇职工享受同样的医疗保障,这对城镇职工是不公平的,对大部分农民工来说土地是他们的命根子,进城务工一段时间后,多数又会回到农村继续耕作,因此部分农民工不可能脱离农村,这就造成城镇居民与拥有土地的农民工在享受医疗保障待遇上的不平等。
2.将农民工完全纳入新型农村合作医疗不可行。对于长期在城务工的这部分农民工,他们已经部分或全部市民化,基本上与农村、土地脱离关系,《国务院关于解决农民工问题的若干意见》规定,农民工外出务工期间所承包土地无力耕种的,应坚持依法、自愿、有偿原则,可委托代耕或通过转包、出租、转让等形式流转土地经营权,这部分农民工已经不以土地作为其家庭收入,若将他们纳入新型农村合作医疗,不符合他们自身特点,且具有不可操作性。
3.建立针对农民工的综合保险,正如杨立雄所说,这是另一种歧视,城镇的医疗保险覆盖已达90%以上,而农村覆盖率却不足2.4%,社会保障体系的城乡二元造成的一个后果便是社会公正的丧失,人为地拉大了城乡之间的差距,造成管理上的不便。那么现在又人为地增加农民工社会保障体系,会造成社会保障的“三元格局”。
三、政策建议
1.短期内应视农民工的具体情况促使其参与适合自身特点的医疗保险。(1)长期在城务工的农民工,可根据如下两种情况参与医疗保险。1)针对长期在城务工的农民工,例如,对连续三年以上在城市有稳定收入且家庭主要成员已经迁居城市且原户口所在家乡承包地已转让,并有长期在城市居住、谋生的打算的农民工,应严格排斥在新型农村合作医疗外,纳入大病(住院)医疗保险。在具体操作中,采取“低标准、高覆盖”的保障模式,医疗保险资金应采取国家、企业、个人共同负担的原则来实施;2)针对某个家庭部分家庭成员长期在城务工,但其他家庭成员仍然在农村从事农业的农民工,新型农村合作医疗应给与其自由选择权,即就是他们既可以参加新型农村合作医疗,短期内得到一定补助,也可以选择不参加,争取获得在城镇医疗保险中应得的权利,新型农村合作医疗给与其自由选择权。同时由于中国实行的是以大病统筹为主,也方便与城镇大病(住院)医疗保险日后的对接,最终向城乡一体化医疗保险制度的过渡。(2)季节性农民工应参与新型农村合作医疗。季节性农民工只在农闲时才出来打工,其余大部分时间都待在农村从事农业生产,因此将他们纳入到新型农村合作医疗中,有利于减轻城市医疗保险压力,扩大合作医疗的覆盖面,提高制度的抗风险能力。(3)流动农民工也应参与新型农村合作医疗。流动农民工由于流动性较大,若参加城镇医疗保险,存在操作上的问题,而解决这一问题的办法是缩小中国省与省之间的经济发展水平和城镇居民的收入水平差别,实现全国统一的社会保障标准,或承认省份间保障水平的差别,统一保险基金的收缴比例和发放办法,研制出一个合理的个人保险基金的省际转移办法,然而这在短期内无法实现。因此,这个流动群体参加医疗保险最合理的办法就是参加新型农村合作医疗。这部分群体只用在本家乡缴纳自己的合作医疗费用,不论在务工期间还是在流动中均可享受到新型农村合作医疗的住院补助。参加新型农村合作医疗缴费率较城镇医疗保险低,适合这种短期在城市务工的流动农民工。
2.长期内,从农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的关系看,应从政策上促使其衔接。建立城乡一体化的社会保障制度是中国社会保障建设的长远目标。因此,从长远看,应从农民工这样一个特殊群体下手,实现农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接,可促使城乡医疗保险的一体化发展。同时中国农村养老保险、社会救助等尚处于试点阶段。从农村的新型农村合作医疗着手,是为中国未来城乡社会保障的早日一体化发展作铺垫。针对中国农村的新型农村合作医疗制度,从长期看,应该逐步取消现行制度中的以家庭为单位自愿参加的规定,将这项规定变更为从事农业生产的个体强制参加,将具有准社会保险性质的新型农村合作医疗转变为真正的社会保险制度,体现其强制性,这样才有利于新型农村合作医疗与城镇医疗保险的对接。
参考文献:
[1]郑功成.郑功成访谈:民工健康如何保障[EB/OL].中国人民大学新闻网,news.ruc.省略/040107/article/04-03/8475.htm,2004.
医疗意外的客观存在性：在医疗损害事件中，医疗意外和医疗侵权的性质是不一样的，虽然二者都发生在诊疗护理过程中，但前者是由于人们对疾病认识的局限性和疾病本身的复杂性所导致的，医务人员主观上往往不存在过错。而医疗侵权是人为的、主观上存在过错的，可以通过医务人员的努力去避免。从医学的角度讲，这种医疗意外难以通过医疗行为加以避免，只要有医疗活动就有医疗意外发生的可能，医疗意外是客观存在的。医疗意外的发生具有偶然性：由于医学的发展，经过大量的临床试验，对某些药物在不同体质患者的影响已经有了较为充分的认识，对某些疾病的认识已经越来越深入，治疗手段也在不断进步。同时，在诊疗过程中，医务人员应该千方百计，尽量地周密思考，在治疗前应有多种应对意外情况的方案。周密思考是希望把意外降低到最低的限度，或者是根本不发生意外，有预先的应对意外的方案是为了一旦出现意外不至于措手不及，有及时的应对措施，把医疗意外导致的不良后果降低到最小的限度。医疗意外的损害结果具有严重性：医疗行为的对象是人，医疗意外将直接导致患者的死亡、残疾、组织器官的损害及健康状况相对于诊疗前有所恶化等情形[2]。出现上述损害后果，患者及亲属常常缺乏应有的心理准备，对出现的严重后果难以接受和理解，加上对医学特殊性的不了解，医患双方之间的纠纷在所难免，其所导致的纠纷在整个医疗争议案件中占有较大的比例，处理难度大，社会危害性严重。医疗意外保险是医疗风险管理的创新模式医疗意外保险制度的构建，一方面可以使医疗机构从不确定的无过错的医疗纠纷中解脱出来，解除医疗机构、医务人员后顾之忧，树立人们持宽容的态度，接受临床实践的可原宥性，实现社会公平与公正，以促进医疗事业良性、有序地发展[3]。另一方面也可使遭受医疗意外的患者及其家属的巨额损失分散，从而使个人难以承受的损失变成多数人可以承担的损失，为后续的治疗及康复提供物质基础，或使其亲属尽快走出困境、回归社会，从而能有效地缓解医患之间的矛盾。医疗意外符合保险制度中的可保风险条件：医疗意外是医疗机构及其医务人员无法预料和防范的意外事件。医疗意外始终与医疗行为相伴，随时可能发生，几乎不以人们的意志为转移。人们并不能确定医疗意外是否发生、具体发生时间、损害结果严重程度；医疗意外并非医务人员或患者及其家属人为故意造成的危险。此外，医疗意外客观存在，并非每一个医疗行为都会发生，具备一定的偶然性，其所造成的损失可以通过货币量化，具备可保风险的特征。医疗意外保险制度的构建，可以促进医学科学的发展。医疗意外保险制度将医疗意外的风险分散于患方群体乃至整个社会，比单纯的某个医疗机构或某个患者分担风险的模式，具有更强大的制度优势来均摊医疗意外所造成的损失，化解医患双方因医疗意外所产生的认识隔阂。医疗意外风险系因疾病特性、医学科学的局限性所致，通过社会分担机制的实现，减少医务人员的后顾之忧，同时救济患者，避免因病返贫、因病致贫，最终化解医患纠纷，保障医方正常的诊疗秩序，促进医学科学及医疗卫生事业的发展。医
疗意外保险的创设
设立符合国情的医疗意外保险筹资方式：目前我国医疗损害保障体系还很不完善，医疗责任保险尚处于起步的阶段，而医疗意外保险作为医疗责任保险的补充险种，在国内尚处在探索阶段，决定了医疗意外保险必须以政府为主导，以低保费、广覆盖为目标，通过点面结合、先易后难来解决医疗风险问题。医疗意外保险可采取患者购买，政府扶持，社会各界的筹资，从而建立医疗意外风险社会化分担的机制。医疗机构或医务人员通过购买医疗责任保险的方式，从而转移风险，患者或家属通过购买医疗意外保险的方式，从而分散风险和转嫁损失。对此，可以先由医疗机构代保险机构在门诊诊疗费或住院医疗费中加收医疗意外保险费。其实，在日常生活中，诸如机票、车票、船票中都含有交通意外保险费，同为高风险的医疗行业，医疗费中含医疗意外保险费，法律并未予以强制性禁止。此外，政府主导建立医疗意外社会救助基金，接受社会团体、个人捐助等多渠道筹资，建立类似于道路交通事故社会救助基金，旨在保证没有购买医疗意外保险的患者或弥补医疗意外保险资金的短缺，可以通过救助基金的救助，获得及时抢救或者适当补偿。充分体现了国家和社会对公民生命安全和健康的关爱和救助。医疗意外保险的具体实施方式：结合我国的实际情况，实施原则：适合采用低保费、广覆盖、低救助的原则，使更多的遭受医疗意外损失的患者及其家属得到补偿，使他们在经济上、心理上得到慰藉。可以依据门诊、住院、手术或按单病种制订相应的保费缴交标准和缴费方式，并依据患者在诊疗过程中的风险状况自愿选择投保。相关研究显示，医疗意外的发生率远高于航空、交通等其他意外，而这些行业都早已建立了规范的意外保险制度，且运行良好，被人们接受；同样，医疗意外风险也可以通过这种方式进行分散和转移；但鉴于中国国情所限，现阶段自愿投保较之强制保险更能为民众所接纳。积极探索医疗意外险险种：目前，我国部分地区已经尝试开展了由患者自愿购买的医疗意外保险，如麻醉意外险、手术意外险、母婴平安险等，这些险种在全国一些医院已经开展了一段时间，取得了一定的经验，并受到了患者及其家属的认同。
医疗意外保险的实践
麻醉意外险的实践：①保险对象：在保险人认可的医院就诊并需实施麻醉的人员，可作为该保险的被保险人；凡符合投保条件的患者都可为本人投保，也可经被保险人书面同意后，由其配偶、直系亲属或他人作为其投保人投保本保险。②保险责任：在该保险约定的保险期限内，保险人承担下列保险责任：a.被保险人在医院接受手术治疗时，因遭受麻醉意外事故导致死亡的，保险人按合同约定的保险金额给付身故保险金；b.被保险人在医院接受手术治疗时，因麻醉意外事故造成残疾的，保险人按照一定比例给付残疾保险金；c.因麻醉意外事故导致的残疾合并既往残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但应该扣除既往残疾相对应的保险金。③保险金额和保险费：保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，中途不得变更。被保险人若为未成年，其身故保险金额不得超过保险监督管理机构规定的限额。除另有约定外，投保人应在订立合同时一次交清保险费。未按照合同约定的期限交付保险费的，保险合同不生效。④保险期间：自被保险人接受手术治疗时的麻醉记录单记载的麻醉开始时间起，至该次手术治疗结束后6小时止。⑤保险业务的拓展：麻醉意外保险在我国一些地区已实施10余年，在实际推广过程中，也出现了一些具体的问题，如医疗机构的麻醉医师利用职务便利，帮助保险公司强制推销和代售“麻醉意外险”，并从中获利，损害了医疗机构的形象，在社会上造成不良影响。出现这类问题，并不能否认麻醉意外保险的功能及其作用。从保险本身来看，这一险种对于保证医疗秩序、保障医院与患者的利益具有积极的意义，既转移了医疗风险，也在一定程度上缓解了患者的压力。但是医务人员利用保险谋利绝对是不可取的，医务人员本身不具备销售保险的资质，这种销售保险属于违规的行为；另一方面，一旦发生意外，这样不规范的销售方式很容易引发争议，带来极大的矛盾，严重伤害医患双方的感情。因此，卫生行政管理部门应在规范麻醉意外保险的基础上，合理创造条件，支持保险机构积极推动这项保险制度，加大宣传力度，让政府、社会理解和支持，使患者及其家属通过正规保险途径投保这一险种。不能因为具体操作不规范而否认这项制度的优越性，更不能因为医务人员参与推销、代售而禁止在医疗机构内推广。手术意外险的实践：外科手术是临床上一种重要的治疗手段，是通过外科手术的方法以合法的方式对患者实施的一种侵入性技术手段。由于医疗水平的局限性和患者的个体差异，每一个环节都可能出现意外，患者始终面临着高度的医疗意外风险。严重的意外会导致患者死亡和残疾，而常见的意外是出现手术并发症，将会给患者带来难以预料的不良后果和额外经济负担。手术意外险的保险责任包含因手术意外造成的死亡、残疾和手术并发症。险种设计分科分项进行，依据科室、手术类别、难易程度设计不同的保险项目。作为医疗责任险的补充，一旦手术出现医疗意外并造成患者死亡、残疾或出现并发症，无论意外是否为医院责任，投保人均可从保险公司得到补偿。在得到赔付后，如患者及家属认为意外事故属于医院责任，仍可主张医疗损害责任。在社会保险不完善的情况下，推出手术意外险是很有意义的。但由于我国国民收入水平差异很大，手术意外险的保费对于患者来说也是一笔不菲的支出。对于普通收入的人群来说，在正常情况下购买手术意外险积极性可能不高。因此，保费可视当地居民生活水平或医疗风险特性，由医疗机构和患者按一定比例缴纳，或单独由患者购买。实践体会：推行医疗意外保险制度构建的过程中，政府的引导和推动具有十分关键的作用。通过科普宣传，一方面积极规范医疗机构正确评估、防范医疗意外风险，提高医务人员对保险转嫁风险作用的认识；另一方面鼓励社会、保险企业积极借助各类传媒的力量，多角度、多渠道地进行科普宣传，提高社会公众的医疗风险意识，努力营造有利于医疗意外保险发展的社会环境。某三级甲等综合性医院医疗意外保险实践的效果，见表1和表2。
结论
医疗保险全称基本医疗保险,是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度,是在职工疾病、受伤、生育时,提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。基本医疗保险是社会保险制度中最重要的险种之一,它实行社会统筹与个人账户相结合的原则,与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等共同构成现代社会保险制度。
医疗保险的种类有哪些?
我国目前的基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合,待遇标准按照国家规定执行。除此之外,我国医疗保险的种类还包括商业医疗保险、津贴给付型医疗保险、费用型医疗保险以及公费医疗。
参加医疗保险的好处有哪些?
基本医疗保险使参保人员能够自己做主选择定点医院或社区医疗机构就医,选择范围广,尊重参保人在就医时的自主权和选择权。
基本医疗保险实行计算机网络化管理服务,简化就医时的各种手续,提供方便快捷的服务,住院治疗的只需预付少量应由个人负担的押金,剩余部分由社会医疗保险中心与定点医疗机构结算。
基本医疗保险设立的个人医疗账户其资金归个人所有,账户结余资金视为银行存款并计息,可为参保人积蓄一定的资金,参保人调动时可随同转移,参保人死亡后可由法定继承人继承。
基本医疗保险对参保人员一视同仁,尊重和保障参保人的健康权益,参保人员不会因单位经济效益不景气而延误就医,也不会出现对参保人报销费用拖欠现象。
基本医疗保险分担了国家、企业或个人承担全部医疗费用的风险,通过实施共济性、互助性的保险制度,使参保人员的基本医疗得到了切实有效的保障。
如何参加医疗保险及缴费?
城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都要参加基本医疗保险。合同制农民工参加单位所在地的社会保险,社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人账户,合同制农民工在终止或解除劳动合同后,社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人账户储存额一次性发给本人。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。社会医疗保险经办机构为每一参保人员建立基本医疗保险个人账户,以本人身份证号码作为终身医疗保险号码。
城镇职工医疗保险由企业为员工统一进行办理,各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率,一般为工资收入的2%;个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数,即以全部工资性收入,包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数,乘以规定的个人缴费率,即为本人应缴纳的基本医疗保险费;个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳,而是由单位从工资中代扣代缴。
个人账户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分:个人缴纳工资收入的2%,企业缴纳工资收入的10%.个人缴费的全部记入个人账户,单位缴费的一部分记入个人账户,单位缴费一般按30%左右划入个人账户。确定单位缴费划入个人账户的具体比例,由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分,单位缴费用于划入个人账户后剩余的部分即为统筹基金的资金。
在基本医疗保险之外,各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度,以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。国家为公务员建立了医疗补助制度。有条件的企业可以为职工建立企业补充医疗保险。国家还将逐步建立社会医疗救助制度,为贫困人口提供基本医疗保障。
如何按规定享受医疗保险待遇?
连续参加基本医疗保险1年以上的参保人,因工作变动,在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的,重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算,并享受基本医疗保险待遇;在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。
退休后累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的,按照国家规定办理了退休手续,按月领取基本养老金或者退休费的人员,享受退休人员的基本医疗保险待遇,不再缴纳基本医疗保险费。
个人账户支付下列医疗费用:门诊、急诊的医疗费用;到定点零售药店购药的费用;基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人账户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;在非定点零售药店购药的;因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;按照国家和本市规定应当由个人自付的。
医疗保险如何转移接续?
流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系,个人账户可以跟随转移划转。除医疗保险关系可跨省转移之外,随参保人身份的变化,城镇企业职工基本医疗保险,城镇居民基本医疗保险,新型农村合作医疗三种不同类型的医疗保险关系,也可互相转移。进城打工的农民工,可在就业地参加当地的职工基本医疗保险,回农村后可带回,转为新型农村合作医疗保险,而且不会中断。
1对社会医疗保险需不需要营销的讨论
社会医疗保险的营销，就是将多层次体系下的各险种，通过创造、传递和传播优质的顾客(参保者)价值，获得、保持和发展参保人群。当“使推销成为多余”，营销目的便得以实现，医疗保险扩面工作也变得简单有效，“广覆盖”、“大数法则”等迎刃而解。
1.1从市场角度看，医疗保险和其他保险一样，是非渴求商品
医保经办机构必须主动推销和积极促销，善于使用各种推销技巧寻找潜在顾客，甚至采用高压式的方法说服他们接受其产品，从而使更多的人群加入到社会医疗保险体系中来。
1.2从医疗保险的需求特性看，疾病发生的随机性造成对医疗保险需求的随机性和不确定性
我国医疗保险起步迟，保险制度不完善，医疗保险市场处于短期非均衡状态。受收入、保险意识、效用偏好等因素的影响，相当一部分人群还没有被纳入医保体系。由于潜在的医疗需求没有得到释放，医院的市场化取向得不到有效满足，其利益、运营效率甚至是社会福利都受到了损害。营销就是善于为医疗保险刺激出需求，促进市场的均衡运动。医疗保险的经办机构应该通过营销试图去影响需求的水平、时机和构成。
1.3从社会属性看，“城镇”向“全民”跨越后，社会医疗保险的参保扩面工作出现了许多新情况、新问题
原来的城镇职工医疗保险，参保群体是城镇各类组织以及这些组织中的劳动者，通过政府的强制性力量使医疗保险得以覆盖问题不大。但是，向“全民医保”跨越的过程中，灵活就业人员、外来务工人员、自谋职业者、新成长劳动力、其他城乡居民等，其数量比原来意义上的“职工”要多得多，医疗保险覆盖这些人群，政府的强制难以奏效；而借鉴商业保险的办法，运用营销手段扩大人群覆盖，促进“全民”目标的实现，这也是新形势下加强医保经办机构能力建设的重要方面。
1.4从其本身特性看，社会医疗保险应具有社会营销观念
社会医疗保险组织的任务就是在多层次的医保体系下，确定各类人群所对应的诸目标市场的需要、欲望和利益，并以保护或者提高参保人员和社会福利的方式，在满足基本医疗保险方面比商业公司更有效、更有利地向目标市场提供所期待的满足。因此，社会医疗保险的经办机构要通过营销活动，维护和改善客户(参保人员)关系，考虑社会与道德问题，平衡医、保、患利益关系。社会医疗保险理所当然地就要在效率、效果和社会责任方面，于某种哲学思想的指导下进行营销活动。
综上所述，社会医疗保险作为公共服务产品，需要用市场化思维，借鉴产品(服务)营销的原理，使市场主体更多地选择医疗保险，让更多的人群加入到社会医疗保险的“安全网”。
2社会医疗保险的营销设计和实施
和其他产品、服务的营销一样，社会医疗保险的营销要以4Ps理论(产品PRODUCT、渠道PLACE、价格PRICE和促销PROMOTION)作为行动的指导。同时，作为公共服务产品，除了传统的4Ps外部营销外，还要加上内部营销和交互作用营销两大因素②。内部营销，就是社会医疗保险经办机构要加强对经办人员的培养和激励，全机构都要有“营销”观；交互营销，是指经办机构经办能力、服务参保单位、参保人员的技能。
2.1营销定位：“全民医保”下的适应营销
覆盖全民的社会医疗保障体系，将打破城镇职工的界限，面向社会各类人群，以统账结合的基本医疗保险为基础，建立与社会主义市场经济和生产力发展水平相适应的，独立与企业事业单位之外，资金来源多渠道、保障方法多形式、保障水平多层次的医疗保障体系。也就是说，在国家规定的基本医疗保险制度以外，需要根据人群特点、收入水平和医疗消费等，建立多个高低不等的医疗保障层次，至少是一些过渡性、补缺性的保障形式。这样，“多种模式”、“多种办法”就赋予了社会医疗保险产品的概念。以产品观念为导向的社会医疗保险体系的覆盖，要求经办机构根据社会人群分布状况和收入水平的实际，调整完善政策体系和制度安排，甚至开发设计新的险种产品，以满足社会各类人群的医疗保险需求。社会医疗保险的营销需要适应新的形势，突出目标市场、参保人群需要、整合营销和医疗保障水平四个支柱，确立营销观念，避免营销近视症③——参保人群并非在购买保险，而是在购买健康保障。这样，不管是响应营销(寻找某些人群业已存在的需要)、预知营销(预测某些人群的需要)，还是创造营销(设计新的险种或者参保缴费办法)，社会医疗保险体系可以在不断的调整完善中符合参保人群的认知价值，吸引和维系参保人群，从而在总资源一定的限度内，保证医、保、患三个利益关系方处于能接受的满意水平。
2.2营销机会：“全民医保”下的营销环境
党的十六大以来，中央提出的“科学发展观、以人为本、和谐社会”等一系列理论、思想和观点，有力地推动了社会医疗保障事业的改革发展。全民医疗保障体系的构建，使医保经办机构的工作内涵发生了重大变化，相当一部分“自由人”要归拢到医保体系中来，这意味着经办业务需要采用由外向内的观念，营销环境恰恰在不断创造着新的机会。从宏观环境看，我国实行医疗保险制度改革以来，城镇职工多层次的医疗保障体系基本建立，社会成员医疗保险的意识越来越强，各级政府把覆盖全民医保体系的建设摆上议事日程，并在小康进程、社会主义新农村建设等工作部署进展上明确了新的目标。从微观环境看，由于政府的规制和法制的健全，使组织为员工参保有了“保障”；同时，个人由于经济环境、生活方式等因素的影响，选择性注意逐渐强化，通过有效地营销来影响购买行为，是社会医疗保险扩展参保人群的重要手段。营销环境的变化，要求社会医疗保险必须一改过去大众化方式，不能仅仅停留在政策体系设计的基础上，让各类人群来“对号入座”。相反，要据此进行微观营销，对潜在的各类参保人群进行行为细分，并有针对性设计保险产品或调整完善缴费机制。比如，江苏镇江市针对外来务工人员、下岗失业人员、农民工等在医保体系中设计的住院医疗保险，是相对于基本医疗保险的一种较低层次的过渡性保障形式，参保人员以上年度社平工资为缴费基数，以首次参保的不同年龄，按3％—8％的比例缴纳住院保险费。在向饮服行业、建筑业外来务工人员“营销”该险种的过程中，针对这类群体年龄轻、流动性大的特征，调整为以社平工资60％为基数、按行业平均年龄(最低限)3％比例缴费，这种微观营销取得了较好效果。
2.3营销战略：“全民医保”下的营销差异化
有别于商业保险的利益定位，参保的各类人群在这个体系中是具有特定利益的。在向目标市场传播特定利益这一核心观念的同时，社会医疗保险还要通过进一步编织差异网来体现实体。其中非常重要的是形象差异化，就是造就人群对社会医疗保险较商业保险的不同认知方法。首先，在社会医疗保险体系中，要建立一个不同制度安排的特点和参保建议；第二，更多地应该通过事件和公益活动传递这一特点，从而使之与商业险相区分；第三，它要利用各种营销组合产生某种感染力，更好地发挥制度地牵引作用。2.4传播营销：“全民医保”下的营销方案
整合营销传播是一种从顾客角度考虑营销过程的方法。在多层次的社会医疗保险体系下，经办机构要通过有效的传播手段与现行和潜在的关系方和各类人群沟通。因此，除了依靠强制力和传统的动员参保手段，还必须针对不同的传播目标，选择不同的传播渠道。
2.4.1具事实劳动关系的人员：公共关系与宣传。主要是在政府强制力以外弥补刚性所带来的缺陷。对具有事实劳动关系的人群，要更多地采用社会营销观念，采取事业——关联营销的方法，即积极地使用保障全民健康的形象，构建与参保人员的利益关系，借以改善经办机构的名声，提升知晓度，增加参保者忠诚。通过公共关系、宣传，使社会医疗保险：具有高度可信性，通过新闻故事和特写等使之更可靠、更可信；能够消除防卫，可以接触一些回避、拒绝参保的单位、人员；戏剧化，通过公益、政府财政杠杆等使医保制度和产品惹人注目。
2.4.2断保人员：客户关系型营销。即经办机构通过有效利用参保人员信息，在对参保人员了解的基础上，将营销针对特殊人群个性化。比如，对具有固定劳动关系的人员，一旦其下岗失业无力参保，对这些断保或是封存人员，可以由统账结合的基本医疗保险转向单建统筹的住院保险，一旦此类人群经济状况好转，再回到基本层次；再有方法就是给这些群体以缴费照顾，调整缴费基数或比例。这种营销手段的关键是建立客户数据库和进行数据挖掘，进而进行数据库营销。
2.4.3新成长劳动力：网络营销。新成长的劳动力是网络一代，其特点是：选择权是他们深信的价值观；他们需自己改变自己的主意；他们更喜欢自己作出决定。对此，医保经办机构要善于利用网络和先进的数字化传媒技术进行医疗保险的营销。
2.4.4城镇其他居民：直接营销。直接营销的渠道很多，如面对面推销、目录营销、电话营销等。关键问题是营销渠道的构建。针对城镇居民的分布特点，社会医疗保险的经办机构需要向社区延伸，不断完善和构建社区平台。社区平台包括街道(社区)的劳动保障平台和社区卫生服务中心(站)。只有这些平台建设到位并卓有成效地开展营销活动，才能提高成功率。
3社会医疗保险经办机构的营销行为讨论
社会医疗保险的营销主要是由经办机构来完成的。经办机构作为营销组织，必须重新界定它的角色。
3.1牢固树立营销观念，建立全机构营销导向
参保扩面是经办机构的一项突出任务，也是经办能力高低的“试金石”。社会医疗保险经办机构内部职能划分是多样的，但它必须是一个强有力的面向所有参保人群的组织，这种导向使得参保扩面工作应成为全机构的事，营销导向也应是全机构的。“全民医保”目标的确立，要求体现在工作和部门定义、责任、刺激和关系的变化上。特别是医保信息系统的建立和完善，使经办机构的一切任务都面对着参保人群。内部各职能部门都要接受“思考顾客”的观念，即强调为参保单位、参保人员的服务。同时，只有当所有的部门执行一个有竞争力的参保人群价值让渡系统时，营销才能有效展开。只有确立全员的营销观念、改变内部的薪酬结构、开发强有力的内部营销训练计划、建立现代营销计划体制、提高员工营销能力，“经办”的目标和水平才能提升到新层次。
3.2经办机构要苦练内外功，实现新突破
内功是就是在多层次医保体系构架下，强化保险产品力、提升组织力、管理力、营销力，进入精耕细作、精细化管理的科学状态；外功是由关注政策体系、制度安排，转向关注参保人群，由坐门等客转向目标营销。依靠垄断做“老大”或依靠政府强制力推动参保的空间越来越小。因此，必须真正学会关心参保人群利益，从目标人群的需要和利益出发，规划市场营销渠道，设计策划促销途径。要学习和借鉴商业保险公司的经验，掌握现代保险营销的有效方法。比如：重视客户关系管理，提升服务价值，重视多种营销组合，加强营销队伍建设、营销社会保障理念、强化经办机构文化建设、改善营销环境的关系主体——医院、同业、媒体等。
注释：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.