随着我国人民生活水平的提高，定期体检成为人们健康保健的重要组成部分。因体检而发现甲状腺囊肿的病人也日益增多。许多病人因此而担心，甲状腺囊肿究竟是怎样的一种疾病，是否需要手术治疗？
甲状腺囊肿多数为单发结节，偶见多发结节，直径多在25厘米之间，有的可以大于10厘米。肿块呈圆形，表面光滑边界清楚，多数患者没有任何不适感觉，体积大者在吞咽时有不适，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感；如囊内液体较多，压力较高时，也可触之坚韧，如果囊内突然出血，患者会发现体积突然增大，并伴有局部疼痛。
甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。单纯依靠触诊难以做出准确诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。超声波检查可见肿块内有液性暗区，可与实质性结节区别。放射性核素显像多为“冷结节”。甲状腺功能检查多在正常范围。甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%2%，癌性囊肿囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。
甲状腺囊肿的治疗措施不能简单而论，需要依据两个方面：囊肿的性质和体积大小。
对于良性的甲状腺囊肿，如果体积较小，而且随访过程中大小变化不明显，可以考虑定期门诊随访（每半年1次），超声波检查。如果随访中发现囊肿体积增大明显，或囊肿体积较大，影响周围器官功能、影响美观等，则可以考虑进行干预。以往多采用手术切除治疗，但手术损伤较大，可能出现各种并发症，如出血、神经损伤等，现在已经较少采用。目前大多用经皮穿刺无水酒精注射治疗，即局部穿刺抽取囊液，并注射无水酒精治疗。长征医院内分泌科门诊近十年来采用该种治疗方法治疗甲状腺囊肿数百例，治疗效果好，复发率很低。治疗后疗效的观察期为12月，如果少数病人由于各种原因效果不理想的，可以进行第二次无水酒精注射治疗，或在超声介导下进行治疗。该方法具有治疗简便、疗效肯定、副作用小且复发率低等优点，有效地解决了传统手术存在的风险大、并发症多及费用高等问题。
甲状腺肿瘤是颈部最常见的肿瘤，良性多见，恶性较少，少数合并甲状腺功能亢进。大部分甲状腺腺瘤可根据病史、体格检查、检验（T3、T4、TSH）及超声波检查等进行分析可做出明确诊断。有些病例尚需借助核素扫描、CT、MRI、细针穿刺细胞学检查等做出术前诊断，再根据手术中探查、大体标本肉眼观察及冰冻病理检查做出诊断，其中，术后病理诊断为最终诊断。对于甲状腺腺瘤患者，目前均主张用手术治疗。本科从2004年～2009年手术治疗甲状腺腺瘤15例，取得了较好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2004年～2009年本科进行的甲状腺腺瘤手术治疗15例，男4例，女11例。发病年龄17～59岁，平均42岁，病程最长者15年，最短者1个月，大多数在3年以内。患者以原因不明的颈前肿物，逐渐增大，局部有胀痛感（常为囊内出血所致）为首发症状。本组肿块最小者2×0.5×1cm。最大者8×5×3cm；肿块位于一叶者10例，双侧均有5例；自述颈部有压迫感3例，伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。术前基础代谢率T3、T4测定均在正常范围内。
1.2手术方法：全部患者均采用颈丛加局部麻醉，此麻醉效果良好，且可随时了解声带功能。切口取胸骨上2cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌深层上下分离皮瓣，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺包膜，充分显露甲状腺与肿瘤，根据术中探查结果，决定术式。本组根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况行甲状腺腺瘤摘除术11例，腺叶次全切除术4例。观察治疗后患者恢复情况及并发症情况。
2结果
本组患者术后无声音嘶哑，无术后出血。切口感染1例，经适当处理，全部治愈。术后病理诊断：滤泡状腺瘤9例，乳头状囊性瘤6例，术后随访1～5年无一例复发。
3讨论
3.1甲状腺瘤手术方法的选择：手术的原则是既要切除病变瘤体，又要保留健康的甲状腺组织，以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生[1]。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤，可行单纯瘤体摘除术，这种术式操作简单，损伤小，术后恢复快。对包膜不完整，腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好，并发症少。对于多发腺癌，腺瘤合并甲亢或恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术，对于合并有甲亢的腺瘤，应充分控制甲亢症状，基础代谢率基本正常后方可实施手术切除，以增加手术安全性，减少并发症[2]。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案[3]。
3.2术后的一般处理：术后当天禁食，以减少颈部活动，术后第1～2天给流质饮食，术后采取半卧位。最初24小时内，应严密注意患者的呼吸、脉搏、血压及引流情况。床边应备有气管切开包，拆线包、吸引器，以备发生窒息时紧急情况时抢救使用。
3.3术后并发症的预防
3.3.1术中喉上神经、喉返神经保护：术中尽量保持患者处于安静状态，切口暴露要充分[4]。在处理甲状腺上动、静脉时，需先断甲状腺悬韧带以增加暴露，紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉，这样可以避免损伤喉上神经；处理甲状腺下动、静脉时，远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管，这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹，逐步深入瘤体与腺体间的间隙，每次钳夹不宜过多。
3.3.2术中甲状旁腺的保护：严格掌握手术指征，选择好手术方式，术者熟悉局部解剖，有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验，可靠结扎止血，减少术中出血，是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确，进针不要过深：对于切除甲状腺组织标本，一定要检查甲状腺背面，发现有可疑甲状旁腺组织，应果断采取植入手术，以防甲状旁腺功能减退症发生[5]。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
总之，甲状腺腺瘤是外科常见的良性肿瘤，外科手术是彻底治疗的唯一手段。甲状腺瘤摘除术和甲状腺次全切除术手术创伤小、手术时间短、术后并发症少，值得临床推广应用。
4参考文献
[1]李忠友,杨效东.甲状腺腺瘤553例诊治分析[J].重庆医学,2001,30(4):375.
[2]王险峰,陈明财.甲状腺次全切除术47例临床分析[J].中国实用医药,2010,1(5):74.
[3]热衣汗古丽·买买提.甲状腺疾病280例外科治疗分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2006.
【关键词】甲状腺切除术中；甲状旁腺损伤
传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺机能减低表现，对患者危害甚大。我院于1998～2005年间共施行各类甲状腺切除术475例，3例发生甲状旁腺损伤，经治疗恢复，现就其预防及治疗问题总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组3例均为女性，年龄23～41岁，平均32岁，1例为桥本氏病合并巨大结节性甲状腺肿，行双侧次全切除，另2例为甲状腺状癌行一侧甲状腺+峡部全切，对侧次全切除术。
1.2临床表现及治疗3例患者均于术后2～4天，出现口周、四肢麻木、针刺感，2例有手足抽搐、肌肉痉挛、监测血清钙、磷、镁值，血钙最低为1.2mmol/L，最高为1.7mmol/L，考虑术中甲状旁腺损伤原因，2例为切除时甲状旁腺血供受损，另1例为电凝止血时损伤甲状旁腺组织。出现急性甲状旁腺机能减低症状，紧急时以10%葡萄糖酸钙10～20ml（10ml中含钙基质93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀释后静脉缓慢注入（10min左右），2～3天监测一次血钙，待血钙升高后患者症状好转，改用迪巧1片每日2次口服维持，并加用维生素D制剂法能0.5μg，每日1次。经治疗，2例患者1个月内症状消失，停药后连续两周复查血钙正常，出院后门诊随访无症状再发，1例出院时仍有口周、四肢麻木、针刺感、继续院外服药并随访至16个月后，停药后症状消失，并复查血钙正常。
2讨论
甲状腺切除术中甲状旁腺损伤致患者出现甲状旁腺机能减退症状，患者甚为痛苦，严重病例可伴喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。患者多需长期服药，增加了经济负担，近年来因此严重功能性并发症而致医疗官司增多，并引发巨额索赔，故重在预防。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，一般为四个。两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉［1］。熟悉甲状旁腺解剖、术中注意保护，为避免损伤手术中必须做到：(1)切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。(2)结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。(3)术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或前臂肌肉中［1，2］。
对于术后已出现临床症状之甲旁减患者，如何合理使用钙剂及维生素D制剂则成为治疗中的重要问题。1988年中国营养学会推荐成人每天所需要钙基质为800mg，经膳食中仅能得到400mg。甲旁减病人需补钙量因年龄、性别、饮食习惯、体表面积、消化吸收功能及低血钙的程度不同而差异较大。目前国内市场补钙产品种类繁多，常用口服制剂有碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄糖酸钙、活性钙等，其中碳酸钙含钙量最高。丽珠医药集团生产的迪巧属于碳酸钙，含钙750mg、VitD100U，成人每日2片、儿童1片，我院临床应用疗效确切，较为满意。患者应用何种钙剂因人而异，总之，剂量制定应根据血钙浓度调节，维持理想血钙值为2.125～2.4mmol/L之间［3］。临床常用补钙产品见表1。
表1常用补钙产品介绍（略）
维生素D制剂有非活性维生素D2、D3及活性维生素D：1,25-(OH)2-D2或1,25-(OH)2-D3两大类，其中活性维生素D进入人体能立即发挥作用，具有作用快，中毒恢复时间短，服用方便等特点，临床应用较广泛。已往国内权威文献多推荐双氢速固醇（AT10）［1］。但该药系德国生产，现因进口限制，已无法购买。目前国内有法能、立庆、萌格旺、阿法骨化醇等多种产品。因维生素D对钙、磷吸收取决于体内的水平，体钙高时才增加钙吸收，体钙低时则增加磷吸收，钙吸收反而减少。故甲旁减时必须注意先补充足量的钙剂，待血钙升高后再使用维生素D，而不宜早期即同时使用。
目前国内有学者认为如治疗2～3个月后仍有低血钙表现，则甲状旁腺功能低下不可恢复，但该情况多见于双侧甲状旁腺全切除后，一般一侧被切除，可能会发生暂时减退表现。2～3个月后对侧可代偿其功能，或手术结扎下动脉后甲状旁腺暂时性供血不足引起症状，日久也能恢复［4］。我院1例术后症状持续长达16个月后仍已恢复正常。对于出院时仍需药物治疗，有可能成为永久性甲状旁腺功能低下者，则需长期口服钙剂和维生素D，应做好长期随访、复查工作。在合理药物治疗同时，应建议患者增加虾皮、绿色蔬菜、骨汤、芝麻酱等含钙丰富食物，避免使用谷类、麦麸、肉类、坚果等含磷丰富食物，提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油，同时鼓励坚持户外活动，多晒阳光，以促进皮肤中的前D3转变为D3。患者应定期检测血钙，以便调节钙剂和维生素D剂量，以达到合理的治疗目的。
【参考文献】
1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，1999，809-819.
2嵇庆海，马东白.双侧甲状腺状癌术式选择.中国实用外科杂志，2003，23（3）：137-138.