[关键词]医保制度改革；成功因素；强制参保；统筹管理
[作者简介]庄桢，厦门市社会保险管理中心经济师、会计师，福建厦门361012
[中图分类号]F840.684
[文献标识码]A
[文章编号]1672―2728(2007)07―0086―03
厦门市是较早进行城镇职工基本医疗保险制度改革的城市，起步较早，运行也较为平稳。从1997年7月1日起，基本医疗保险制度在厦门市推行至今已将近10年。近几年来，厦门市基本医疗保险制度改革始终走在全国前列，医疗保险基金始终保持“收支平衡，略有结余”的良好态势。截至2006年底，医疗保险基金滚存结余22亿元。笔者认为，厦门市基本医疗保险制度改革之所以能取得较好的成效，其主要原因如下：
一、建立多层次的医疗保障体系，对不同人员实行不同的医保政策
1．外来从业人员。外来从业人员是城镇劳动者的一部分，但在现行户籍管理制度和劳动用工制度下，又是一类特殊的城镇劳动者，故只能采用一种特殊的过渡性办法予以解决，即实行低缴费水平对应较低医疗保障待遇的外来从业人员基本医疗保险办法：外来从业人员以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，分别按4％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费，只相当于本市户口职工以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按8％(用人单位)和2％(个人)的比例缴费的36％；外来从业人员保险期限与缴费期限一致，外来从业人员一旦停止缴费，保险责任也随之停止；外来从业人员实行“个人医疗账户管门诊，社会统筹管住院”的医疗费用支付办法，门诊医疗费用由个人账户支付，账户支付用完后由个人现金自付，住院医疗费用先由本人用个人医疗账户或现金支付上年度全市职工平均工资的5％之后，其余部分由社会统筹医疗基金支付85％，个人现金自付15％，并按连续参保时间确定由统筹基金支付医疗费用的限额；外来从业人员转为本市城镇户口后，按本市城镇户口员工继续缴费，其按外来从业人员身份缴费的年限在补缴社会统筹差额后视同基本医疗保险缴费年限。外来人员实行这种不同于本市户口职工的医疗保险办法，充分体现了社会保险权利与义务相统一的原则。
由于外来参保人员都较年轻，身体较健康，加之“个账保门诊小病，统筹保住院大病”的特点，上述22亿元基金结余中有5亿元是外来参保人员结余的。这说明外来参保人员的参保为厦门市医保基金的稳定作出了贡献。
2．城镇个体工商户。城镇个体工商户受职业和收入不稳定因素的制约，现阶段实行自愿参保：在国家法定劳动年龄之内的城镇个体工商户以上年度全市职工平均工资作为缴费基数，按10％的比例缴纳，个体工商户参保后不得退保，在投保生效后的6个月内只能使用个人医疗账户的实际金额，6个月后才能按有关规定享受基本医疗保险待遇。
3．失业人员。失业人员由于已失去收入来源或收入来源不稳定，亦不可能依据社会保险的强制性原则强制投保，只能自愿参保：以上年度全市职工平均工资(在领取失业救济金期间以上年度全市职工平均工资的60％)作为缴费基数，按10％的比例缴费，允许中断，但首次投保或中断三个月以上续保的，自投保或续保之日起6个月内只能使用个人医疗账户的实际额度支付医疗费用，不得使用社会统筹医疗基金，6个月后才能与在职参保人员享受一样的待遇。
城镇个体工商户、失业人员等特殊人群大都属低收入者，将此类人员纳入本市城镇职工基本医疗保险保障范围，表达了政府对弱势群体的关怀，取得了良好的社会效应。
4．离休干部、老红军。离休干部、老红军不纳入基本医疗保险范畴，其医疗费用实行全市性统筹管理，由原用人单位按每年核定的标准履行缴费义务，不足部分市财政承担最终的费用保障责任，体现了政府和原用人单位对离休干部、老红军医疗保障的双重责任。在具体保障和管理办法上引入个人账户机制(按缴费的60％比例划入)，离休干部、老红军就医、购药时，医疗费用先从个人账户支付，个人账户用完后，再由统筹基金支付，个人账户结余可结转和继承；离休干部、老红军就医时，医疗机构实行免费挂号、优先就医；医保经办机构为离休干部、老红军建立健康档案，每年进行一次健康检查，检查所需费用由统筹基金解决。
离休干部、老红军是老革命者，是国家的功臣，对他们实行上述优待政策，充分体现了政府对革命老同志健康的关怀，厦门医保工作取得了老干部的全力支持。
5．城镇老年居民及未成年人。2007年初，厦门市政府又在福建省率先出台《厦门市城镇居民医疗保险暂行办法》《厦门市未成年人医疗保险暂行办法》。城镇居民医疗保险，是指政府主导、财政资助和居民缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗且符合下列条件之一的本市户籍居民：男60周岁、女55周岁以上；持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员；持有《厦门市最低生活保障金领取证》并享受城镇居民最低生活保障待遇的人员。未成年人医疗保险，是指政府主导、财政补助和家庭缴费相结合，以大病医疗统筹为主的社会医疗互助共济制度。其参保对象为本市行政区域内、具有本市户籍、年龄在18周岁以下的未成年人。
上述两个暂行办法的出台，减轻了无收入人员因伤病就医的家庭经济负担，充分体现了社会主义制度的优越性。
二、建立国家公务员医疗补助和基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助制度
国家公务员医疗补助经费以年度缴纳基本医疗保险费工资基数的3.5％为标准按月征缴。按规定缴纳了国家公务员医疗补助经费的用人单位，其国家公务员享受以下医疗补助：(1)国家公务员在基本医疗保险年度内发生的、基本医疗保险支付范围内个人自付的医疗费用以及职工补充医疗保险由个人承担的10％部分的医疗费用，累计超过上年度全市职工平均工资12％以上的部分，补助80％。退休人员上述自付费用累计超过上年度全市职工平均工资8％以上的部分，补助80％。(2)国家公务员每年体检一次，由市劳动和社会保障行政部门、财政部门负责确定体检费用标准，市社保经办机构负责确定可供选择的体检项目和可承担体检服务的医疗机构，并负责体检费用结算。(3)国家公务员发生超过职工补充医疗保险最高赔付限额以上的、符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目等规定的诊疗费用，且造成生活困难的，予以70％的补助，以基本医疗保险年度计算，补助限额为10万元。
国家公务员医疗补助办法的实行，保持了国家
公务员队伍的稳定，保证了政府的高效运行；公务员每年体检一次的规定，促成公务员更加重视健康体检，有利于疾病的早发现早治疗，减少因大病大医现象的发生，避免造成医保基金的浪费。
基本医疗保险参保人员自付医疗费困难补助资金实行全市统一管理，由市财政部门建立医疗补助专用账户，补助资金列入市财政预算，年终决算时按实列支；市社保经办机构负责医疗补助金的管理与使用；自付医疗费困难补助对象及标准如下：(1)享受本市居民最低生活保障待遇的参保人员，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资7％且低于20％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资20％以上的部分，补助70％。(2)本市户籍参保的退休人员，月退休金或养老金低于上年度全市职工月平均工资60％的，在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用高于上年度全市职工平均工资20％且低于30％的部分，补助50％；在基本医疗保险年度内个人自付的医疗费用达到上年度全市职工平均工资30％以上的部分，补助70％。
上述对象在医保年度内自付医疗费困难补助的最高金额为8000元。该办法的实行使弱势群体的基本医疗得到了进一步的保障。
三、规定享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，完善了职工基本医疗保险制度
厦门市医保政策规定：1998年7月1日以后退休的参保人员，退休时缴纳基本医疗保险费的年限男满30年、女满25年的，不再缴纳基本医疗保险费；不足年限的，须由用人单位和个人分别按照用人单位和个人的缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，方可享受退休人员基本医疗保险待遇。
参保人员退休后不再缴纳基本医疗保险费，并继续按规定享受基本医疗保险待遇，这是建立在参保人员在职时履行了足够的缴费义务的基础上的，这一点与养老保险的性质是完全一样的。如果不规定参保人员享受退休医疗保险待遇的最低缴费年限，就会造成少缴费的人多享受待遇、多缴费的人享受不到应有的待遇的不公平现象，势必给医保改革带来不良影响。
四、完善大额医疗费用补充保险。探索建立多层次的社会医疗保障体系
每年7月1日至次年6月30日为参保人员基本医疗费用计算年度，在年度内，每一个参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为5.3万元，超过限额的医疗费用由商业保险公司承保，基本做法是：由社会保险经办机构为参保人员按每人每年52.8元的标准向商业保险公司投保；参保人员发生超社会统筹最高支付限额以上的医疗费用，由补充医疗保险支付90％，个人自付10％，每人每年由补充医疗保险支付的医疗费用最高限额为15万元；补充医疗保险执行基本医疗保险的支付范围及有关规定，发生的超限额医疗费用，由参保人员直接向商业保险公司索赔。
补充医疗保险的开展，既为高额医疗费用病人的医治提供了保障，又大大减轻了医疗保险基金的压力，可谓是花小钱办大事。
五、在社会保险费统一由地方税务部门征缴、社保经办机构整合的基础上，社会保险登记、申报工作移交地方税务部门办理
早在2001年7月，厦门市各项社会保险费就委托地税部门征缴。2003年，厦门市在全省率先实现养老、医疗、失业、工伤、生育保险“五险合一”的业务经办，并于2004年4月把社会保险登记、申报工作完全移交地方税务部门办理。
社会保险费由地税部门征缴，借助地税部门的强制征收手段，整体上提高了社会保险的基金到位率，基金征缴基本上做到了应收尽收的良好局面。而社会保险登记申报工作移交地税部门办理及“五险合一”的经办模式等进一步改革举措，更是整合了各项经办资源，发挥了整体合力，为用人单位提供了一站式的“一条龙”服务，极大地提高了社会保险工作的经办效率和管理效能。
大数据的应用使得社会的各项机制相互连接，拉近了人与人之间的距离，大大改变了人们的日常生活。当前在新兴网络媒体的影响下，医疗、保险、公共健康领域得到了全新的改变，摆脱了传统僵化式的模式，实现了领域的创新和突破。
（一）大数据与智慧医疗
随着新型多媒体技术的发展，智慧医疗已走进了大众的生活，其完善了当前的医疗体系促进了当前医疗事业的发展。智慧医疗以医疗大数据为依托，以多媒体信息技术为手段，整合病患信息数据，在病患信息数据的基础上开展医疗服务的一种模式。其主要包括信息数据获取、诊断以及远程服务三个过程，以最便捷的方式、最快的速度将医护人员与患者连接，将现有的物力、人力、财力进行高效整合，从而实现高效率的医疗服务。
（二）大数据与互联网保险
我国为了保障公民最基本的生活，设置了五种保险，其中密切关系到老年人养老的保险主要是医疗保险和社会养老保险。医疗保险使得老年人在生病时得以资金支持，从而减轻了老年人看病的负担；社会养老保险主要是保障老年人基本的生活，使其在年老时依然可以过着安稳的生活。由于我国社会问题较为复杂，使得老年人社会保障工作仍存在着一些问题需要解决，比如我国的医疗保险制度不完善、保险品种较少，保险涵射的范围较窄，使得老年人的社会保障不健全。然而S着国家逐步推行实施大数据行动纲要，互联网保险服务模式和产品有了创新的空间和发展的机会。大数据重构了保险的结构和种类数量，着力整治了经营保险的社会环境，创新了保险的经营模式，给保险行业进行了一次大清洗。这种现象在养老医疗健康保险中较为突出，经营保险的企业在大数据的影响下，其相关部门收集获取了社区养老居民的病历数据、医药费报销信息数据、身体健康状况数据等，然后对这些数据进行整合分析，充分利用数据信息，改善其保险业务，进而与各个社区建立密切的合作，为社区居民提供丰富便捷“一站式”的医疗健康保险产品。
二、“医疗-养老-保险”一体化智慧社区养老模式构建
（一）基本架构
“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务是借助大数据信息技术，以智慧医疗、互联网保险为依托，将医疗、养老、保险进行有效整合，进而实现社区的养老服务。这种集医疗、养老、保险为一体的养老模式，在利用大数据技术，借助多媒体信息技术，将医院、社区、保险部门紧密结合，从而为社区居民养老提供全方位的各项服务，确保社区居民养老得到保障。
（二）关键要素
建立“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务模式其关键的任务就是要做好社会居民的健康管理以及加强医疗团队的服务能力，从而使得这种集医疗、养老、保险为一体的养老模式真正发挥其作用，进而实现我国养老服务保障工作的突破与创新。
1.社区居民健康管理团队
社区居民健康管理团队的工作职能较为明确，其主要是负责收集获取社区居民的信息，将获取的居民信息整理建档，根据居民的健康状况为其指定适宜的医疗团队。社区居民健康管理团队是沟通社区居民和医疗机构的桥梁，其将收集整理的社区居民健康数据提供给医疗机构，让医疗机构在最短的时间掌握社区居民的健康信息，从而提高了医疗机构的工作效率。社区居民健康管理团队组成人员有一定的标准要求，其由临床和非临床医务人员组成，他们分工明确，各司其职，相互配合，共同协作，在所有社区居民健康管理团队的团结协作下为社区居民提供及时、高效的健康服务。社区居民健康管理团队包括初级医师、社区资源专员、病案管理经理，初级医师负责的主要任务就是根据收集的信息初步诊断社区居民健康状况，进而为其指定适宜的医疗机构；社区资源专员是负责管理、收集、整合社区居民信息数据，在病患治疗出院后进行后续跟进服务的人员，是沟通社区居民患者与医疗机构的重要纽带；而病案管理经理就是为患者在住院期间提供医疗服务，平衡日常生活事务的大管家。不同的组成人员有着自己的岗位要求，通过这些人员的共同服务保障社区居民的健康。
2.互联网+医疗保险商业模式
互联网保险最关键的环节就是获取居民的数据信息，在收集到数据信息的基础上调整保险企业的险种、保险模式、制作合理的保险费单。保险公司利用互联网技术收集、整合、研究分析获取的居民信息，建立社区居民健康状况档案，实时检测社区居民的身体状况，减少社区居民进医院治疗的几率。互联网+医疗保险商业运营模式不仅扮演了社区居民的生活医生，而且减少了保险公司赔付的成本，一举两得。同时运用这些数据长期监控客户的健康状况，以减少客户进医院、做手术的概率，从而达到降低保险公司赔付成本的目的。在美国已有部分保险公司采取互联网+医疗保险商业运营模式，他们通过为社区居民提供较为灵活可用于日常生活的医疗产品来获取收集居民健康数据信息，完善、创新其运作，得到了社区居民的广泛支持。运用互联网+医疗保险商业模式不仅简化了购买保险产品的步骤，而且还为社区居民提供了健康管理，降低社区居民健康风险。
三、政策建议
（一）实现数据互联共享，落实大数据发展行动纲要
在2015年我国出台实施了《关于促进大数据发展的行动纲要》，该行动纲要为大数据行动指明了方向，为建立“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区养老服务模式提供了信息技术上的支持。“医疗-养老-保险”一体化智慧社区养老模式是在利用大数据信息，借助互联网信息技术将医疗、保险和养老三位一体，是城市养老的新形态。为了促进该模式的发展，相关部门应当实现数据共享，通力合作，深化服务内容，贯彻大数据行动纲要，将养老过程中的公民需求与大数据下“互联网+”产品紧密结合，确保城市社区养老医疗、保险各个步骤有条不紊的进行。基于大数据的“医疗-养老-保险”一体化的智慧社区服务模式，实现了医疗部门、保险企业和社区居民的有效联动，推动了数据信息共享，将社区养老的各项资源进行优化配置，为社区居民提供了养老过程中的各种所需，保障了社区居民的基本健康生活。因此，在构建“医疗-养老-保险”一体化智慧养老服务的过程中，政府相关部门应当在整合、分析获取的所有社区居民信息数据的情况下，根据社区养老需求，改革养老体系，深化养老服务内容，提高我国养老服务质量，进而保障社区居民的身体健康。
（二）构建社区医疗机构全科医生服务模式
“医疗-养老-保险”一体化智慧养老服务模式是由医疗机构、保险企业、社区居民三者共同参与的一种服务模式，为了将其安全、健康、高效的推行，在基层社区内应当构建全科医生服务模式。全科医生服务模式主要是医疗机构的医护人员与社区居民和保险企业三者之间订立相关的服务契约，构筑三者之间稳定的关系。全科医生服务模式指的是签约的社区居民在其需要健康医疗需求时可以享受社区问诊、健康检查、疾病诊疗、康复回诊等医疗服务，全科医生在此过程中为社区居民提供其所需的各项医疗服务。这样的服务模式简化了医疗诊断的繁琐过程，便捷了社区居民和签约医生，让他们在互联网金融服务的模式下进行费用支付、报销以及获取相应报酬。
（三）强化医疗机构、养老护理机构与保险机构合作新模式
构建“医疗-养老-保险”一体化智慧养老模式，其中最重要的一项工作就是要创建医疗机构、养老护理机构、保险机构三者之间的合作模式，促进三者的融合发展。因此需要做到一下几点：首先，可以在城市社区建立相应的医疗机构、养老护理机构、保险机构服务站点，为智慧一体化模式的构建提供机构基础。其次，相关部门可以出台实施相应的政策实现三位一体的服务模式，或者三家机构通过协议的方式促进彼此的合作。再者，三家机构通力合作，实现大数据信息共享，通过创建新型的联动机制，比如创建“医-养老-保险”一体化服务一卡通等方式，为社区居民提供医疗服务、养老服务和保险服务，从而实现“医疗-养老-保险”一体化的智慧养老服务模式。
医疗费用异地报销不是梦
【法官解读】
《社会保险法》规定，参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。由此可以预见，随着《社会保险法》及其配套细则的实施，医疗费用异地不能保险的担心即将成为历史。因为今后这些都是社保和医疗单位的事，看病人只要直接拿着医保卡在所在地看病就成了，哪些是自己支付的，哪些可以报销的，直接就用社保基金结算了。此外，《社会保险法》规定，个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。
养老保险缴费年限长短皆可、均能享受
【法官解读】
《社会保险法》明确规定，个人跨统筹地区就业的，其基本养老保险关系随本人转移，缴费年限累计计算；个人达法定退休年龄时，基本养老金分段计算、统一支付。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金：也可转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按国务院规定享受相应的养老保险待遇。并且，基本养老金的个人账户余额可以继承。可以预见的是，随着《社会保险法》的实施，目前普遍存在的基本养老保险关系转移接续不畅这一突出问题将获得解决，同时还会极大地提高劳动者参保的积极性，彻底解决部分地区曾经出现的农民工退保的现象。
工伤医疗费用用人单位
跑得了和尚跑不了庙
【法官解读】
《社会保险法》明确规定，用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇：用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付，随后再由用人单位偿还；另外，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，也由工伤保险基金先行支付，随后再向第三人迫偿。工伤保险医疗费先行垫付制度，从制度设计上真正实现工伤保险制度本应具有的统筹资金、共担风险的功能，使工伤职工尤其是农民工能真正得到工伤保险基金的保障。即使用人单位未参加工伤保险，农民工发生工伤后同样可向社保基金申请工伤治疗费，其工伤也能得到及时治疗。
失业人员待遇芝麻开花节节高
【法官解读】
《社会保险法》规定失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。由此可见，在《社会保险法》实施后失业人员在领取失业保险金期间，个人不再缴纳医疗保险费，但可以继续享受基本医疗保险待遇，报销的医疗费用也不再打折。当然，失业人员享受此待遇的前提条件是在领取失业保险金期间。根据《社会保险法》，失业人员领取失业保险金需符合以下条件：(一)失业前用人单位和本人已缴纳失业保险费满一年的；(二)非因本人意愿中断就业的：(三)已进行失业登记，并有求职要求的。
生育医疗费用待遇一人缴费夫妻共享
为建立覆盖城乡职工和居民的社会保险制度体系，全面提高社会保障水平，根据国家有关政策，现就进一步完善我市社会保险制度提出如下意见：
一、建立覆盖城乡职工和农村居民的基本养老保险制度
（一）调整完善城镇企业职工基本养老保险政策。根据《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》，城镇各类企业及其职工都应按时足额缴费，参加基本养老保险。企业按照职工个人缴费基数之和的20%、职工个人按照工资的8%缴纳基本养老保险费。职工退休时缴费满15年的，按月领取基本养老金。
对已经达到国家法定退休年龄，缴费满10年但不满15年的人员，可延长缴费至满15年，办理退休手续后，按月领取基本养老金。
（二）调整完善自收自支事业单位职工基本养老保险政策。根据《*市自收自支事业单位工作人员养老保险暂行办法》及有关规定，将自收自支事业单位和机关事业单位合同制工人缴纳养老保险费的费率由27%调整为33%，其中单位缴费费率由22%调整为25%，个人缴费费率由5%调整为8%。最低缴费基数为参保职工本人档案工资，本人实际工资低于档案工资的，以本人档案工资为准。
（三）调整完善被征地农民社会养老保障政策。根据《*市被征地农民社会保障试行办法》，依法被征用土地的农民应全部纳入保障范围。根据本市经济社会发展情况，在征地参保人员范围内，对同期参保、享受待遇不同的人员养老金标准适时进行调整，所需资金在征地参保人员的养老保险基金列支。征地养老人员的养老保障待遇调整，由区县人民政府根据实际情况确定，报市劳动保障部门和市财政部门备案，所需资金在征地养老人员养老保障基金列支。
征地参保人员在领取养老金前死亡的，其用土地补偿费和安置补助费缴纳的全部养老保险费，一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。
征地参保人员和征地养老人员在领取养老金期间死亡，已领取的养老金未超过本人用土地补偿费和安置补助费缴纳的养老保险费的，差额部分一次性返还其法定继承人或指定受益人。市和区县人民政府补贴部分不予返还。
（四）调整完善农民工养老保险政策。根据国家规定和我市城镇企业职工养老保险条例，凡与城镇各类企业建立劳动关系的农民工，都应参加基本养老保险，按照规定的标准缴费，享受相应待遇。
（五）建立农村社会基本养老保障制度。根据《*市农村社会基本养老保障暂行办法》，从去年开始，建立农村社会基本养老保障制度，将农村各类经济组织及其从业人员和农村居民纳入保障范围。
1.建立农村企业和农籍职工基本养老保险制度。农村企业及其农籍职工以本市上年职工月平均工资为缴费基数，用人单位按照6％、职工本人按照2％的费率缴纳基本养老保险费；缴费满15年的农籍职工，从男年满60周岁、女年满50周岁的次月起，按月领取基本养老金。
2.建立农村居民基本养老保险制度。农村居民基本养老保险以个人缴费为主，政府给予适当补贴。农村居民基本养老保险缴费标准根据预期的待遇水平确定，待遇水平不低于领取时本市农村最低生活保障指导线，缴费标准随待遇水平的提高进行调整。市和区县按照规定标准对农村居民参加基本养老保险给予补贴。
3.建立农村老年人基本生活费补助制度。去年底前年满60周岁、具有本市农业户籍、在本市居住满20年、无固定收入的老年人，按规定享受农村老年人基本生活费补助待遇。补助资金由市和区县按照规定标准筹集，确保发放。在《*市农村社会基本养老保障暂行办法》实施前，已经建立农村老年人基本生活费补助制度的区县，凡超过该办法规定补助标准的，仍按原标准执行。
（六）建立外国人和台港澳人员基本养老保险制度。已按规定领取就业证、与本市用人单位建立劳动关系、未达到法定退休年龄的外国人和台港澳人员(以下简称外国人和台港澳人员)，可按照《*市城镇企业职工养老保险条例》和《*市城镇企业职工养老保险条例实施细则》，参加基本养老保险，享受与城镇职工同等的基本养老保险待遇。
二、建立和完善覆盖城乡职工和居民的基本医疗保险制度
（一）调整完善城镇职工基本医疗保险政策。根据《*市城镇职工基本医疗保险规定》，本市城镇各类用人单位及其职工应当参加城镇职工基本医疗保险。
参加统账结合基本医疗保险的，用人单位按照职工个人缴费基数之和的9%、职工按照本人上年度月平均工资2%的费率缴纳基本医疗保险费；用人单位同时应按照1%的费率缴纳门（急）诊大额医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇和门（急）诊大额医疗费补助待遇。
参加大病统筹基本医疗保险的，用人单位应当按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费，职工个人不缴费。参加城镇个人基本医疗保险的，个人应当按规定以全市职工月平均工资为基数，按照6.3%的费率缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。
调整完善大额医疗费救助政策。去年，将在职职工大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到150元，将退休人员大额医疗费救助筹资标准由每人每年100元提高到160元。将大额医疗费救助最高支付限额由20万元提高到25万元。以后年度大额医疗费救助筹资标准和救助标准，根据实际情况适时进行调整。
调整完善退休人员基本医疗保险个人账户注资政策。按照退休人员的不同年龄段，分别确定不同的个人账户注资标准。不满70周岁的退休人员全年注资480元，满70周岁的退休人员全年注资600元，建国前参加革命工作的老工人全年注资720元。退休人员基本医疗保险个人账户注资标准根据基金运行情况适时调整。
（二）调整完善公务员基本医疗保险政策。从去年7月开始，公务员医疗补助经费由单位管理改为全市统一管理，建立公务员医疗补助社会统筹基金。公务员医疗补助经费仍按现行财政管理体制，由市和区县分别筹集。筹资标准为市财政部门、市劳动保障部门核定缴费基数的5%。社会保险经办机构对公务员医疗补助社会统筹基金实行单独列账，独立核算，统一经办。公务员住院医疗、门诊特殊病医疗和大额医疗费救助补助标准，公务员发生的门(急)诊医疗补助标准和起付标准均执行《*市国家公务员医疗补助暂行办法》规定的标准。
（三）调整完善农民工医疗保险政策。根据《*市农民工医疗保险办法》，用人单位以上年度全市职工月平均工资的60%为基数，按照3.5%的费率缴纳基本医疗保险费。农民工个人不缴费，按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇及大额医疗费救助待遇。
（四）建立城镇居民基本医疗保险制度。根据《*市城镇居民基本医疗保险暂行规定》，从去年1月开始，建立城镇居民基本医疗保险制度，将学生儿童、无劳动能力的城镇居民和无养老金保障的老年人纳入保障范围。城镇居民按照规定的标准缴纳医疗保险费。对于领取城镇居民最低生活保障金、重度残疾、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上的老年人，个人不缴费，政府全额补助。参保人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险待遇。
（五）建立农村企业及农籍职工大病统筹医疗保险制度。农村企业应当按照本市有关规定参加大病统筹医疗保险，企业按照职工个人缴费基数之和的6.3%缴纳基本医疗保险费。职工和退休人员按照规定的标准享受住院、门诊特殊病医疗保险和大额医疗费救助待遇。
（六）建立外国人和台港澳人员基本医疗保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工基本医疗保险规定》参加城镇职工基本医疗保险，享受与城镇职工同等的基本医疗保险待遇。
（七）完善新型农村合作医疗制度。根据《*市新型农村合作医疗管理办法》及有关规定，推进实施新型农村合作医疗制度。农村居民按照规定的标准缴费，政府按照规定给予补贴；农村居民患病就医按照规定享受医疗补助待遇。
三、建立覆盖城乡职工的失业保险制度
将失业保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市失业保险条例》，城乡各类企业和用人单位按照单位工资总额的2%、职工按照本人工资的1%分别缴纳失业保险费。职工失业后，按照规定领取失业保险金，并享受医疗补助、丧葬补助等待遇。
建立外国人和台港澳人员失业保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市失业保险条例》参加失业保险，享受与城镇职工同等的失业保险待遇。
四、建立覆盖城乡职工的工伤保险制度
将工伤保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。根据《*市工伤保险若干规定》，城乡各类企业和用人单位以单位工资总额为基数缴纳工伤保险费，初次缴费的，按0.5%、1%、2%的行业基准费率确定缴费费率，以后由社会保险经办机构根据工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等情况调整确定基准费率，职工个人不缴费。职工发生工伤后，按照规定享受工伤保险待遇。
建立外国人和台港澳人员工伤保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市工伤保险若干规定》参加工伤保险，享受与城镇职工同等的工伤保险待遇。
五、建立覆盖城乡职工的生育保险制度
将生育保险制度覆盖范围由城镇用人单位及其职工扩大到城乡各类企业、用人单位及其职工。按照《*市城镇职工生育保险规定》，城乡各类企业和用人单位按照职工个人上年度月平均工资之和的0.8%按月缴纳生育保险费，职工个人不缴费。职工享受规定的生育保险待遇。
建立外国人和台港澳人员生育保险制度。外国人和台港澳人员可按照《*市城镇职工生育保险规定》参加生育保险，享受与城镇职工同等的生育保险待遇。
六、建立目标考核制度
关键词：城镇职工；医疗保险；退休人员；医保缴费
一、问题的提出
医疗保险的基本雏形出现在西欧的中世纪，大工业生产背景下催生了产业工人队伍，产业工人队伍时常承受疾病和工伤风险，需要医疗保障的支撑。但工人们工资低，无法自己承担医疗费用，因此决定自发筹集资金，用平时的共同积累应对偶然性的疾病和工伤风险。虽然这种医疗保险的雏形并不成熟和稳定，但其揭示了医疗保险的内在特征，即契约性、公共性和强制性，目的是为了帮助共同体成员抵御可能面临的疾病风险，而对疾病风险带来的经济损失进行经济补偿。新中国成立以后，我国也建立了医疗保险制度，具体由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗三部分构成。其中，城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。此外，《社会保险法》规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇”。这条规定的核心精神是“退休后不再缴纳基本医疗保险费”。但国家在60年前定制的退休年龄以及18年前建立的城镇职工医疗保险制度，政策制度当时的人口预期寿命还非常低，如今却遇到了人口老龄化的新问题，日益加重的老龄化给医保基金的长期支付带来巨大压力。退休人员医疗费用支出是在职人员的4倍左右，如果把未来人口老龄化带来的全部压力压在在职职工身上，既不公平，制度也难以可持续运行。因此，在2015年11月中央公布的“十三五”规划建议中，提到要“健全医疗保险稳定可持续筹资和报销比例调整机制，研究实行职工退休人员医保缴费参保政策”。财政部部长楼继伟也在2016年《求是》杂志上撰写文章提出“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制。”在此现实背景和政策背景的要求下，研究城镇职工退休人员的医保缴费政策具有重要意义。
二、城镇退休职工医保缴费政策推行的积极意义
第一，能够拓宽医保资金来源，应对老年化危机。城镇职工退休比是指在职职工人数与退休人数的比例，退休比越高，医保基金支出压力就会降低，而退休比的降低意味着医保基金支出压力的增加。据《中国社会保险发展年度报告2014》显示，我国城镇职工的退休比为2.90，比上年下降0.05个百分点，比2009年下降0.07个百分点，这意味着我国城镇职工的医保基金支出压力在逐年增加。据数据换算，每1个退休人员的医保费用需要由3个在职职工进行分担，老年人的医保资金支出是全国人均数的3倍。因此，推行城镇退休职工医保缴费政策，能够拓宽医保资金来源，缓解人口老龄化和医疗费用上涨的资金压力，进而应对医疗保险制度体系和系统性的“老龄化”危机。第二，减轻在职职工负担，缓解代际不公。基本医疗保险付费承担中，并不是政府承担无限责任，参保人员也应缴费，履行缴费义务才能享受医保权利。未依法缴费者与缴费者之间医保待遇同等，造就了同代之间的医保不公平，而退休员工缴费不足，进而影响医保资金的运转，造就了代际之间的不公平。现有的医疗保险制度将年轻一代的收入转移到老一代人身上，实际上造就了代际之间再分配的不公平。退休人员大多患有慢性病，而且随着老龄化越来越严重，老年人失能几率也会大大增加。退休人员疾病风险远高于在职人员，退休人员的医疗费用支出是在职人员的3倍左右。因此，退休人员缴费政策，能够进一步明晰参保人的权利和义务关系，将退休人员的医保负担分散化，缓解人口老龄化带来的医保压力。第三，能够体现社会保险的精算平衡原则。我国的职工医保统筹基金虽然有一定结余，但40%的结余集中在广东、江苏、浙江、山东等东部省份，其他省份大部分处于赤字边缘。因此，必须促进社会保险的精算平衡。而城镇职工基本医疗保险实现跨代精算平衡必须具备以下条件之一：一是退休比不能下降。但人口老龄化会导致退休比下降，退休员工数量增长速度要高于在职员工增长速度，加之退休人员的医疗费用远高于在职人员，退休人员缴纳医保能够降低退休比下降对医保资金造成的风险。二是在职职工工资增速不低于医疗费用增速，如此在职职工工资增速才能顺利应对老年人医疗费用增速。退休人员缴纳医保，能够弥补过去几十年医疗费用增速长期超过工资增速的缺陷，分担在职职工的缴费负担。第四，促进劳动力流动，化解医疗保险待遇转移接续难题。我国现行的针对跨制度和跨地区职工医疗保险待遇转移问题，并未实现很好地衔接和累积计算缴费时限，异地退休人员的医疗费用异地结算也成了一个大难题。流动性职工的工作地和户籍地往往是分离的，职工临近退休时，养老保险可以将个人账户余额和统筹账户集体转移到户籍所在地，但医疗保险只能转移个人账户剩余，统筹账户无法转移，当流动职工返回户籍所在地时，医疗保险的缴费年限就得重新计算。而推行退休人员终生缴费政策，将突破医疗保险管理属地化原则的限制，只要通过数据库联网，职工的个人账户和统筹账户能够顺利实现整体转移和缴费年限的累积计算，促进户籍地将其在外地的缴费年限视作本地缴费年限，进而化解医疗保险待遇转移接续难题。
三、逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度
第一，适时修改《社会保险法》。地方开展退休人员医疗保险缴费工作需要有顶层设计的支撑，这种顶层设计的支撑能够扫除退休职工缴纳费用与社会保险法相关内容规定的冲突和背离。但《社会保险法》是大致等同于国家与民众之间就社会保险签订的合约，国家一方未经过民众同意就擅自修改社会保险法，会对《社会保险法》的公信力造成伤害。因此，如果要推行退休人员医疗保险的缴费政策，全国人大就需要审慎、适时修改现行的《社会保险法》，并完善配套的法律法规，经过合法程序用法律形式将退休职工缴纳医保费用固定下来，进而产生法律效力和约束力。第二，改变“现收现付”的制度模式，可适时开展取消医保个人账户试点。我国的医疗保险账户分为个人账户和统筹账户两部分，虽然与养老保险有相似之处，但个人账户有本质性区别。医疗保险的个人账户主要用于实际医疗消费，实际消费多少，就划出多少，是“以支定收”的“现收现付”制度。现实中，“现收现付”的制度模式也产生了诸多弊端，医疗保险的个人账户资金使用去向出现了比较大的问题，大多数参保人员将个人账户余额用于购买米、油、盐、纸、奶等生活用品，这种变相和取巧做法改变了医保资金的性质。因此，条件允许的情况下，可考虑开展取消医保个人账户试点，并根据试点成效决定是否全面取消医保的个人账户。第三，逐步延长缴费时限。现在很多专家提倡将退休人员缴纳医保费用的时限延长到终生缴费，但对于退休人员而言，这一做法显然过于激进，超出了他们的接受预期，会大大影响该政策执行力度。延长缴费时限是保持医保资金收支平衡的一个方法，但不是主要方法，一旦政策设计不当，会招致退休人员的反感和不支持。因此，可考虑改变目前的15年缴费时限，通过逐步延长缴费时间，既给退休职工适应时间和空间，又增加了医保资金的来源。缴费时间具体延长到何时，要根据地区的人口平均寿命、年收入和医疗保险费率等进行设定，费率较高，则缴费年限较短，费率越低，则缴费年限的设置就需要延长。第四，建立政府、单位和个人三方筹资制度。解决医保资金收不抵支的一个方法就是开拓资金来源，目前退休职工的医保资金主要来源于在职职工和用人单位的缴纳。因此，可以考虑改变医保资金的筹资模式。从目前来看，我国法律规定，用人单位需要按照职工工资的6%为职工缴纳医疗保险，而职工则需要按照公众的2%缴纳医疗保险。为了减轻在职人员负担，政府可以降低用人单位和旨在职工的缴费比例，给退休职工设定一定的缴费比例，也给政府出资设定一定比例（2%最好）。建立政府、单位和个人三方筹资制度，不仅能够给用人单位减负，也能够给在职职工减负，进而合理划分负担责任。第五，坚持退休人员分类缴费原则。退休人员因为在职时工作单位和职位级别的差异，导致退休后工资待遇和养老待遇的差异。因此，城镇职工退休后缴纳医保政策需要分人群进行实施，充分考虑不同老龄群体的退休收入情况和缴费承担能力。我们建议，退休人员缴纳医疗保险应建立并坚持分类缴费原则，根据个人收入水平情况确立不同的缴费细则。具体来看，应对那些低收入者（尤其是那些年均养老金低于平均水平的群体）进行退休后医保缴费减免，而对那些退休后的高收入者而言，尤其是对于那些养老金远高于平均水平的退休职工，可以考虑设定固定缴费比例，迫使其缴纳医疗保险。此外，分类缴费的比例还可以根据实际领取的养老金与最低养老金之间的差距基数进行上下浮动调整。
四、结语
逐步建立退休人员医疗保险的缴费制度只是解决医疗保险资金收支失衡的一个办法，但不是唯一办法，也不能从根本上规避医保资金面临的现实问题。适时修改《社会保险法》、适时开展取消医保个人账户试点、逐步延长缴费时限、建立三方筹资制度以及坚持退休人员分类缴费原则等策略只能解决资金来源问题，但开源还需要节流，调整我国医疗保险资金的支付结构、把有限的医保资金用到合理医疗处方上也是解决问题不可或缺的策略。因此，除了增加必要合理的医保资金来源外，政府还应完善医疗保险付费制度，加强医保基金的支出管理和监管力度，通过支付方式改革和支付结构的调整，激励医院在保证质量的前提下主动控制成本，积极减少过度提供服务和乱开处方现象，提高医保基金的使用效率，减轻医保基金的压力。
参考文献：
[1]董晓伟．“退休人员续缴医保”不是唯一选择．中国职工教育．2016(2)．
[2]张春丽．退休人员医保筹资途径探讨．中国社会保障．2016(2)．
[3]陶建武．地方政府创新的动力与过程．重庆社会科学．2015(9)．