一、工作目标和基本原则
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村互助共济医疗保障制度。
我市在20*年8个乡镇试点的基础上，20*年度在全市农村普遍建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度，以乡镇（街道）为单位覆盖率要达到100%，农业人口参合率要达到90%以上，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
新型农村合作医疗制度遵循的原则：
（一）政府引导，农民自愿。市乡（镇、街道）两级政府要加强组织和引导，增强农民的统筹意识。
（二）多方筹资，合理负担。新型农村合作医疗制度实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
（三）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度实行以市为单位统一筹资，统一管理，坚持以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原则，在此基础上，区分各乡镇筹资不同情况，灵活管理，既保证这项制度持续有效的运行，又使参合农民享受到其应该享受的最基本的医疗服务。
（四）不断完善，稳步发展。建立新型农村合作医疗制度要从实际出发，稳步发展，逐步完善。随着农村经济的发展和农民收入的增加，不断提高筹资和保障水平，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。
二、组织管理
新型农村合作医疗制度采取以市为单位进行统筹的办法，统一筹资，统一管理。
市政府成立新型农村合作医疗管理委员会（见附件）。管委会下设具有独立法人资格的经办机构，设在卫生局，人员由卫生局内部调剂解决，具体负责新型农村合作医疗的政策制定、资金管理、监督指导、信息管理和日常工作。各乡镇（街道）政府（办事处）要成立新型农村合作医疗领导小组，人员由乡镇（街道）主要领导和分管领导、卫生助理、财政所长、卫生院院长、村委会主任代表等组成，负责辖区内新型农村合作医疗工作的领导、宣传、组织动员、登记、缴费、管理等工作。领导小组下设合作医疗管理办公室，配备2名以上专（兼）职人员，作为乡镇（街道）新型农村合作医疗的经办机构，人员由乡镇（街道）政府（办事处）调剂解决。
三、参加对象及筹资标准
各乡镇、街道涉农人口以家庭为单位，按照户籍所在地自愿参加新型农村合作医疗，履行缴费义务，享受新型农村合作医疗待遇。
1.个人缴费。农民个人每年缴费不低于10元（有条件的地区提倡农民多缴费，其多缴部分用于该地区参合农民医疗费补偿）。农村五保户、农保户、丧失劳动能力的残疾人要全部纳入新型农村合作医疗，其个人缴费部分经市民政局、残联核准后，由市财政全额补助。
2.集体扶持。有条件的乡村集体组织对当地新型农村合作医疗制度应给予适当扶持。集体出资部门不得举债，不得向农民摊派。鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗工作，其资助的资金用于被资助地方参合农民的合作医疗费用补偿。
3.政府补助。对参加新型农村合作医疗的农民，除大连市财政每年补助30元外，市本级财政补助不低于10元，乡镇（街道）财政补助不低于5元。（鼓励有条件乡镇增加财政补助资金，增加的部分用于本地区参合农民医药费补偿）。
4.镇办企业、村办企业、民营企业等经劳动部门注册的职工，可集体参加新型农村合作医疗，但需自行填补政府财政资助部分的资金。
四、资金管理
新型农村合作医疗基金是农民自愿交纳、集体扶持、政府资助的民办公助的社会资金，要按照以收定支、量入为出、收支平衡及公开、公平、公正的原则进行管理，专款专用，专户储存，不得挤占挪用。
1.基金专户存储。新型农村合作医疗农民个人缴费由乡镇政府、街道办事处和村委会统一办理登记造册等有关手续，组织一次性收取，统一存入市农村合作医疗基金财政专户，中途不退不续；乡镇（街道）政府（办事处）的补助资金，在农民个人缴费进入财政专户后15日内，按标准拨入市农村合作医疗基金财政专户，市本级财政资金在乡镇（街道）补助资金到位后15日内拨入市农村合作医疗基金财政专户。
市、乡镇（街道）两级财政应将合作医疗补助资金纳入财政预算内，以保证合作医疗资金年年都有稳定可靠的投入。
2.加强基金监管。市农村合作医疗经办机构定期向市新型农村合作医疗管理委员会汇报基金收支使用情况。每半年向社会公布一次相应的经费收缴、支出情况，保证农民的参与权、知情权、监督权。市成立由相关部门及人大代表、政协委员和参加合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。新型农村合作医疗管委会要定期向监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计、财政、卫生等部门按照各自的职责范围定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行监督。
3.建立举报制度。市、乡镇（街道）合作医疗管理办公室要向社会公布合作医疗经办机构的投诉电话，并在5个工作日内对投诉给予答复。市合作医疗经办机构电话：*。
五、基金补偿范围和标准
新型农村合作医疗坚持以大病统筹为主，兼顾门诊医疗费用补助。主要对参加合作医疗的农民住院费用和在乡镇卫生院的门诊医疗费用，按比例予以补偿，同时，对已参加合作医疗但一年内未动用合作医疗资金的农民进行一次免费常规性体格检查。市直定点医疗机构及部分有条件的定点乡镇卫生院对参合农民实行直接补偿制度，其它定点乡镇卫生院根据情况逐步实行直接补偿制度。
为保证合作医疗基金安全运行，市新型农村合作医疗管理办公室每年将从基金标准额中提取3%作为风险储备金，风险储备金的提取累计到筹资总额的10%为止。
（一）补偿范围
参加农村合作医疗人员住院期间的医疗费、药费、检查费、化验费、手术费、床位费。在乡镇卫生院门诊就诊的医疗费。
（二）不予补偿范围
1.自购药品，使用《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》之外药品的费用。
2.院外会诊费，家庭病床、特别护理、住院高间床位费。各种手术附加费，非医务性个人服务等项目的费用及陪护费，门诊中药煎药费、出诊费、救护车费及其它交通费用。
3.（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；（2）各种减肥、增胖、增高项目；（3）各种体检（如婚前检查）、康复医疗费用；（4）各种预防、保健性的诊疗项目及医疗咨询、医疗鉴定。
4.（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（Y-刀、X-刀）等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及按摩、保健、检查的治疗器械。
5.（1）各类器官和组织移植的费用；（2）心脏起搏器等人工器官、体内置放材料；（3）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅治疗项目。
6.（1）怀孕、流产、引产、正常分娩、障碍及其它计划生育所需的一切费用；（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；（3）违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用；（4）因第三者造成参合人员的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分。（5）因公伤所造成的伤害所支付的医疗费用。（6）输血押金。（7）未经批准的高、精、尖医疗仪器设备和作特殊检查的费用（如CT、心脏及血管造影X光机、核磁共振成像装置、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、体外震波碎石、高压氧、血液透析、腹腔透析、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗等）。（8）未经批准在非定点医疗机构就诊的费用。（9）不符合转诊规定和未办理转诊手续而发生的医疗费用。（10）医疗收费中项目不明的其它费用和未经物价部门批准的诊疗项目。
（三）补偿标准
住院补偿实行分级按比例累计计算，设立起付线、封顶线。定点乡镇卫生院住院医疗费报销的起付线为100元/次，封顶线为5000元（全年累计）；县级定点医疗机构住院医疗费报销的起付线为200元/次，封顶线为10000元（全年累计）；市（地级）以上公立医院住院医疗费报销的起付线为500元/次，封顶线为12000元（全年累计）。参合农民住院补偿费用各级医院全年累计补偿不超过13000元。
参合农民在乡镇卫生院门诊就诊，免收门诊挂号费，医疗费原则上按25%比例予以补偿（采取乡镇卫生院包干，年人均不突破9元，具体管理办法另行制定）。在定点乡镇卫生院以外的医疗机构就诊不享受门诊补偿。
参合农民在定点医疗机构住院时，所发生的符合补偿规定范围的医疗费用，按以下标准分级累计进行补偿。
1.定点乡镇卫生院住院补偿标准：补偿45%。
2.定点县级医院住院补偿标准：补偿35%。
3.经转诊至县外公立医院住院补偿标准：补偿30%。
4.根据年度基金补偿情况，提取一定比例的大病统筹资金。
5.经市合作医疗管理办公室审批的大型医疗设备检查、特殊治疗，其费用的80%列入补偿基数。
6.缴费数额高于普通标准的乡镇，可经市合作医疗管理办公室的审批，提高对当地参合农民的补偿标准。
六、医疗救助
市民政局应按照大连市的有关政策，对参加新型农村合作医疗的五保户、农保户和完全丧失劳动能力的残疾人的住院费用，在合作医疗补偿后的个人自负部分按规定予以适当救助；对于其它因发生大额医疗费用严重影响基本生活的人员，予以适当救助。医疗救助资金实行个人申请，村委会（社区居委会）评议、公示、乡镇（街道）审核，报市民政局审批。
七、医疗服务管理
（一）定点医疗机构
我市新型农村合作医疗定点医疗机构为各乡（镇、街道）卫生院、*市中心医院、二院、三院、四院、中医医院、妇幼保健院、结核病防治所。大连市级转诊定点医院为医大附属一院、附属二院、中心医院、友谊医院、儿童医院及各专科医院。
（二）门诊和住院医疗管理
1.参合人员因病在本乡镇卫生院门诊就医，须携带身份证（户口簿）、《医疗证》等有效证明就诊。
2.参合人员需住院时要持身份证（户口簿）及《医疗证》在定点医院住院窗口办理住院手续。医院接诊后要对其进行资格审查，同时告知有关政策，住院期间《医疗证》由医院保管。凡住院患者要建立正规住院病志，并在住院病志首页上加盖“合作医疗”印章以便查对。患者在县级定点医疗机构住院，出院时直接到该定点医疗机构合作医疗管理站按规定报销。
（三）转院管理
1.需要转诊治疗的患者应按照逐级转院的原则，及时转诊，不准截留，避免医疗差错和医疗事故的发生。转院程序为：乡镇卫生院转到*市级定点医院或专科医院，再由市级医院转到大连市级定点医院或专科医院。转诊时要填写《转诊介绍信》，写明诊断或疑似诊断，并由所在医院诊治医生、科主任、主管院长签字。转往*市以外医院时需市合作医疗经办机构审批。如有急诊，须在5日内补办手续。外出务工人员住院时，须选择当地公立医院，并在一周内将有关材料报市合作医疗经办机构备案。
2.转往*市以外医院住院的参合人员出院后，持相关手续（转诊证明、病历复印件、住院清单、医疗费收据等）到市合作医疗经办机构审核报销。
市新型农村合作医疗经办机构依据《辽宁省新型农村合作定点医疗机构管理暂行规定》，对定点医疗机构实行合同化管理。各定点医疗机构要建立健全各项规章制度，严格执行新型农村合作医疗的就诊、转诊等各项规章制度，加强基础设施及业务建设，努力提高服务质量和服务效率，采取有效措施，降低医疗成本，控制医疗费用，为广大农民提供合理、有效、廉价的医疗服务。对群众意见大、经营管理不善、服务水平低劣的定点医疗机构，可取消其新型农村合作医疗定点医疗机构资格。
八、实施步骤及具体要求
（一）实施步骤
1.宣传发动阶段（20*年1月1日-5月25日）
新型农村合作医疗是一项涉及千家万户的健康工程，也是党和政府联系群众的“民心工程”。各级领导要切实加强对新型农村合作医疗制度的宣传工作，有关部门及新闻媒体要采取各种形式广泛宣传党和政府关于新型农村合作医疗制度的方针和政策，宣传合作医疗对保障农民健康、促进农村经济发展和维护农村社会稳定的重大作用。各乡镇（街道）要采取多种形式,引导农民增强健康投入意识，把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权利和义务及报销、管理办法等宣传到千家万户,使合作医疗政策家喻户晓，争取得到全社会的理解和支持，确保合作医疗制度的顺利实施。
2.资金收缴验收阶段（20*年5月26日-6月15日）
各乡镇（街道）政府（办事处）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员个人资金的收缴工作。20*年度农民个人承担费用收缴时间截止6月15日；以后每年的收费时间为上一年度12月末。20*年参合农民医疗费补偿从20*年1月1日起。
市农村合作医疗经办机构要做好参加新型农村合作医疗人员情况的汇总，配置相应软硬件设备，建立全市合作医疗管理网络等项工作。做好定点医疗机构确认，并对各乡镇（街道）及定点医疗机构进行检查指导，建立健全各项管理制度，确保我市新型农村合作医疗工作在全市按要求稳步发展。
（二）具体要求
1.提高认识，加强领导。建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径，是解决“三农”问题、推进农村卫生改革与发展的重要举措。开展新型农村合作医疗工作政策性强，任务艰巨，各乡镇（街道）政府（办事处）要切实加强领导，把此项工作列入重要议事日程，采取有效措施确保新型农村合作医疗工作顺利开展。
第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。
第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。
第二章参加对象
第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。
已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。
第三章资金筹集
第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。
第六条统筹金筹集标准及办法：
筹集标准：每人每年340元。
市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下：
一、区内常住农业人口每人每年自负65元；
二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳；
三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳；
四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助；
五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助；
第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。
第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的80%。
第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。
第四章资金管理
第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。
新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。
区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。
第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。
第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再继续提取。
第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。
第五章报销、补助范围及标准
第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。
第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。
第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。
特殊病种20种：
1.尿毒症患者的透析治疗；2.器官移植的抗排异治疗；3.白血病需继续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗；5.再生障碍性贫血；6.Ⅰ型糖尿病；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）；8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9.骨髓异常增生综合症；10.股骨头缺血性坏死保守治疗；11.脑出血后遗症治疗；12.脑梗塞后遗症治疗；13.心肌梗塞康复治疗；14.高血压病三期；15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17.重度肝硬化（失代偿期）；18.类风湿性关节炎（活动期）；19.肾病综合症；20.原发性骨髓纤维化。
第十七条不予报销范围：
一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用；
二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用；
三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；
四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用；
五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；
六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用；
七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用；
八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用；
九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用；
十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用；
十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；
十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用；
十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用；
十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。
第十八条报销标准：
一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。
二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。
三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。
四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。
五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按《市新型农村合作医疗基本用药目录》，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。
具体按以下标准报销：
1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%；
2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%；
3.市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）；
4.市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。
六、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。
七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。
八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。
第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。
独生子及其父母在二次报销的基础上，未报销部分再给予部分补助，补助比例不超过未报销部分医药费用的50%，独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%，所需款项从独生子女大病补助金中列支。
根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。
第六章登记确认及如实告知管理
第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的，须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》，并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批，经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的，发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》（以下简称门诊医疗卡），并根据本人意见确定一所定点医疗机构，作为本人的定点医疗机构；门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构，其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构，另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构；恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。
第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证（卡）、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。
第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策，并在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。
第七章定点医疗机构管理
第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则，确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构，并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议，明确责任、义务。
第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处，分别为：卫生院、镇医院、卫生院（区精神病人定点精神专科）、卫生院；区内二级定点医疗机构5处：区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院；区外定点医疗机构15处，分别为：大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。
由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。
第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定，严格掌握急诊、转诊及入、出院标准，配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。
第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查，合理用药，合理收费，以低廉的价格提供优质的服务。
第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目，定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意，并签定同意书，如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的，定点医疗机构应承担相应责任。
第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作，在诊治过程中应核对参保对象的证件，对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定，并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。
第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为：卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院（普通病人）1800元/人次；区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院（精神病人）和盐业职工医院4000元/人次；古镇正骨医院4200元/人次；区人民医院5775元/人次。
第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算，超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付，新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。
监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用，按照定额控制指标进行考核，根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用，经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。
理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金，未超过定额控制指标的报销金，年终据实拨付；超过定额控制指标10%以内的，根据实际情况（抽查参合住院病案，对合理检查、合理用药、合理收费进行评估），拨付定点医疗机构垫付报销金；超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付，由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标，调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。
逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理，简化参合居民报销程序，规范医疗服务行为。
第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例，每高于规定标准一个百分点，扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。
医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。
第八章就诊及转诊管理
第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊（急诊病人除外）。
第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外（市辖区内）定点医疗机构住院的，由区内二级定点医疗机构出具转诊证明，5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。
第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治，需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后，方可外出就诊，就诊医疗机构限于中国境内（不包括香港、澳门、台湾）的非营利性医疗机构。
需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件：
（一）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；
（二）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。
第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。
参合居民因意外伤害需住院治疗的，应当在住院5日内（节假日顺延）携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件，到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。
未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者，不予报销相关费用。
第九章结报管理
第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡），并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件)，到指定医保窗口，按规定办理报销手续。
参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)，并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料到新农合理赔中心，按规定办理报销手续。
门诊特殊病种患者每月结报一次，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡）、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方（医疗费用明细单）到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。
超过当年度三个月之后，仍未按规定办理报销手续的，则视为自动放弃享受新农合保障待遇，不再给予报销。
超过当年度三个月的特殊赔案（如医疗纠纷、治安或交通肇事等），应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后，一个月内申请合作医疗报销，超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销，新型农村合作医疗经办机构不再受理。
第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档，主要内容包括参保对象住院费用明细清单（处方）、医疗费用发票原件、出院记录等，及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。
第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道（药房、收费等环节）对参保病人原始凭证进行审核，以确保原始凭证的真实性。
第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续，垫付报销资金。
第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的，因病发生的医疗费用，按规定办理新农合报销后，再办理商业医疗保险，由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。
第十章组织管理
第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导，成立以区政府主要领导为组长，区委、区政府分管领导为副组长，区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：
一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查；
二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准；
三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作；
四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构；
五、讨论决定有关重大事项。
第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室，主要职责是：
一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定；
二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件；
三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施；
四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传，及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作；
五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理；
六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况；
七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作；
八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批；
九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足，积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见；
十、负责受理群众投诉，及时给予正确处理；
十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。
第四十三条各街道成立由办事处主任任组长，分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：
一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案；
二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作；
三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作；
四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示；
五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作；
六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况，并结合本街道实际提出建议和意见；
七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。
第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用；中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心，主要职责是：
一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作；
二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统，并做好系统的更新、维护工作；
三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作；
四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作；
五、负责医保专管员的日常管理及培训工作；
六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。
第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度，医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任，经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意，由理赔中心负责其日常管理及培训工作，主要职责是：
一、参保对象资料管理；
二、报销资格核准管理；
三、参保对象如实告知住院及转院申报管理；
四、初审输单管理；
五、档案管理；
六、报表管理；
七、理赔中心要求的其它工作。
第十一章监督管理
第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况，接受群众监督。
第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。
第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督，并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报，对出现的问题按有关规定给予处理。
第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。
第十二章奖惩
第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰奖励。
第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人，根据情节轻重，依据有关规定给予严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究。
第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员，要追究其单位和个人责任，情节严重的取消其定点医疗机构资格。
第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人，给予行政处分。
第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销，对已经报销者，应予以追回。
第十三章附则
第五十五条本办法每年可根据实际施行情况，在广泛征求意见基础上进行补充修订。
第二条城镇居民以自愿原则参加城镇居民基本医疗保险，参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。参保人员中途因特殊情况需转换医疗保险险种的，须同时终止另一种医疗保险关系，但男满50周岁，女满45岁的城镇居民医疗保险参保人员不得转换参加城镇职工基本医疗保险关系。
第三条符合参保条件的城镇居民，应于每年4月1日至5月31日内办理参保或续保手续。
（一)城镇居民参加基本医疗保险，按户籍人口全员到所在地劳动保障事务所(站)办理参保手续。
(二)大中专及技校学生以学校为单位到所在地社会保险经办机构(属于*区、*区辖区内的可直接到*市社会保险基金管理中心)办理参保手续。
(三)办理参保手续需提供以下资料:
1、城镇居民户口本及复印件l份;
2、满7周岁以上的人员需提供符合二代身份证标准的彩照1张(已领取二代身份证的除外)。
(四)劳动保障事务所(站)应及时将参保人员的相关数据录入信息系统，并通过与公安户籍数据校验后建立相关资料台帐。
(五)参保单位和参保居民在办理参保登记并在缴费的次月下旬分别到参保所在地领取社会保障卡，工本费由本人负担。第四条参保居民所持的社会保障卡应妥善保管，如有遗失或损坏的，应及时到社会保险经办机构挂失并办理补证手续。
第五条城镇居民参保情况发生变动时，如转保、参军、死亡、出境定居等情况?须在次月20日前，持有关材料到参保所在地办理变更手续。原缴纳的医疗保险费不予退回。
第六条城镇居民基本医疗保险费缴纳方式:
(一)城镇居民到参保所在地办理缴费登记。
(二)大中专及技工学校学生的基本医疗保险费，由学校集中缴纳，然后统一到参保所在地办理缴费登记。
(三)参保单位或参保居民办理好缴费登记后，在15日内凭医疗保险缴费通知书，到指定银行网点办理缴费。
(四)民政部门负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供低保对象、低收入家庭60岁以上老年人电子名单。
(五)残疾人联合会负责于每年的3月30日前向辖区内社会保险经办机构提供重度残疾人电子名单。
(六)社会保险经办机构根据参保登记人数和民政部门提供的低保对象人数、低收入家庭60岁以上老年人人数以及残疾人联合会提供的重度残疾人人数进行汇总后报财政部门。
第七条未成年人的年龄界定以参保当年6月30日的计算值为准。
第八条对新生婴儿、政策性户口迁移人员，办理入户手续后只能于当年或次年的4月1日至5月31日期间办理参保手续，一次性缴纳当年度全年基本医疗保险费。
第九条城镇居民基本医疗保险实施的首个医保年度，城镇居民可在城镇居民基本医疗保险启动两个月内办理参保手续，并一次性缴纳当年度剩余月份的基本医疗保险费，并享受年度内剩余时间的相应基本医疗保险待遇。
第十条居民参加城镇基本医疗保险后，中途中断缴费的，若再申请参保其基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额和统筹基金支付比例按首次参保计算。
第十一条城镇居民基本医疗保险实施时，已成为我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的，都可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第十二条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订包括服务人群、医疗保险服务范围、费用结算方式、费用的支付标准以及费用审核和控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十三条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构就医。
参保居民患病时，凭本人社会保障卡到市劳动保障局批准的定点医疗机构就医。对于符合计划生育规定的生育或终止妊娠的，还需提供计划生育部门的计生证明原件和复印件。
第十四条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗时，定点医疗机构应认真核实患者资料，及时报医疗保险经办机构备案，并预收患者一定数额的押金。
第十五条参保居民住院或进行门诊特定项目治疗期间，定点医疗机构须按照医疗保险经办机构的要求及时将医疗费用明细表录入信息系统，规范书写病历。在使用自费药、诊疗项目等，应事先告知患者，并由患者或家属签名同意。
第十六条参保居民出院或诊治终结时，属个人负担的医疗费由个人直接与定点医疗机构用现金结算，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的，定点医疗机构先记帐，定期与医疗保险经办机构结算。
第十七条定点医疗机构应于每月5日前将上月出院和门诊特定项目治疗病人医疗费明细表及汇总表等材料，报医疗保险经办机构白定点医疗机构与医疗保险经办机构之间的结算，按照双方协议及参照城镇职工基本医疗保险结算办法的有关规定进行结算。
第十八条医疗保险经办机构每月预留参保居民在定点医疗机构所发生的住院(含门诊特定项目治疗)医疗费用5%作为医疗服务保证金，与年终考评结果挂钩。具体考评办法参照《*市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考评暂行办法》和有关规定执行。
第十九条参保居民每次因病住院需缴交起付标准金额;患同种疾病在15日内二次住院的，只需缴交一次起付标准金额，并需报医疗保险经办机构审批，但个人原因要求二次住院的需每次缴交起付标准金额;门诊特定项目在一个社保年度内只需缴交一次起付标准金额。
第二十条参保居民出院带药量控制在3-7天内，费用控制在300元内。如因病情需要增加的，须经就医定点医疗机构征得医疗保险机构同意后，可适当增加带药量。
第二十一条参保居民因病情需要转往其他定点医疗机构诊治的，须经转出医疗机构的副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构的医保部门批准，然后报医疗保险经办机构备案。紧急抢救需转院的?可先行转院，3日内补办有关手续。
第二十二条参保居民因病情需转外地医疗机构诊治的，应由定点医疗机构副主任医师以上或科主任提出转院意见，并经转出医疗机构医保部门审核，主管院长签署意见，报医疗保险经办机构审批后才能转往外地诊治。否则，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十三条参保居民离开本市外出期间(除急性疾病或慢性疾病急性发作外)所发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十四条参保居民转往外地诊治或外出期间急诊或急救所发生的医疗费，由个人先垫付，出院后30日内凭出院疾病诊断证明、医疗费用明细清单、医疗收费发票、银行存折账号等材料，到医疗保险经办机构办理医疗费报销。也可委托所在乡镇街道(社区)劳动事务所(站)办理。
第二十五条城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理采用排除法，分别规定《城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目范围》和《城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围》。城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准参照城镇职工基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目的支付标准执行。
(一)城镇居民基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目1、服务项目类
(1)挂号费、11诊诊金费(含普通门诊诊企费、急诊诊金费和专家门诊诊金费)、院外会诊费、各种特诊费、病历工本费、各项资料费等;
(2)出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗服务。口:点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等)。
2、非疾病治疗项目类
(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等(如:重险术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平流、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等)。
(2)各种减肥、增胖、增高项目的一切费用；
(3)各种健康体检，如婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;
(4)出国出境期间所发生的诊疗项目(含药品)费用；
(5)各种预防保健性诊疗项目(如:各种疫苗、预防接种、疾病普查普治、跟踪随访费等)；
(6)各种医疗咨询、医疗鉴定(如:心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定以及孕妇做的胎儿性别鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等)；
(7)属保健性的全身按摩费用；
(8)各种保健性疗养费、使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
3、诊疗设备及医用材料类。
(1)应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等检查、治疗费用。
(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
(3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械(如:按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、冒托、肾托、子宫托、痴气带、护膝带、提辜带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)。
(4)省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
4、治疗项目类
(1)各类器官或组织移植的器官源或组织源(烧伤病人皮肤移植除外)。
(2)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植D
(3)近视眼矫形术。
(4)气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗等治疗项目。
5、其他
(1)各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目(如:男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)。
(2)各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用。
(3)住院期间加收的其它各类别保险费(如:安装心脏起持器等各种人造器官植入手术的保险费)、各种滞纳金等。
(4)违法犯罪或因个人过错所承担责任的诊疗费用?如斗殴、酣酒、自杀、性病、故意自伤、自残、戒毒等。
(5)由于交通事故(属于他方责任)、医疗事故以及其他责任事故引发的商业保险已赔付的诊疗项目费用。
(6)应当由工伤保险或生育保险支付的医疗费用。
(二)城镇居民基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目1、诊疗设备及医用材料类
(1)X-田射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（-刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗项目。
(2)体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目。
(3)安装各种人造器官和体内置放材料(如:心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、工人心脏瓣膜、血管文架等)。
(4)省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材。
2、治疗项目类
(1)肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
(2)心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。
第二十六条城镇居民基本医疗保险用药范围管理有关规定:
(一)城镇居民基本医疗保险用药范围按照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录»(*年版)执行。儿科用药补充范围另行公布。
(二)参保居民使用西药和中药所发生的费用，超出《药品目录》范围外的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
(三)参保居民使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。
(四)使用“乙类目录”药品、血液、蛋白类等所发生的费用，由个人按比例自付后，再按城镇居民基本医疗保险有关规定支付。个人自付比例：“乙类目录”药品10%，血液20%，蛋白类50%，而进行血液透析，腹膜透析因病情需要使用蛋白类为30%。
第二十七条城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理有关规定：
(一)城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费已对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电、空调费等费用，城镇居民基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
(二)城镇居民基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：
1、就(转)诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费；
2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、自带风扇电费、洗头力口电吹风费；
3、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、门诊煎药费、尿布费；
4、膳食费(含营养餐、药膳)；
5、书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
6、各种与诊疗无直接关系的费用(如脸盆费、口蛊费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等)。
(三)城镇居民基本医疗保险普通住院病床位费标准参照城镇职工基本医疗保险普通住院病床位费标准执行;无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费标准。口:监护病房、复苏室、lCU、CCU、层流病房、器官移植病房等)为55元/床.天；门(急)诊留观；床位费标准为18元/床.天。
(四)城镇居民所发生属基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
(五)参保居民住院期间的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保居民自付。
第二十八条定点医疗机构必须在保证参保居民基本医疗的前提下，做好接诊、用药、检查、住院治疗等各个环节的管理和审核工作，坚持“因病施治、合理治疗、合法收费”的原则，为参保人员提供优质服务。凡违反国家、省、市有关医疗保险政策规定的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条定点医疗机构要自觉接受物价部门的管理和监督，向社会公布基本医疗保险管理办法、办事制度、医疗收费标准和药品价格。
第三十条参保居民有下列行为之一者，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并停止支付当个医保年度余下时间的医疗保险待遇。
(一)将本人社会保障卡转借他人就诊的；
(二)开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险基金的；
(三)不严格遵守居民基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；
(四)私自涂改药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开处方取药、违规检查;先诊治后补处方，授意医护、售药人员作假的；
(五)利用居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
(六)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。
第三十一条定点医疗机构及其工作入员有下列行为之一者，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，可取消定点医疗机构资格或有关医务人员医保处方权。
(一)对城镇居民基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；
(二)不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务设施标准，违反物价政策的；
(三)不严格执行诊疗规范，不坚持首院、首科、首诊负责制，推诱病人，随意转诊，随意曲解定额结算标准，放宽入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的；
(四)不严格执行医疗保险有关政策，造成城镇居民医疗保险基金损失的；
(五)接诊医生不验证诊治或为冒名就医者提供方便的；
(六)违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方。不按规定限量开药，开过时或超前日期处方的；
(七)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及生活用品串换成《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》内药品的；
(八)自费药品、自费诊疗项目，超标床位费等自费项目未征得患者本人或家属同意签名而发生的医疗费用；
(九)违反《中华人民共和国药品管理法》有关规定的；
(十)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的行为。
第三十二条医疗保险经办人员有下列行为之一的，视情节轻重，给予行政处分，直到追究相关法律责任。
(一)利用职权钩私舞弊；
(二)撞自更改医疗保险待遇;
第一条为建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，防止农民因病致贫，因病返贫，促进我市农村经济发展和维护社会稳定。根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》和省卫生厅《关于做好新农合有关工作的通知》等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条本办法所指医疗费用：参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊医药费用和住院医药费用。
第四条新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资，以收定支，收支平衡，略有节余，保障适度，公开公平，民主监督的原则。
第五条新型农村合作医疗以大病住院统筹为主，门诊统筹为辅，兼顾门诊慢病统筹的原则。
第二章组织机构
第六条市、乡（镇）分别成立新型农村合作医疗管理委员会，村成立新型农村合作医疗管理小组，负责本行政区域内新型农村合作医疗的组织、协调、管理和指导工作。市卫生局为全市新型农村合作医疗工作的业务主管部门。
市、乡（镇）设立新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称合管办），为新型农村合作医疗经办机构，市合管办属具有独立法人资格的事业单位，负责辖区内新型农村合作医疗的业务管理和日常工作，其人员和工作经费纳入市、乡政府年度财政预算。乡（镇）合管办为市合管办的委托机构，办公地点设在乡（镇）卫生院，办公室主任由卫生院院长兼任。
第三章合作医疗参与对象
第七条合作医疗参与对象：凡属本市户籍的所有农业人口。
第八条参加合作医疗必须以当地派出所的户籍为准，以户为单位，凡参保的家庭其家庭成员（含在家务农的农民，外出务工、经商的农民及在校的农业户籍的学生）必须全部参加，并按规定履行缴费义务。凡申请参加合作医疗的农户，均由村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，合作医疗于1月1日正式启动，一年为一周期。启动之前农民住院费用不予补助。启动后当年不办理中途参与手续。
第九条市、乡镇合管办为参加合作医疗的农户发放《合作医疗卡》，由参合农民保管，并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、费用补助等进行登记。
第四章基金筹集
第十条中央财政，补助每人每年60元；省级财政补助51元；市级财政补助9元；农民以家庭为单位参保缴费，每人每年30元，总计150元。
第十一条民政及乡镇政府、村委会要为五保户、军烈属、优抚对象及其遗属和未成年子女、残疾人、特困户出资参保。鼓励与提倡有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参保。
第十二条新型农村合作医疗基金的个人缴纳部分由财政部门组织收缴，并按规定上划到市财政局社会保障基金财政专户。
第十三条新型农村合作医疗制度执行的年度为1月1日至12月31日，年底前向参合农民收缴下一年度的合作医疗基金，并办理新参合农民《市新型农村合作医疗卡》。
第五章基金使用
第十四条新型农村合作医疗基金属民办公助的社会性基金，要按照以收定支，收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，由合作医疗管理委员会下设的办公室管理。
第十五条新型农村合作医疗基金划分为四大块，即“门诊统筹补偿金”、“门诊慢病统筹补偿金”、“住院统筹补偿金”、“风险金”。“门诊统筹补偿金”：在总基金中提取20%作为门诊统筹金（门诊统筹补偿金占85%、风险金占15%），门诊统筹补偿是指在村、乡（镇）定点医疗机构门诊治疗的直接补偿，按照比例、采取日封顶和年封顶的补偿方式，每人每年最高可获得200元的门诊统筹补偿；“门诊慢病统筹补偿金”用于参合农民门诊规定的慢病统筹的补偿；“住院统筹补偿金”用于参合农民住院统筹的补偿；“风险金”是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金总额的5%提取。
第十六条农民参加新型农村合作医疗，在完成各项手续的下个年度起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用补偿，不得挪作它用。
第十七条补偿标准
（一）门诊统筹补偿：农民门诊医疗费用采取日封顶和年封顶的补偿方式。即：在乡（镇）定点医疗机构发生的门诊费用按照20%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿10元；在村级定点医疗机构发生的门诊费用按照25%的比例补偿，每天一次最高封顶补偿8元；累计每人每年在市辖区内门诊统筹定点机构最高封顶补偿额为200元，个人门诊补偿超过200元后，将不再享受门诊统筹补偿待遇。年度内村级定点机构门诊统筹补偿总支出，原则上不能超出全村农民个人缴费总额的85%。
（二）门诊慢病统筹补偿：参合农民门诊慢性疾病没有住院指征的病人，但需要门诊治疗时所发生的医药费用的补偿。将30种慢性疾病纳入门诊慢性补偿，即：高血压、脑卒中、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、结核病、乙肝、肝硬化、尿毒症、精神病、哮喘、风湿性心脏病、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肺心病、慢性肾炎、老年性痴呆、癫痫、脏器移植抗排异、血液系统疾病；中医痹症、水肿、眩晕、头痛、癃闭、胃脘痛、淋症、胁痛、失眠、郁症。门诊慢病补偿方法，起付线为100元，补偿比例40%，报销年封顶线为5000元，其中脏器移植、透析封顶线为10000元，结核病门诊补偿起付线100元，报销比例50%，补偿封顶线为5000元。
（三）大病住院补偿：是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准：起付线100元，基本药物补偿比例为70%，非基本药物补偿比例为65%；市直定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线300元，基本药物补偿比例为55%，非基本药物补偿比例为50%。省级、哈市级定点医疗机构住院医药费补偿标准：起付线500元，补偿比例为30%，中医医药费补偿比例提高5%。封顶线为60000元，即每个人在1年内累计支付门诊慢病统筹补偿和住院统筹补偿基金总额不超过60000元。参加新型农村合作医疗的农民每次住院的医疗费用在起付线以下由个人负担，超出起付线后的医疗费用按规定比例补偿。
（四）纳入十二种住院疾病为单病种报销即：正常产一次性补偿300元、剖宫产一次性补偿500元、阑尾炎一次性补偿500元、疝气一次性补偿500元、痔疮一次性补偿600元、子宫肌瘤一次性补偿900元、卵巢囊肿一次性补偿900元、原发性气胸一次性补偿900元、青光眼一次性补偿900元、白内障一次性补偿1000元、结节性甲状腺肿一次性补偿1000元、下肢静脉曲张一次性补偿1000元。
（五）参合住院患者辅助科室检查按25%比例补偿。
（六）临床医用大型伪材按25%补偿。如：股骨头置换、钢板、椎管支架、心脏支架、搭桥等。
（七）参合住院患者的住院床费，乡镇级每日6元；市级每日8元；哈市级每日12元；按相应定点医疗机构补偿比例报销。
（八）严格按照《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》的规定用药，执行《国家基本药物目录》的市内医改定点医疗机构要提高药品补偿比例，超出《目录》外药品一律不予补偿。
第十八条补偿办法
（一）门诊发生的医疗费用由就诊者持《合作医疗卡》直接在乡（镇）卫生院或有手持移动终端设备的标准化卫生所定点医疗机构就诊，村级定点医疗机构经办人持患者签字认可的门诊补助报销单据、合作医疗专用处方及合作医疗门诊补偿凭证每月10日前到乡（镇）合管办汇总初审，乡（镇）合管办20日前报市合管办办理核报、审批、拨付手续。在乡、村定点医疗机构报销的参合患者持《合作医疗卡》、户口、缴费收据，由乡、村定点医疗机构将门诊医药费直接补助给患者。
（二）门诊慢病就诊者持《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据、我市公益性质的定点医疗机构的诊断书，并由当地新农合慢病管理小组认定，经市合管办审批登记后，到辖区内公益性质的定点医疗机构就诊报销，每季度的第一个月1-15日各乡镇合管办或市直定点医疗机构合管科对当地发生的慢病报销费用进行汇总初审，16-20日把初审后的每位慢病患者材料报送市合管办，经市新农合慢病鉴定专家组审核认定后，将所需基金拨付定点医疗机构账户，不符合报销标准发生的费用由各定点医疗机构承担。
（三）住院发生的医疗费用由就诊者在医疗终结后由患者凭住院医疗机构的诊断证明、医疗费用发票、合作医疗专用处方、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据在乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科初审按规定直接报销，然后乡（镇）合管办或市直医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后于每月20日前上报市合管办，市合管办审核后交由财政局开具支付凭证提交邮储银行办理资金结算业务，于下个月10日将报销的医疗费用核拨到定点医疗机构。市合管办在对各定点医疗机构的审核中，如发现有违反规定的费用，将不予报销，由定点医疗机构自行承担。
（四）在市辖区内住院治疗的病人，实施“一卡通”。对需要转到市以上级定点医疗机构治疗的病人由市直定点医疗机构签出转诊证明，经市合管办批准登记后方可转诊，所发生的医疗费用由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销手续，因突发性疾病到市辖区外定点机构就诊的急诊患者，家属应在5日内到市合管办补办合作医疗急诊转诊手续或因急特殊情况不能到市合管办补办急诊转诊手续可先电话告之，否则将不予报销。
（五）参合农民到辖区外非定点的医疗机构就医或未办理转诊手续的，按照起付线500元，15%的补偿比例，封顶线30000元的标准给予补偿。由患者凭住院医疗机构的诊断证明、住院病历复印件、医疗费用清单（复式处方）、医疗费用发票、《合作医疗卡》、身份证、户口簿、缴费收据到户籍所在地合管办办理报销。
（六）新型农村合作医疗参与者的一切住院费用由接诊医疗机构填写清单和就医协议书，并由患者本人或其家属签字，凡未经患者本人或其家属签字的医疗费用，不予以补偿，患者也有权拒付。
第十九条不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：
（一）按照《市新型农村合作医疗制度管理办法》、《省新型农村合作医疗用药目录》和《国家基本药物目录》有关规定不予报销的医疗检查、治疗药品及其它费用。
（二）不能提供统一、规范的电脑打印的医疗费票据和市合管办规定报销资料的。
（三）因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤或帮工致伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费（高间病房床位费按普通床位费计算）以外的其他服务设施费用、以及损坏公物的赔偿费；住院期间的膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血（输血费除外）所发生的费用。
第六章定点医疗机构
第二十条市新型农村合作医疗管理办公室指定的定点医院包括：市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、市结核病防治所、亚布力林业职工医院，苇河林业局职工医院、各乡镇卫生院、一面坡医院、普济医院、中元医院、协和医院、宝泰骨伤医院、一面坡林场卫生所和村卫生所（室）。定点医疗机构要与市合管办签订《定点医疗机构管理协议书》，市合管办按协议书要求，对全市的定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构严格履行协议内容，市合管办有权对定点医疗机构进行处罚，直至取消定点医疗机构资格。
市辖区外定点医疗机构包括哈市级和省级确定的定点医疗机构。
第二十一条合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。
市合管办要加大对定点医院监管力度，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。各级合管办有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。
第七章管理与监督
第二十二条新型农村合作医疗管理委员会办公室要采取张榜公布等措施，每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，让参加新型农村合作医疗的农民进行监督。
市合管办每季度向新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的使用运行情况。
市审计部门要定期对新型农村合作医疗基金使用情况进行审计，并将审计结果报市政府和市新型农村合作医疗监督委员会。
第二十三条市新型农村合作医疗监督委员会要定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。
第二十四条年内合作医疗基金如有结余，要结转下年使用，不得挤占或挪做它用，严禁基金透支。
第八章责任追究
第二十五条经办工作人员凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予、戒勉谈话、年度考核不合格、辞退处理，对触犯刑律的移送司法机关依法追究刑事责任。
（一）因工作不负责任，，导致合作医疗运行受阻；
（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；
（三）有挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；
（四）有意托延时间，向病人索取好处的；
（五）套用、转借合作医疗基金的；
（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；
（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；
（八）有其他违规行为的。
第二十六条参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，暂停违规户运行年度内医疗补助待遇。视其情节轻重，给予批评教育和纪律处分，构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证转借他人就诊的。
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。
（三）因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗费用不能补偿的。
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的。
（五）利用新型农村合作医疗在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。
（六）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第二条本办法适用于医疗保险经办机构、约定医疗机构、投保单位和投保人。
第三条约定医疗机构必须是经卫生管理部门登记注册，取得《医疗机构执业许可证》的全民、集体、私营和驻连部队对社会开放的医疗机构，并凭《医疗机构执业许可证》向市卫生局提出申请，经市卫生局确认后，方具有约定医疗机构资格。
第四条对内服务的医疗机构，只作为本单位内部约定医疗机构。
没有投保的单位，其所属医疗机构不能作为约定医疗机构。
市级专科院（所）均可作为医疗保险的约定医疗机构。
第五条投保单位根据划区分级医疗和就近就医的原则，可选择3所医院（三级一所、二级一所、一级或内部医疗机构一所）作为本单位的约定医疗机构，报医疗保险经办机构审核同意后，由医疗保险经办机构行政主管部门会同卫生行政主管部门审定后确认。
第六条医疗保险经办机构与确认的约定医疗机构应签定《协议书》，在保证投保职工合法权益的基础上，明确双方的权利和义务，《协议书》文本应经医改办审核同意。
第七条医疗保险经办机构与约定医疗机构签订协议后，双方必须严格履行。一方违约，另一方可按协议规定解除协议，但需报大连市职工医疗制度改革领导小组批准。同时，应安排好投保职工的就医。需要新确认约定医疗机构的，须按本办法第五条规定办理。
第八条投保人须持医疗保险证和个人医疗帐户（IC卡），到约定医疗机构就医（急诊、出差、探亲等不能赴约定医疗机构就医者除外）。
第九条凡在本市投保的职工，工作或居住（含退休异地安置）在外地的，应按照住址（驻地）就近的原则，确定一个约定医疗机构就医，并经医疗保险经办机构认可。
第十条投保人因瘫痪、肿瘤晚期等其他慢性疾病需系统治疗，到约定医疗机构就医有困难的，经本人申请，约定医疗机构主治医师同意，由约定医疗机构审核后报医疗保险经办机构批准，可设立家庭病床。家庭病床最长时间为三个月，如病情需继续设床的，须重新办理手续。
第十一条投保人转往外地治疗的，约定医疗机构要严格执行辽宁省卫生厅《转诊转院制度》，经三级甲等医院或市一级重点专科会诊，由约定的三级甲等医疗机构开具转诊单，经医疗保险经办机构同意，市卫生局批准后，方可转往外地治疗。市内转诊转院须经约定的三级甲等医疗机构同意，医疗保险经办机构批准。
第十二条经市卫生局评审确认的一级重点专科，不受划区分级医疗的限制，可经医疗保险经办机构批准，由投保人所在的二级以上约定医疗机构直接转到市一级重点专科诊治。
第十三条投保人应妥善保管好本人职工医疗保险证和个人医疗帐户（IC卡），严禁转借个人医疗帐户（IC卡），严禁涂改证件、处方、费用单据等违法行为，一经发现，按《大连市职工医疗保险暂行规定》处理。
第十四条约定医疗机构应按照卫生行政管理部门和医疗保险有关规定，建立健全各项规章制度，须有专门机构，专人负责管理医疗保险工作，并为就医者建立病志，实行双联处方，做好医疗服务。