[关键词]医学;模拟教育;评估
[中图分类号]R4[文献标识码]A[文章编号]1673-9701(2010)07-89-02
DomesticMedicineSimulationEducation:DevelopmentTrendofItsEvaluation
WANGNa
GuangdongMedicalCollege,Dongguan523808,China
[Abstract]Intheimplementationprocessofmedicinesimulationteaching,thesimulationteachingevaluationattractsmoreandmoreattention.InChina,therehasbeensomeevaluationmethodsusedinthetraditionalteachingbutfewinasimulatedteaching.Withthegradualimprovementofmedicalsimulationeducation,moreandmoreextensiveevaluationofteachingissimulated.Atthesametime,anumberofassessmenttechniquesaremoreencouragingforsystematicapplicationinmedicalsimulation.
[Keywords]Medicine;Simulationaleducation;Evaluation
随着科学技术水平的不断发展,各项模拟技术应用于医学教育中,并逐步实施医学模拟教育[1,2]。同时,医学模拟教育的评估也逐渐受到关注。本文拟对国内医学教育模式评估发展趋势作简要的综述。
1医学模拟教育的评估方法
医学模拟教育评估的方法很多,包括客观结构临床考试、标准化病人评估、工作场所评估、笔试、案例讨论、临床评价练习、直接观察操作、微型临床评价练习、多通道反馈信息、临床技能客观结构评估、训练中的评估记录等[3]。
客观结构临床考试(OSCE)首次被Harden和Gleeson描述成“一个同步的考试,在这个考试中设置了多个站点,如病史采集、体格检查、咨询或病人管理等,在每个站点中,医学生与一系列的模拟病人交谈”。客观结构临床考试(OSCE)已公认为是可行的,并且有较好的可靠性和有效性,所以它已经成为世界范围内评价教与学效果的标准,尤其成为评价本科生绩效的标准[4]。
标准化病人(SP)是指描述和模拟病人出现的各种问题的训练,这些描述和模拟是不随学生的变化而变化的,即每个学生面对的同一个SP都是同一情况特征。标准化病人在医学教育和其他的医学设施方面的应用已有30年的历史,也是医学模拟教育评估中有效可行的方法之一,现还用于客观结构临床考试(OSCE)、临床模拟考试(SCE)和医学执照考试中[5,6,7]。
2国外医学模拟教育评估的应用现状
模拟技术已广泛运用到医学教育当中,在过去的一些年里,模拟技术已看到了其潜在的增长力。除此之外,它的潜力还存在于评估需求的探索和研究中[8]。
在国外,评估技术的应用较广泛,但前些年有调查显示,用于评估实际操作能力的模拟仪器还未充分利用。所以,对模拟仪器在教育和评估领域的深入调查研究还是很有必要的[2]。通常在一项评估中会有几个评估技术的联合应用。近些年,一部分人已经将视频教育联合模拟人及相关模拟设备应用到基本教学中,并和客观结构临床考试(OSCE)或是客观结构视频考试(OSVE)一起用于评估训练者的知识能力[9]。
在医学模拟教育评估中,常常把客观结构考试(OSCE)结合标准化病人进行教学评估,可以减少医疗错误和降低病人的病痛[10]。
近几年,还有研究调查表明,当前的工作场所评估仍未充分利用,可是,它会逐渐成为一种整理的方法[3]。
在美国,麻萨诸塞州临床中心(简称Mass)从2003年开始强调基于模拟的训练活动,同时还追求新颖的评估方法,此方法融合了对临床模拟中心、教育和临床技能的评估[11]。在美国,有77%的本科教育中使用了模拟仪器,本科生的生理学和药理学教育中普遍使用模拟教育。可是,只有15%的中心在训练的评估中使用了模拟仪器[2]。客观结构临床考试(OSCE)应用相当的广泛,第三、四年级的学生就开始接触OSCE,OSCE还应用在第一、二阶段的临床技能测试中[12,13]。
伦敦每所医学院校的本科生考试中都应用了客观结构临床考试(OSCE),并且在英国皇室和StBartholomew医院中首次使用。很多英联邦国家的院校在考试中都包括这部分内容。另外,OSCE还应用到医学生训练使用的模拟病人上。很多医学皇家学院已经把客观结构临床考试(OSCE)引入到他们的研究生成员的考试中。皇家学院普遍的开业医生有5%采用模拟手术[4]。
3国内医学模拟教育评估应用的趋势
自从2003年,复旦大学上海医学院首建模拟中心以来,对模拟教育的评估也逐步应用起来[14]。
目前医学模拟中心设有常规OSCE站点,可以评估沟通技能、体格检查和实践程序。有些中心提供双倍站点,有更多的机会评估更复杂的情景和解决问题的能力,某些临床主题下的系列站点可以考察相关的临床能力和专业间的合作能力。另外,模拟中心有录像设备,可以录下学习者与模拟病人或同伴互动的过程,以供进行自我独立反思性回顾或得到来自同伴、指导教师的反馈,学生可以同时接到评估信息,并主动形成经验[15]。但这些评估技术在模拟教学中的应用还未完全开展。
在客观化结构化临床考试中应用标准化病人SP,SP评分的准确度是高的,对医学生进行问诊和体格检查训练有一定帮助。可以对学生的学习情况进行客观公正的评估和反馈指导[16,17]。但是,SP在医学模拟教学评估中的应用还尚少。其它的评估方法尚未见有很普遍的应用。
因此,在国内要进一步鼓励评估技术在医学模拟教育中的应用,继续完善OSCE评估法、增加SP的应用,尝试工作场所评估法在医学模拟教育中的应用等。随着模拟技术的发展,更加要鼓励多项评估技术在医学模拟技术中的系统应用,比如在多项模拟仪器的配合下,在OSCE评估法中引入SP评估、视频评估和工作场所评估等,对模拟教育作出科学可信的评价,提高医学模拟教育的水平。
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【摘要】以武汉大学医学部2005级八年制，2006、2007七年制临床医学专业共计72名学生作为教学研究对象，分别进行双语临床模拟接诊训练和双语临床见习一次，课后按照评估标准打分，并对学生进行问卷调查，以评价教学效果。对口腔科学实践技能课的双语模拟接诊的教学模式，高达97%的学生表示赞同。同时，评估结果显示：学生的接诊技巧和口腔常用检查器械的选择和检查得分率较高，分别为85.7%和80%。在临床医学生的口腔实践技能教学中引入双语模拟接诊和见习课程，不仅有助于双语教学的延续性，同时增强了专业英语的实用性。
关键词双语教学；口腔临床模拟接诊；临床医学生
中图分类号：G642文献标识码：A文章编号：1671-0568（2015）08-0079-02
临床医学是一门实践性很强的学科，一名合格的临床医生不仅要求理论基础扎实，更要有过硬的临床实践技能。根据国外医学教育对临床技能的分项和我国临床医学专业的培养目标。医学生应具备的临床实践技能有：采集、书写病史的能力；体格检查的能力；诊断的能力；制定治疗计划的能力；临床操作的能力；语言表达能力及沟通能力；临床思维能力和专业态度。口腔专业对临床操作技能要求较高，口腔临床治疗涉及器械多，操作精细，专业术语也较为生僻。教学过程中存在一定难度，如何使临床医学生完成口腔专科的临床模拟操作训练，培养双语沟通能力，是摆在专业课老师面前的一道难题。
一、研究对象和方法
1.研究对象。以武汉大学医学部2005级八年制，2006、2007七年制临床医学专业共计72名学生作为教学研究对象，这些学生已具备良好的公共英语基础，基础医学与桥梁课程的教学中已采用双语授课。
2.教材选择。中文版教材为人民卫生出版社出版，张志愿主编的《口腔科学》第6版；刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版；《口腔科学临床模拟接诊英文讲义》参照LAURAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHANDBOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）编制。
3.材料。口腔仿生头颅模型操作系统；口腔综合治疗台（上海胜利医疗器械有限公司）；口腔常规检查所需器械（恒昌口腔医疗器械有限公司）。
4.教学方法。理论教学部分：选择口腔科学教研室英语基础较好，表达能力较强的教师担任《口腔科学概论》的双语课堂教学任务。课前给学生发放英文讲义。
实践教学部分：将72名学生分为6组，每组12名学生。由口腔科学实践技能教学组的教师设计常见的临床病例，在临床实践技能室进行双语模拟接诊训练一次，按照临床实践技能标准评分。另外，还分组安排在武汉大学中南医院口腔科进行双语临床见习教学一次。
临床模拟接诊教学结束后，学生填写双语临床实践教学调查问卷表，由带教老师汇总，并根据评分标准对学生模拟接诊训练情况评分、总结。
5.评估内容。接诊技巧（10分），器械选择和口腔检查（10分），口腔科常见疾病的临床诊断和治疗计划（10分），总分30分。
调查问卷设计主要内容为：是否赞同临床实践技能课开展双语教学；是否赞成在临床见习和实习阶段引入双语教学模式等。另外，设计一道问题，请学生对双语实践技能教学提出意见。
二、结果
1.问卷调查结果。课前共发放问卷调查表72份，收回70份，统计结果显示：82.7%的学生赞成和理解口腔科学实践技能课采用双语教学模式，14%的学生表示部分理解，3.3%的学生不赞成；对实践技能课的双语模拟接诊的教学模式，高达97%的学生表示欢迎，仅有一名学生认为没有必要，学生们普遍接受了这种实践技能教学模式。另外，学生们还提出很好的改进意见，如：希望能在双语实践技能课前发放讲义以便预习；适当增加实践技能课的课时，有更多机会进行双语模拟接诊的训练和与老师的互动，等等。
2.双语模拟接诊评分结果。
三、讨论
口腔科学是临床医学的一个有机组成部分，从我们历年的教学情况中来看，对于非口腔专业的临床医学专业学生来说，《口腔科学》一直是一门很受欢迎、选修率很高的课程。主要原因有：口腔疾病同全身系统性疾病有着密切关系，口腔疾病的发病率之高已列入人类三大疾病之一，口腔预防保健的教育和发展是一个国家和民族健康文明程度的重要标志，作为一名合格的临床医生，具备一定的口腔科学知识和临床诊疗技能十分重要。
临床工作能力的培养也就是临床技能教育是现代医学教育的一项重要任务。目前，国内的各大医学院校已相继设立了临床技能培训中心，把基础课教学、临床教学以及实践技能教学有目的地相互渗透，使临床技能的教学贯穿整个教学过程。武汉大学医学部早在2009年就为各专业设立了临床实践技能培训中心，完善设施，对临床技能培训的内容和评估进行了规范。另外，随着高等教育的国际化要求，临床实践技能教学引入双语教学，可以为学生创造身临其境的模拟临床诊疗环境，及实际运用英语口语进行交流的机会。
口腔科学本就是一门与实践密切相关的学科，我院口腔科学教研室于2010年开始在2005级八年制，2006级、2007级七年制的临床医学生中进行了双语临床模拟接诊和双语临床见习的教学尝试。针对现在临床医学院校《口腔科学》教材的不足，如目标性不强，未重点强调口腔疾病与临床医学相关的内容，缺乏相应的英文原版教材等。我们参照刘宏伟主译《牛津临床口腔科手册》第4版、LAURAMITCELL,DAVIDA.MITCHELL《OXFORDHANDBOOKOFCLINICALDENTISTRY》（ThirdEdition）和朱友家主编的《口腔科学实践指导》编制了双语临床实践技能讲义和课件，以及相关的评估方法和标准。内容结合国内外最新的专业文献，侧重于口腔常见疾病的基本诊疗技能以及作为病灶对于全身的影响，以期能拓宽临床医学生的知识面，培养他们的临床思维能力。
双语临床模拟接诊单项评估的得分显示，经过培训，3个不同年级的学生在接诊技巧和口腔常用检查器械的选择和检查部分得分率较高，以10分计算平均得分为8.57和8分，对于口腔常见疾病的诊疗计划的熟悉和掌握也达到了7.28分，3个年级进行组间比较各单项评估得分没有明显差异，且得分都能接近口腔专业医学生的基本水平。说明在七年制和八年制的临床医学生中开展口腔医学双语实践技能课具有很好的实施前景，课程设计中接诊技巧和口腔基本检查属于临床医学生必须掌握的临床技能，故实用性和可操作性都较强。由于受课时和教师人员的限制，双语实践技能课和临床见习课对每组学生仅有一次，但课后调查显示95%以上的学生反馈临床模拟接诊训练新颖灵活，对专业英语的听说能力提高和医患交流技巧都很有帮助，希望能增加课时。
综上所述，在口腔临床实践技能课中引入双语教学，有助于保持双语教学的延续性，提高专业英语的实用性，为进一步完善临床医学专业双语课程建设奠定了基础。
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Mini-CEX源自美国内科学会（AmericanBoardofInternalMedicine，以下简称ABIM），是该协会于1995年在传统的CEX基础上发展出用于评估住院医师临床能力并兼具教学功能的测评工具[3]。2001年ABIM根据1999年美国医学继续教育认证委员会（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）提出的合格住院医师所应具备病人照顾、医学知识、基于实践的学习和提高、人际关系和沟通技巧、职业精神、在医疗系统中的执业能力等6项能力[4]，并结合美国21所医学院试用Mini-CEX评估和培训住院医师的结果，重新修订评估项目为：临床接诊、体格检查、人文医学、临床诊断、健康咨询、组织效果和整体评价等7项。据美国多家大学医学院使用后证实Mini-CEX具有相当可靠的可行性和信效度[5-6]。2010年Mini-CEX被温州医学院附属东阳人民医院率先引入我国，用于评估和培训专科护士和住院医师[7]。随着我国高等医学教育的发展，Mini-CEX被陆续引入医学院校教育，在评估和培训住院医师、全科医师和临床医学专业硕士研究生等方面得到运用[8-12]，尤其在查找学生临床技能薄弱环节方面效果显著。
2Mini-CEX在中医教学中的应用
中医教育和西医教育的差异性源于思维方式和学科基础的不同，单纯套用Mini-CEX的模式进行中医思维和临床技能的考核存在不合理性。2010年以来，浙江中医药大学等一批中医药高等院校尝试将Mini-CEX引入中医临床技能评估中，将中医临床考核与Mini-CEX融合，形成具有中医特色的TCM-Mini-CEX，其测评要点主要集中在中医四诊、体格检查、辨证思路、理法方药、沟通技能、人文关怀、整体表现等各方面[13]。
3探索和实践
3.1测评内容
2013年，以我校中医学专业认证为契机，我们积极的进行了教学改革探索。目前在中医内科学实践教学中采用临床模拟评价的报道尚不多，因此我们尝试将Mini-CEX的评价思路和模式引入到中医内科学实践教学中，在实践教学病案分析练习中，以评价表的方式对学生的自主分析能力进行更为客观的评估和反馈。参照目前被广泛采用的ABIM的Mini-CEX评量项目[8]、复旦大学附属华山医院Mini-CEX评估手册[14]、浙江中医药大学第一附属医院及上海中医药大学等院校的Mini-CEX评价量表，结合课程特点，我们拟定了用于实践教学课程的中医内科学实践教学（病案分析练习）量化Mini-CEX评分标准，包括接诊与沟通、辨证论治、人文关怀、整体表现4方面能力，每项采用20分制作为计量评分标准，在实际考核中以四项总分48以下为不合格，48~59分为合格，60~67分为良好，68分以上为优良。每人每次考核时间30分钟。
3.2测评对象及方法
我们选择了我校2011级中医学专业30名学生作为测评对象，该专业学生为大学三年级，前期已进行了《中医基础理论》《中医诊断》《伤寒论》《中药学》《方剂学》等中医基础课程的学习，具备一定的中医基础知识，并且前期已进行过10周的阶段中医临床见习。由中医内科学专业教师事先安排好模拟患者，模拟患者为同班级其他学生担任。每位测评受试学生选择一名模拟患者进行模拟临床问诊。考核教师由中医内科专业教师担任，采取一对一的方式对受试学生进行测评打分及指导反馈。
3.3测评结果
测评结束后收回测评表，对学生成绩进行统计。经统计，优良即68分以上（含68分）者9人，占30%；良好即60~67分者12人，占40%；合格者即48~59分7人，占23%；不及格者2人，占7%；全班平均分61.5分，最高分74分，最低分40分，及格28人，及格率93%。
4开展中医内科学实践教学量化Mini-CEX的体会