[关键词]社区卫生服务；科学发展；建议；对策
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）04（b）-0164-04
[Abstract]GreatachievementshavebeengainedinChinainprovidingconvenientmedicalservicesforresidents，strengtheningpreventionandmanagementofchronicdiseases，effectivelyalleviatingstressoflargehospitals，andreducingmedicalburdenbymeasuresforurbancommunityhealthdevelopmentincludingperfectingservicenetwork，strengtheningconstructionofpersonnel，andoptimizingservicemode.However，problemsstillexistastothedevelopmentofurbancommunityhealthservices，suchasdeficiencyofpolicyprotection，lackofsustainedpersonneltrainingmechanism，andshortageofcontinuingappealtocommunityhealthservice.Inviewoftheseproblems，measuresandproposalsareputforward，includingformulatingpoliciesandregulations，strengtheningconstructionofpersonnelteam，establishingscientificmanagementmechanism，andperfectingcommunityhealthservicemode.
[Keywords]Communityhealthservice；Scientificdevelopment；Suggestion；Countermeasure
保障居民健康幸福是一项民生工程。近年来，我国全面实施医疗卫生体制改革，加快推进城市社区卫生服务的建设步伐，形成了较完善的基层医疗卫生服务体系，实现基本公共卫生服务均等化，保障城市居民健康做出了很大贡献[1-2]，但通过多年的社区卫生服务实践，也凸显出了一些政策、规划等顶层设计无具体化和针对性，影响了社区卫生服务科学发展[3]。本文结合工作实际，对构建科学的城市社区卫生服务工作进行了探讨和思考，供商榷。
1城市社区卫生服务发展的现状
1.1社区卫生发展的主要举措
1.1.1实行网格化管理，扩展服务触角对卫生服务实行网格化管理的方式，为居民基本卫生保健带来极大的方便，对实现医疗卫生服务普遍性和公平性有着实际意义[4]。近年来，为有效实现卫生服务的网格化管理，我国采取整合优化卫生资源、增强社区卫生服务功能和效率、鼓励支持各种社会资本和资源参与社区卫生服务发展等措施，大力发展社区卫生资源[5]。随着社区卫生服务体系的优化和服务质量的提升，全面夯实了卫生服务网格化管理的基础，并取得了显著成效。如北京市目前已建成运行1918个社区卫生服务机构，使城镇社区卫生服务半径达到居民出行15min内，为居民基本医疗网格化服务发挥了重要作用。
1.1.2加强人才建设，提升服务能力社区卫生服务质量与人员的素质、能力息息相关，因此人才队伍建设成为优化城市卫生服务结构、发展社区卫生服务、方便群众就医的关键[6]。北京市为培养优质社区卫生人才，2014年提出了设立社区卫生方面的科研基金和专项资金，培养“十、百、千卫生人才”服务社区的计划，实现到2015年培养成13名社区卫生首席专家，91名社区健康管理专家的阶段性目标[7]。为实现这一计划，北京市探索形成了很多卓有成效的办法，具体如下。①培养全科骨干医师：通过实施人才折子工程，在社区培养一批掌握全科医疗技术、在社区卫生服务中发挥引领和促进作用的全科骨干，全面提高对社区常见病及多发病的诊断、转诊、预防保健和健康教育等技能。②加强医学培训基地建设：北京市海淀区2010年创建了社区全科、精神卫生、急救网络、康复（肢残）、社区中医、影像（B超）六个专业的培训基地，对全科医师进行规范化培训，提升整体服务质量发挥着重要作用。③聘请医学专家进社区：推进“中医经方进社区工程”，建立激励二、三级医院专家乃至国内外知名医学工作者等各种类型的高级卫生人才深入基层开展诊疗的工作机制，使专家更好地发挥专业技术优势和经验优势。④系统培训新入职的医师：北京市为使新从医学院毕业的大学生全面掌握适合社区卫生需求的要求，要求每一位新参加工作的医科毕业生到二级或三级医院的内科、外科、精神科轮训三年，培养成适合社区卫生发展的全面手才可到社区开展诊疗工作。
1.1.3优化服务模式，提升服务层次为社区居民做好卫生服务，各社区卫生机构根据自身特点，因地制宜，采用多种模式发挥功能作用。①组建全科医师健康教育服务团队，对居民区划分网格，各团队成员上门开展针对性地健康管理服务；②推行家庭医生制度，与居民增强沟通与交流，签约卫生服务协议，保障居民享受到主动、连续的卫生服务；③实施转诊，社区卫生服务中心与大医院建立“绿色通道”，对社区医院转诊患者，大医院优先收治，实现居民不出社区，通过转诊就可享受到大医院的优质医疗服务。统计显示，近年北京市社区卫生服务机构门诊人次已接近全市门诊量的1/4，社区卫生服务初步得到居民的首肯。
1.2发展城市社区卫生服务取得的成效
1.2.1居民获得了便捷的医疗服务北京市政府安排近年投资17亿元，支持社区卫生服务中心（站）标准化建设，使城区、郊区、山区半山区群众分别在15min、20min、30min路途内就可以到达医疗机构，实现基本医疗卫生便捷、公平。社区卫生服务中心具有覆盖面广、建设标准高、方便周到的特点，越来越受到居民的欢迎。调查显示，倾向选择到社区卫生服务机构就诊率已达90.4%，对社区医务人员医德医风满意率达93.9%，对社区就诊费用满意率达88.3%，表明了居民对社区卫生服务的高度认可[8]。
1.2.2加强了慢性病的预防和管理未来10年，我国60岁以上的老龄人口大约会从2亿人上升到4亿人，随着人口老龄化的到来，非传染性慢性病快速增加，将需要更多的医疗资源。据统计，我国城市两周就诊率老年人组平均为23.75%，其他年龄组为14.66%；住院率老年人组平均为7.62%，其他年龄组平均为4.36%[9]。我国在解决这一系列难题上，充分发挥社区卫生服务就医便利、覆盖广泛、服务周到的特点来吸引居民，尤其是老年人来到社区就诊并提供优质服务。对高血压、糖尿病、精神类疾病等常见的老年病慢性病患者，通过建立健康档案，实行健康教育、行为干预和筛查、加强社区康复与管理等方式，控制慢性病的发生和发展[10]。
1.2.3有效缓解了大医院的压力在社区卫生服务发展之初，服务功能不健全、覆盖面也不广，居民普遍会选择到大医院获得医疗服务，到医院挂号、看病成了老大难问题，对于北京、上海等医疗水平较高城市，由于叠加了大量外地患者，更是造成了医疗资源的严重不足。近年来，逐步健全了社区卫生服务体系，完善了功能，居民对社区医院开始认同，一些常见病、多发病和慢性病都到社区卫生服务中心就诊，分流了患者，有效地缓解了大医院医疗服务能力与需求的矛盾。如北京市2013年家庭医生式服务就签约413.3万户，覆盖892.7万人，对于分流患者人群、缓解就医难发挥了重要作用[11]。
1.2.4大大降低了医疗费用目前我国医院某些诊疗和医药费用与医院的级别成正比，如果计算就诊时交通和排队时间等成本，选择大医院就诊会比选择社区卫生服务中心就诊费用高出很多，这都是可以节约的费用。系统全面地看，社区卫生服务重点采用防治结合、预防为主的健康管理方式，这使居民的一些疾病在发病初期就得到有效的控制和预防，及时遏制病情的进一步蔓延发展，节约了社会总体医疗费用。美国健康管理人员研究得出，开展健康管理后的个人和企业，会由90%的医疗费降至健康管理前的10%[12]。
2城市社区卫生服务发展的主要问题
当前，国家对社区卫生服务发展的政策保障和人才培育等工作还在探索和完善当中，由于受到历史习惯、思想观念等影响，居民对社区卫生服务这种新模式及医疗条件、医务人员技术水平和健康服务效果等很难认同和信任，成为社区卫生服务健康发展的严重阻力和障碍。
2.1政策制度的保障不足
有些地方对发展社区卫生服务缺乏整体统筹安排，主要体现以下几个方面。①医保政策不完善。目前不同级别医院的医保政策差异很大，纳入医保定点机构的社区卫生服务中心虽然在报销比例上给予倾斜，但在药物使用和检查项目上却有很多限制和制约，使很多正常列入上级医院医保的一些常用的药物和检查项目，没有列入社区医保。如宫颈超薄细胞学检查（TCT）纳入了二级医院医保，在社区医院则是自费项目。对于未列入医保定点机构的社区卫生服务站，就更难以吸引周边患者前来就诊了[13]。②医疗药物配备不齐全。当前社区医院只能出售国家基本药物名录中的药品品种，一些被居民熟悉和认可的马应龙痔疮栓、开瑞坦等常用药物都没有配备。③医疗服务体系不完善。受社区卫生发展方式的制约，社区卫生服务中心在功能设置上大多无病理科、CT室等辅助检查设施，一些化验室检测项目也不能开展，造成病人在社区医院诊治难以系统化，医院间的这些差异，降低了居民在社区医院就诊的积极性。
2.2持续人才培养机制欠缺
社区卫生服务面对形形、不同需求的服务对象，要求医疗人员具有较全面的知识和综合的沟通交流能力，需要集预防、医疗、健康指导为一体的综合性人才，但从当前发展现状看，社区卫生服务发展人才培育渠道不畅，具体如下。①社区卫生医务人员学历和技能水平相对偏低，又缺少培训进修机会进行系统地培训，技术和知识都得不到更新与提高，造成医疗服务能力偏弱和医疗观念落后，难以满足居民对医疗服务的要求。②社区卫生服务人员为居民提供医疗保健服务，要求有较高的医疗、心理等素质和修养，但工资收入上偏低，如北京市2012年社区卫生人员年平均收入为7.6万元，而三级医院的年平均收入已有14万元。③医务人员在晋升职称等方面处于劣势。医务人员重点工作是社区健康管理，但在晋升职称时难以与大医院专门从事医疗和科研的同专业人员进行竞争。社区卫生服务中心医务工作者在职称评定上缺乏竞争力，同等条件的医务人员总收入水平与大医院差距很大的现实，使社区没有优势和措施吸引到优秀人才，一些骨干为了自身发展更愿意到大医院工作，难以形成良好的医务人才结构[14]。
2.3社区卫生服务对居民缺乏持续的吸引力
社区卫生机构把预防、保健、健康教育、康复放在首要位置，医务人员在治疗普通常见病的同时，重点提供预防、保健、康复的个性化服务。受长期形成的以治疗疾病为主的传统医学模式影响，很多居民存在医院提供的预防、保健等服务不是治病的思想，对社区医院采取预防保健服务为主的医学模式存在一定误区。另外，社区医院的主要功能是让居民在家门口看病，实现小病在社区，大病去医院的目标，但实际上难以做到。如社区卫生服务机构在医疗条件不能满足病人病情时，向大医院转诊会受到一些科室限制，对于大医院手术治疗后，适宜在社区康复的病人，受到大医院利益需求以及病人心理落差等影响，很难转入社区服务机构，双向转诊的不顺畅造成居民到社区医院就诊和康复的积极性不高。
3加强城市社区卫生服务的对策建议
3.1制定切实可行的政策法规
目前，社区卫生机构无论是定位上，还是发展机制上都需要针对性的政策支撑。①建立社区卫生服务机构公益属性的保障机制。由于社区卫生机构主要以提供服务为主，重点体现在社会效益上，经济效益普遍不高，国家应对社区卫生服务在基础建设、医疗设备等方面，建立持续的投入机制，满足社区医院的实际需求。②完善社区卫生发展的各项制度。加快完善医疗保险、药物配备、健康教育与康复、家庭式医生服务等制度，使这些制度符合当前国情，可操作，能实施。③缩小医院之间薪酬差距，加大宣传社区卫生的作用和贡献，对社区卫生工作者在声誉和精神上给予激励，保障社区卫生服务的健康发展。
3.2加强医疗人才队伍建设
加强培训和学习，提升社区医务人员的业务素质和职业水平，具体如下：①因地制宜，采取多样的形式对医务人员进行培训。如充分利用轮转实习的机会，结合理论学习提高入职者的技能水平和医学知识；加强对医务工作者心理治疗和健康管理方面的培训和考核，满足为社区居民提供优质医疗服务的技术水平等。②建立人才相互交流学习的工作机制。定期开展综合医院选派医务人员来到社区医院出诊，通过面对面的交流学习提升社区医护人员的技能，同时也要选派社区医护人员到上级医院参加专项诊疗，从实践中得到锻炼。③完善卫生技术人员职称晋升机制。通过设立社区发展专项基金和完善人员晋升措施，为医务人员提供良好的培养和职称上升渠道，吸引优质人才留在社区工作，解决社区医院人才缺乏的问题。
3.3建立科学考核评价机制
在城市社区卫生服务管理机制上，弱化经济效益这个评价指标，建立以群众满意度为核心的评价导向。①对医务人员考评，要以服务的社区居民满意程度作为主要的评价标准，建立医务人员提供上门服务及跟踪服务对象的数量、患者满意度和程度调查等作为指标的绩效考核机制。②采用科学的激励办法，对在医疗服务、健康管理中做出成绩、得到居民认可的医务人员，给予一定荣誉和物质奖励，促进医疗服务质量和水平的提高[15]。
3.4健全社区卫生服务模式
建立把社区卫生服务机构与大医院纳入同一个利益团体的机制，解决当前存在的一些实际问题，提升社区卫生服务质量。①利用大医院优质医疗资源的优势，将大医院的一些诊疗号源有针对性地分配给社区服务中心。②建立大医院与社区卫生服务中心结对技术帮扶制度，大医院的专家定期参加社区医院的疑难病患的会诊工作，并对病人的转诊提供绿色通道。③通过宣传和政策引导，以及双向转诊工作的有效开展，建立居民小病在社区诊治，大病到大医院治疗，治疗后再转到社区医院康复治疗的分级医疗模式。
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二00九年，我市社区卫生服务在市委、市政府的领导下，全面贯彻科学发展观，认真落实国务院和省、市政府及卫生部等部委关于发展城市社区卫生服务的文件精神，坚持深化改革、突出重点，探索创新、大胆尝试，进一步健全服务网络、完善服务功能、强化人员培训、创新工作机制、加强督导监管，扎实推进全市社区卫生服务又好又快地发展。
2、进一步完善社区卫生服务发展规划，稳妥推进社区卫生服务网络建设，构建合理、高效和功能完善的社区卫生服务体系。一是根据辖区人口总量和居民健康需求，结合区域卫生规划，进一步完善社区卫生服务发展规划；二是坚持政府主导、鼓励社会参与的原则，又好又快地推进健社区卫生服务网络建设；三是推进社区卫生服务功能建设，强化社区公共卫生服务功能。
3、进一步加强社区卫生服务内涵建设，完善社区卫生服务功能，强化综合、连续、主动服务的能力。一是进一步加强社区卫生服务机构一般常见病、多发病的诊疗服务；二是合理调整疾病预防控制、妇幼保健的职能，将适宜在社区开展的预防保健逐步交由社区卫生服务机构承担；三是进一步强化综合、连续、主动服务的能力，调整和改进服务方式，重点做好辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人和残疾人的服务。
4、加强社区卫生服务慢性非传染性疾病防治，提高主要慢病的防治效果。一是进一步健全辖区人群健康档案，收集居民的健康信息，掌握慢性非传染性疾病患者的基本情况，有针对性地提供慢病防治服务；二是结合糖尿病、高血压两项适宜技术的推广应用，认真开展辖区人群糖尿病、高血压疾病筛查，并做好确诊病例的规范化管理；三是建立慢性非传染性疾病防治评价指标和方法，客观、真实评价慢病防治效果。
5、加强社区卫生队伍建设，强化医护人员岗位培训，推行技术支持，提高人员素质和专业技能，提升服务水平。一是继续开展社区卫生服务人员的继续教育和岗位培训，重点做好全科医师、社区公共卫生医师和社区护士的岗位培训工作；二是制定相关政策，组织和鼓励大中型医院、预防保健等机构技术人员支持社区卫生服务，提升社区卫生服务能力；三是建立社区卫生服务机构人员进入大医院进修学习制度，有计划地选派医护人员进入大医院进修学习；四是开展社区卫生管理能力培训，增强社区卫生管理人员的管理知识和管理技能，提高管理能力和管理水平。
6、推进社区卫生服务基础工作规范化建设，全面提升社区卫生服务能力和水平。一是开展以社区卫生服务基本设施和基础管理达标为主要内容的创建活动，全面推进社区卫生服务规范化建设；二是健全社区卫生服务技术操作规程和工作制度，引导社区卫生服务规范化建设；三是完善社区卫生服务综合评价指标体系和评估办法，定期开展评估评价，促进社区卫生服务规范化建设；四是建立社区卫生服务统计制度，推进社区卫生服务信息管理系统建设，全面、真实反映和评价社区卫生服务质量和水平。
7、拓展思路，探索尝试，健全和完善社区卫生服务运行机制和服务方式。一是探索社区卫生服务收支两条线运行管理模式，选择基础
条件较好的政府办社区卫生服务中心先行试点；二是有步骤、稳妥地推进社区卫生服务机构药品招标采购、统一配送试点；三是开展政府购买社区公共卫生服务政策研究，积极推进政府购买社区公共卫生服务的试点；四是改善社区卫生服务方式，提高服务效果，尝试建立并逐步推进团队式服务的社区卫生服务模式；五是结合城市惠民医疗工程的实施，积极推进社区卫生服务首诊制试点并逐步全面推开。
8、继续开展社区卫生服务示范创建活动，巩固创建活动的效果。一是根据省卫生厅统一部署，扎实推进社区卫生服务示范创建活动；二是按照有关评审标准，对已经获得示范称号的中心站进行复核评估，促进巩固和提高创建效果。
社区卫生服务能力是社区卫生服务中心最直接于人民的使人人受益而形成的独具的支撑人民群众提高健康水平的能力，集中体现在全科服务团队的能力上。几年前我区一个新建的社区卫生服务中心坚定社区卫生服务方向，沉入社区服务站，一心一意提高“六位一体”的服务能力，再难也要坚持“让家庭拥有医生，让医生走进家庭”的团队建设;克服了诸如医生理念的转变、政府支持力度不大、群众日益增加的需求等等不利因素，终于赢得了群众的支持。群众的健康有了基本保证，医生的积极性由于自我价值的体现而不断增强，政府看到了执政为民的良效。此社区卫生服务中心成为全区的样板。这说明服务团队建设是社区卫生服务中心提高服务能力的基础和必由之路。
社区卫生服务的能力就是卫生事业发展最直接于人民的能力，成为国家对卫生高度重视的集聚点。各级政府都把社区卫生服务中心的建设作为各地政府的职能体现。社区卫生服务能力的提高为城市公共卫生安全，为经济和社会的发展起到了保障和拉动的作用。
当前我国社区卫生服务中心建设和发展的成就十分显著，但服务能力的总体水平仍有待提高。群众看病难、看病贵的问题仍未得到很好解决。公共卫生的压力仍然存在。这更显出提高社区卫生服务能力的必要性和紧迫性。
在我区，社区卫生服务的发展形势良好，有样板，有示范，又是今年市综合改革试点区。但结合实际，有城区有农村，有居民有农民，更有认识上的不足和服务能力的差异。尤其是对社区卫生服务能力发挥的落脚点在何处的问题，有的中心主任仍显模糊。为此，加强服务团队建设，提升社区卫生服务能力，各社区卫生服务中心下大力气，转变理念，提高内涵，至关重要。但营造必要的政策环境和氛围依然不可缺少。我认为，当前及今后相当长时间内，要采取以下措施来加强全科服务团队建设、提高社区卫生服务中心的综合服务能力。
一、转变理念，统一思想
对政府而言，要加大投入，更要明白投入的目的;要从转变机制入手激活卫生服务的能力，把政府着力点从基本医疗功能逐步转向社区卫生服务功能;要从政府补偿机制转向投入机制，明确社区卫生服务的责任主体是各级政府;要从重视社区卫生服务中心的硬件建设转向贴近百姓居住的服务站点的布局和建设上。对社区卫生服务中心而言，做好基本医疗更要明确社区卫生服务的方向，要从转变服务模式入手，调动医务人员服务于社区每个家庭每个人的积极性，要把服务着力点从服务中心的建设转向社区卫生服务团队的建设上，要从“以病人为中心”的理念转向牢固树立“以人为本”的理念，要把做好“六位一体”的重心从社区卫生服务中心转向社区卫生服务团队。对居民群众而言，通过“户籍医生”转变小病到大医院的观念，要把看病的主动性转向接受慢性病管理的积极性，要提高维护公共卫生的自觉性和参与率。
二、明确社区卫生服务团队的功能定位
“六位一体”的社区卫生服务功能是综合的。医务人员的组成是因社区需求而组成的。只有发挥团队精神才能真正起到社区卫生服务作用。因此，对团队而言，服务人力要与服务区域相匹配，服务地点要以站为落脚点与家庭相结合。服务功能要以基本服务为抓手，逐步拓展服务项目，强化健康促进、规范慢性病管理，有效提升市民健康水平。对队员而言，要明确责任区，以健康档案的建立为基础开展服务，以健康档案为依据做好服务，要在服务中体现自身价值，在服务中赢得地位。
三、进一步完善团队绩效评估机制，促进分配制度的完善
社区卫生服务中心的主要功能是公共卫生和基本医疗。社区卫生服务团队是公共卫生网络的网底和基本医疗的最小单元。因此，提升社区卫生服务能力的关键在团队。服务中心是团队的核心，也是组织者。完善的运营机制决定了团队的功能发挥，良好的分配制度就能够保护团队服务人员的积极性和服务热情。在政府投人基本到位的情况下，建立完善的绩效评估和分配制度就显得更为重要。我认为，首先要建立中心和团队的分级考核制度，其次把“六位一体”的服务任务进行量化并落实到队员。这样就形成了队员对团队负责，团队对中心负责的压力传递机制和责任机制。最后根据综合考核结果决定个人绩效的收人。此外，还可为队员创造学习、进修、考察等机会，激励他们的服务热情。总之，通过分配形成服务越好、服务越多，得到的就越多的激励机制，对下沉社区的服务人员的倾斜机制，对综合服务进行严格考核的质量保证机制。
四、进一步拓展团队服务，进一步完善社区卫生服务体系建设
社区卫生服务团队既是公共卫生的网底和基本医疗的最小单元，服务于家庭和市民必然重要，但所辖区域的学校、工地、企业、集贸市场等公共场所就更不能例外了。外来流动人口的卫生管理，传染病的防治，突发公共卫生事件的应急处置责无旁贷。因此，要明确团队的责任区域，要有不断拓展的服务项目，更要有因地制宜的应急预案，使社区卫生服务不留死角，健康促进不出现空白。只有这样，社区卫生服务的体系建设才更趋完善。