一、关于综合减负的范围
参保人员享受**市城镇职工基本医疗保险期间发生的自负医疗费用，包括个体从业、自由职业人员中按14％比例缴纳医疗保险费期间发生的自负医疗费用，纳入综合减负的范围。
二、关于职工年收入的确定及审核
(一)职工年收入的确定
综合减负所涉及的职工年收入，原则上按上一年度（自然年度）的年收入计算，即本医保年度（当年4月1日至次年3月31日）的综合减负所依据的上一年度年收入，为上一自然年度（1月1日至12月31日）的年收入，下列情况可区别处理：
1、上一年度不是按月有收入的，可按照上一年度月平均收入标准，折算成年收入。
2、在本年度中途参保（包括新参保或恢复参保），没有上一年度收入的，可按照当年月平均收入标准，折算成年收入。
3、在本年度中途新纳入城保的退休人员，没有上一年度收入的，可参照当年月平均养老金标准，折算成年收入。
4、当年年收入比上年下降的，可根据本人意愿，选择按当年月平均收入标准，折算成年收入。
上述年收入确定后，原则上在一个医保年度内不再进行变更。
(二)职工年收入的证明和审核
区县医保事务中心应对参保人员提交的《**市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》（以下简称《申请表》）进行审核。其中，关于个人收入项，应当由有关单位（部门）予以核证并盖章证明。
1、在职职工申请综合减负时，当前有工作单位的，应由其工作单位在申请表的相关栏目中加盖印章（包括公章、劳动人事章、工会章等，下同）予以证明；当前无工作单位的（包括尚未重新工作的协保、参加城保的个体从业及自由职业、曾经有工作单位但当前失业等人员），可由其户籍所在地或居住所在地的街道办事处（乡镇政府）指定的职能部门在申请表的相关栏目中加盖印章。对于填报的个人收入显失合理（如明显为非年收入）的，应向上述有关单位或部门核实，确实有误的，应由相关单位或部门据实改正。
2、退休人员申请综合减负时，区县医保事务中心可通过“**”社保网，核实其养老金收入情况。其中，设置个人密码的，可要求本人输入密码后再进行查询。
对非参加本市养老保险的退休人员（如干休所），应由其所在管理单位盖章证明。
3、对于在上年度中途由在职转为退休的，其可按其上年第一个月的养老金标准折算年收入。如可提供退休前的收入证明（《申请表》由原单位证明并加盖印章）的，年收入可分别按在职、退休累计计算。
(三)**医保年度，上年最低工资标准为6840元，年职工平均工资1.5倍的金额为33240元，年职工平均工资3倍的金额为66480元。
三、关于与其他减负政策的衔接
(一)在**医保年度内（**年**月**日截止），综合减负与现行高额减负可同时适用。具体办法如下：
1、参保人员自负医疗费符合高额减负标准的，先按高额减负的有关规定进行减负。完成高额减负后，其剩余自负医疗费（扣除已减负部分，下同），分别按以下两种情况处理：
(1)剩余自负医疗费符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，再进行综合减负，完成综合减负后则当次减负操作完成。
(2)剩余自负医疗费不符合综合减负标准的，完成当次高额减负后，剩余自负医疗费可计入此后综合减负自负医疗费计算范围；
2、参保人员自负医疗费符合综合减负但尚不符合高额减负标准，分别按以下两种情况处理：
(1)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床的自负医疗费累计达到综合减负标准的，可先将住院和家庭病床的自负医疗费进行综合减负；
(2)自负医疗费中，住院（包括急观）及家庭病床自负医疗费累计未达到综合减负标准的，暂不受理减负申请。至本医保年度末，自负医疗费仍不符合高额减负标准但符合综合减负标准的，可按综合减负政策进行减负。其中，医保年度中途终止医保关系的（如死亡），可在办理个人医疗帐户清算前，办理综合减负。
(二)参保人员进行综合减负前，应先完成下列医保减负：
1、透析人员减负（医疗机构操作）；
2、精神病人员住院起付线减负（医疗机构操作）；
3、低收入困难人员住院起付线减负（医保中心操作）；
4、20**与20**医保年度门急诊自负段标准差额部分减负（医保中心操作）。
(三)参保人员参加总工会互助保障计划的，在申请高额减负和综合减负前，应先到工会部门办理给付手续。区县医保中心在办理高额减负和综合减负前，应向参保人员说明。
由于目前医保部门与工会部门之间的相关信息传递是非实时进行，申请中有门诊大病以及住院自负医疗费的，需在工会部门办妥给付手续的10天后（最短时间界限为医疗费发生后的20天），医保部门方可受理相关的减负申请。
(四)参保人员享受公务员医疗补助的，应在申请综合减负前办理公务员医疗补助手续，之后再申请办理综合减负。
四、关于综合减负操作的其他规定
(一)在一个医保年度内，参保人员在首次申请综合减负时，应完整填写《申请表》和办理证明手续，之后再申请综合减负时，不再需要提交《申请表》。
(二)参保人员在首次申请减负时，如符合“先高额、再综合”的，可只填写《申请表》和办理相关证明手续，不再填写原高额减负申请表。
(三)当前参加个保、镇保的人员，曾参加城镇职工基本医疗保险并在期间发生的医疗费用符合减负规定的，区县医保事务中心应填写《服务窗口业务支持申请表》，由市医保事务中心临时变更其适用的“医保办法”后再进行减负操作。
(四)综合减负减负金额的依据，按“系统为基准、收据为调整”的原则计算，高额减负同时按此原则进行操作。
区县医保事务中心在输入相应数据（如收入、公务员医疗补助额等）后，操作系统将自动生成自上一次申请减负至本次申请减负期间全部可减负金额，参保人员对该金额无异议的，可按操作系统相关提示完成此次减负操作；参保人员有异议的，经区县医保事务中心核验，在分类自负或其他各类减负金额确实存在差异的，可根据参保人员提供的医药费收据进行金额调整，之后由操作系统重新生成可减负金额，并按操作系统相关提示完成此次减负操作。
(五)受理综合减负中的医疗费收据，区县医保事务中心应予以留存，具体留存、保管、归档办法另行规定。
关键词基本医疗保险费用管理法制化
中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：
我国现在已经建立的基本医疗保险的三种模式及经费保障
我国现在已经建立起了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合基本医疗保险三种社会公益性质的基本医疗保险制度。三种形式由于保障程度不同，资金来源也不同，还处于初级阶段。
城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.这种保险制度经费来源主要是个人缴费和单位缴费，这里的单位包括机关、事业单位和企业单位。机关和事业单位缴纳的费用因纳入财政预算，一般不存在问题，主要是企业单位可能存在问题。
城镇居民基本医疗保险。
城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。这部分经费来源主要是政府补助没有法定标准，政府根据财政收入情况每年确定，具有不确定性。
（三）新农合医疗保险的总称为新型农村合作医疗保险，也有简称为“新农合”。是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。这种医疗保险经费政府部分还是一种补质，也要看当地政府的财政收入状况，所以没有固定的保障。
基本医疗保险经费管理中存在的问题
（一）制度上存在着严重的不公平。我国目前公益性质的医疗保险有三种形式，而除了城镇职工医疗保险政府承担了大部责任外，其它两种形式政府只是补质，报销比例有一定的差距。作为基本医疗保险制度，应该对每个人的保险都是一样的，这才叫基本医疗保险。
经费筹集没有法律保障。基本医疗保险资金的来源主要有政府财政支出、企业缴纳、职工个人缴纳、城镇职工缴纳、农村集体筹集和农民个人缴纳。作为职工基本医疗保险费用政府承担的部分是没有问题的，但对于城镇居民和新农合政府筹集的部分没有法律保障，要靠政府财政收入情况决定。企业缴纳的部分要看企业的经营状况和企业负责人对职工的态度。企业经营不好，可能不能按时给职工上缴基本医疗保险费用。有的企业特别是私营企业，根本不愿意给职工上缴医疗保险。所以，将来可能造成医疗保险费用的短缺。
管理人与使用人严重分离。作为基本医疗保险费用的管理人政府部门对医疗过程中所产生的费用管理不到位，并且按目前的模式也不好管理。医院在医疗过程中，往往全面检查、开大处方、虚开药物等现象，小病大治，无病也收院治疗，大大增加了基本医疗费用的支出。
三、基本医疗费用法制化管理的具体措施
（一）制定基本医疗保险方面的法律、法规，使其有法可依。作为管理，一般是采用法律的、政策的、制度的等管理方式。几种管理方式中，只有法律方式具有强制性，并且没有变通性。所以，只要条件成熟，就应该采用法律的方式来管理社会事务。经过多年的试行后，现在通过立法来管理基本医疗的条件已经成熟。我们应该尽快建立基本医疗的法律体系，规范各职能部门的管理权限和责任、规范基本医疗费用的筹集、使用、报销程序。通过法律来管理基本医疗费用的问题，可以从根本上保障基本医疗费用筹集可靠，使用得当。例如，我们可以通过立法，将企业应该缴纳的部分纳入税收，增设医疗保险税目，按照企业的增值部分上缴一定比例的基本医疗税，这就从根本上保障了职工的合法权益。在城镇居民、新农合方面，法律应该规定政府从上年税收中提取多少作为基本医疗保险费用，使政府应该承担的责任固定化。
（二）依法建立基本医疗管理体系。作为管理，首先要建立与之相适应的高效的管理体系，要责任、权利明细，管得住、放得开。而我国现得的管理制度是分离的，政府无法对使用费用的医院具体管理，因些造成医疗费用的滥用。要管理好基本医疗费用的筹集、使用，可以建立以政府为主，药品生产厂家、医院的股份制集团公司，负责资金的筹集、使用和管理。通过企业集团化管理，可以合理配置资源，使有限的资金发挥更大的效用，才能使各方利益得利平衡。
（三）依法建立公益性质的基本医疗服务单位。药品生产厂属于企业性质，现在的医院通过改制后基本属于经济实体，那么它的经营理念就是利益最大化。而我们的基本医疗保险是属于社会公益性质的，是服务性质的，不是追求利润的，所以，我们必须重新建立适应基本医疗保险性质的社会公益的药品生产厂和医院。现在药品的利润太高，有的销价是成本的几十倍、上百倍，大部分基本医疗保险费用就这样流入利益集团手里。国家应该考虑建立国有的基本药物生产厂家，限定利润空间，向公益医院提供药品。建立公益性质的医院，首先从社区入手，建立国有性质的服务于基本医疗的医疗单位。医疗单位的管理人员和医生，可以纳入公务员的管理范畴，属于服务性质的，人员可以通过公开招聘，建立社会服务的公务机构，这样才能真正解决以药养医。
（四）改革现在的报销制度，实行基本包干的法定制度。现在的报销制度是住院报销制，没有住院的不能报销，这种方法存在严重的问题。一个小病，为了报销，也得去住院，而一住院往往上全部检查，检查费用高达上千元到数千元，加上床位费等，无形中扩大了医疗费用的报销幅度。既然是基本医疗保险，那么可以实行一个幅度，一年之类，在一定幅度内报销。这些不但能减少住院所产生的增加费用，还能使受保人自觉节约，监督医院用药。如果实行现在的报销制度，那么，受保险人就不管用了多少钱，往往叫医生开好药，开新药。对于特殊情况，有的长期生病的和重大疾病的，可以另行参加其它医疗保险，这部分保险，采取本人、国家、社会等共同筹集，以解决特殊情况，不属于基本医疗保险范畴。
医疗制度改革是世界难题，但我们只要不照搬外国的，按照中国国情，走自己的路，坚持社会主义性质，坚持全民平等共享的原则，坚持基本医疗保险的社会公益属性，就能够找到解决这国基本医疗保险的办法。加上法律的管理，我国的基本医疗制度必将健康发展。
参考文献：
[1]国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见.国发[2007]20号[S].
[2]财政部人力资源社会保障部关于加强城镇居民基本医疗保险基金和财政补助资金管理有关问题的通知.财社[2008]116号[S].
[3]社会保险基金会计制度.财社字[1999]60号[S].
关键词：概念；特点；问题；改善措施
医疗保障是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务，以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。我国现行的医疗保险体系主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农民工基本医疗保险、离休人员医疗保险、以及补充医疗保险（大病救助医疗保险、公务员补助医疗保险和企业补充医疗保险）等。因医疗保险体系涵盖范围广泛，内容丰富，本文重点分析城镇职工基本医疗保险制度。
一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点
城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。
城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。
二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：
（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。
（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。
（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。
（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。
以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。
三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施
（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。
（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。
（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。
（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。
（五）赋予公民更多的知情权，公开城镇职工基本医疗保险制度各项工作细则，建立公民举报制度，楦孟畋O战立公开透明的运营环境。
总之，城镇职工基本医疗保险制度的实施是一项系统工程，应当建立社保运行机构，医保监督机构、医院和社会各界的监控和制约机制，规范和强化基础管理，全面提高管理服务水平，以期解决百姓的看病就医困难问题。
参考文献：
[1]罗元文、张视星.城镇职工医疗保险制度改革的关键问题与对策[J].广西经济管理干部学院学报，2010（1）.
关键词：基本医疗保险；逆向选择；检验分析
我国基本医疗保险体系主要由职工基本医疗保险和居民基本医疗保险这两项体系所组成的，这两大公共医保体系也是我国社会医疗保险的关键体系。20世纪90年代末期，我国建立了职工医保体制，其间主要参与者是职工、所有用人单位及其职工与退休人员，这些人员均是必须参加的。据相关统计数据显示，我国2010年参加基本医疗保险人数已达4.32亿人，其间职工基本医疗保险所使用的强制性参保方式不同，居民参与医保则是运用资源参保方式，这也就是在给定相应的缴费要求及政府补贴政策下，其个人或家庭均可自主选择参加居民医保。具体来讲，世界各国所实行的公共医疗保险均是以强制性参保而实现的，这也说明基本医疗保险中逆向选择检验工作十分重要。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。
一、基本医疗保险中逆向选择概论
1、基本医疗保险
基本医疗保险属于我国社会医疗保险体制中的关键内容，国内的基本医疗保险工作的开展是以政府为指导，强调居民个人与家庭缴费等，再辅以政府补助类筹资，以此方式来帮助患有疾病的参保者减轻医疗经济费用，这样能真正体现一家有病万家帮的社会互助精神。但我国基本医疗保险制度目前并不健全与完善，这也是此项民生制度并未普及的重要原因，其间所存在的问题均与基本医疗保险中的逆向选择问题息息相关[1]。
2、逆向选择
逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致供需双方各类信息不对称问题被严重激化，这时此类市场就会失去约束力，从而使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。逆向选择主要强调卖方所隐藏的信息问题，且于各种商品交易中的供需双方都想要采用此类方式使得自身效益最大化，其间主要是各种交易活动而制成的。再是自由定价市场中的卖方均是以商品质量及其价值定价的，这时的定价均是适宜于商品自身质量及其价值。但是同个商品市场中有许多卖方，其间不同卖方商品质量亦是不同的，质量偏低的卖方商品买卖过程中会降低价格，以至给质量高的商品买卖带来更大的冲击。加之交易信息不对称，这时的优质及其劣质商品价格区别太大，优质产品就会被逼退市场竞争，从而引发市场恶性循环，各种高质量商品被挤出市场。而这时的市场调节工作早已失灵，从而形成了劣胜优汰的现象，这也就是逆向选择市场。将逆向选择融于基本医疗保险中也就是说，因为各种信息不对称的问题而造成基本医疗保险中逆向选择，如果市场中的信息不对称，其间买卖双方均具备相应的私人信息，但是这些信息对双方均有影响，这时接受契约的双方均会签订对自己有利的契约，不过此时的对方会因为相关信息处于劣势而走向对自身不利的选择[2]。此类市场环境下的信息是不完全的，其间潜在性投保者属于需求方，应更全面地了解相应的保险标的，包括其风险状态与风险控制，保险人应更好地运用自身信息优势来提升经济效益，再是供给需求方的类型不同，其间不管对哪方都是不公平的。
二、基本医疗保险中逆向选择检验
1、保险方对参保方进行的逆向选择
医疗保险体制的有序开展是基于政府相关政策为指导的，这也是一项民生工程。我国人口基数大，基本医疗保险体制的健全与完善还需更长时间的实践经验积累。保险方对参保方进行的逆向选择主要强调保险的经办部门严格遵守国家各项政策法规，更好地运用自身信息优势来合理控制保险覆盖范围，再是其社会化程度，以此方式来降低基本医疗保险的相关职能，且单方面制定可更好地保持相应的保险体系规章制度[3]。同时，保险方对参保方进行的逆向选择，会降低医疗保险对于相关参保人所产生的保障效果，最终造成参保者治疗费用及其个人承担比重提高，使得居民参与基本医疗保险的积极性降低。加之保险方由于参保人数少而会逐渐缩减报销比例，这同时也会将疾病报销类型及其范围缩小，从而造成恶性循环。此类现象的出现严重制约了我国基本医疗保险体制的可持续发展。
2、医院对保险方进行的逆向选择
可以说医院是人们接受各种医疗服务主体的主要场所，这也说明医院对基本医疗保险体制的推广有着极大的影响。国内医疗体制改革持续深化，医疗服务主体及各种药品流通调制亦是随之不断规范。医院属于社会的服务机构，但其同时也强调经济利益，这种情况使得国内看病贵且看病难的问题更是随处可见。如果基本医疗保险体制强制性较弱，这时医院与基本医疗保险体制的融合度就随之降低，医院会为了满足自身经济效益的最大化，而选择不加入基本医疗保险体制，或者是根本就不愿参与其中[3]。再是某些综合实力较弱的医院，更是没有较高的医疗水平，这使得其缺乏病源，最终使其参与至医疗保险体制中的积极性高，但这却导致国内基本医疗保险体制中的整体医院医疗水平偏低。
3、医院对参保患者进行的逆向选择
医院是提供各种医疗服务的专业性机构，但其大都是强调经济利益最大化，而患者和医疗单位中的各类信息极易出现不对称的问题，这可谓是国内医患关系十分紧张的一大因素。这时为了快速提高基本医疗保险参与医院的医疗水平，许多保险机构则运用自身信息优势把诸多医疗水平较高的医院纳进自身的医疗保险体系中，其间的医患信息不对称问题频频出现，且医院不能退出保险体系却又不愿让参保者占用更多的医疗资源，这时的医院会对参保的患者进行拒绝或者是推诿[4]。着眼于病种分类支付体系，大病重症患者收治如果大于标准费用比重，这时医院就应承担相应的费用，从而影响到医院的经济收入，同时医院会对各类医疗信息进行垄断，或者是对参保患者采取拒绝和推诿方式，导致更多的大病重症参保患者无处就诊，亦或者是降低了患者诊疗水平，以此方式来降低其治疗费用。
三、基本医疗保险中逆向选择问题改善建议
1、我国医疗保险中逆向选择诱因
我国医疗保险中逆向选择问题的产生主要是疾病风险较高，从而导致更高的保险赔付，且高风险人群逐渐集中于城镇居民医保，这时医疗费用也就随之增大，最终使得保险基金严重亏损或者是被透支，此类问题极易影响我国基本医疗保险制度的可持续性。逆向选择亦会导致保险基金承担更大的风险，但却未能显露。不过我国门诊类统筹政策的广泛应用，使得城镇居民基金盈余持续缩减，这时国家政府机构均应强调居民医保的基金负担问题处理。同时逆向选择问题也导致医疗保险不能真正大范围的推广，使得许多健康风险偏低或是自我认识健康风险不高的人并不愿意参保。而此类状态极易导致其个人健康行为及其医疗服务利用不充分，从而促使其个人健康被严重恶化。
2、改善建议
我国应尽快加强基本医疗保险覆盖范围，这也是社会保险体系中的一项政策性建议，各级社会医疗保险机构均应强调此项政策目标实现，且还应全面分析其保险目标覆盖人群的合理拓展，这主要是因为其间可能存在相应的进出目标覆盖人群方式逆向选择行为[5]；再是增强基本医疗保险的强制性，以此方式来克服其间所出现的各种逆向选择，如果不出现逆向选择问题则不需要强制性，更不需要构建政府性质的社会保险。其间所存在的逆向选择问题的关键就是政府所支持的基本医疗保险，为此应确保其强制性有法可依，若缺乏相应的强制性，则基本医疗保险中的逆向选择问题将更为严重。最后则是合理加强基本医疗保险缴费对保险待遇的激励效果，我国现时期的基本医疗保险均具备部分保险性质，因此，此类基本医疗保险缴费可与相应的保险待遇有效结合，这样可有效制约其间所存在的逆向选择作用。
四、结束语
基本医疗保险属于一种强调劳动者补偿的社会保险制度，多是以用人单位或者是个人缴费而构建医疗保险基金，参与保险的人员患病就诊所产生的各种医疗费用，均由相关医疗保险办理机构作相应的补偿。基本医疗保险中逆向选择检验工作对我国社会医疗保险工作的可持续发展意义重大。因此，分析基本医疗保险中逆向选择检验，对我国基本医疗保险的可持续发展有着极大的现实意义。逆向选择属于各种信息不对称的基本类型，会导致买卖双方各类信息不对称问题被严重激化及其市场约束力失灵，使得市场中出现优胜劣汰的竞争机制。而此类竞争机制存在诸多不足之处，会严重影响市场的可持续发展。本文对基本医疗保险中逆向选择进行了概论，并对基本医疗保险中逆向选择检验进行了分析，其主要包括保险方对参保方进行的逆向选择，参保方对保险方进行的逆向选择，医院对保险方进行的逆向选择以及医院对参保患者进行的逆向选择这四个方面的逆向选择，最后提出了实用性基本医疗保险中逆向选择问题的改善建议，为我国基本医疗保险工作的可持续发展提供可靠的依据。
作者:崔新民单位:滨州市无棣县医疗保险事业处
参考文献:
[1]任燕燕、阚兴旺、宋丹丹：逆向选择和道德风险：基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014（8）.
[2]刘俊霞、帅起先、吕国营：灵活就业人员纳入基本医疗保险的逆向选择———基于逆向选择的分析[J].经济问题，2016（1）.
[3]薄海、张跃华：商业补充医疗保险逆向选择问题研究———基于CHARLS数据的实证检验[J].保险研究，2015（9）.
本文首先通过公开的数据考察三大基本医保基金收支总体情况，通过各年份基金收入与基金支出数据，探究基金收支总体运行特征；其次，通过各省份医保基金收支数据，考察各省份基金运行特征是否与总体特征一致；最后，考察“县市统筹”格局下县市基本医保基金收支具体情况，进而全面考察基金收支运行特征。
1．三大基本医疗保险基金收支运行情况考察
卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》有关新农合基金收支的数据是残缺的，在全国历年数据中缺失了有关基金收入的数据，而在分省数据中缺失了基金支出数据。因此，在表1中的基金收入是根据参保人数与人均筹资数据计算获得的。2003年新农合基金运行以来，基金收入均高于基金支出，但基金当年结余率呈下降趋势。从当年结余的绝对数据来看，2009年基金结余仅为21．4亿元，当年结余率仅2．3％，基金收支较为平衡，原因是2009年是新医改实施的第一年，各级政府增加对新农合财政补助的同时大幅度提高了农民医疗保险待遇水平，包括提高基层医疗机构报销比例。2012年基金略有结余，降低起付线和提高封顶额、扩大医疗卫生项目和药品种类是基金支出增加的主要原因。总体来看，新农合基金当年结余率呈现逐步下降的趋势，有些年份较好地实现了基金平衡，基金累计结余率比较稳定，维持在33％以上。城镇居民基本医疗保险起步比较晚，随着覆盖面的扩大和政府财政补助的增加，基金收支绝对规模快速增长。城镇居民医疗保险基金当年结余绝对规模上升比较快，但增长幅度呈下降趋势，2012年基金当年结余201．7亿元，仅为23％。从累计结余来看，均稳定在80％以上的较高水平。1998年以来，城镇职工基本医疗保险基金收入和支出均呈现快速增长的趋势，从绝对规模来看，基金收入从1998年的60．6亿元增长到2012年的6061．9亿元，基金支出从1998年的53．3亿元增长到2012年的4868．5亿元，当年基金结余也增长到1193．4亿元，而基金累计结余达到了7250．1亿元。考察基金结余情况我们发现，基金当年结余率水平直到2009年以前，基本维持在20％至30％之间，其中2001年和2002年更是超过了30％的水平。此外，基金累计结余率一路走高，2012年接近120％。上述数据表明，我国城镇职工基本医疗保险基金的确存在累计结余水平高的现象，需要引起足够的重视。
2．分省份基本医疗保险基金考察
当前，我国基本医疗保险统筹层次较低，大多数区域还处于县市统筹层次，基本医保基金被切割成若干个“小池子”。基于这个原因，有必要考察分省份和市县医保基金收支情况，因为全国基本医保基金收支特征无法涵盖各区域医保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城镇职工基本医疗保险基金运行基本情况，基金收入均高于当年基金支出水平，基金当年结余普遍在20％水平，其中，经济发达区域（珠三角、长三角、京津地区）基金结余绝对规模较高，从相对规模来看，全国各省份当年基金结余水平在20％左右，而累计结余在100％以上，有些省份超过140％的水平。表5反映了2011年各省份城镇居民基本医疗保险基金运行基本情况，绝大多数省份当年基金收入都高于当年支出，基金整体规模相对于城镇职工医保基金处于较低水平，仅有广东省基金收入突破100亿元。从基金结余数据来看，无论当年基金结余率还是累计结余率各省份的差距都很大，有的省份当年基金结余率接近50％，有的还发生当年基金收不抵支的现象，基金累计结余多数省份突破100％，特殊的是上海市基金累计结余仅5．2％。
3．县市统筹格局下基本医保基金运行特征
从全国基本医保基金收支运行情况来看，三大基本医保都呈现结余，其中又以城镇职工基本医保结余水平最高，其累计结余绝对规模超过7000亿元。从各省份基本医保基金运行情况来看，省份之间的差异明显，其中，江苏省城镇职工医保累计结余超过500亿元，而宁夏、青海、海南则不足50亿元。上海市城镇居民医保累计结余仅1．2亿元，而广东省则突破了60亿元。本文还考察了湖南邵阳市、安徽蚌埠市、江苏淮安市基本医保基金运行情况，发现县市医保基金运行与全国层面和省级层面均有较大的不同：第一，基金结余分布不平衡，人均基金结余差异大。邵阳市市本级统筹基金结余占总结余60％以上，市本级人均结余与县级人均结余之间相差20倍；蚌埠市市本级人均结余与县级人均结余之间相差30倍。第二，县级政府财力拮据引发的“账面结余，实际赤字”现象。部分财力困难的县区难以按时拨付基本医保基金，但年初预算登记了收入，因此，虚增了基金收入，医保部门只能预支了以后的医疗保险费。邵阳市有5个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到91％；淮安市有3个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到79％。第三，基本医保收益率低，普遍缩水。基本医保基金仅限于通过银行获取存款收益，与同期的通货膨胀率相比较，基金贬值①。
二、基本医疗保险基金收支不平衡的根源
1．对基本医疗保险规律的认识存在偏差
建立基本医保制度的根本目的在于满足全民的基本医疗卫生服务需求，规避疾病带来的经济风险。一方面，基本医疗保险内在的“大数法则”原理分散了疾病带来的经济风险，因此，可以通过科学的风险估算测出医保收入和支出的规模，进而实现基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表现出人群、区域和年龄段概率表明，在正常情况下，基金收入和支出规模只需满足常态疾病概率的发生。如果说出现非常态特征，比如人口老龄化或大规模公共卫生危机，那么，医保基金的结余就显得重要了。因此，收支平衡和适当结余成为医保基金运行的指导原则。漠视医保制度客观规律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高结余或赤字，和不考察疾病发生的常态和非常态特征，反对基金适当结余的认识都是存在偏差的。
2．基本医疗保险制度仍存在缺陷
基本医疗保险制度的缺陷所引发的收支不平衡主要表现在以下几个方面：第一，三大基本医疗保险基金收支估算遵循不同的游戏规则。城镇职工基本医疗保险通过估算当期基金支出规模来确定基金收入，并通过法律强制个人、企业履行缴费责任，在确保基金收支平衡的前提下医保待遇水平较高。此外，也在基金支出方面进行了较为严格的制度设计控制医疗费用报销总水平。而其他两大基本医疗保险是通过政府补贴诱导城乡居民自愿性参保，无法事先估算基金收入与支出总规模②。这一制度的收支逻辑必然是严格控制基金支出总水平，人为降低基本医保待遇水平，以防止基金缺口出现而增加政府财政压力。另外，基本医保财政补贴在各级政府间分配，给财力困难的中西部县区增加了财政负担，可能出现“账面结余，实际赤字”的现象。第二，“统账结合模式”下个人账户基金大量沉淀。设计个人账户的初衷是向基金积累制转型，以及应对医疗保险难以覆盖门诊的不足，因此要求个人账户适度结余。但是，截至2012年三大基本医保个人账户基金累计结余占总结余的三分之一，违背了制度设计的初衷。第三，“县市统筹”格局下医保基金“小风险池”带来的诸多不利影响。医保基金“小风险池”受多种外部因素的影响，如地方经济发展水平、价格水平、人口特征、疾病谱的变化等，无法保障基金收支平衡。从而在实践中，对基金结余和赤字形成两种不同的态度，强调结余和避免赤字。此外，“县市统筹”格局下医保基金异地衔接困难，一方面造成续保缴费中断，另一方面就是异地医保报销困难。
三、促进基本医疗保险基金收支平衡的政策建议
三大基本医保基金收支失衡，既表现为全国和省级层面的医保基金高结余，也体现在县市层面医保基金结余与赤字并存。因此，亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字的可能性。
1．确立基本医保基金收支运营目标事实上，我国政府主导的全民医疗保险体系框架建立之初，就明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针和基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并相继出台了对三大基本医保基金结余的具体规定。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。本文认为，在上述较为宽泛规定的基础上，需要进一步科学地明确和细化各类医保基金收支运营全国性统一目标，并根据各地区人口结构、经济发展水平、价格总水平等外在因素和缴费水平、待遇水平、报销比例和范围（起付线、封顶线、基本诊疗项目、基本药物范围）、支付方式等内在要素，弹性化设计符合区域特征的基本医保基金收支运营细则。
2．建立医保基金收支预警系统
充分运用基本医疗保险信息系统的收支数据，引入寿险精算学基金长期平衡测算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，适时适度提高基本医保待遇水平。筛选出覆盖人口规模、流动人口指标、人均缴费基数、财政补贴标准、报销比例、待遇水平、基金当期结余率、基金当期赤字率、基金累计结余率、基金累计赤字率、基金保值增值等关键、有效的评价指标，通过科学测算确定调整幅度、基金结余率水平和基金赤字率水平，构建基金收支风险预警系统，对医疗保险基金可能出现的风险作出预判，加强对基金收支运行状况的监管。
3．盘活基本医保沉淀资金