关键词：呼吸内科；护理；风险管理
中途分类号：R472.3
护理过程中不安全因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性被称作为护理风险，其贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节。在呼吸内科的护理工作中经常出现这种风险，因为，呼吸系统的感染在医院感染中占首位，呼吸内科病房患者年龄大，病情危急变化快，使用仪器复杂，护理操作繁重，所以，在住院期间发生意外伤害的潜在危险性高。因而，强化风险意识，有效处理护理服务过程中的各类风险，不断提高护理质量，已成为呼吸内科护理管理需要探索已经的问题。
1资料与方法
1.1一般资料选取92例研究对象都是本院呼吸内科重症监护病房患者，按照随机数字表将研究对象分为干预组和对照组各46例。干预组中男性26例，女性20例，年龄18～83岁，平均年龄46.3岁；其中肺癌患者2，支气管扩张患者4例，支气管哮喘患者7例，慢性支气管炎患者11例，慢性阻塞性肺炎患者22例。对照组病例男性24例，女性22例，年龄19～82岁，平均年龄47.2岁，其中肺癌患者3例，支气管哮喘患者11例，慢性支气管炎患者12例，慢性阻塞性肺炎患者17例。两组病例性别、年龄、病种及病情严重程度经显著处理，差异无显著意义P>0.05），具有可比性。
1.2方法对照组予以常规护理，实验组实施包括常规护理在内的综合护理干预，加强对患者进行24h不间断观察并对出现突发呼吸急促和呼吸困难等症状的患者进行呼吸机吸氧等应急护理干预，其主要措施包括：①病情动态观察：24h不间断观察患者的感觉状态注重呼吸、心率、血压及脉搏等生命体征变化，特别是对病例的呼吸频率、深度及节律重点监测作为快速诊断病例病情的参考依据，观察患者是否伴有咳嗽、咳痰、咯血症状以及咳痰痰液的性质，详细观察记录哮病例者是否合并并发症及是否存在诱发因素，强化后半夜的巡护，防止哮喘午夜发作；患者出现发绀等缺氧症状时予以及时吸氧并做好心电监护和血气监测，随时根据患者的检测指标及呼吸困难的症状严重度及时调节给氧流量，②通气措施：为确保呼吸内科的重症病例呼吸道通畅，要及时清理患者呼吸道，促使痰液的顺利排出，经常清洁患者的口腔预付病例感染，对于无法自主呼吸及呼吸困难的患者及时予以呼吸机辅助通气，特别关注意呼吸机上的各项参数变化并对出现预警时予以及时处理。③药物治疗的干预：根据病例的年龄、体重及病情严重程度严格控制药物的使用剂量来达到有效血药浓度，同时要关注药物的毒副作用，重视雾化吸入和静脉注射用药的安全、及时及准确，一般药物和特效药物分开输入，在详细了解患者的用药史以及药物过敏史的前提下方可静脉用药，用药的同时要严格控制用药速度，注意观察药物的疗效及是否存在不良反应，④确保环境洁净：洁净的环境可以减少患者的感染机会，同样给患者带来舒适的心情利于患者配合治疗，为确保患者病房空气流通、3次/d定时通风换气，控制室温在22℃左右，湿度52%～62%，采用湿式清扫方式来避免灰尘扬起，为防止交叉感染的发生，病房定期予以消毒且不宜使用刺激性消毒剂。⑤护理的作息安排。实行弹性排班制，夜间采双人值班，假期、周末增加早晚帮班，较好地体现以人为本的原则；针对人为或自然突然事件，制订相应应急措施，同时进行模拟演练，做到万无一失。
1.3临床观察指标观察两组病例在护理干预前后病情及体征的恢复情况，同时对病例的治愈率、抢救成功率以及患者死亡率进行对比。
1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。各组计量资料数据均以（x±s）表示，采用t检验。计数资料比较采用χ2检验。P
2结果
两组患者治愈率、抢救成功率及死亡率对比情况，见表1。
3讨论
近年来，风险管理在医疗护理中的价值和地位日益显著，这种管理方式要求管理者经常预见评估潜在和现有的风险因素，有效的规避此类因素对患者造成损伤，提高治疗效果。
呼吸内科患者中大多为慢性疾病患者，其住院时间相对较长，进而护理风险随之增大，同时住院患者中因为受疾病的控制，自我护理能力比较低下。这就使护理的风险控制能力提出了更高的要求，不仅要求对其治疗措施、疾病及基础生活等给予充分的护理，对于其潜在的危险因素的预防也是需要重点干预的方面，以尽量降低不良情况的发生，改善住院患者的综合护理质量，达到尽快促进患者康复的目的。而要实现全面改善这些方面的目的，护理质量的提高是必要的前提。因此对于护理管理模式则提出了较高的要求。护理风险管理是指对可能引起风险的影响因素进行全面的护理措施管理，从而达到对潜在护理风险有效预防的目的，最终为患者的治疗提供有效的前提，达到全面改善护理质量的目的旧并在此过程中使患者感受到来自医务人员的重视。
护理风险管理较常规的护理管理模式更具优势，体现在本模式进一步缩短了住院时间及提高了护理质量等方面，另外临床护理不良情况发生率也进一步得到了有效控制，同时患的综合生存质量也得到更大幅度的改善。笔者认为，风险管理在呼吸内科病房护理管理中的临床效果较佳，可有效改善对患者的综合护理质量。
4结论
密切留意和观察呼吸内科重症患者，实施应急护理干预措施，可明显减少患者病情加重、延误及死亡。
参考文献：
[1]姜慧芬，郑云仙.护理风险管理在呼吸内科病房中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2011，27（15）：67-68.
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[4]徐小雅，王永生，王效惠等.护理风险管理在心血管、呼吸内科护理中的应用及效果评价[J].四川医学，2012，33（5）：906-908.
[5]杨晓容.护理风险管理在呼吸内科预防老年患者跌倒坠床中的应用[J].护理实践与研究，2013，10（22）：56-58.
[6]刘岚云.呼吸内科病房中应用护理风险管理的效果评价[J].国际护理学杂志，2014，（6）：1514-1516.
[7]赵天霞.呼吸内科微量泵的风险管理体会[J].海南医学，2010，21（23）：137-139.
在呼吸内科轮要二个月了，现把二个月的工作总结如下：
从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。我发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。事实上，呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤及结核三类。感染疾病按病原学分又可分为细菌、病毒、寄生虫等等，肿瘤主要是肺癌，其它类疾病往往是目前原因不明或目前尝无明确归属的疾病，这些疾病往往都是少见病或是只需了解的疾病。
在询问病史方面，除了需要掌握问病史的一般方法外，还应该注意学习呼吸系统疾病在问病史方面的特点。呼吸器官强大的代偿功能以及呼吸系统疾病的临床症状缺乏特异性是呼吸系统疾病的特点之一，如果不对本身缺乏特异性的症状进行详细的了解，就很难对进一步的临床检查及诊断提供有用的资料，所以在问病史时往往满足于病人有什么症状，而忽视了对这些症状的进一步了解，使得临床资料缺乏应有的价值，例如，呼吸系统疾病的患者，大多都有咳嗽这一临床表现，如果仅仅满足于病人有咳嗽这一症状，而不进一步的深究，这种临床资料对于疾病的诊断的作用显然是十分有限的，如果对咳嗽这一症状进行进一步的了解，弄清咳嗽的时间长短；咳嗽的性质是干咳还是有痰；咳嗽的规律是阵发性还是持续性，是偶发性还是反复发作；其程度是轻还是重；声音的大小、频率的高低；与气候及气节的关系；是否有昼夜节律性；与体位、运动的关系等问题，通过如此的细致的了解后，就会发现，尽管许多疾病都有咳嗽，但各种疾病的咳嗽仍然是有一定的差别的，发现和认识这些差别，将会为疾病的诊断及进一步检查提供有效的临床资料。
在治疗方面，由于呼吸系统感染在呼吸科十分常见，因此在呼吸科抗生素的应用十分广泛，合理使用抗生素是呼吸系统感染性疾病治疗的关键，因此，熟悉和了解常用抗生素的适应症、体内代谢途径、毒副作用，以及联合应用的协同作用、拮抗作用、配伍禁忌的有关知识也是很重要的。
关键词：呼吸机相关肺炎；呼吸内科；预防防治；危险因素
呼吸机相关肺炎（VAP）是指内外科患者在接受机械通气3d后发生的肺部与呼吸道感染，它是内外科急性患者常见严重并发症[1]。有关流行病学调查研究显示，呼吸内科呼吸机相关肺炎病死率可高达40%左右，并且并发症多，多为器官衰竭而死[2]。在治疗中的同时要加强预防，但是预防要有针对性，需要首先关注呼吸机相关肺炎的发生的危险因素。为此探讨了多种危险因素对于呼吸机相关肺炎发生的影响，并提出了相关预防措施。现报告如下。1资料与方法
1.1一般资料：随机选择2010年7月～2011年6月我院呼吸内科收住患者50例，呼吸机使用时数642h，其中10例发生呼吸机相关肺炎患者为观察组，40例未患呼吸机相关肺炎的患者为对照组。诊断标准参照《中华医学会呼吸病分会医院获得性肺炎诊断治疗指南》[3]。观察组中，男6例，女4例，年龄18～86岁，平均（52.9±18.5）岁。其基础疾病为：慢性阻塞性肺疾病3例，肺癌3例，支气管哮喘1例，肺间质病1例，其他2例。对照组中，男30例，女10例，年龄19～90岁，平均（52.6±12.5）岁。其基础疾病为：慢性阻塞性肺疾病10例，脑血管疾病10例，支气管哮喘10例，重症肌无力6例，其他4例。两组患者年龄、性别、基础疾病等一般资料情况对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2危险因素资料收集：分别记录统计呼吸机相关观察组和对照组以下临床情况，包括：年龄、性别、机械通气天数、使用胃黏膜保护剂、慢性阻塞性肺疾病、气管切开术、意识状态、胸部外科手术等情况进行统计分析。呼吸机相关肺炎归因死亡认定标准：①死亡时肺炎未被控制；②直接因肺炎导致中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡；③肺炎为死亡促进或合并因素[4]。
1.3统计学处理：本文全部数据输入电脑，采用SPSS19.0版统计软件作统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
我们对观察组与对照组患者的临床相关因素情况进行统计分析。研究表明机械通气时间、年龄、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保护剂应用情况与呼吸机相关肺炎的发生密切相关（P＜0.01或P＜0.05）。详见表1。
表1呼吸机相关肺炎发生的危险因素分析（例）
危险因素
观察组（n=10）
对照组（n=40）
P值
年龄大于60岁
8
20
0.038
性别（男/女）
6/4
30/10
0.265
机械通气时间＞7d
7
10
0.001
使用胃黏膜保护剂
8
15
0.012
慢性阻塞性肺疾病
9
18
0.026
气管切开术
6
21
0.452
意识状态-清醒
5
20
0.452
胸部外科手术
3
10
0.386
3讨论
呼吸机相关性肺炎是当前一种典型的医院获得性肺炎，表述上就表明其发生与机械通气密切相关，是机械通气中常见的并发症，预后差。相关研究报道其病死率可高达40.0%左右。在危险因素分析方面，众所周知，呼吸机相关肺炎的发生必然会延长了住院时间，增加了病死率[5]。本组资料对可能影响机械通气患者发生呼吸机相关肺炎的因素进行了统计学分析表明，结果显示与机械通气时间、年龄、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保护剂应用情况这些因素密切相关（P＜0.01或P＜0.05）。其中最主要因素是机械通气时间和使用胃黏膜保护剂情况。
为此在预防方面要针对上述危险因素进行有针对性的预防：①合理使用胃黏膜保护剂：滥用胃黏膜保护剂是引起肺炎细菌耐药的主要因素[6]。同时老年患者免疫功能低下，易发生泛耐药肺炎细菌感染且感染不易控制。文献显示合理使用免疫调节剂有助于预防和控制肺炎细菌感染及耐药菌的产生和传播；②加强耐药菌寄殖者与感染者的隔离：对感染此类患者进行隔离，可以减少和预防这些肺炎细菌耐药菌的传播[7]；③进行洗手与环境消毒：医护人员的手是传播耐药菌的重要途径，调查发现医务人员的手常有肺炎细菌等革兰杆菌和金黄色葡萄球菌的寄殖。为减少耐药菌在危重患者的播散，医护人员应正确洗手，医院也应提供洗手设备；④心理预防：对患者及家属应积极进行心理疏导，讲解呼吸内科手术适应证、呼吸内科手术的优越性及术中、术后的注意事项及术后效果。指导患者及家属在术前和术后正确配合治疗和预防的方法；⑤呼吸功能锻炼：目的是增强患者耐受手术的能力。在减轻症状与体征的同时也增加对手术的承受能力。采用示教的方法，指导患者进行腹式呼吸锻炼、缩唇呼吸锻炼及咳嗽、咯痰训练，直到患者掌握。每天督促患者练习，并及时评估患者锻炼情况[8]。
总之，机械通气时间、年龄、慢性阻塞性肺疾病、胃黏膜保护剂应用情况与呼吸机相关肺炎的发生密切相关，在预防方面要针对上述危险因素进行有针对性的预防。
4参考文献
[1]杜斌.呼吸机相关性肺炎[J].中华医学杂志,2010,82(2):141.
[2]卜宝英,孙德俊,杨敬平.呼吸机相关肺炎的研究进展[J].临床肺科杂志,2009,11(4):501.
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