关键词：免费提供基本医疗卫生服务可行性操作路径
2009年，国家启动了分2009―2011年、2012―2015年、2016―2023年3个阶段，将历时11年的新一轮医改。国务院进行了顶层制度设计，采取自上而下与鼓励基层创新探索相结合的办法强力推进，取得了阶段性成效。现以黔江区2009-2011年阶段性医改成果为案例，探讨免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性及操作路径研究。
一、免费为群众提供基本医疗卫生服务的可行性分析
（一）免费为群众提供基本医疗卫生服务的理论支撑
医疗卫生，全世界尚无一种理想模式。目前，具代表性的医疗模式有三种：以美国为代表的商业保险模式，以德国为代表的全民医保模式，以英国为代表的国民健康模式。三种模式，各有利弊。美国模式医疗费用高涨，群众看病越来越贵，穷人看病问题越来越突出；德国模式，居民税负越来越高，承受压力越来越大；英国模式，医疗服务效率低下，看病难问题越来越严重。
1.完全免费医疗只是一种理想状态。医疗是人的基本需求，这种基本需求与个人的消费能力、与生活环境和生活质量的改善密切相关。如果完全免费，人们付出的边际成本几乎为零，医疗需求将大量释放，势必造成医疗资源浪费、医疗费用高速增长、财政压力越来越大。全球70多个医疗制度相对成形的国家中，只有古巴实现了真正意义上的全民免费医疗，即患者看病个人无需支出任何费用。而人们通常提到的免费医疗国家，个人仍然需要支付一定费用。免费医疗只是一种理想状态，不是一种普遍模式。我国是一个正处于发展阶段的人口大国，城乡、贫富、区域差距明显，个人医疗需求差异大，财政支付能力有限，实行完全免费医疗不适宜，也不现实。
2.有范围界定的免费医疗值得探索。基本医疗卫生属公共卫生范围，为群众公平地提供基本医疗卫生服务是政府的责任。在医疗卫生服务公平性正在逐步得到改善的医改推进过程中，要使群众感到看病不贵，基于以下3个方面的分析，应该对有界定的免费医疗路径进行探索。一是“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”是医改的核心理念，从“公共产品”角度看，是为群众免费提供基本医疗卫生服务的理论支撑。二是医改3年来，政府卫生投入，特别是对基层医疗卫生、基本医疗卫生的投入明显加大，一定程度上缓解了基层医疗卫生机构筹资压力，为探索在范围、内容、空间上有界定的免费医疗操作路径奠定了基础。三是我国农村群众占大部分，也是“看病贵”的主要群体。解决群众最关心、最期望、最迫切的问题是政府的责任，是政府工作的出发点。
（二）免费为群众提供基本医疗卫生服务的财政可承受度
探索免费为群众提供基本医疗卫生服务的操作路径，首先应解决的问题是基本医疗卫生服务的内容（包括基本医疗、基本公共卫生服务）、各项具体内容的服务成本。国家对基层医疗卫生机构和村卫生室的职能定位就是为群众提供基本医疗卫生服务。本文换一个角度来界定基本医疗卫生服务，不从基本医疗卫生服务内容本身入手，而从提供基本医疗卫生服务的主体机构着眼，把基本医疗卫生服务的范围、内容界定为基层医疗卫生机构、村卫生室为群众提供的医疗卫生服务。以黔江区为例，2008―2011年，黔江基层医疗卫生机构收入、支出逐年增长，当年收支基本平衡。也就是说，现行财政投入状况下基层医疗卫生机构运行正常、发展健康。
按照医改十二五规划，城乡居民医保政府补助水平将提高到年人均360元、城乡居民医保人均年筹资水平将超过400元，有望达到500元以上。基层医疗卫生机构免费为群众提供基本医疗卫生服务可持续。
二、免费为群众提供基本医疗卫生服务的效益分析
基层医疗卫生机构和村卫生室免费为群众提供基本医疗卫生服务，是对破解群众“看病贵”问题操作路径的有益探索，必将产生明显社会效益和经济效益。
社会效益方面一是使群众感受到党的政策温暖，二是使公共医疗卫生公益性要求得到落实，三是使医改的具体要求得到落实。经济效益方面一是将刺激消费，二是将提升劳动力素质，三是将提高黔江对外开放水平。
三、免费为群众提供基本医疗卫生服务的制度框架设计思考
黔江多年农村卫生创新改革，建立了比较完善的基层医疗卫生机构管理运行机制，实施免费为群众提供基本医疗卫生服务，虽然操作路径将发生了重大变化，但不需要对卫生系统内部现行管理运行机制作颠覆性改革，只需要作局部调整。
（一）筹资调控的制度设计
将基层医疗卫生机构和村卫生室筹资途径由财政补助、城乡居民医保报销、群众就医个人支付费用3个改为财政补助、城乡居民医保报销2个。
1.财政补助途径。不调整现行的补助方式，仍然由基础设施建设（包括设备配置和维修）、人员经费、药品零差率补助、公共卫生补助、卫生应急等5个主要方面构成。
2.城乡居民医保报销途径。提高基金使用率，当年基金节余控制在10%左右，用于基层医疗卫生机构和村卫生室的基金比例不低于当年基金支出55%。这是在财政不明显加大投入情况下保证基层医疗卫生机构和村卫生室正常运行的重要条件，也是引导群众合理利用卫生资源、保证群众从医保中得到更多实惠的重要措施。
（二）支付调控的制度设计
支付调控通过支付制度改革实现，主要包括两个层面。
1.财政补助投向供方（医疗机构）、城乡居民医保投向需方（群众）。无论是财政对基层卫生的补助，还是医保基金支付，采取核定总额给卫生系统的办法。政府只向卫生系统要结果，要“群众在基层医疗卫生机构和村卫生室免费享受基本医疗卫生服务”的改革结果。这种总额核定的办法，不但能够充分调动卫生提供方的积极性，也能够使卫生行政部门能够及时利用经济杠杆有针对性的改善工作中的薄弱环节。
2.医疗机构通过服务获得财政补助和医保基金。财政补助经费，基础设施建设经费政府按工程进度和质量进行核拨；公共卫生经费按全市的统一政策标准核拨给卫生行政部门，由其按医疗卫生机构完成工作任务和质量进行考核划拨；药品零差率补助在现行补助标准的基础上根据近3年使用增长比例核定标准、人员经费综合考虑全市以及我区其他行业标准进行总量核定，划拨给卫生行政部门，由其对基层医疗卫生机构绩效考核后统一划拨；卫生应急补助根据发生的突发卫生应急事件、卫生应急物资日常储备需要进行核定。医保管理部门按照预付的办法，将医保基金预拨给卫生行政部门，医疗机构仍然要通过深化项目付费、单病种限额付费、门诊处方限额制度、次均住院费用限额制度、人头付费、门诊处方用药规范等支付方式改革建立医药费用综合控制措施，严格控制医药费用增长，提供服务后采取报销的方式获得补助。
（三）组织管控的制度设计
1.对卫生系统服务提供绩效的管控。由政府筛选衡量卫生服务提供公平性、效率、有效性、选择性，群众健康水平改善、居民满意度、服务提供满足度、经济风险防范的主要指标，制定综合评价办法，每半年对卫生系统进行一次综合考核评价，重视评价结果的运用。
2.对医疗卫生机构承担职责和主要负责人履行管理责任的管控。由卫生行政部门对医疗卫生机构年度目标任务、院长年度任期目标任务完成情况进行严格考核，以及采取扣分的办法对卫生常规指标、约束性指标和禁止性规定进行管控。
3.对医疗卫生人员行为的管控。由卫生行政部门组织医疗卫生机构通过制定以工作量、工作质量为主要内容的绩效考核办法，严格考核来实现。
（四）关键性操作环节的制度设计
1.医保基金向基层倾斜。2008―2011年，在城乡居民医保筹资水平翻两倍多的情况下，黔江参加城乡居民医保群众看病报销综合补偿比仅从37%提高到40%，群众从医保中受益与基金增长比例相差太大。2008―2011年期间，黔江基层医疗卫生机构和村卫生室获得基金占当年基金支出比例从56.05%下降到32%，下降明显。综合以上两组数据，应将城乡居民医保基金明显倾斜基层，比例应达到当年基金支出的50%―60%，以使群众更多受益。这也是落实城乡居民医保制度“低水平、广覆盖”和医改“保基本、强基层、建机制”的要求。
2.提高医保基金的使用效率。卫生部门必须对基层医疗卫生机构和村卫生室规范诊疗行为，以及基本药物使用、基本医疗检查项目、药物用量等进行全面系统的制度设计，严格执行才能保证目标的实现。为提高医保基金使用效益，应充分考虑卫生行政部门在医保制度设计中的参与性和对医保基金使用的实质性管控权。如果卫生行政部门缺乏对应由基层医疗卫生机构和村卫生室使用医保基金的实质性管控权，失去了利用基金这一经济杠杆深化医药费用支付制度改革的基础，势必难以遏制医药费用的不合理增长。
3.引导群众合理利用卫生资源。目前的现状是分级诊疗制度落实差，导致综合医院人满为患，甚至专家级医生整天忙碌于群众的常见病、多发病，造成综合医院资源严重浪费，也明显加重了群众就医负担。在制度设计上，应采取限制性办法，使基层首诊制度真正落到实处，真正实现“首诊在基层、康复回基层”的分级诊疗制度。
4.抑制群众就医需求井喷式释放。免费为群众提供基本医疗卫生服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。基本公共卫生服务结合国家、全市明确的范围和内容，影响黔江群众健康的主要因素，对服务内容进行细化，免费提供。基本医疗服务免费，应采取“规制”的办法防止群众就医需求井喷式释放，造成卫生资源浪费。可以采取两种办法，一种是对门诊就诊病人收取一定额度的挂号费、对住院病人收取一定额度的基本费（基层医疗卫生机构的这部分收入应直接存入卫生行政部门设置的专户，纳入全区基层医疗卫生机构统一平衡，不作为医疗机构可自行支配的收入）；另一种是设定个人当年在基层医疗卫生机构门诊、住院就诊最高限额，超限额部分个人应承担一定比例的费用。
5.方便群众看病就医。群众在基层医疗卫生机构和村卫生室可以自由选择就医机构。基层医疗卫生机构必须严格遵守转诊指征，严格执行上转病人转诊规定，避免基层医疗卫生机构推诿病人。可以采取由卫生行政部门或者医保部门通过网络审批上转病人的办法保证制度的落实。
关键词：医疗机构；预算管理；监管制度
目前，我国的基层医疗机构，在预算管理方面还存在许多不足，这些不足严重的阻碍了机构的发展和国家财政管理制度的落实。基层医疗机构必须适时的做出改变，建立健全预算管理机制。以下主要围绕着我国基层医疗机构预算管理之中存在的主要问题展开简单分析与探讨。
一、我国基层医疗机构预算管理现状与问题分析
（一）基层医疗机构预算管理概述医疗机构预算管理是指医疗机构在一段时间内制定的财务收支方案，该方案是以国家及各地政府部门的相关规定为基础的，符合并遵循国家医疗事业发展的计划。国家规定，基层医疗机构不是以盈利为最终目的的组织机构，而是以社会公益为主要目标的机构。基层医疗机构在进行财务管理时，应该围绕社会效益最大化来开展，不断的加强对自身财务的管理能力，提升管理水平。财务预算一定程度上反映了我国基层医疗机构的发展现状和对未来发展的规划，这有利于我国医疗部门对基层医疗机构的运营情况的了解和掌握，从而做出正确的管理和决策。因此，医疗机构对预算进行管理对我国医疗事业的发展具有重要的意义。同时，预算管理能够帮助医疗机构加强自身管理，让医疗机构的财务管理更加的科学，更加的规范。加强预算管理能够提高基层医疗机构财务管理的准确性，保证管理工作更加的透明。
（二）基层医疗机构预算管理中存在的不足1.基层医疗机构对预算管理不够重视目前，我国的基层医疗机构对于国家制定的关于医疗机构财政管理的相关文件没有深入的研读，也没有领会其精神，其预算管理工作也是比较流于表面。我国大部分的医疗机构主要是按照自己所属的上级部门下发的管理办法编制自己的财务预算。在编制预算的过程中，更多的是只关注机构本身的实际情况，而忽视的外部政策的变化以及市场的变化。基层医疗机构在进行预算编制时，一方面只是为了应付上级部门下发的指令，另一方面，他们更多的是为了向国家争取更多地拨款，而完全没有以预算管理为目的。这种预算方式是非常不科学的，严重的阻碍了医疗机构财政管理水平的发展。同时，也完全不能符合国家新出台的政策和制度。2.相关监督机构与管理制度不完善我国很多基层医疗机构在预算管理方面，得不到有效的监督，进一步导致基层医疗机构缺乏对预算管理的认识和重视。一方面，基层医疗机构在执行编制的预算时，并不能按照计划进行安排，最终导致财政收支严重偏离自己的预算。另一方面，当出现严重的偏离情况后，执行者得不到相应的监督，管理者也没有办法得到及时的反馈，对于执行者不能做出及时有效的奖惩。这对于基层医疗机构本身以及过来来说，都是非常巨大的损失。
（三）预算组织机构管理机制缺乏当前，大多数基层医疗机构缺乏对预算管理足够认识，并未建立起预算组织机构与完善预算管理体系，基层医疗机构的财务预算工作无法顺利进行。虽然相当一部分基层医疗机构根据国家相关部门要求，相应的制定了财务预算，但是受到诸多因素影响，预算管理工作往往流于形式。
（四）预算管理意识淡薄大部分基层医疗机构以获得预算拨款为目的而编制预算，而忽视对内部财务的管理，难以充分发挥出财务预算的作用，之所以出现这种现象，很大程度上和管理人员的管理意识淡薄存在关系，管理者自身不重视财务预算管理，忽视制定财务管理计划，无法实现对资金的充分利用，挫伤了员工的工作热情。
二、加强基层医疗机构预算管理的建议
（一）建立完善的管理制度医疗机构管理部门，应当设立基层医疗机构预算管理的管理组织，并且制定合理完善的管理制度，对基层医疗机构的预算管理工作进行干预和监督，从而保证基层医疗机构预算管理工作的开展，进而使得预算管理发挥出该有的作用。一方面，管理部门应当对基层医疗机构的预算管理工作过程进行全面的监管，明确基层医疗机构预算管理责任人。责任人应当定期向监督组织反馈自己的预算管理进展和成果。另一方面，对基层医疗机构预算编制的工作和执行做好考评并对责任人及其所属机构进行相应的奖惩。从而使基层医疗机构的预算管理工作能够规范起来，发挥应有的作用。
（二）加强对预算管理的重视在合理的监督管理下，基层医疗机构的负责人，必须做到以下两点。一方面，端正自己的态度，深刻的认识到自己运营和管理的机构是为了人民提供优质的服务，不断推动国家医疗事业发展而存在的，而不是为了盈利而存在的。同时，基层医疗机构负责人应当认识到进行预算管理对于我国医疗行业财政管理的作用。只有充分的认识到这一点，负责人才能将重点放在机构的管理上，才能对自身机构的财政管理足够的重视。另一方面，基层医疗机构必须加强对财政管理人员的培训，敦促他们深入研读国家相关的政策和制度，制定科学的预算计划。财政管理人员，应该将自身机构的实际情况与市场环境以及国家的政策相结合，制定出真实可行的财政预算。进行科学的预算管理，应当做到：①加强基层医疗机构财务人员的培训，提升他们的工作能力。合理的预算编制是一项难度和复杂度都较高的工作，这就要求编制人员具有专业的知识，较强的分析能力和高度的自觉性。因此，机构应当给相关人员提供相应的培训，一方面进行专业知识方面的培训，保证他们能够胜任预算编制的工作。另一方面进行管理制度方面的培训。让相关人员在合理的监督和奖惩制度下，能够保证预算编制的客观性和科学性。②明确责任，保证预算计划得到很好的执行。基层医疗机构在执行制定预算计划时，可能会存在一些偏差和失误。此时，需要医疗机构制定一系列的监督和管理制度，对执行者进行管理和约束。③做好预算执行的分析工作。在预算执行的过程中，不可避免的会出现一些问题。此时需要相关人员及时对出现的问题进行纠正，对预算计划进行合理的调整和改变，从而不影响后续的执行和整体预算的管理。
（三）确保资产的安全和有效使用1.实行对货币资金的管理积极推行货币资金管理岗位责任制度，对于资金业务的办理，不得仅仅由一个人进行。同时，收付款项所需要的相关印章，也不能够仅有一人保管，要定期的由会计从业人员对库存现金进行盘点，并对银行对账单以及银行存款余额等进行仔细的核对，确保账实相符以及账账相符。2.强化对无形资产以及实物资产的管理确定资产管理的归口部门，构建起完善的财产登记制度。其中，针对于保密性、危险性以及贵重的资产，要由专人负责保管与使用，并执行严格的审批制度。针对于公务用车、办公家具以及办公用房等资产，应当执行相关配备标准，禁止出现超标配置资产现象。构建起完善的资产信息管理系统，做好账实核对以及定期盘点方面工作，实行对闲置资产盘活处理，做好日常的维护工作，提升资源应用合理性，落实资产分析、报告以及统计等方面工作，以动态化方式强化对资产的有效管理。3.强化对对外资产的管理构建起对外资产内部管理制度，展开对投资项目可行性的分析。针对于投资安全性以及预期效益展开测算，测算工作由财务部门进行，为投资收益提供重要保障。针对于以下几类人员，如投资中存在决策失误的、不遵守集体决策程序的、未按照要求开展对外投资业务的，要追求其相关的责任。
（四）完善基层医疗机构法人聘任管理机制为了满足基层医疗机构预算工作对优秀人才的需要，做好人才聘用与选拔工作是非常有必要的，这就要求医疗机构应当完善聘任管理制度，主要包括了以下三点内容：首先，根据应聘者的道德素养、专业能力水平以及管理能力，聘用符合要求的单位法人。其次，机构要和单位法人签订相关的目标责任书，并实行对单位法人的考核，制定相关的惩处措施。最后，要保障单位法人的稳定性，通常不要经常性调动与交流，单位法人离任时要做好考核与审计工作，为其任职期间的经营状况与财务状况提供保障。
在探索城乡居民医疗保险一体化的地区中,绝大多数将新农合制度整合到城镇居民医疗保险制度中,采取社保部门主管的模式,如成都、重庆、珠海等地方。少部分地区将城镇居民医疗保险制度整合到新农合中,采取卫生部门主管的模式,如浙江嘉兴。
2城乡居民医疗保险一体化面临的问题
2.1管理体制不顺,制度衔接困难
随着城乡一体化进程的推进,城乡居民的身份界限日渐模糊,劳动力岗位变换与个人社会身份变更频繁,管理部门的分散使得医保关系转移接续问题越发突出[4]。管理分割的格局加大了医保制度间衔接的难度,对进一步推进城乡医疗保险一体化造成极大障碍。
2.2经办能力不足,制约制度并轨
医疗保险经办能力是制度正常运行和可持续发展的支撑力量,在城乡一体化的大趋势下,医疗保险经办机构服务的参保群体呈现流动性较大、需求多样化等特点,使经办管理服务难度加大[5]。在制度运行过程中,基层经办机构普遍存在人员配备少、业务经费不足、经办人员素质不高等问题。经办人员缺少专业知识和专门培训,并长期超负荷工作,将会严重影响工作效率与质量。同时,医保经办信息化建设尚处于发展阶段,基于各项制度建立的经办信息网络系统条块分割,信息资源难以互通共享。可见,经办能力不足将制约医疗保险城乡一体化的进程。
2.3统筹层次较低,保障水平不高
目前,我国城镇居民医疗保险制度基本实现了市级统筹,但新农合制度很多还以县级统筹为主。根据大数法则,统筹层次低将会使基金总体规模较小,基金抗风险能力较弱,将不利于医保基金的可持续发展。筹集的资金很难满足部分人群的医疗保障需求,影响了参保居民的受益面与保障水平。同时,新农合较低的统筹层次给流动人口异地就医带来不便,使医疗保险管理成本增加、管理效率降低。推进城乡医疗保险制度之间并轨,需要进一步提高新农合的统筹层次。
2.4基层医疗服务水平低,疾病预防意识弱
在我国现行的二元医疗保障制度下,优质的医疗资源和卫生技术人才大量涌向城市,而农村和城市的社区卫生机构则缺乏医疗设备和医疗技术人员,使基层医疗机构所能提供的医疗项目和医疗水平十分有限,难以满足患者日益增长的医疗服务需求,导致部分患者到县级以上医院就诊。与此同时,我国对农村社会保障的投入仅为城市的1/8,而农民人均占有国家社会保障投资的份额只有城镇居民的1/30[6]。卫生资源的不合理分配直接损害了弱势群体特别是农村居民的基本利益,有碍于医疗卫生服务的公平性。此外,从医疗保障范围来看,城镇居民医疗保险和新农合都是以保大病为主,忽视了疾病预防和初级卫生保健的功能,实际上放弃了承担多数人员基本医疗需求的保障责任。而城乡居民的疾病预防意识普遍较弱,大多数城乡居民没有健康体检的观念,容易使小病拖成大病,进而使医疗费用大大增加,影响医疗保险基金的可持续发展。
3城乡居民医疗保险一体化的对策建议
3.1理顺管理体制,确保制度的有效运行
建立统一的医疗保障管理体制是整合城乡医疗保险的重要前提条件,而明确医疗保障管理责任的部门归属是医疗保障管理体制的核心问题[7]。主管城镇居民医疗保险的劳动保障部门和主管新农合的卫生部门都有各自的优势和不足王保真等人认为整合统一后的医保制度最终归属哪个部门管理,需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策[8]。这需要结合本地的实际情况,从多方受益为出发点,使管理部门整合后让参保人群最大程度受益。此外,需要整合城镇居民医疗保险与新农合的经办管理资源,统一城乡医疗保险经办机构,实现医疗保险归口管理,构建起城乡一体化的服务平台,为顺利推进城乡医疗保险制度统筹发展创造条件。
3.2加强经办队伍建设,完善信息网络平台
面对数目庞大的服务人群,城乡医疗保险经办机构需要建设业务精良、高效率的管理队伍,以确保城乡医疗保险一体化工作的稳步推进。本着精简、效能的原则,各级财政应尽快落实工作经费和人员编制,机构定期组织队伍进行专业知识和技能方面的培训与考核,从而全面提升队伍的素质,以适应范围更广、需求多样化、任务繁重的管理服务要求。从统筹城乡医疗保障试点地区来看,各地对建设信息网络平台非常重视。完善的信息网络平台,是实现精细化管理的技术保障[9]。因此,应加大政府财政投入,建设覆盖城乡、功能齐全、资源共享的信息化管理系统,统一信息标准和操作软件,实现城乡网络系统整合,为城乡医疗保险制度并轨提供技术保障。
3.3提高统筹层次,保障基金可持续发展
城乡医疗保障制度的统筹发展,需要统筹层次尤其是新农合统筹层次的逐步提高。一方面应遵循大数法则,逐渐提高医保基金的统筹层次和水平,进一步扩大基金的规模,增强基金的支撑能力与抗风险能力;另一方面,加大政府对经济薄弱地区的财政转移支付力度,建立稳健的配套资金保障体制,保障基金列账核算、封闭运行,避免“穷帮富”现象的出现。随着统筹层次的提高,将有利于降低基金的管理成本,同时为进城务工人员医保关系的转移接续和异地就医制度的建立打下基础。